支氣管肺發(fā)育不良

霧化吸入是一種以呼吸道和肺為靶器官的直接給藥方法，具有起效快、局部藥物濃度高、用藥量少、應(yīng)用方便及全身不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，已作為呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病重要的治療手段。相比較輸液更能為大家所接受，但霧化吸人療法的不規(guī)范使用不僅會(huì)直接影響治療效果，更可能帶來(lái)安全隱患，威脅患者生命健康。 霧化吸入裝置是一種將藥物轉(zhuǎn)變?yōu)闅馊苣z形態(tài)，并經(jīng)口腔（或鼻腔）吸入的藥物輸送裝置。小容量霧化器是目前臨床最為常用的霧化吸入裝置，其儲(chǔ)液容量一般小于10 ml。 目前臨床常用霧化器可分為三種:射流霧化器( jetnebulizers)、超聲霧化器(ultrasonic?nebulizers)和振動(dòng)篩孔霧化器( mesh nebulizers)3種。 臨床常用霧化吸人藥物主要有吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS)、短效β 2受體激動(dòng)劑（SABA)，短效膽堿M受體拮抗劑( SAMA)和痰液溶解劑等幾大類。 霧化吸入療法合理用藥基本原則 霧化吸入療法的特點(diǎn)及作用機(jī)制?霧化吸入療法是應(yīng)用霧化吸人裝置，使藥液形成粒徑0.01~10 um的氣溶膠微粒，被吸人并沉積于氣道和肺部，發(fā)揮治療作用。霧化顆粒直徑對(duì)藥物沉積位置有直接影響，有效霧化顆粒直徑應(yīng)在0.5~ 10 um。其中粒徑5—10um的霧粒主要沉積于口咽部，粒徑3—5 um的霧粒主要沉積于肺部，粒徑＜3 um的霧粒50%~ 60%沉積于肺泡。 問(wèn)：是不是所有的疾病都可以霧化？ 答：不是，霧化吸入的藥和其他藥一樣也不是萬(wàn)能的，霧化只針對(duì)一小部分呼吸系統(tǒng)的病管用，比如感冒，消化系統(tǒng)的病就不能霧化。 問(wèn)：霧化用藥量少，是不是所有的藥都能霧化給娃用？ 答：不是這樣的。并不是所有的藥都適合霧化。 霧化吸入的藥物須有以下兩個(gè)特點(diǎn)： 藥物經(jīng)霧化吸人后可產(chǎn)生局部及全身作用，理想的霧化吸人藥物主要在肺部和氣道產(chǎn)生作用，而作用于全身的副反應(yīng)少 在理化特性上具有“兩短一長(zhǎng)”的特點(diǎn)，即在氣道黏膜表面停留時(shí)間短、血漿半衰期短和局部組織滯留時(shí)間長(zhǎng)。 問(wèn)：哪些情況可以霧化？ 答:1. 哮喘急性發(fā)作期和非急性發(fā)作期 2.感染后咳嗽劇烈，影響生活 3.咳嗽變異性哮喘 4.喘息相關(guān)性呼吸道疾病（如：毛細(xì)支氣管炎、哮喘性支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎等） 5.肺炎支原體肺炎急性期和感染后恢復(fù)期 6.氣管插管術(shù)中和術(shù)后 7.急性喉氣管支氣管炎 8.支氣管肺發(fā)育不良 注意：如果霧化治療三天，沒(méi)有明顯效果，就要繼續(xù)尋找病因。 霧化吸入藥物配伍與常用霧化聯(lián)合方案 除布地奈德、沙丁胺醇、異丙托溴銨、乙酰半胱氨酸外，其余藥物國(guó)內(nèi)目前無(wú)專用霧化吸人制劑。 非霧化吸入制劑不推薦用于霧化吸入治療 非霧化吸人制劑用于霧化吸人治療屬于超說(shuō)明書用藥，臨床比較普遍，但存在較大的安全隱患，故不推薦以下使用。①不推薦以靜脈制劑替代霧化吸入制劑使用。靜脈制劑中常含有酚、亞硝酸鹽等防腐劑，吸人后可誘發(fā)哮喘發(fā)作。而且非霧化吸人制劑的藥物無(wú)法達(dá)到有效霧化顆粒要求，無(wú)法經(jīng)呼吸道清除，可能沉積在肺部，從而增加肺部感染的發(fā)生率。如鹽酸氨溴索注射液，國(guó)內(nèi)尚無(wú)霧化吸入劑型。②不推薦傳統(tǒng)“呼三聯(lián)”方案（地塞米松、慶大霉素、α-糜蛋白酶）?！昂羧?lián)”藥物無(wú)相應(yīng)霧化吸入制劑，無(wú)充分安全性證據(jù)，且劑量、療程及療效均無(wú)統(tǒng)一規(guī)范。③不推薦霧化吸人中成藥。中成藥因無(wú)霧化吸人制劑，所含成分較多，安全性有效性證據(jù)不足。④因無(wú)霧化吸人劑型而不推薦使用的其他藥物還包括：抗病毒藥物、干擾素、低分子肝素、氟尿嘧啶、順鉑、羥喜樹(shù)堿、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑（如白細(xì)胞介素一2、貝伐單抗）等。 醫(yī)院最常用的吸入性糖皮質(zhì)激素有：布地奈德、丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松 名稱 特點(diǎn) 適用年齡 應(yīng)用 布地奈德 親水性高，有更強(qiáng)的抗炎作用和肺部靶向性 嬰幼兒霧化首選 最為常用世界衛(wèi)生組織唯一推薦吸入激素，安全性良好 丙酸倍氯米松 水溶性低，起效慢，針狀形態(tài)致霧化效能低 丙酸氟替卡松 脂溶性高，全身性不良反應(yīng)的潛在危險(xiǎn)較大 4－16歲兒童 注意：布地奈德不用于急性支氣管炎的霧化治療，只用于哮喘預(yù)防控制用藥或喉梗阻輔助治療！ 短效β2受體激動(dòng)劑 這就是我們常說(shuō)的支氣管擴(kuò)張劑之一。 醫(yī)院常用：沙丁胺醇。 這是寶寶哮喘、喘息的常用藥，也是接觸支氣管痙攣急救的最佳選擇。 如果沒(méi)有沙丁胺醇，也可以用特布他林替代。 短效膽堿M受體拮抗劑 也是一種支氣管擴(kuò)張劑，多用于急性發(fā)病 醫(yī)院常用：異丙托溴銨。 一般用于沙丁胺醇單獨(dú)用藥效果不好的情況，一起使用緩解娃的呼吸窘迫。 痰液溶解劑 降低痰的粘稠度，更容易把痰咳出來(lái)。 醫(yī)院常用：乙酰半胱氨酸（痰易凈） 特別要說(shuō)一下，常用于祛痰的鹽酸氨溴索（沐舒坦）國(guó)內(nèi)沒(méi)有霧化劑型，不推薦用于霧化治療。 常用藥劑量 藥品名稱 推薦劑量 布地奈德混懸液 0.5－1mg/次每日2次 沙丁胺醇 2.5－5mg/次每日3－4次 特布他林 初始治療可按需用藥，體重＞20kg:5mg/次 體重≤20kg:2.5mg/次 異丙托溴銨 6－12歲：250ug/次重癥可增至500ug/次 ≤6歲：250ug/次重癥可增至500ug/次 乙酰半胱氨酸霧化液 每次3ml每日1－2次

（一）概述支氣管肺發(fā)育不良在1961年由Northway等首先命名。本病病因目前認(rèn)為與早產(chǎn)、正壓通氣、高濃度給氧、肺部感染等因素有關(guān)。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：生后一周使用過(guò)機(jī)械通氣，其后需要吸氧以維持Pa02>6. 67kPa(50mmHg)的時(shí)間持續(xù)在28d以上，且胸部x線片有持續(xù)存在的致密陰影，并有不規(guī)則透亮區(qū)即可診斷此病。此病在極低出生體重兒中發(fā)生率較高，但各家報(bào)告差異很大，國(guó)外多家醫(yī)院報(bào)道在1500g以下極低出生體重兒中發(fā)生率從10%～80%不等。（二）病因及發(fā)病機(jī)制1．氧中毒 高濃度氧在肺內(nèi)形成大量以氧為基質(zhì)的氧自由基氧化細(xì)胞膜表面不飽和脂類，干擾細(xì)胞內(nèi)酶代謝從而破壞細(xì)胞結(jié)構(gòu)及功能，而早產(chǎn)兒肺內(nèi)清除氧自由基的抗氧化酶系統(tǒng)不足，故高濃度氧對(duì)早產(chǎn)兒肺損害較大。2．氣壓傷 加壓呼吸峰壓過(guò)高，吸氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，及高平均氣道壓使肺過(guò)度膨脹，損傷肺泡結(jié)構(gòu)，抑制肺泡表面活性物質(zhì)合成使之減少，轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，使肺泡表面張力增高形成肺泡型肺氣腫及肺不張。3．早產(chǎn) 早產(chǎn)易發(fā)生RDS常需高濃度氧及機(jī)械通氣，且通氣壓力較高。同時(shí)易發(fā)生動(dòng)脈導(dǎo)管未閉致肺水腫，其后遺留支氣管壁增厚，肺泡間質(zhì)纖維增生。4．液體負(fù)荷過(guò)重 維生素A、維生素E缺乏，靜脈滴入脂肪乳，宮內(nèi)感染和解脲脲原體感染均可促使支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生。細(xì)菌繼發(fā)感染可加重肺損傷。由于上述原因肺功能受到損害引起低氧血癥，二氧化碳潴留，呼吸頻率增快，肺順應(yīng)性降低，阻力增高，潮氣量下降，功能殘氣量增加。肺氣腫、肺不張、小氣道阻塞、氣道高反應(yīng)性使呼吸增加，氧耗增高，呼吸肌疲勞。（三）臨床表現(xiàn)常見(jiàn)于早產(chǎn)兒RDS及重癥肺炎機(jī)械通氣及以后。仍需供氧方可維持其正常的血氧飽和度。其輕癥患兒常需吸氧或機(jī)械通氣維持?jǐn)?shù)周。重者持續(xù)數(shù)月后或進(jìn)行性呼吸衰竭死亡、或逐漸恢復(fù)，亦可延長(zhǎng)至數(shù)月至數(shù)年。存活者常有肺功能障礙。在氣管肺發(fā)育不良及恢復(fù)期間，可反復(fù)發(fā)生肺炎、肺不張、支氣管痙攣引起哮鳴音、胃食反流，吸入性肺炎、呼吸暫停、高血壓、生長(zhǎng)發(fā)育障礙等。（四）X線表現(xiàn)不同時(shí)期肺部X線改變可表現(xiàn)為肺野透光度降低，肺野顆粒狀影及支氣管充氣影，肺野圓形透明區(qū)及條索狀肺不張。（五）治療1．氧及呼吸機(jī)治療 支氣管肺發(fā)育不良，對(duì)氧及呼吸機(jī)治療具有依賴性，此時(shí)既要避免氧及氣壓對(duì)肺損傷，又要保持血Pa02在6.2～9.33kPa( 50～70mmHg)，PaC02在5. 3～6. 7kPa(40～50mmHg)。故呼吸機(jī)輔助呼吸多采用間歇指令方式(IMV)，以利患兒自主呼吸，呼吸末壓力0. 12～0. 39kPa(2～4cmHz O)，并控制吸氣峰壓。當(dāng)呼吸機(jī)次數(shù)降至每分鐘4～6次，峰壓降至20cmHzO以下時(shí)可間歇使用持續(xù)正壓(CPAP)，CPAP壓力在2～4cmH2O，又能維持血?dú)夥治稣?，即可以逐步撤離呼吸機(jī)，采用其他方式供氧，然后逐步停止供氧。2．水及熱量供給 由于肺水腫為支氣管肺發(fā)育不良改變，故應(yīng)對(duì)液體適當(dāng)限制，可根據(jù)早產(chǎn)兒日齡的生理需要量，適當(dāng)減少，并監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)并適當(dāng)補(bǔ)充，維持其在正常水平。在保證水電解質(zhì)平衡的基礎(chǔ)上，適當(dāng)使用利尿藥有助于改善肺順應(yīng)、阻力、分鐘通氣量、肺泡通氣量，減少氧的需要，縮短呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間，常使用速尿每次1mg/kg，2次/d。支氣管肺發(fā)育不良時(shí)，生長(zhǎng)發(fā)育落后，能量消耗增加，故應(yīng)提供足夠熱量，一般以627. 6kj/(kg．d)[150call(kg．d)]為宜，熱量補(bǔ)充最好采用經(jīng)口喂養(yǎng)或管喂，如需禁食或經(jīng)口喂養(yǎng)困難可靜脈補(bǔ)充部分營(yíng)養(yǎng)或靜脈高營(yíng)養(yǎng)。3．支氣管擴(kuò)張藥(1)由于支氣管痙攣肺阻力增加，可使用茶堿降低呼吸道阻力，劑量為2mg/kg，每12h靜脈滴注一次。(2)當(dāng)茶堿無(wú)效時(shí)可選用以下支氣管擴(kuò)張藥?kù)F化吸入。①乙基異丙腎上腺素：1%0.25ml霧化吸入5min。②異丙腎上腺素：0.1%5ml霧化吸入5min。③奧西那林：0.3%溶液2ml霧化吸入5min。④硫酸沙丁胺醇：0.02mglkg溶于1.5ml生理鹽水中，霧化5～lOmin。⑤異丙托溴胺：2.5rug/kg溶于1.5ml生理鹽水中，霧化10～15min。⑥阿托品：0.08mg/kg溶于2ml生理鹽水中，霧化10～15min。4．地塞米松 地塞米松可增加肺泡表面活性物質(zhì)合成，穩(wěn)定溶酶體及細(xì)胞膜，增加β-腎上腺素能神經(jīng)活性，松弛支氣管痙攣，減輕炎癥反應(yīng)及肺和支氣管水腫，增加血清維生素A水平。使肺順應(yīng)性及阻力下降，有利于降低氧及機(jī)械通氣需要?？s短吸氧及機(jī)械通氣時(shí)間，通常使用地塞米松0. 3～0. 5mg/(kg．d)，分2次靜脈注射3d，亦有使用0.6mg／(kg．d)-周的報(bào)道。使用地塞米松應(yīng)注意下述副作用，如高血壓、應(yīng)激性潰瘍、感染擴(kuò)散、蛋白分解增加致生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。5．肺泡表面活性物質(zhì)可改善肺順應(yīng)性，補(bǔ)充肺損傷后其合成不足。用法為150mg/kg，每6心時(shí)1次，連續(xù)3次。6．靜脈丙種球蛋白 400mg／(kg．d)靜脈注射，連用3～5d。（六）預(yù)防1．產(chǎn)前應(yīng)用皮質(zhì)類固醇可降低其發(fā)生，皮質(zhì)類固醇及促甲狀腺釋放激素可促使胎兒肺成熟，預(yù)防效果更佳。2．生后早期使用地塞米松治療重癥RDS可減輕肺損傷。3．肺泡表面活性物質(zhì)替代治療可降低本病發(fā)生。4．早期使用鼻塞CPAP及較高的吸入氣體溫度（36.5℃以上），以利濕化，可減少本病發(fā)生及減少機(jī)械通氣時(shí)間。5．高頻通氣可減少本病發(fā)生。6.維生素A早期作用，吲哚美辛關(guān)閉PDA，原發(fā)病治療，感染的控制均有利于減少本病的發(fā)生。本文系李忠良醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。