小兒骨折

摘要：患者蘇小華，性別男，年齡9歲，診斷：左肱骨髁上骨折。治療醫(yī)院：福州市第二醫(yī)院（三甲）。治療方案：手術(shù)治療（閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定）。治療效果：術(shù)后X線顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好，予石膏固定治療；術(shù)后4周隨訪，X線顯示骨折愈合良好，門診給予拆除克氏針、石膏，逐步開始功能鍛煉；術(shù)后1年隨訪，X線顯示骨折愈合良好，未見明顯并發(fā)癥，雙上肢等長，正常體育活動(dòng)鍛煉。廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院小兒骨科潘源城一、初識(shí)病人患兒因“跑步摔倒致左肘部疼痛、活動(dòng)受限3小時(shí)”急診就診我院，急診檢查發(fā)現(xiàn)，患兒神清，心率120次/分，兩肺未聞及干濕羅音，腹軟，無壓痛反跳痛。左肘關(guān)節(jié)腫脹畸形，局部無明顯瘀斑，左上肢較對(duì)側(cè)短縮約1cm，肘關(guān)節(jié)壓痛，左上肢縱向扣擊痛陽性，肢端血運(yùn)可，皮膚感覺正常，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。余肢體活動(dòng)、感覺、血運(yùn)正常。脊柱生理彎曲存在，無畸形，棘突無壓痛、叩擊痛，運(yùn)動(dòng)自如。急診行拍片檢查，如下圖?？紤]診斷：左肱骨髁上骨折。二、治療過程肱骨髁上骨折在兒童骨折中發(fā)病率較高，容易畸形愈合，常合并血管神經(jīng)損傷。各種治療方法包括保守治療的選擇上，不僅要考慮患兒身體和精神上的負(fù)擔(dān)，還要考慮到父母的負(fù)擔(dān)。治療上必須盡可能獲得解剖復(fù)位以預(yù)防肘內(nèi)翻、肘外翻或屈伸活動(dòng)喪失。依據(jù)骨折類型，有4種基本的治療方法：上臂側(cè)方皮膚牽引；過頭位骨牽引；閉合復(fù)位和經(jīng)皮穿針固定；切開復(fù)位和內(nèi)固定。Gartland分類法對(duì)決定肱骨髁上骨折采用何種治療方法非常實(shí)用：I型無移位；Ⅱ型有移位但后側(cè)皮質(zhì)完整；Ⅲ型有移位且無骨皮質(zhì)接觸。此分類法還描述了骨折移位是向后內(nèi)側(cè)移位或向后外側(cè)移位。無移位的Ⅰ型骨折閉合復(fù)位、管型石膏外固定治療獲得滿意的結(jié)果。Ⅱ型有移位的骨折，通過復(fù)位和外固定維持復(fù)位后的位置很困難。Ⅲ型有移位的骨折，向后內(nèi)側(cè)或者后外側(cè)移位，均無骨皮質(zhì)接觸，骨膜也可能剝離，復(fù)位相當(dāng)困難。目前對(duì)于Ⅱ型、Ⅲ型肱骨髁上骨折的治療選擇，閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定是首選治療方法，我們也是選擇該方法治療蘇小華患兒。三、治療的注意事項(xiàng)常見并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施1、血管損傷血管損傷為緊急問題。如果初診時(shí)即發(fā)現(xiàn)血管損傷應(yīng)將患肢置于屈肘30自然位。計(jì)劃早期麻醉下復(fù)位，并行切開復(fù)位的準(zhǔn)備。橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失而毛細(xì)血管充盈良好時(shí)，無探查動(dòng)脈的手術(shù)指征。如果在手術(shù)室中復(fù)位后血運(yùn)仍不能恢復(fù)，應(yīng)行肱動(dòng)脈探查。切忌延誤，并告知血管外科醫(yī)生以應(yīng)對(duì)意外情況。直接手術(shù)探査，不必行動(dòng)脈造影。常見骨折端壓迫動(dòng)脈，一旦解除，循環(huán)即恢復(fù)。偶爾需要?jiǎng)用}修補(bǔ)或移植。2、神經(jīng)損傷幾乎所有的神經(jīng)損傷可在傷后2周到4個(gè)月內(nèi)自然恢復(fù)。傷后6個(gè)月以內(nèi)不必探查神經(jīng)，但要經(jīng)常復(fù)查患兒，因?yàn)樵诘却謴?fù)期間家屬需要不斷地得到安慰。肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)等檢查并非必需。3、過伸畸形此畸形可隨時(shí)間逐漸改善。注意比較對(duì)側(cè)，此畸形多見于關(guān)節(jié)松弛兒童。單純過伸畸形無需手術(shù)矯正。但此畸形合并肘內(nèi)翻，可在截骨矯正時(shí)一并矯正。4、肘內(nèi)翻畸形 在保守治療中的常見，而行穿針固定的則少見。正常攜物角為外翻5～10，肘內(nèi)翻影響外觀并造成一些功能障礙，多為畸形愈合所致但精心治療可以避免。傷后肘關(guān)節(jié)一旦可以完全伸直，畸形便明顯。極少可經(jīng)骨塑形矯正，往往需行截骨手術(shù)矯正。四、治療效果1、術(shù)后X線顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好，予石膏固定治療，X線如下圖。2、術(shù)后4周隨訪，X線顯示骨折愈合良好，門診給予拆除克氏針、石膏，逐步開始肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，X線如下圖。3、術(shù)后1年隨訪，X線顯示骨折愈合良好，未見明顯并發(fā)癥，雙上肢等長，正常體育活動(dòng)鍛煉，X線如下圖。五、生活的注意事項(xiàng)術(shù)后管理：術(shù)后左上肢石膏托固定3～4周。麻醉失效后，仔細(xì)檢查尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和正中神經(jīng)功能。術(shù)后3～4周門診拆除克氏針、石膏，進(jìn)行間歇性的肘關(guān)節(jié)主動(dòng)伸展活動(dòng)訓(xùn)練。由醫(yī)生教會(huì)患兒和家長，如何在家中進(jìn)行主動(dòng)功能活動(dòng)。但應(yīng)避免被動(dòng)活動(dòng)和強(qiáng)力手法活動(dòng)肘關(guān)節(jié)。否則，會(huì)使兒童產(chǎn)生恐懼，并減少肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。六、感悟肱骨髁上骨折是兒童最常見的肘部損傷，血管神經(jīng)損傷和殘留的肘內(nèi)翻畸形是常見的并發(fā)癥，該損傷的治療在兒童骨折治療中具有挑戰(zhàn)性。對(duì)于無移位的Ⅰ型骨折閉合復(fù)位、管型石膏外固定治療獲得滿意的結(jié)果，然而Ⅱ型、Ⅲ型的骨折的治療首選方法是閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定。術(shù)后上肢石膏托固定3～4周，骨折愈合后可予門診拆除克氏針、石膏，進(jìn)行間歇性的肘關(guān)節(jié)主動(dòng)伸展活動(dòng)訓(xùn)練。

跛行是兒科中非常常見的一種病癥，診斷通常具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)榛純旱牟∈凡豢煽?，而且往往不配合體格檢查?？赡艿脑蛴泻芏喾N?？赡軞w因于：骨骼疾病關(guān)節(jié)內(nèi)疾病神經(jīng)肌肉疾病軟組織疾病脊柱疾病甚至是，腹內(nèi)原因1) 短暫性滑膜炎更常見于3-8歲兒童，但1-10歲兒童均可發(fā)生。病因尚不確定，有時(shí)可能之前有病毒感染。患兒可能有發(fā)熱，也可能沒有發(fā)熱，伴有髖關(guān)節(jié)疼痛和跛行。采用對(duì)癥治療。重要的是要排除化膿性關(guān)節(jié)炎。2) 化膿性關(guān)節(jié)炎兒童更容易發(fā)生化膿性關(guān)節(jié)炎，因?yàn)樯L階段骨骼的血管中血流緩慢?；純罕憩F(xiàn)為發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、跛行以及相當(dāng)敏感的疼痛性活動(dòng)范圍。需要進(jìn)行檢查，一旦確診，需要手術(shù)引流?；撔躁P(guān)節(jié)炎為外科急癥，因?yàn)榭蓪?dǎo)致關(guān)節(jié)破壞。3) 椎間盤炎或椎間盤間隙感染兒童更容易發(fā)生這些疾病，這是因?yàn)樽甸g盤的血液供應(yīng)來自骨骼。最常累及腰椎。患兒可能會(huì)出現(xiàn)跛行、食欲不振、腹痛，有時(shí)還有發(fā)熱。放射影像學(xué)檢查和血液檢查是必要的，有助于指導(dǎo)治療。4) 學(xué)步兒童骨折這是由腿部扭傷造成的。病史也許并未引起注意，但兒童會(huì)跛行，可能無法承重。最初的放射影像學(xué)檢查結(jié)果可能看起來正常或顯示極細(xì)的裂紋?？赡苄枰獛滋旌笾貜?fù)檢查一次。治療方法是用石膏制動(dòng)。5) 腦癱患兒的表現(xiàn)不盡相同。開始行走可能延遲，可能持續(xù)存在步態(tài)異常?；純嚎赡苡酗@著的圍生期相關(guān)病史。身體平衡欠佳，跛行的程度取決于病情的嚴(yán)重程度。6) DDH（髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良在新加坡，嬰兒出生時(shí)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)常規(guī)篩查，所以通常在出生時(shí)就診斷。這是由于嬰兒和幼兒的髖關(guān)節(jié)不能正常形成“球窩”關(guān)節(jié)。從而導(dǎo)致發(fā)育異常，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)半脫位至脫位。因此，盡早診斷很重要，以使髖關(guān)節(jié)復(fù)位到正確的位置，從而能夠正常發(fā)育。7) SCFE（股骨頭骨骺滑脫）該病累及青少年，髖關(guān)節(jié)的生長板滑動(dòng)，導(dǎo)致股骨頸部移動(dòng)，而股骨頭則留在關(guān)節(jié)內(nèi)。患者的臨床表現(xiàn)不一定呈急性。然而，應(yīng)盡快進(jìn)行檢查，因?yàn)槟承╊愋托枰缙谑中g(shù)干預(yù)，以防止生長畸形。通常只需簡單的放射影像學(xué)檢查就能明確診斷。8) 佩爾特斯病發(fā)生該病變時(shí)，股骨頭的血液供應(yīng)受損。該病更多累及男孩，可能首先表現(xiàn)為無痛性跛行，隨著病情進(jìn)展，開始出現(xiàn)疼痛。然后導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限。早期放射影像學(xué)檢查結(jié)果可能正常。高度的臨床懷疑將決定進(jìn)一步影像學(xué)檢查的方法。治療目的是控制癥狀，恢復(fù)活動(dòng)范和控制髖關(guān)節(jié)損害。因此，早期診斷很重要。9) 盤狀外側(cè)半月板可見于3-12歲或更大的兒童。患兒沒有創(chuàng)傷史，但表現(xiàn)出疼痛性跛行，膝關(guān)節(jié)外側(cè)有彈響和腫脹，并隨著活動(dòng)而加重。診斷需要磁共振成像術(shù)(MRI)?？赡苄枰中g(shù)來治療這些癥狀。10) 肢體長度差異下肢長度差異會(huì)導(dǎo)致步態(tài)異常。隨著生長和差異的進(jìn)展，病情惡化。原因有很多，可能是先天性（出生時(shí)即存在），麻痹（神經(jīng)肌肉），生長板相關(guān)疾病。明確原因很重要，這樣可以開始早期治療。2/3的正常人群有2cm的差異。因此，僅差異超過2cm的患者需要治療?？梢赃M(jìn)行放射影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。手術(shù)治療選擇可能包括早期閉合生長板，以縮短或延長骨骼。11) 過度使用綜合征發(fā)生于青少年快速成長階段，在此期間患兒參加了更多的體育活動(dòng)。例如，OSD（奧斯古-謝拉德病，又叫脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎）和跳躍者膝。體格檢查聯(lián)合或不聯(lián)合放射影像學(xué)檢查將有助于明確診斷，也有助于開始治療。治療通常包括休息和一些必要的物理治療。12) 剝脫性骨軟骨炎/骨軟骨病變關(guān)節(jié)軟骨和下方的骨骼受累，導(dǎo)致疼痛。主要發(fā)生于膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)，但肘關(guān)節(jié)也可能受累?？赡転檫z傳性，也可能歸因于血管問題或創(chuàng)傷。軟骨和下方的骨骼損傷，隨著損傷進(jìn)展，開始發(fā)生剝脫。隨著病情進(jìn)展，關(guān)節(jié)面失去吻合性，這可能導(dǎo)致早期發(fā)作骨關(guān)節(jié)炎。治療包括減輕受累區(qū)域的承重?？赡苄枰中g(shù)，以使受累區(qū)域愈合。13) 跗骨融合通常是一種先天性疾病（出生時(shí)即存在），癥狀在青春期骨骼成熟時(shí)開始顯現(xiàn)。足部骨骼之間形成一個(gè)連接，導(dǎo)致疼痛或異常運(yùn)動(dòng)引起癥狀。治療取決于癥狀的嚴(yán)重程度。并不是所有患者都需要手術(shù)干預(yù)，因?yàn)橛行┗颊呖梢酝ㄟ^休息和更換或調(diào)整鞋子來控制癥狀。難治性病例需要通過手術(shù)松解關(guān)節(jié)，以恢復(fù)關(guān)節(jié)正常活動(dòng)。

一、疾病簡介：深圳市兒童醫(yī)院骨外科趙占波深圳市兒童醫(yī)院骨外科趙占波 肱骨髁上骨折（Supracondylar Fractures of the Humerus）是兒童和青少年最常見的肘關(guān)節(jié)骨折類型。它們占所有肘關(guān)節(jié)骨折的50%-70%，在3到10歲的兒童中最為常見。早期處理不當(dāng)可導(dǎo)致Volkmann攣縮，殘留畸形的高發(fā)生率和潛在的神經(jīng)血管并發(fā)癥使其成為肘部的嚴(yán)重?fù)p傷。二、病因：1、肘關(guān)節(jié)解剖學(xué)特點(diǎn) 肘關(guān)節(jié)是由肱骨、橈骨和尺骨組成的復(fù)雜關(guān)節(jié)，可以在三個(gè)平面上活動(dòng)。肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)髁和外髁之間有一塊很薄的骨頭，由前面的冠狀窩和后面的鷹嘴窩組成。當(dāng)肘關(guān)節(jié)被動(dòng)過伸時(shí)，尺骨鷹嘴的杠桿作用，伸展力使肱骨內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱產(chǎn)生骨折。類似地，肘關(guān)節(jié)屈曲損傷時(shí)，后側(cè)的外力導(dǎo)致鷹嘴窩骨折。由于肱動(dòng)脈和正中神經(jīng)走形于肘關(guān)節(jié)前方，在鷹嘴窩上方橈骨神經(jīng)從后到前行走于肘關(guān)節(jié)外側(cè)，尺神經(jīng)穿過肱骨內(nèi)上髁后方，因此肘關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷常產(chǎn)生嚴(yán)重的長期并發(fā)癥。在嚴(yán)重移位的骨折中，骨折近端可穿過肱肌并挫傷、壓迫或刺破血管神經(jīng)束。2、損傷機(jī)制 肱骨髁上骨折多由高處跌落時(shí)產(chǎn)生的過伸或屈曲外力作用于肘關(guān)節(jié)的結(jié)果。通常，跌倒時(shí)手部著地肘關(guān)節(jié)過度伸展產(chǎn)生骨折，這種伸直型肱骨上骨折占所有髁上骨折的95%到98%。由于過度伸展損傷，骨折遠(yuǎn)端向后移位。屈曲型髁上骨折少見，發(fā)生率僅為2% - 5%。屈曲型髁上骨折的發(fā)生機(jī)制通常是對(duì)彎曲肘關(guān)節(jié)后側(cè)的直接打擊，從而導(dǎo)致骨折遠(yuǎn)端向前移位。3、分類 肱骨髁上骨折通常根據(jù)遠(yuǎn)端骨折塊的移位方向分為伸直型和屈曲型。Gartland根據(jù)骨折塊移位的程度，將伸直型骨折分為： I型 骨折不移位或發(fā)生輕微移位。II型 骨折斷端有成角畸形，僅有一側(cè)骨皮質(zhì)斷裂，通常是后側(cè)皮質(zhì)完好。III型 骨折斷端完全移位，前后側(cè)骨皮質(zhì)都斷裂。三、癥狀：疼痛骨折后患兒最先表現(xiàn)出來的癥狀無疑是疼痛，尤其是當(dāng)移動(dòng)受傷的部位時(shí)，患者會(huì)覺得疼痛加劇，嬰幼兒則表現(xiàn)為哭鬧加劇，當(dāng)?shù)玫酵咨铺幹煤凸潭ê?，疼痛減輕，但在捫到時(shí)還是會(huì)出現(xiàn)壓痛?；贾軇?dòng)由于移動(dòng)會(huì)加重疼痛，表現(xiàn)為受傷的肢體活動(dòng)明顯減少。腫脹、瘀斑由于骨髓、骨膜及周圍的軟組織會(huì)受到損傷，位于其中的血管破裂，在骨折周圍易形成血腫、淤斑;而開放性骨折可能還伴有出血。外觀畸形骨折端移位嚴(yán)重，可發(fā)生肢體短縮、成角或彎曲等形狀改變。四、檢查：放射學(xué)檢查 肘部正側(cè)位X平片，可以確定骨折的存在，判斷骨折移位情況。五、診斷與鑒別： 兒童有手著地或肘部外傷史，肘部疼痛、腫脹、皮下淤斑，肘部處于半屈曲位，應(yīng)想到肱骨髁上骨折的可能。對(duì)于嚴(yán)重移位的骨折容易診斷，但需要同肘關(guān)節(jié)脫位及其他類似損傷鑒別，如肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離、Milch II型肱骨外髁骨折。肘關(guān)節(jié)脫位多見于大齡兒童，且多伴發(fā)肱骨內(nèi)上髁撕脫骨折。肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離多見于2歲以下患兒。六、 治療：無移位骨折 單純前臂中立位石膏托固定3周。有移位的II型骨折 通常閉合整復(fù)，石膏托或經(jīng)皮克氏針固定。完全移位骨折 首選治療方法是微創(chuàng)治療，麻醉下予以閉合復(fù)位、經(jīng)皮克氏針固定，石膏托固定；切開復(fù)位指征，包括血管損傷，骨折復(fù)位后血運(yùn)仍不恢復(fù)，開放性骨折，不可復(fù)位骨折或整復(fù)后對(duì)位不理想的骨折。七、并發(fā)癥：近期并發(fā)癥：血管損傷、神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合征。遠(yuǎn)期并發(fā)癥：骨折畸形愈合（肘內(nèi)翻和肘外翻）、肘關(guān)節(jié)僵硬、骨化性肌炎。八、飲食與護(hù)理：飲食清淡，營養(yǎng)適當(dāng)，孩子骨折愈合比較快，通常不需要特意吃“加速骨折愈合”的食物或藥物。1. 患肢制動(dòng)，避免劇烈活動(dòng)及外傷。2. 注意石膏護(hù)理，密切觀察患肢末梢血運(yùn)情況。3. 盡量少出汗，以減少針道感染、傷口愈合不良等風(fēng)險(xiǎn)。九、預(yù)防： 中國疾病預(yù)防控制中心對(duì)北京、上海、廣州三城市兒童意外傷害狀況調(diào)查結(jié)果顯示，兒童意外傷害發(fā)生率最高的事件是跌落 (發(fā)生率為34.6%)；其次是碰傷、擠壓傷、扭傷、刺傷、交通事故和燒傷、燙傷。兒童意外傷害最常發(fā)生的地點(diǎn)，依次為：在家中，發(fā)生率為43.2%；幼兒園，發(fā)生率為22.8%；其余是發(fā)生在街道和公路上。受傷的兒童有近一半是在娛樂活動(dòng)時(shí)，其次是體育活動(dòng)時(shí)。 避免直接暴力。放好家中的沉重物品，以免孩子打翻；平時(shí)外出時(shí)，看護(hù)好孩子，注意孩子在路上的安全，避免孩子遭受機(jī)動(dòng)車和非機(jī)動(dòng)車的傷害。預(yù)防間接暴力。盡量避免孩子從高處摔下，摔傷或滑倒，導(dǎo)致骨折。走路和爬樓梯時(shí)，盡量避免孩子跌倒、摔傷。讓孩子盡量在軟的地面玩耍，比如草地、沙地或有塑膠的游樂場所；不宜讓孩子站在太高之處。參考文獻(xiàn)1、 實(shí)用小兒骨科學(xué) 第3版，主編 潘少川 人民衛(wèi)生出版社2、 Campbells Operative Orth0paedics ,11/E S.Terry Canale,James H. Beaty Elsevier Pte Ltd.3、 Tachdjians pediatric orthopaedics : from the Texas Scottish Rite Hospital for Children John A. Herring.—Fifth edition.

在急診摔倒、扭傷的孩子家長往往不能理解或接受醫(yī)生要求石膏固定的囑托。那醫(yī)生為什么給孩子打石膏，打石膏有什么好處：一、腳踝扭傷問：孩子只是扭腳了，醫(yī)生為什么要給打石膏？答：兒童不同于成人之處在于韌帶的強(qiáng)度大于骺板，當(dāng)踝部扭傷時(shí)骺板鈣化層在韌帶牽拉下分離多造成1型或2型骺損傷。石膏的固定可以為愈合提供良好的愈合條件。13歲，男，右外踝骨折史約1年余，今扭傷來診，右外踝壓痛，無明顯腫脹。X線未見明顯骨折，MRI可見外踝骺板高信號(hào)。11歲，男，扭傷來診外踝腫脹壓痛；X線可見外踝腫脹影，未見明顯骨折；MRI示外踝2型骺損傷。二、腕部損傷問：孩子只是摔了個(gè)“大馬趴”，醫(yī)生為什么要給打石膏？答：兒童不同于成人之處在于韌帶的強(qiáng)度大于骺板，沒有彎曲的青枝骨折不易發(fā)現(xiàn)；當(dāng)腕部受到力的作用時(shí)骺板及周圍韌帶往往產(chǎn)生損傷。石膏的固定可以為愈合提供良好的愈合條件，同時(shí)可以緩解疼痛避免再次損傷。9歲，男，不慎摔倒右腕無明顯腫脹，輕壓痛外旋明顯；X線未見明顯骨折。三、尺骨鷹嘴問：孩子常摔腳也沒看醫(yī)生，片子上也沒有折為什么這一來要給打石膏？答：片子不是沒有骨折是沒有你認(rèn)為的骨折，骨皮質(zhì)的翹棱，紋路的不規(guī)則都可稱為骨折。再看孩子肘下后方壓痛明顯，屈肘小于90度即有明現(xiàn)抵抗疼痛。3歲8月，女，不慎摔傷肘下后方壓痛，無明顯腫脹；X線見縱行裂隙。四、橈骨“小頭”問：醫(yī)生您讓我打石膏，那你給我指指哪兒是骨折？答：孩子的橈骨小頭還未骨化，X線片無法顯示，骨折線同樣無法顯示且不是所有的骨折都有骨折線。孩子有明確摔傷史，肘關(guān)節(jié)屈曲雖無明顯受限，但在孩子屈肘約30度時(shí)前臂旋后會(huì)出現(xiàn)明顯疼痛。3歲1月，女，不慎摔倒無明顯腫脹；肘關(guān)節(jié)屈曲雖無明顯受限，屈肘約30度時(shí)旋后明顯疼痛。五、肱骨髁上問：我們家的老大夫說沒事，你為什么說骨折？答：你先前看的醫(yī)生一定不是小兒骨科醫(yī)生，兒童青枝骨折不會(huì)像成人一樣有明顯移位或者明顯的骨折線。對(duì)于未移位也未出現(xiàn)彎曲的兒童骨折，在X線上只能通過軟組織出血、腫脹影間接判斷。孩子往往會(huì)健后扶患手拒碰，肘上壓痛，屈肘接近90度時(shí)痛疼更加明顯。8歲6月，男，從單杠摔下肘上輕度腫脹壓痛;X線示：正位未見明顯異常，側(cè)位可見帆船征。孩他媽：醫(yī)生你說的怪好，講的也明白，但我就是不愿意給孩子打石膏，我們貼膏藥怎么樣。醫(yī)生：這種輕度的損傷不打石膏回家臥床休息（踝扭傷）別下地，3周左右就可以恢復(fù)。（上肢傷）三角巾懸吊，注意少活動(dòng)，4周左右可以恢復(fù)。也就是說制動(dòng)是必需的。孩他姨：既然這樣你為什么讓我們打石膏醫(yī)生：這種損傷3天左右就不會(huì)疼痛，孩子一旦不疼了就會(huì)滿地撒歡，易造成再成損傷，反反復(fù)復(fù)不易修復(fù)。孩他姑：孩子關(guān)節(jié)固定那么久會(huì)不會(huì)使僵死。醫(yī)生：3周左右的固定，對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)沒有任何影響。孩姥姥：孩子介多天，咋洗澡醫(yī)生：高分子石膏不怕水，為了避免進(jìn)水后孩子不舒服。你可以用保鮮膜包上別讓他進(jìn)水就可以。孩奶奶：你把手給捆住，俺孩咋吃飯？醫(yī)生：腕部的損傷固定只到掌指關(guān)節(jié)，他可以用勺吃飯。孩他嬸：孩子咋上學(xué)，介學(xué)習(xí)可不呢拉了。醫(yī)生：上肢的固定加吊個(gè)三角巾一樣去學(xué)校，注意別再摔倒就可以；下肢的固定你可以送他去學(xué)校，上廁所扶拐就可以，注意別摔倒。孩爺爺：大夫我們用給孩子燉點(diǎn)排骨、蒸個(gè)螃蟹補(bǔ)補(bǔ)嗎？醫(yī)生：可以吃，好東西不受傷也可以給孩子吃孩他爸：.......醫(yī)生：大老爺們別跟著磨嘰，去，一家子好好商量一下孩他7姑8姨3嬸2奶奶：大夫我們還是打石膏吧..................醫(yī)生：好，石膏打完了，明天門診復(fù)查。~~~~~：啊~，明天就復(fù)查，查什么，拆開么，還用拍片子么醫(yī)生：對(duì)，明天就復(fù)查，主要看看有沒有腫脹，血運(yùn)不好或其他不適，一般不拆開、不拍片，如果病情需要會(huì)拆也會(huì)拍片子切莫只看片子而忽視癥狀：輕微肘關(guān)節(jié)損傷脫光衣服查體最重要：按壓明確痛點(diǎn)可提示單純橈骨小頭半脫位：患兒前臂多旋前位，抵抗任何屈肘角度的輕微外旋，患兒小角度屈肘抵抗不明顯，但患兒拒絕任何主動(dòng)活動(dòng)。橈骨頸（未骨化的頭）：肘下外側(cè)壓痛，屈肘約30度外旋疼痛最明顯，允許伸肘時(shí)的輕微外旋尺骨鷹嘴：位置潛表多按壓陽性，屈肘大于90度時(shí)出現(xiàn)疼痛加重內(nèi)上、外髁骨折：軟組織腫脹影一側(cè)明顯，正位肘上腫脹與肘下腫脹影均有，壓痛點(diǎn)非常明確肱尺紊亂：主訴肘部疼痛，但無明確壓痛點(diǎn)，伸肘約負(fù)20度屈肘小于90度，X線、CT證實(shí)無骨折。給以被動(dòng)屈肘到110度多有復(fù)位感或捻發(fā)感，約10分鐘后患兒多可恢復(fù)自主運(yùn)動(dòng)范圍。髁上骨折：帆船征很明確，帆船征不明顯的，排除鷹嘴后屈肘大于（90-100）度時(shí)出現(xiàn)疼痛加重，伸直-（5-10）度左右出現(xiàn)疼痛增加以上均可三角巾懸吊觀察，石膏推薦

小兒骨折后，可以從食物和藥物兩方面進(jìn)行補(bǔ)充，促進(jìn)骨折的愈合。藥物方面：可以吃一些迪巧或者龍牧壯骨顆粒。在飲食上：要多吃一些清淡易消化但是富含鈣質(zhì)、維生素、蛋白質(zhì)、膳食纖維的食物，常常推薦的有魚肉、瘦肉、牛奶、蛋類以及大量的綠色蔬菜和水果。除此以外，不建議喝一些長骨或者脊柱熬成的湯。頭湯看起來香濃純白、貌似含鈣豐富是因?yàn)椋汗穷^和肉質(zhì)中的脂肪在煎煮過程中和水分充分混合了，喝骨頭湯補(bǔ)鈣其實(shí)是在補(bǔ)脂肪。研究表明：1公斤骨頭燉湯2小時(shí)鈣含量不到2mg/100ml，增加骨量和燉煮時(shí)間后鈣含量仍不到4mg/100ml；加入食醋煎煮后鈣含量略有增加。研究人員又分別檢驗(yàn)了純骨湯、加醋骨湯和純牛奶，結(jié)果：純骨湯含鈣11mg/L，加醋骨湯含鈣43mg/L，純牛奶含鈣1113mg/L，喝骨頭湯補(bǔ)鈣效果要比喝純牛奶差的多。骨頭湯并不像大家所認(rèn)為含有豐富的促進(jìn)骨折愈合的營養(yǎng)物質(zhì)，其主要成分是脂肪，對(duì)骨折的愈合沒有大的用處，還容易引起肥胖。其實(shí)，孩子的骨折愈合能力是非常強(qiáng)的，骨折發(fā)生后，一般不需要刻意的補(bǔ)充營養(yǎng)元素，只做到均衡飲食，不挑食，那骨折一般是會(huì)順利愈合的。當(dāng)然，要注意攝取以下幾種成分：第一，碳水化合物，這種是人體活動(dòng)主要的能量來源，一般從主食當(dāng)中攝取，如米飯和饅頭。第二，蛋白質(zhì)。優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)，可以為骨折的愈合和生成提供良好的原料，比如說瘦肉、魚類等等。第三，維生素。新鮮的蔬菜和水果內(nèi)含有豐富維生素。第四，鈣質(zhì)。豆?jié){、豆腐、蔬菜、肝臟等含有豐富的鈣質(zhì)。這些都可以為骨折愈合起到一定的幫助作用。骨折早期：一般建議是清淡的飲食，多以流食、易消化的食物為主，可以適當(dāng)吃一些新鮮的蔬菜和水果，也可以喝一些酸奶或是喝一些面條，或者是喝一些大米粥、小米粥、蔬菜粥類的食物。骨折的中期：可以選擇一些含有蛋白質(zhì)或者膠原蛋白、鈣質(zhì)一類的食物，比如吃一些豬蹄或者是喝一些雞湯、魚湯就可以。骨折后期：就可以恢復(fù)到正常飲食，一般建議也是多吃一些含鈣質(zhì)或者是含有維生素D的食物，比如：魚肝油、深海魚類及動(dòng)物肝臟、蛋黃、奶油和奶酪等。（完）

支具在骨科領(lǐng)域內(nèi)應(yīng)用較廣泛，對(duì)支持、矯正或輔助病殘肢體恢復(fù)和發(fā)揮功能起到了十分重要的作用。一些支具使用比較簡單，但有些支具使用需要適應(yīng)、掌握、熟練的過程，需要護(hù)士、醫(yī)生、體療師協(xié)同來對(duì)患者指導(dǎo)、護(hù)理、保護(hù)，才能達(dá)到治療的目的。否則，可能引起并發(fā)癥而影響治療，故不可以掉以輕心。支具使用后，患者除不習(xí)慣外，還會(huì)由于支具本身或鍛煉不當(dāng)?shù)仍蛞鹧貉h(huán)障礙，神經(jīng)受壓、壓瘡等并發(fā)癥，應(yīng)注意觀察，早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。一、使用支具的目的：1.固定病變肢體。達(dá)到止痛、緩解肌肉痙攣、促使炎癥消退或骨折愈合的目的。2.限制關(guān)節(jié)異?；顒?dòng)以改善肢體功能。3.矯正或預(yù)防畸形的發(fā)生和加重。4.減少肢體局部承重，促使病變愈合。5.幫助肢體功能障礙的病人進(jìn)行肌肉鍛煉，恢復(fù)部分生活自理能力和工作能力。二、使用支具的注意事項(xiàng)：1.一定要掌握支具的使用方法、目的、作用及注意事項(xiàng)。2.佩戴支具位置要準(zhǔn)確，松緊要適度，過緊易出現(xiàn)壓傷，過松則達(dá)不到制動(dòng)目的。3.注意觀察支具是否合體。固定襻帶是否牢固，對(duì)軟組織有無卡壓，對(duì)皮膚有無摩擦等。觀察肢體血液循環(huán)變化，如疼痛、腫脹、發(fā)紺或蒼白、末梢麻木、肌肉無力等常為支具壓迫或固定過緊引起。一旦發(fā)現(xiàn)則需去除支具。4.保證支具有效固定，注意觀察矯形支具使用后的治療效果，以便及時(shí)調(diào)整或更換新支具。5.注意皮膚的清潔與護(hù)理，每日擦洗穿戴支具的患肢，對(duì)支具著力部位應(yīng)堅(jiān)持按摩，提高皮膚耐磨性。6.注意防止并發(fā)癥，支具穿用合適，維護(hù)保養(yǎng)及時(shí)，保持良好的固定與體位，防止壓瘡或血管，神經(jīng)受壓損傷，繼發(fā)畸形等并發(fā)癥。（完）

在前面我們比較了兒童和成人骨骼解剖學(xué)的差異那么接下來我們將介紹兒童骨折修復(fù)的一個(gè)重要特點(diǎn)：修復(fù)和重塑能力極強(qiáng)。年齡越小，這種能力越強(qiáng)。很多家長看到圖a都會(huì)很擔(dān)心，以后孩子會(huì)不會(huì)留有畸形后遺癥。對(duì)低齡兒童，圖a只要通過石膏固定可以靠自身的修復(fù)作用逐漸恢復(fù)至圖d，完全不需要手術(shù)干預(yù)。（具體治療措施根據(jù)專業(yè)兒骨科醫(yī)生建議）。

兒童骨骼處于生長階段，與成人骨骼最大的不同在于兒童骨骼有骺板，也就是我們常說的“生長板”。骺板在X線上表現(xiàn)為一條透亮線，而在成人，因?yàn)楣趋恳呀?jīng)完全閉合，所以是看不到這條透亮線。如果因?yàn)橄忍煨曰蛘吆筇煨酝鈧仍蛟斐缮L板損傷、早閉，就會(huì)導(dǎo)致患兒生長提前終止，或者畸形生長（內(nèi)翻、外翻畸形等） 其次，兒童的骨骼的骨膜比成人要厚的多，骨膜對(duì)于骨骼的長粗以及骨折的修復(fù)及其關(guān)鍵，所以正常情況下，兒童骨折愈合的時(shí)間較成人縮短一半的時(shí)間。最后就是與成人相比，兒童骨骼有機(jī)質(zhì)成分多，無機(jī)質(zhì)（鈣鹽）成分少。板層骨少，簡而言之，兒童骨骼更韌，當(dāng)受到暴力作用時(shí)，不像成人一樣發(fā)生完全骨折，更常見的是青枝骨折（Greenstick Fracture）或竹節(jié)樣骨折（Buckle Fracture）或是簡單的彈性改變（Plastic Deformation），這也就意味著兒童骨折，更多的只需要石膏固定，而不需要像成人一樣手術(shù)放鋼板、鋼釘固定。

小兒肱骨髁上骨折和肱骨外髁骨折是肘部最常見的骨折類型。1.術(shù)后返回病房心電血氧監(jiān)測6小時(shí)。關(guān)注要點(diǎn)：血氧飽和度（紅圈所示），正常在95%-100%。如果低于正常，說明氣道不通暢，請(qǐng)立即通知護(hù)士或醫(yī)生，低于90%就通常為缺氧或探頭接觸不良。2.回病房后2～3小時(shí)，如果孩子覺得疼痛，可以口服布洛芬混懸液止痛，效果非常好，每次劑量按體重遵照說明書服用，4-6小時(shí)后可以再口服一次。3.術(shù)后2h后可少量飲水，飲水時(shí)注意觀察，因?yàn)槿菀讍芸鹊目赡苄浴?小時(shí)后可以半坐位或坐位，適當(dāng)進(jìn)食。食物是流質(zhì)或半流質(zhì)，可選擇：稀粥、牛奶和雞蛋羹等。4.術(shù)后6小時(shí)內(nèi)建議開始下床活動(dòng)。每天下床活動(dòng)3-4次，每次10到20分鐘，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)和排氣排便。5.術(shù)后3天內(nèi)，少食多餐，吃易消化的食物，排便后可逐漸恢復(fù)飲食。多吃肉蛋等富含蛋白質(zhì)的食物。6.骨折術(shù)后3～5天腫脹程度達(dá)到最大，因此需要密切注意患兒患肢手指的顏色、血運(yùn)和疼痛情況。外固定高分子支具或石膏固定有無卡壓。肢端皮膚的發(fā)紺、發(fā)青、發(fā)冷、疼痛等異常都要及時(shí)就診。腫脹在術(shù)后1周逐漸消退，2周基本恢復(fù)正常。7.術(shù)后出現(xiàn)患肢麻痛，可能是神經(jīng)受到刺激，包括術(shù)前骨折骨塊壓迫神經(jīng)、術(shù)后局部腫脹壓迫神經(jīng)和炎性滲出液刺激等。需要等到水腫消失，1-3個(gè)月后麻痛可緩解恢復(fù)。8.術(shù)后第2～3天切口消毒，更換切口紗布。9.康復(fù)鍛煉：手術(shù)后當(dāng)天即可指導(dǎo)患兒通過握拳松拳、屈伸腕關(guān)節(jié)等方法進(jìn)行功能鍛煉，之后逐漸過渡到肩部的主動(dòng)訓(xùn)練，考慮到小兒配合度差，必須由家屬引導(dǎo)進(jìn)行康復(fù)鍛煉。建議到我院骨科康復(fù)門診進(jìn)行專業(yè)的指導(dǎo)。10.術(shù)后2～7天出院：出院后繼續(xù)指導(dǎo)患兒通過握拳松拳、屈伸腕關(guān)節(jié)等方法進(jìn)行功能鍛煉，保證有效的康復(fù)。術(shù)后每周返院換藥并復(fù)查X片，術(shù)后4周可以取出內(nèi)固定物。（史濟(jì)洲副主任醫(yī)師兒外科勝利油田中心醫(yī)院）