小兒骨折

兒童大多數(shù)骨折是由于在參加體育運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生的輕到中度、但不是嚴(yán)重的創(chuàng)傷導(dǎo)致。手臂是兒童骨折最常見的部位。隨著兒童和青少年接近成年期，骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。相比之下，男孩比女孩更易骨折，此外有明確的因素可能增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)，例如營養(yǎng)不良，包括飲食缺鈣、肥胖、既往有骨折史等。 骨折發(fā)生時(shí)受傷部位往往伴有疼痛、腫脹，或者明顯畸形、并且孩子難以以正常方式活動(dòng)受傷的肢體、同時(shí)會(huì)出現(xiàn)受傷部位發(fā)熱，瘀傷或發(fā)紅等情況。 孩子發(fā)生骨折時(shí)，除了第一時(shí)間尋求醫(yī)生的幫助外家長在就診前應(yīng)在不移動(dòng)受傷肢體的情況下，去除孩子骨折周圍的衣服。并冷敷或用布包裹冰袋外敷在傷處，切記不要直接接觸皮膚。

常見的骨折移位風(fēng)險(xiǎn)有骨折類型不穩(wěn)定，消腫后石膏間隙增寬，再次外傷等。但一般的骨科醫(yī)生往往過于關(guān)注骨折本身情況，常常忽略兒童自身特點(diǎn)——好了傷疤忘了疼，在工作中我們常常見到骨折兩周后的小患者，因?yàn)樘弁淳徑饩烷_始“肆無忌憚”，甚至出現(xiàn)了拿石膏當(dāng)拳擊手套等情況，因此兒童骨折往往有更高的穩(wěn)定性要求。對(duì)于成人有些類型的骨折可能石膏固定就足夠了，但兒童可能需要加上克氏針固定。

平常生活當(dāng)中，當(dāng)一個(gè)人向著外人的時(shí)候，就會(huì)經(jīng)常聽到這么一句話：“這人胳膊肘往外拐”。從人情世故上來說，這句話是貶義的，但從醫(yī)學(xué)角度分析，它是正確的。在大家的印象中，上肢伸直時(shí)，應(yīng)該呈一條直線,其實(shí)上肢不可能呈一條直線，因?yàn)檎Ｈ梭w的胳膊都不是直的，均稍微向外拐。也就是說，正常情況下胳膊還真是往外拐的，如果胳膊往里拐，反倒是異常的。小明是一個(gè)7歲的小男孩，不慎摔傷胳膊肘。經(jīng)過X線檢查后,結(jié)果提示小明肱骨髁上骨折。醫(yī)生建議做微創(chuàng)手術(shù)治療，小明媽媽心疼孩子，選擇了石膏固定保守治療，醫(yī)生給小明施行手法復(fù)位后石膏外固定，再做X線復(fù)查后示骨折復(fù)位良好。醫(yī)生對(duì)小明父母說，有一點(diǎn)需要提醒的是，別看現(xiàn)在復(fù)位效果好，但容易出現(xiàn)一種并發(fā)癥，就是胳膊往里拐~~醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語就是：肘內(nèi)翻。后來小明拆了石膏后發(fā)現(xiàn)胳膊向內(nèi)拐了，出現(xiàn)原因是之前骨折的地方?jīng)]有長好，發(fā)生了畸形愈合。 在正常的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)上，發(fā)育正常的上肢，前臂相對(duì)于上臂輕度向外偏，這個(gè)向外偏的角度專業(yè)上叫做“攜帶角”，平均5-10度，女孩比男孩大一點(diǎn)。如果這個(gè)角度明顯大于平均值，就叫做肘外翻；相反，如果這個(gè)角度明顯小于平均值，就叫肘內(nèi)翻。手術(shù)指征：肘內(nèi)翻畸形外觀失常，同時(shí)影響患肢發(fā)育和功能。據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，大部分患者為內(nèi)翻角超過10°。肘內(nèi)翻畸形很難自我重塑，即自然矯正的可能性甚微，不僅影響美觀，還存在一些晚期并發(fā)癥，如慢性疼痛、尺神經(jīng)麻痹、后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不 穩(wěn)定、肘關(guān)節(jié)彈響、增加外髁和其他繼發(fā)性骨折的風(fēng)險(xiǎn)等。大部分手術(shù)指征為整形，在沒有功能問題的情況下患兒的家長對(duì)孩子手臂的外觀不滿意，要求治療。另外從社會(huì)意義上出發(fā)，肘內(nèi)翻畸形可能會(huì)影響兒童的心理健康。因此，目前建議一旦確診肘內(nèi)翻，應(yīng)選擇合適時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)矯正治療。手術(shù)時(shí)機(jī)：骨折骨性愈合、畸形發(fā)生后的隨訪過程中肘內(nèi)翻未繼續(xù)進(jìn)展即可盡早手術(shù)。患兒年齡越小，骨骼韌性越高，截骨時(shí)保留的骨皮質(zhì)鉸鏈不易斷裂，術(shù)后位置維持也更穩(wěn)定。因此，我們認(rèn)為：骨折已骨性愈合，肘關(guān)節(jié)功能良好，但雙上肢明顯不對(duì)稱、測量肘內(nèi)翻超過10度，此時(shí)要考慮手術(shù)糾正。總結(jié)來說，作為小兒骨科醫(yī)生，從專業(yè)角度告訴您，孩子的胳膊肘向內(nèi)拐其實(shí)危害不小，需要及時(shí)找有經(jīng)驗(yàn)的小兒骨科醫(yī)生就診。

這種情況比較少見，但也并非完全罕見。這些長骨允許一定限度的成角和旋轉(zhuǎn)，超過無法承受的限度即會(huì)發(fā)生畸形。根據(jù)骨折的年齡和類型，一些骨折可以采用石膏保守治療，而另一些則需要手術(shù)治療，以保證骨折的穩(wěn)定性。進(jìn)行手術(shù)時(shí)，可能需要使用彈性髓內(nèi)釘，以免阻礙生長。不同年齡組觀察到的骨折表現(xiàn)和模式不同。一般來說，年齡越小，使用石膏和制動(dòng)保守治療的效果越好。股骨骨折用髖部人字石膏治療。年齡越小，更容易接受石膏和制動(dòng)進(jìn)行保守治療。年齡越大，對(duì)保守治療所致?lián)p傷的耐受性越小。如果損傷導(dǎo)致的成角或旋轉(zhuǎn)超出可接受的程度，以及認(rèn)為骨折不穩(wěn)定，可能需要手術(shù)穩(wěn)固。再強(qiáng)調(diào)一次，生長潛能的大小可決定是使用彈性髓內(nèi)釘還是鋼板和螺釘。X光片顯示使用鈦制彈性髓內(nèi)釘(TEN)固定股骨骨折。

兒童骨折的治療與成人不同，因?yàn)閮和墓趋廊栽诓粩嗌L。人們必須認(rèn)識(shí)到，治療骨骼生長階段的兒科患者是不同的。兒童并非體格更小的成人，對(duì)兒科患者必須始終考慮存在生長板。生長板損傷可導(dǎo)致生長停滯和隨后的畸形。因此，治療的注意事項(xiàng)和指征不同于成人患者。由此可見，外科治療也是截然不同的。 生長板損傷的Salter-Harris分類兒童骨折的發(fā)生率高達(dá)1/3。在兒童，骨骼和生長板往往比韌帶和鄰近的支持組織更薄弱。因此，與韌帶扭傷相比，更容易發(fā)生骨折。值得慶幸的是，兒童骨折的治療通常較簡單，轉(zhuǎn)歸也很好。兒童存在生長板和覆蓋骨骼的厚厚骨膜。兩者共同限制移位，協(xié)助復(fù)位和提供穩(wěn)定。因此愈合迅速，且能夠重塑。即使最初的骨折復(fù)位并未達(dá)到最佳，重塑也能使患兒的骨骼愈合，最終恢復(fù)正常骨骼。然而，重塑潛能取決于兒童的年齡和剩余的生長潛能力以及骨折與骨骺的距離?；純旱哪挲g越小，骨折越接近骨骺，則重塑潛能更好。應(yīng)該指出的是，重塑是有限度的。例如，旋轉(zhuǎn)畸形不能通過重塑來矯正。當(dāng)出現(xiàn)這種情況時(shí)，謹(jǐn)慎的做法是選擇更能達(dá)到解剖學(xué)復(fù)位的方法，可能需要手術(shù)。

骺板是兒童骨骺與干骺端間生長活躍的軟骨區(qū)，呈波浪狀薄板樣，具有縱向和橫向生長的功能。也是長骨生長發(fā)育過程中最薄弱環(huán)節(jié)，骨折、感染、腫瘤、輻射均會(huì)導(dǎo)致骺板損傷，其損傷可導(dǎo)致骨骺與干骺端之間形成骨性連接即骨橋，使骺板全部或部分提前閉合，造成肢體短縮和（或）成角畸形，影響兒童生長發(fā)育，治療上復(fù)雜棘手。如股骨和脛骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生生長停滯的為25-30%。骺板骨折比骨干和干骺端骨折愈合更快，因此一個(gè)骺板骨折再復(fù)位時(shí)間很短，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：對(duì)于外傷后3-5天的骺板部骨折不要再進(jìn)行手法復(fù)位。一般在外傷后約6個(gè)月左右可以從MRI上看到典型的骺板停滯的表現(xiàn)。骨骺損傷的分型：Salter-Harris Ⅰ型：1.Ⅰ型損傷，骨骺從干骺端完全分離而無骨折。Salter-Harris Ⅱ型：1.骨骺分離伴干骺端骨折，最常見( 48.2%)；2.骨折線通過生長板肥大細(xì)胞層，并累及干骺端。骨折片呈三角形（“角征”）；3.常見于橈骨遠(yuǎn)端，其次為肱骨和橈骨近端及脛骨下端；4.復(fù)位較易，預(yù)后常良好。Salter-Harris Ⅲ型：1.骨骺骨折，為關(guān)節(jié)內(nèi)牽拉力作用的結(jié)果，少見；2.骨折為縱行裂隙貫穿整個(gè)骨骺，通過生長板肥大細(xì)胞層直達(dá)骨骺邊緣；3.最常見于脛骨下端的內(nèi)、外側(cè)。Salter-Harris Ⅳ型：1.骨骺和干骺端骨折，較多見，占30.2%；2.骨折線呈縱行貫穿骨化中心、生長板及干骺端一部分；3.常見于10歲以下的肱骨外髁及年齡較大兒童的脛骨下端，易引起生長障礙和關(guān)節(jié)畸形。Salter-Harris Ⅴ型：1.骨骺板擠壓性損傷，罕見(1%)；2.多見于踝、膝關(guān)節(jié)；3.早期X線無異常改變，MR示生長板增寬，T2信號(hào)增高；4.常誤診為單純扭傷，最終可導(dǎo)致骨骺板早閉、生長停止、骨骼變形、關(guān)節(jié)畸形。處理原則：I、Ⅱ型損傷主要為閉合復(fù)位，石膏固定。Ⅲ、Ⅳ型損傷為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，要求恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整和骺板對(duì)位，常需手術(shù)治療。V型損傷早期診斷困難，對(duì)可疑病例應(yīng)局部制動(dòng)3-4周，患肢免負(fù)重1-2個(gè)月。骨骺損傷治療的注意事項(xiàng)：閉合復(fù)位應(yīng)在麻醉下進(jìn)行，手法要輕柔，忌用暴力擠壓骺板復(fù)位，以免造成醫(yī)源性骺板創(chuàng)傷；I、II型損傷超過7～10天者不宜強(qiáng)行手法復(fù)位；切開復(fù)位不要?jiǎng)冸x骺板周緣的軟骨膜，以免損傷Ranvier區(qū)軟骨細(xì)胞及血運(yùn)，禁用器械撬壓骺板復(fù)位；內(nèi)固定用直徑小于2mm光滑骨圓針為宜，盡量垂直骺板插入。骨骺損傷的并發(fā)癥：1.生長紊亂：骺板早閉，骨橋形成，造成肢體畸形；2.生長加速：少見；3.關(guān)節(jié)功能障礙。骨骺損傷影響預(yù)后的因素：1. 骨骺損傷類型；2.年齡和生長潛力；3.解剖位置；4.處理方法。小結(jié)：1.對(duì)于兒童骨骺損傷，應(yīng)重視臨床檢查，避免漏診（必要時(shí)可拍健側(cè)X線片等進(jìn)行對(duì)照）；2.詳盡告知所有問題（生長擾亂、關(guān)節(jié)影響）；3.及早治療、正確評(píng)估、準(zhǔn)確復(fù)位、復(fù)位及術(shù)中避免副損傷的產(chǎn)生；4.合理、有效地固定；5.密切隨訪。

肱骨髁上骨折是兒童最常見的肘部損傷，根據(jù)受傷機(jī)制分為伸直型（90%以上）和屈曲型（2%-10%）。根據(jù)骨折移位程度，Gartland將伸直型的肱骨髁上骨折分為4型。I型損傷通常是無移位的橫行骨折，不會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷的表現(xiàn)。II型為輕度移位，通常需要進(jìn)行復(fù)位。III型通常為斜行骨折合并嚴(yán)重的移位和旋轉(zhuǎn)。IV型骨折：IV型骨折由于骨膜廣泛撕裂，失去支撐，在屈曲和伸直狀態(tài)下均不穩(wěn)定。(1) I型骨折I型骨折使用肘托將肘關(guān)節(jié)固定于屈曲60到90度的位置即可。不應(yīng)將肘關(guān)節(jié)屈曲大于90度。MAPES和HENNRIKUS等使用超聲檢查肱骨髁上骨折患兒的肱動(dòng)脈，發(fā)現(xiàn)隨著前臂旋后和屈曲增大，肱動(dòng)脈的血流逐漸減少。在進(jìn)行肘托固定前，需要檢查橈動(dòng)脈波動(dòng)情況，確保毛細(xì)血管充盈良好。固定3到7天后，拍攝X線片，觀察骨折情況，并與骨折復(fù)位前的X線片進(jìn)行對(duì)比。主要觀察:1.AHL線與肱骨小頭的相對(duì)位置；2.BAUMANN角度大于10度或者與對(duì)側(cè)相等；3.鷹嘴窩完整。如果出現(xiàn)移位加重，骨折遠(yuǎn)端伸直增加，AHL線位于肱骨小頭前方，此時(shí)可能需要進(jìn)行閉合復(fù)位+經(jīng)皮克氏針固定。肱骨髁上骨折的支具固定時(shí)間為3到4周。去掉支具后無需進(jìn)行理療，患兒逐步進(jìn)行功能鍛煉，一般去掉支具后4到6周，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和力量逐漸恢復(fù)。(2)II型骨折II型骨折的主要特點(diǎn)為后方皮質(zhì)連續(xù)性尚可，骨折遠(yuǎn)端以后方皮質(zhì)連接為鉸鏈進(jìn)行活動(dòng)。因此，此類骨折的穩(wěn)定性好，可以考慮閉合復(fù)位。但在此類骨折中，需要重點(diǎn)注意軟組織的損傷，軟組織的損傷對(duì)于治療方案的選擇十分重要。進(jìn)行克氏針固定的指征包括：嚴(yán)重腫脹，屈曲后脈搏減弱，無神經(jīng)血管損傷，成角過大，同側(cè)肢體合并損傷。對(duì)于II型肱骨髁上骨折的治療，其治療方法是與兒童年齡相關(guān)的，而不是一成不變的。肱骨遠(yuǎn)端生長占肱骨總長的20%。在1歲時(shí)，肱骨增長10CM;2歲長6CM;3歲長5CM;4歲長3.5CM;5歲長5CM。對(duì)于學(xué)齡前兒童(小于3歲)，如果非手術(shù)治療后，AHL線沒有通過肱骨小頭，該結(jié)果也是可以接受的。但是對(duì)于一個(gè)8歲的兒童，則需要較為嚴(yán)格的復(fù)位和固定，以避免畸形愈合。(3)III型骨折此型骨折中，骨折后方皮質(zhì)斷裂，完全移位。如果患兒上肢處于極度屈曲或者伸直位，可以輕柔地將患肢置于屈曲30度位置，以減輕血管損傷和筋膜間室壓力。此類骨折中，肱骨骨膜一般部分撕裂，骨折塊之間無皮質(zhì)骨連接，軟組織損傷嚴(yán)重，因此術(shù)前需要仔細(xì)評(píng)估血管神經(jīng)狀態(tài)。如果遠(yuǎn)端血供不好或者筋膜間室壓力增大，則需要急診進(jìn)行復(fù)位和固定處理。目前，對(duì)于III型骨折的共識(shí)是采用開放復(fù)位+克氏針固定。不建議采用石膏固定，因?yàn)镮II型骨折，軟組織腫脹嚴(yán)重，容易誘發(fā)骨筋膜室綜合征。在III型骨折中，存在一種特殊的骨折類型，即內(nèi)側(cè)柱塌陷。在內(nèi)側(cè)柱塌陷時(shí)，骨折塊遠(yuǎn)端無明顯移位，但是需要進(jìn)行開放復(fù)位內(nèi)固定。因?yàn)閮?nèi)側(cè)柱塌陷會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)期出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形。(4)IV型骨折在IV型骨折中，骨膜廣泛撕裂，遠(yuǎn)端極其不穩(wěn)定，需要進(jìn)行開放復(fù)位+克氏針固定。LEITCH推薦的手術(shù)方法為：1.在骨折遠(yuǎn)端打入兩枚克氏針;2.手法復(fù)位，透視正位確定復(fù)位;3.保持復(fù)位，旋轉(zhuǎn)透視機(jī)至側(cè)位;4.在冠狀面上復(fù)位骨折;5.固定骨折近端。術(shù)后管理1、監(jiān)測生命體征：術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓、血氧、必要時(shí)給予氧氣低流量吸入，注意觀察術(shù)后體溫變化情況。2、傷口護(hù)理：術(shù)后嚴(yán)密觀察傷口敷料有無滲出，保持敷料清潔干燥，適當(dāng)應(yīng)用抗生素補(bǔ)液抗炎治療。3、病情觀察：嚴(yán)密觀察患肢末梢血運(yùn)循環(huán)情況及手的感覺運(yùn)動(dòng)功能、橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況，如出現(xiàn)異常應(yīng)立即做相應(yīng)處理。4、疼痛護(hù)理：疼痛常由骨骼損傷、軟組織腫脹、外固定物過緊、感染等引起，嚴(yán)重的疼痛還應(yīng)考慮骨筋膜室綜合征所致。在臨床護(hù)理中應(yīng)注意觀察患肢腫脹、皮膚溫度、肢端血液循環(huán)、患肢遠(yuǎn)端活動(dòng)情況，注意外固定效果及肢體擺放位置等，如有異常及時(shí)糾正。要注意石膏松緊度是否合適。對(duì)于一切引起疼痛的治療，動(dòng)作應(yīng)輕柔，盡量避免給患兒造成痛苦。必要時(shí)可以使用水楊酸類和NSAID類的鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行治療，使疼痛減低。5、患肢護(hù)理：抬高患肢以利于靜脈血液回流，減輕腫脹，注意石膏托的松緊度是否合適。過緊就有壓迫性疼痛、麻木、遠(yuǎn)端手指發(fā)生腫脹、青紫；過松則達(dá)不到固定目的。夏天注意通風(fēng)及室溫調(diào)節(jié)，防止出汗過多引起皮膚發(fā)炎。并注意防止蚊蟲鉆入，天冷時(shí)注意患肢保暖。保持石膏清潔，不要碰壞和污染石膏。觀察和檢查石膏邊緣及未包石膏的骨突部位有無紅腫、摩擦傷等早期壓瘡癥狀。6、功能鍛煉：首先要向患兒及家長講明功能鍛煉的重要性，使患兒和家長對(duì)功能鍛煉有正確的認(rèn)識(shí)，從而能夠更好地配合。（1）術(shù)后當(dāng)日麻醉醒后即可做握拳、手指屈伸活動(dòng)的練習(xí)，每天堅(jiān)持練習(xí)握拳活動(dòng)；第二天增加腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，患肢給予三角巾懸吊于胸前，做肩前后、左右擺動(dòng)練習(xí)；1周后逐漸增加肩部的主動(dòng)練習(xí)，包括肩部的屈伸、內(nèi)收、外展和聳肩活動(dòng)，并逐步增加運(yùn)動(dòng)幅度；3周后去除外固定后，練習(xí)肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)和旋前、旋后練習(xí)，均以患兒不感到疼痛為宜。（2）伸展型骨折著重恢復(fù)屈曲活動(dòng)度，屈曲型骨折則增加伸展活動(dòng)度，禁忌反復(fù)粗暴做屈伸肘關(guān)節(jié)。（3）適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捒梢愿纳蒲貉h(huán)、促進(jìn)腫脹消退、刺激骨痂生長、防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵直。所以在整個(gè)治療過程中，要正確指導(dǎo)患兒進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻?。功能鍛煉?yīng)該遵循循序漸進(jìn)的原則。當(dāng)然也要監(jiān)督并限制患兒不利于骨折愈合的活動(dòng)，注意護(hù)理，以免發(fā)生意外事故。7、飲食護(hù)理：對(duì)于骨折患兒的飲食安排應(yīng)保證高蛋白質(zhì)、少脂肪、維生素充足、鈣質(zhì)豐富、清淡易消化的飲食。每天蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)較健康兒童有所增加，尤其是傷情較重、出血量比較多、身體較為虛弱的患兒，更要充足些。骨折需要臥床休息，故要適當(dāng)吃些富含纖維素的蔬菜和水果，以防止便秘。不要因活動(dòng)不便怕增加尿量而有意限制飲水。8、出院指導(dǎo)：定期門診復(fù)查，堅(jiān)持功能鍛煉。不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)，避免碰觸再次受傷。平時(shí)要保持正確體位，才能保證骨折順利愈合；解除外固定后，鼓勵(lì)患兒自主活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，但切忌家長用手給其強(qiáng)力扳拉活動(dòng)，以防再損傷，使關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)不佳。出院后的注意事項(xiàng)：1. 出院后如果手臂腫脹，則需繼續(xù)抬高患肢，一般讓“手超過肘、肘超過心臟”，這樣的體位有利于受傷胳膊的消腫。同時(shí)，指導(dǎo)孩子做握拳-松開的動(dòng)作，目的也是促進(jìn)消腫。握拳活動(dòng)可以每天4次，每次10分鐘。飲食清淡點(diǎn)好，孩子骨折愈合比較快，不需要特意吃“加速骨折愈合”的食物或藥物。2. 根據(jù)手指活動(dòng)情況判斷是否發(fā)生了神經(jīng)損傷以及什么神經(jīng)損傷。但是，兒童骨骼有一個(gè)優(yōu)點(diǎn)就是骨膜厚，多數(shù)骨折伴發(fā)的神經(jīng)損傷是由于機(jī)械牽拉導(dǎo)致，真正被骨折端刺傷的可能性小。如果一旦發(fā)生了神經(jīng)損傷，多數(shù)不需要特意手術(shù)切開探查，可以給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物促進(jìn)恢復(fù)?？梢杂^察3~4月，神經(jīng)損傷如果還是沒有恢復(fù)，可行肌電圖檢查，若證實(shí)為神經(jīng)損傷，則需做手術(shù)探查松解神經(jīng)。3. 在手術(shù)后大約3周，如果拍片顯示骨折愈合理想就可以拆除石膏托?？梢宰尯⒆訋е撫樅唵巫鲋怅P(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。術(shù)后4周拔除鋼針后可以開始在門診康復(fù)師指導(dǎo)下讓孩子進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)鍛煉。讓孩子利用重量適當(dāng)?shù)膯♀忂M(jìn)行活動(dòng)是個(gè)很好的辦法。一般來說，對(duì)小年齡孩子，像這樣的主動(dòng)鍛煉就可以。但是對(duì)大孩子可能需要在康復(fù)師的專業(yè)指導(dǎo)下進(jìn)行鍛煉恢復(fù)。需要注意的是，應(yīng)該避免用粗暴的被動(dòng)手法鍛煉，否則可能出現(xiàn)“骨化性肌炎”等并發(fā)癥。4. 術(shù)后畸形的發(fā)生，兒童肱骨髁上骨折閉合復(fù)位穿針固定手術(shù)之后發(fā)生肘內(nèi)翻的幾率大約是3%。如果和健側(cè)相比，兩側(cè)不對(duì)稱角度超過15°可能需要手術(shù)矯正。在骨折完全愈合、肘關(guān)節(jié)鍛煉結(jié)束后，一般在傷后半年左右就可以考慮矯形。

孟氏骨折是指尺骨上1/3骨折伴上尺橈關(guān)節(jié)脫位，臨床少見。其本質(zhì)為尺骨骨折成角后上尺橈關(guān)系破壞，導(dǎo)致橈骨頭脫位，主要是由于直接或間接暴力導(dǎo)致。兒童由于缺乏自我保護(hù)意識(shí)，打鬧、嬉戲時(shí)容易跌倒，加上兒童環(huán)狀韌帶發(fā)育不完全，比較薄弱，當(dāng)發(fā)生直接或者間接暴力時(shí)，更容易發(fā)生橈骨小頭脫位以及尺骨骨折。主要對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)后需要進(jìn)行一系列的功能恢復(fù)，使患者盡快恢復(fù)。該疾病經(jīng)過積極治療，一般可以治愈，少數(shù)會(huì)留有后遺癥。孟氏骨折臨床常見癥狀一般也是骨折脫位的典型癥狀，主要為前臂、肘部疼痛、腫脹，以及前臂旋轉(zhuǎn)受限、畸形或伴有骨擦音。因?yàn)楣钦垡话銜?huì)有成角移位，所以會(huì)出現(xiàn)骨折的典型癥狀骨擦音。分型：伸直型(Ⅰ型)：較常見，多見于兒童，多為間接暴力所致，直接暴力作用于尺骨也可引起此類骨折。跌倒時(shí)，肘關(guān)節(jié)呈伸展或過度伸展，前臂旋前位，外力自肱骨向下傳導(dǎo)，手掌著地的反作用力向上傳導(dǎo)，致使尺骨上段發(fā)生骨折和橈骨小頭脫出環(huán)狀韌帶而向前外側(cè)脫位，骨折端同時(shí)向掌側(cè)及橈側(cè)成角移位。屈曲型(Ⅱ型)：多見于成年人，常見于間接暴力所致，跌倒時(shí)肘關(guān)節(jié)呈屈曲狀，前臂旋前位，外力通過肱骨干向下后方向所傳導(dǎo)，手掌著地的反作用力向上傳導(dǎo)致尺骨近端發(fā)生骨折，由于肘關(guān)節(jié)屈曲及向后的外力作用使肱骨小頭向肘后外側(cè)脫位，骨折隨之向背側(cè)橈側(cè)成角移位。內(nèi)收型(Ⅲ型)：多見于幼兒及年齡較小兒童，此類損傷常見于伸肘位的上肢處于內(nèi)收狀態(tài)跌倒或肘內(nèi)側(cè)受直接暴力所致。尺骨骨折多呈縱行劈裂或橫形劈裂，并向橈側(cè)成角畸形，橈骨小頭向橈側(cè)脫位。特殊型(Ⅳ型)：成人及兒童均可發(fā)生，但多見于成人，該損傷多數(shù)人認(rèn)為系肘關(guān)節(jié)伸展位，損傷致尺橈骨雙骨折，骨折部位常出現(xiàn)在尺橈骨的中1/3或中上1/3處，同時(shí)造成橈骨小頭向前脫位。治療：需根據(jù)患者年齡及骨折情況等不同特點(diǎn)酌情加以處理，選擇不同的術(shù)式。兒童及幼兒骨折，絕大多數(shù)可用閉合復(fù)位治療。Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ型骨折閉合復(fù)位不能達(dá)到要求時(shí)尺骨切開復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，對(duì)于Ⅳ型骨折，應(yīng)早期切開復(fù)位，尺橈骨均行堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定。術(shù)后應(yīng)長臂石膏托固定制動(dòng)4~6周。其治療原則是根據(jù)患者不同的年齡和骨折的類型做針對(duì)性的治療。預(yù)后：由于孟氏骨折兼有骨折與脫位，治療較為復(fù)雜。如果在具體措施上不能兩者兼顧，則預(yù)后多不佳，已成為骨科臨床上一大難題。即便手術(shù)復(fù)位及內(nèi)固定，其療效亦往往難以十分滿意。對(duì)于部分患兒骨折愈合以后橈骨頭脫位導(dǎo)致的肘關(guān)節(jié)功能障礙，需要再次截骨手術(shù)治療。（完）

題目兒童肱骨遠(yuǎn)端髁間骨折（T型骨折）是否一定要切開復(fù)位？國家兒童醫(yī)學(xué)中心（上海） 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心骨科繆明遠(yuǎn)兒童肱骨遠(yuǎn)端髁間骨折（T型骨折）是非常罕見的兒童肘部骨折，由于可總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的病例數(shù)恨少，目前沒有統(tǒng)一的治療指南。兒童肱骨遠(yuǎn)端髁間骨折（T型骨折）一般都是由高能量損傷導(dǎo)致，典型損傷機(jī)制是屈肘狀態(tài)下從高處跌落，尺骨鷹嘴像楔子一樣撞擊肱骨遠(yuǎn)端髁間，將肱骨遠(yuǎn)端髁劈開。既往很多學(xué)者采用切開復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，長期隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后存在明顯的肘關(guān)節(jié)僵硬或者活動(dòng)受限。2019年在頂尖兒童骨科雜志JPO B（Journal of pediatric orthopaedics B ）的論文《Is open reduction necessary for pediatric T-condylar fractures of the humerus?》，描述了一組2010至2017年一組采用閉合復(fù)位+經(jīng)皮穿鋼針的術(shù)式來治療兒童肱骨遠(yuǎn)端髁間骨折（T型骨折）的結(jié)果。這篇論文總結(jié)如下：1 閉合復(fù)位+經(jīng)皮穿鋼針是針對(duì)兒童肱骨遠(yuǎn)端髁間骨折（T型骨折）優(yōu)異的選擇，雖然該論文病例數(shù)有限。2 技術(shù)要點(diǎn)：a）穿鋼針前用骨鉗夾住肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)髁維持復(fù)位；b）先穿橫向鋼針，這第一枚鋼針盡量平行肘關(guān)節(jié)面，盡量垂直肱骨遠(yuǎn)端髁間骨折線，然后再交叉鋼針穩(wěn)定內(nèi)外側(cè)柱。參考文獻(xiàn)1 Is open reduction necessary for pediatric T-condylar fractures of the humerus?. J Pediatr Orthop B. 2019 Nov;28(6):515-519.

最近天氣晴朗溫度適宜，孩子們的戶外活動(dòng)增加了很多。我出門診遇到的因?yàn)榛顒?dòng)時(shí)受傷骨折的孩子也開始多了起來。前幾天出門診時(shí)，就遇到了一位青枝型骨折的孩子，孩子爸媽十分擔(dān)心，一直坐落不安。所幸經(jīng)過檢查孩子受傷不算太嚴(yán)重，兩位家長的心頭大石總算落地。青枝型骨折青枝型骨折是兒童最常見的骨折類型，也是兒童特有的一種骨折類型，多見于10歲以下兒童。青枝型骨折是指孩子發(fā)生骨折時(shí)，骨膜和骨皮質(zhì)發(fā)生斷裂而骨質(zhì)沒有折斷，骨折端移位不明顯?！扒嘀Α逼鋵?shí)是將孩子的骨骼比喻成植物的青嫩枝條，因?yàn)楹⒆拥墓趋肋€處于發(fā)育時(shí)期，骨質(zhì)內(nèi)蛋白質(zhì)和骨膠原纖維含量豐富、鈣質(zhì)較少，骨頭外面包裹的骨外膜較厚。因此，孩子的骨骼比成人柔韌、脆性低，就像植物的青嫩枝條一樣柔韌而不易折斷。