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潘源城主治醫(yī)師 福州市第二總醫(yī)院 小兒骨科 摘要：患者蘇小華，性別男，年齡9歲，診斷：左肱骨髁上骨折。治療醫(yī)院：福州市第二醫(yī)院（三甲）。治療方案：手術(shù)治療（閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定）。治療效果：術(shù)后X線顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好，予石膏固定治療；術(shù)后4周隨訪，X線顯示骨折愈合良好，門診給予拆除克氏針、石膏，逐步開始功能鍛煉；術(shù)后1年隨訪，X線顯示骨折愈合良好，未見明顯并發(fā)癥，雙上肢等長(zhǎng)，正常體育活動(dòng)鍛煉。廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院小兒骨科潘源城一、初識(shí)病人患兒因“跑步摔倒致左肘部疼痛、活動(dòng)受限3小時(shí)”急診就診我院，急診檢查發(fā)現(xiàn)，患兒神清，心率120次/分，兩肺未聞及干濕羅音，腹軟，無壓痛反跳痛。左肘關(guān)節(jié)腫脹畸形，局部無明顯瘀斑，左上肢較對(duì)側(cè)短縮約1cm，肘關(guān)節(jié)壓痛，左上肢縱向扣擊痛陽(yáng)性，肢端血運(yùn)可，皮膚感覺正常，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。余肢體活動(dòng)、感覺、血運(yùn)正常。脊柱生理彎曲存在，無畸形，棘突無壓痛、叩擊痛，運(yùn)動(dòng)自如。急診行拍片檢查，如下圖?？紤]診斷：左肱骨髁上骨折。二、治療過程肱骨髁上骨折在兒童骨折中發(fā)病率較高，容易畸形愈合，常合并血管神經(jīng)損傷。各種治療方法包括保守治療的選擇上，不僅要考慮患兒身體和精神上的負(fù)擔(dān)，還要考慮到父母的負(fù)擔(dān)。治療上必須盡可能獲得解剖復(fù)位以預(yù)防肘內(nèi)翻、肘外翻或屈伸活動(dòng)喪失。依據(jù)骨折類型，有4種基本的治療方法：上臂側(cè)方皮膚牽引；過頭位骨牽引；閉合復(fù)位和經(jīng)皮穿針固定；切開復(fù)位和內(nèi)固定。Gartland分類法對(duì)決定肱骨髁上骨折采用何種治療方法非常實(shí)用：I型無移位；Ⅱ型有移位但后側(cè)皮質(zhì)完整；Ⅲ型有移位且無骨皮質(zhì)接觸。此分類法還描述了骨折移位是向后內(nèi)側(cè)移位或向后外側(cè)移位。無移位的Ⅰ型骨折閉合復(fù)位、管型石膏外固定治療獲得滿意的結(jié)果。Ⅱ型有移位的骨折，通過復(fù)位和外固定維持復(fù)位后的位置很困難。Ⅲ型有移位的骨折，向后內(nèi)側(cè)或者后外側(cè)移位，均無骨皮質(zhì)接觸，骨膜也可能剝離，復(fù)位相當(dāng)困難。目前對(duì)于Ⅱ型、Ⅲ型肱骨髁上骨折的治療選擇，閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定是首選治療方法，我們也是選擇該方法治療蘇小華患兒。三、治療的注意事項(xiàng)常見并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施1、血管損傷血管損傷為緊急問題。如果初診時(shí)即發(fā)現(xiàn)血管損傷應(yīng)將患肢置于屈肘30自然位。計(jì)劃早期麻醉下復(fù)位，并行切開復(fù)位的準(zhǔn)備。橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失而毛細(xì)血管充盈良好時(shí)，無探查動(dòng)脈的手術(shù)指征。如果在手術(shù)室中復(fù)位后血運(yùn)仍不能恢復(fù)，應(yīng)行肱動(dòng)脈探查。切忌延誤，并告知血管外科醫(yī)生以應(yīng)對(duì)意外情況。直接手術(shù)探査，不必行動(dòng)脈造影。常見骨折端壓迫動(dòng)脈，一旦解除，循環(huán)即恢復(fù)。偶爾需要?jiǎng)用}修補(bǔ)或移植。2、神經(jīng)損傷幾乎所有的神經(jīng)損傷可在傷后2周到4個(gè)月內(nèi)自然恢復(fù)。傷后6個(gè)月以內(nèi)不必探查神經(jīng)，但要經(jīng)常復(fù)查患兒，因?yàn)樵诘却謴?fù)期間家屬需要不斷地得到安慰。肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)等檢查并非必需。3、過伸畸形此畸形可隨時(shí)間逐漸改善。注意比較對(duì)側(cè)，此畸形多見于關(guān)節(jié)松弛兒童。單純過伸畸形無需手術(shù)矯正。但此畸形合并肘內(nèi)翻，可在截骨矯正時(shí)一并矯正。4、肘內(nèi)翻畸形 在保守治療中的常見，而行穿針固定的則少見。正常攜物角為外翻5～10，肘內(nèi)翻影響外觀并造成一些功能障礙，多為畸形愈合所致但精心治療可以避免。傷后肘關(guān)節(jié)一旦可以完全伸直，畸形便明顯。極少可經(jīng)骨塑形矯正，往往需行截骨手術(shù)矯正。四、治療效果1、術(shù)后X線顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好，予石膏固定治療，X線如下圖。2、術(shù)后4周隨訪，X線顯示骨折愈合良好，門診給予拆除克氏針、石膏，逐步開始肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，X線如下圖。3、術(shù)后1年隨訪，X線顯示骨折愈合良好，未見明顯并發(fā)癥，雙上肢等長(zhǎng)，正常體育活動(dòng)鍛煉，X線如下圖。五、生活的注意事項(xiàng)術(shù)后管理：術(shù)后左上肢石膏托固定3～4周。麻醉失效后，仔細(xì)檢查尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和正中神經(jīng)功能。術(shù)后3～4周門診拆除克氏針、石膏，進(jìn)行間歇性的肘關(guān)節(jié)主動(dòng)伸展活動(dòng)訓(xùn)練。由醫(yī)生教會(huì)患兒和家長(zhǎng)，如何在家中進(jìn)行主動(dòng)功能活動(dòng)。但應(yīng)避免被動(dòng)活動(dòng)和強(qiáng)力手法活動(dòng)肘關(guān)節(jié)。否則，會(huì)使兒童產(chǎn)生恐懼，并減少肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。六、感悟肱骨髁上骨折是兒童最常見的肘部損傷，血管神經(jīng)損傷和殘留的肘內(nèi)翻畸形是常見的并發(fā)癥，該損傷的治療在兒童骨折治療中具有挑戰(zhàn)性。對(duì)于無移位的Ⅰ型骨折閉合復(fù)位、管型石膏外固定治療獲得滿意的結(jié)果，然而Ⅱ型、Ⅲ型的骨折的治療首選方法是閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定。術(shù)后上肢石膏托固定3～4周，骨折愈合后可予門診拆除克氏針、石膏，進(jìn)行間歇性的肘關(guān)節(jié)主動(dòng)伸展活動(dòng)訓(xùn)練。2021年04月18日
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趙占波主治醫(yī)師 深圳市兒童醫(yī)院 骨科 一、疾病簡(jiǎn)介：深圳市兒童醫(yī)院骨外科趙占波深圳市兒童醫(yī)院骨外科趙占波 肱骨髁上骨折（Supracondylar Fractures of the Humerus）是兒童和青少年最常見的肘關(guān)節(jié)骨折類型。它們占所有肘關(guān)節(jié)骨折的50%-70%，在3到10歲的兒童中最為常見。早期處理不當(dāng)可導(dǎo)致Volkmann攣縮，殘留畸形的高發(fā)生率和潛在的神經(jīng)血管并發(fā)癥使其成為肘部的嚴(yán)重?fù)p傷。二、病因：1、肘關(guān)節(jié)解剖學(xué)特點(diǎn) 肘關(guān)節(jié)是由肱骨、橈骨和尺骨組成的復(fù)雜關(guān)節(jié)，可以在三個(gè)平面上活動(dòng)。肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)髁和外髁之間有一塊很薄的骨頭，由前面的冠狀窩和后面的鷹嘴窩組成。當(dāng)肘關(guān)節(jié)被動(dòng)過伸時(shí)，尺骨鷹嘴的杠桿作用，伸展力使肱骨內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱產(chǎn)生骨折。類似地，肘關(guān)節(jié)屈曲損傷時(shí)，后側(cè)的外力導(dǎo)致鷹嘴窩骨折。由于肱動(dòng)脈和正中神經(jīng)走形于肘關(guān)節(jié)前方，在鷹嘴窩上方橈骨神經(jīng)從后到前行走于肘關(guān)節(jié)外側(cè)，尺神經(jīng)穿過肱骨內(nèi)上髁后方，因此肘關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷常產(chǎn)生嚴(yán)重的長(zhǎng)期并發(fā)癥。在嚴(yán)重移位的骨折中，骨折近端可穿過肱肌并挫傷、壓迫或刺破血管神經(jīng)束。2、損傷機(jī)制 肱骨髁上骨折多由高處跌落時(shí)產(chǎn)生的過伸或屈曲外力作用于肘關(guān)節(jié)的結(jié)果。通常，跌倒時(shí)手部著地肘關(guān)節(jié)過度伸展產(chǎn)生骨折，這種伸直型肱骨上骨折占所有髁上骨折的95%到98%。由于過度伸展損傷，骨折遠(yuǎn)端向后移位。屈曲型髁上骨折少見，發(fā)生率僅為2% - 5%。屈曲型髁上骨折的發(fā)生機(jī)制通常是對(duì)彎曲肘關(guān)節(jié)后側(cè)的直接打擊，從而導(dǎo)致骨折遠(yuǎn)端向前移位。3、分類 肱骨髁上骨折通常根據(jù)遠(yuǎn)端骨折塊的移位方向分為伸直型和屈曲型。Gartland根據(jù)骨折塊移位的程度，將伸直型骨折分為： I型 骨折不移位或發(fā)生輕微移位。II型 骨折斷端有成角畸形，僅有一側(cè)骨皮質(zhì)斷裂，通常是后側(cè)皮質(zhì)完好。III型 骨折斷端完全移位，前后側(cè)骨皮質(zhì)都斷裂。三、癥狀：疼痛骨折后患兒最先表現(xiàn)出來的癥狀無疑是疼痛，尤其是當(dāng)移動(dòng)受傷的部位時(shí)，患者會(huì)覺得疼痛加劇，嬰幼兒則表現(xiàn)為哭鬧加劇，當(dāng)?shù)玫酵咨铺幹煤凸潭ê螅弁礈p輕，但在捫到時(shí)還是會(huì)出現(xiàn)壓痛?；贾軇?dòng)由于移動(dòng)會(huì)加重疼痛，表現(xiàn)為受傷的肢體活動(dòng)明顯減少。腫脹、瘀斑由于骨髓、骨膜及周圍的軟組織會(huì)受到損傷，位于其中的血管破裂，在骨折周圍易形成血腫、淤斑;而開放性骨折可能還伴有出血。外觀畸形骨折端移位嚴(yán)重，可發(fā)生肢體短縮、成角或彎曲等形狀改變。四、檢查：放射學(xué)檢查 肘部正側(cè)位X平片，可以確定骨折的存在，判斷骨折移位情況。五、診斷與鑒別： 兒童有手著地或肘部外傷史，肘部疼痛、腫脹、皮下淤斑，肘部處于半屈曲位，應(yīng)想到肱骨髁上骨折的可能。對(duì)于嚴(yán)重移位的骨折容易診斷，但需要同肘關(guān)節(jié)脫位及其他類似損傷鑒別，如肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離、Milch II型肱骨外髁骨折。肘關(guān)節(jié)脫位多見于大齡兒童，且多伴發(fā)肱骨內(nèi)上髁撕脫骨折。肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離多見于2歲以下患兒。六、 治療：無移位骨折 單純前臂中立位石膏托固定3周。有移位的II型骨折 通常閉合整復(fù)，石膏托或經(jīng)皮克氏針固定。完全移位骨折 首選治療方法是微創(chuàng)治療，麻醉下予以閉合復(fù)位、經(jīng)皮克氏針固定，石膏托固定；切開復(fù)位指征，包括血管損傷，骨折復(fù)位后血運(yùn)仍不恢復(fù)，開放性骨折，不可復(fù)位骨折或整復(fù)后對(duì)位不理想的骨折。七、并發(fā)癥：近期并發(fā)癥：血管損傷、神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合征。遠(yuǎn)期并發(fā)癥：骨折畸形愈合（肘內(nèi)翻和肘外翻）、肘關(guān)節(jié)僵硬、骨化性肌炎。八、飲食與護(hù)理：飲食清淡，營(yíng)養(yǎng)適當(dāng)，孩子骨折愈合比較快，通常不需要特意吃“加速骨折愈合”的食物或藥物。1. 患肢制動(dòng)，避免劇烈活動(dòng)及外傷。2. 注意石膏護(hù)理，密切觀察患肢末梢血運(yùn)情況。3. 盡量少出汗，以減少針道感染、傷口愈合不良等風(fēng)險(xiǎn)。九、預(yù)防： 中國(guó)疾病預(yù)防控制中心對(duì)北京、上海、廣州三城市兒童意外傷害狀況調(diào)查結(jié)果顯示，兒童意外傷害發(fā)生率最高的事件是跌落 (發(fā)生率為34.6%)；其次是碰傷、擠壓傷、扭傷、刺傷、交通事故和燒傷、燙傷。兒童意外傷害最常發(fā)生的地點(diǎn)，依次為：在家中，發(fā)生率為43.2%；幼兒園，發(fā)生率為22.8%；其余是發(fā)生在街道和公路上。受傷的兒童有近一半是在娛樂活動(dòng)時(shí)，其次是體育活動(dòng)時(shí)。 避免直接暴力。放好家中的沉重物品，以免孩子打翻；平時(shí)外出時(shí)，看護(hù)好孩子，注意孩子在路上的安全，避免孩子遭受機(jī)動(dòng)車和非機(jī)動(dòng)車的傷害。預(yù)防間接暴力。盡量避免孩子從高處摔下，摔傷或滑倒，導(dǎo)致骨折。走路和爬樓梯時(shí)，盡量避免孩子跌倒、摔傷。讓孩子盡量在軟的地面玩耍，比如草地、沙地或有塑膠的游樂場(chǎng)所；不宜讓孩子站在太高之處。參考文獻(xiàn)1、 實(shí)用小兒骨科學(xué) 第3版，主編 潘少川 人民衛(wèi)生出版社2、 Campbells Operative Orth0paedics ,11/E S.Terry Canale,James H. Beaty Elsevier Pte Ltd.3、 Tachdjians pediatric orthopaedics : from the Texas Scottish Rite Hospital for Children John A. Herring.—Fifth edition.2021年04月01日3508
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張華東主治醫(yī)師 天津醫(yī)院 小兒骨科 在急診摔倒、扭傷的孩子家長(zhǎng)往往不能理解或接受醫(yī)生要求石膏固定的囑托。那醫(yī)生為什么給孩子打石膏，打石膏有什么好處：一、腳踝扭傷問：孩子只是扭腳了，醫(yī)生為什么要給打石膏？答：兒童不同于成人之處在于韌帶的強(qiáng)度大于骺板，當(dāng)踝部扭傷時(shí)骺板鈣化層在韌帶牽拉下分離多造成1型或2型骺損傷。石膏的固定可以為愈合提供良好的愈合條件。13歲，男，右外踝骨折史約1年余，今扭傷來診，右外踝壓痛，無明顯腫脹。X線未見明顯骨折，MRI可見外踝骺板高信號(hào)。11歲，男，扭傷來診外踝腫脹壓痛；X線可見外踝腫脹影，未見明顯骨折；MRI示外踝2型骺損傷。二、腕部損傷問：孩子只是摔了個(gè)“大馬趴”，醫(yī)生為什么要給打石膏？答：兒童不同于成人之處在于韌帶的強(qiáng)度大于骺板，沒有彎曲的青枝骨折不易發(fā)現(xiàn)；當(dāng)腕部受到力的作用時(shí)骺板及周圍韌帶往往產(chǎn)生損傷。石膏的固定可以為愈合提供良好的愈合條件，同時(shí)可以緩解疼痛避免再次損傷。9歲，男，不慎摔倒右腕無明顯腫脹，輕壓痛外旋明顯；X線未見明顯骨折。三、尺骨鷹嘴問：孩子常摔腳也沒看醫(yī)生，片子上也沒有折為什么這一來要給打石膏？答：片子不是沒有骨折是沒有你認(rèn)為的骨折，骨皮質(zhì)的翹棱，紋路的不規(guī)則都可稱為骨折。再看孩子肘下后方壓痛明顯，屈肘小于90度即有明現(xiàn)抵抗疼痛。3歲8月，女，不慎摔傷肘下后方壓痛，無明顯腫脹；X線見縱行裂隙。四、橈骨“小頭”問：醫(yī)生您讓我打石膏，那你給我指指哪兒是骨折？答：孩子的橈骨小頭還未骨化，X線片無法顯示，骨折線同樣無法顯示且不是所有的骨折都有骨折線。孩子有明確摔傷史，肘關(guān)節(jié)屈曲雖無明顯受限，但在孩子屈肘約30度時(shí)前臂旋后會(huì)出現(xiàn)明顯疼痛。3歲1月，女，不慎摔倒無明顯腫脹；肘關(guān)節(jié)屈曲雖無明顯受限，屈肘約30度時(shí)旋后明顯疼痛。五、肱骨髁上問：我們家的老大夫說沒事，你為什么說骨折？答：你先前看的醫(yī)生一定不是小兒骨科醫(yī)生，兒童青枝骨折不會(huì)像成人一樣有明顯移位或者明顯的骨折線。對(duì)于未移位也未出現(xiàn)彎曲的兒童骨折，在X線上只能通過軟組織出血、腫脹影間接判斷。孩子往往會(huì)健后扶患手拒碰，肘上壓痛，屈肘接近90度時(shí)痛疼更加明顯。8歲6月，男，從單杠摔下肘上輕度腫脹壓痛;X線示：正位未見明顯異常，側(cè)位可見帆船征。孩他媽：醫(yī)生你說的怪好，講的也明白，但我就是不愿意給孩子打石膏，我們貼膏藥怎么樣。醫(yī)生：這種輕度的損傷不打石膏回家臥床休息（踝扭傷）別下地，3周左右就可以恢復(fù)。（上肢傷）三角巾懸吊，注意少活動(dòng)，4周左右可以恢復(fù)。也就是說制動(dòng)是必需的。孩他姨：既然這樣你為什么讓我們打石膏醫(yī)生：這種損傷3天左右就不會(huì)疼痛，孩子一旦不疼了就會(huì)滿地撒歡，易造成再成損傷，反反復(fù)復(fù)不易修復(fù)。孩他姑：孩子關(guān)節(jié)固定那么久會(huì)不會(huì)使僵死。醫(yī)生：3周左右的固定，對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)沒有任何影響。孩姥姥：孩子介多天，咋洗澡醫(yī)生：高分子石膏不怕水，為了避免進(jìn)水后孩子不舒服。你可以用保鮮膜包上別讓他進(jìn)水就可以。孩奶奶：你把手給捆住，俺孩咋吃飯？醫(yī)生：腕部的損傷固定只到掌指關(guān)節(jié)，他可以用勺吃飯。孩他嬸：孩子咋上學(xué)，介學(xué)習(xí)可不呢拉了。醫(yī)生：上肢的固定加吊個(gè)三角巾一樣去學(xué)校，注意別再摔倒就可以；下肢的固定你可以送他去學(xué)校，上廁所扶拐就可以，注意別摔倒。孩爺爺：大夫我們用給孩子燉點(diǎn)排骨、蒸個(gè)螃蟹補(bǔ)補(bǔ)嗎？醫(yī)生：可以吃，好東西不受傷也可以給孩子吃孩他爸：.......醫(yī)生：大老爺們別跟著磨嘰，去，一家子好好商量一下孩他7姑8姨3嬸2奶奶：大夫我們還是打石膏吧..................醫(yī)生：好，石膏打完了，明天門診復(fù)查。~~~~~：啊~，明天就復(fù)查，查什么，拆開么，還用拍片子么醫(yī)生：對(duì)，明天就復(fù)查，主要看看有沒有腫脹，血運(yùn)不好或其他不適，一般不拆開、不拍片，如果病情需要會(huì)拆也會(huì)拍片子切莫只看片子而忽視癥狀：輕微肘關(guān)節(jié)損傷脫光衣服查體最重要：按壓明確痛點(diǎn)可提示單純橈骨小頭半脫位：患兒前臂多旋前位，抵抗任何屈肘角度的輕微外旋，患兒小角度屈肘抵抗不明顯，但患兒拒絕任何主動(dòng)活動(dòng)。橈骨頸（未骨化的頭）：肘下外側(cè)壓痛，屈肘約30度外旋疼痛最明顯，允許伸肘時(shí)的輕微外旋尺骨鷹嘴：位置潛表多按壓陽(yáng)性，屈肘大于90度時(shí)出現(xiàn)疼痛加重內(nèi)上、外髁骨折：軟組織腫脹影一側(cè)明顯，正位肘上腫脹與肘下腫脹影均有，壓痛點(diǎn)非常明確肱尺紊亂：主訴肘部疼痛，但無明確壓痛點(diǎn)，伸肘約負(fù)20度屈肘小于90度，X線、CT證實(shí)無骨折。給以被動(dòng)屈肘到110度多有復(fù)位感或捻發(fā)感，約10分鐘后患兒多可恢復(fù)自主運(yùn)動(dòng)范圍。髁上骨折：帆船征很明確，帆船征不明顯的，排除鷹嘴后屈肘大于（90-100）度時(shí)出現(xiàn)疼痛加重，伸直-（5-10）度左右出現(xiàn)疼痛增加以上均可三角巾懸吊觀察，石膏推薦2021年04月01日1860
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付東主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 骨科 兒童骨骼處于生長(zhǎng)階段，與成人骨骼最大的不同在于兒童骨骼有骺板，也就是我們常說的“生長(zhǎng)板”。骺板在X線上表現(xiàn)為一條透亮線，而在成人，因?yàn)楣趋恳呀?jīng)完全閉合，所以是看不到這條透亮線。如果因?yàn)橄忍煨曰蛘吆筇煨酝鈧仍蛟斐缮L(zhǎng)板損傷、早閉，就會(huì)導(dǎo)致患兒生長(zhǎng)提前終止，或者畸形生長(zhǎng)（內(nèi)翻、外翻畸形等） 其次，兒童的骨骼的骨膜比成人要厚的多，骨膜對(duì)于骨骼的長(zhǎng)粗以及骨折的修復(fù)及其關(guān)鍵，所以正常情況下，兒童骨折愈合的時(shí)間較成人縮短一半的時(shí)間。最后就是與成人相比，兒童骨骼有機(jī)質(zhì)成分多，無機(jī)質(zhì)（鈣鹽）成分少。板層骨少，簡(jiǎn)而言之，兒童骨骼更韌，當(dāng)受到暴力作用時(shí)，不像成人一樣發(fā)生完全骨折，更常見的是青枝骨折（Greenstick Fracture）或竹節(jié)樣骨折（Buckle Fracture）或是簡(jiǎn)單的彈性改變（Plastic Deformation），這也就意味著兒童骨折，更多的只需要石膏固定，而不需要像成人一樣手術(shù)放鋼板、鋼釘固定。2021年03月18日2728
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鮑琨副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-小兒骨科 大家好，我是上海第六人民醫(yī)院，呃，小兒骨科，包括醫(yī)生，我今天給大家演講的題目是兒童骨折的特點(diǎn)和治療原則，呃，這個(gè)講課內(nèi)容呢，呃，大約45分鐘，講課呢分三部分，呃，第一部分呢，是兒童骨折的特點(diǎn)。 第二部分呢，呃，講講一下骨骺損傷的治療原則，最后呢，我們簡(jiǎn)單的講一下骨干的骨折的治療原則，那么首先呢，我們來看一個(gè)醫(yī)院性骨后損傷的一個(gè)病例。 那這是一個(gè)三歲的男孩？ 呃，它是指老骨遠(yuǎn)端。 骨骺損傷，然后伴有移位。 那么在外院呢？ 呃，有醫(yī)生給他做了一個(gè)切開復(fù)位。 老虎，遠(yuǎn)端的用。 成人的鋼板。 進(jìn)行固定。 這個(gè)呢，它在固定過程當(dāng)中呢。 根本沒有注意到它那個(gè)骨后的保護(hù)。 然后在術(shù)后一個(gè)月的時(shí)候，這個(gè)騙子復(fù)查的騙子。 那么在術(shù)后一年的時(shí)候呢，就出現(xiàn)了一個(gè)。 呃，蠱惑的鑿壁。 腕關(guān)節(jié)的背身的畸形。 那么在在他的功能上面呢，也出現(xiàn)了一個(gè)區(qū)區(qū)的受限。 那么鋼板治療小兒，小兒骨折以后呢，會(huì)出現(xiàn)的這些骨骨折不愈或不良的情況呢，還會(huì)出現(xiàn)有。 呃，萎縮性的骨不連，恥骨遠(yuǎn)端應(yīng)力性骨折。 恥骨骨折的異常等等這些情況。 那么為什么會(huì)出現(xiàn)這種2021年02月04日2032
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任剛主治醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 骨科 作為小兒骨科醫(yī)生，任醫(yī)生的急診主要的接診對(duì)象就是骨折的小寶寶。大量的骨折患兒中，真正非常嚴(yán)重需要復(fù)位和手術(shù)的，像冰山一角，更多的寶寶是比較輕的骨折，僅僅需要打個(gè)石膏或者做個(gè)支具就可以了。這種骨折，許多家長(zhǎng)都喜歡問一句“大夫，孩子是不是【就是】個(gè)骨裂？”鑒于急診太過于忙碌無暇跟家長(zhǎng)多做講解，今天就來糾正一下大家根深蒂固的錯(cuò)誤理念，輕微的骨折，不能單純認(rèn)為是「骨裂」，否則會(huì)給孩子惹大麻煩。大家理解的「骨裂」與醫(yī)生理解的「骨折」有什么聯(lián)系？在門診，當(dāng)家長(zhǎng)問“大夫，孩子是不是【就是】個(gè)「骨裂」？”時(shí)，家長(zhǎng)的意思一般就是“孩子沒事吧？是不是不需要處理？”，下一句話一般就是“那就給我們開點(diǎn)抹的藥吧，我們走了?！睂?duì)不起，任醫(yī)生不敢這樣讓您走！在小兒骨科醫(yī)生的詞典里，沒有所謂的「骨裂」，或許「裂縫型骨折」比較接近家長(zhǎng)描述的「骨裂」，但這也是骨折的一種，一般屬于穩(wěn)定性骨折。在骨折的治療原則中，只要是骨折，即便是不容易移位的穩(wěn)定性骨折也需要規(guī)范的固定。即便是穩(wěn)定性骨折，如果沒有規(guī)范的石膏等外固定，由于所有的肌肉止點(diǎn)都位于骨骼上，只要是活著的人，肌肉都會(huì)收縮牽引骨折的斷端，引起骨折端的微動(dòng)，最終導(dǎo)致沒有移位的所謂的「骨裂」變成需要復(fù)位甚至手術(shù)的移位嚴(yán)重的骨折。所以，在遇到骨折這個(gè)問題是，大家首先不要被陳舊的錯(cuò)誤的理念所誤導(dǎo)，粗心大意，對(duì)于寶寶的骨折更要引起重視，畢竟，誰家還沒有一個(gè)不消停的熊孩子？大夫，就一手腕骨折，您怎么把整條胳膊都給打上了？針對(duì)大部分的骨折，小兒骨科醫(yī)生的神器就是打石膏，當(dāng)然，比較輕的穩(wěn)定骨折也可以用支具治療。在門診，任醫(yī)生經(jīng)常遇到嫌石膏打的太長(zhǎng)了，無法寫字，無法打球，無法彈鋼琴等等。是啊，骨折線就那么短，石膏為什么要打那么長(zhǎng)呢？這就涉及骨折固定的穩(wěn)定性要求了。就拿橈骨遠(yuǎn)端來舉例子吧，為了獲得穩(wěn)定的固定效果，我們要求向遠(yuǎn)固定到掌指關(guān)節(jié)，向近固定到肘關(guān)節(jié)。如果不固定肘關(guān)節(jié)，那么肘關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)就會(huì)引起橈骨遠(yuǎn)端的微動(dòng)；如果不固定到掌指關(guān)節(jié)，腕部的固定范圍太短，不足以固定住橈骨遠(yuǎn)端。石膏過短的最終后果就是容易造成骨折的移位，不幸的寶寶可能還需要手術(shù)。相信看完這條，偷偷給孩子剪短石膏的家長(zhǎng)該找任醫(yī)生報(bào)到修補(bǔ)石膏了。我家孩子骨折怎么打石膏都倆月了還沒好？任醫(yī)生望著踩碎了的石膏欲哭無淚。上肢的骨骼，不需要負(fù)重，所以，只要不受到再次的暴力損傷大部分都會(huì)順利的愈合。但是，下肢的骨骼就不一樣了，它們還肩負(fù)著重要的使命，那就是負(fù)重。許多寶寶下肢骨折打石膏后，由于有石膏的保護(hù)，局部不疼了便開始放飛自己了，扔掉雙拐，開始負(fù)重走路。殊不知，我們脆弱的新生的骨痂像初冬湖面上的浮冰，經(jīng)不起風(fēng)吹草動(dòng)，更何況是沉甸甸的體重。所以，下肢骨折的寶寶，一旦提前負(fù)重，就會(huì)破壞剛形成的骨痂，如此反復(fù)，導(dǎo)致骨折的延遲愈合。同時(shí)，石膏在被踩后會(huì)變形，導(dǎo)致局部凹凸不平，對(duì)局部皮膚產(chǎn)生壓瘡，不僅骨折沒有長(zhǎng)好，還增加了新的損傷。在此告誡家長(zhǎng)，下肢骨折，一定避免負(fù)重，一定避免負(fù)重，一定避免負(fù)重。不就是胳膊折了嗎？大夫您別說那么多嚇唬我對(duì)于大部分骨折來說，通過石膏固定，定期復(fù)查，都可以順利愈合。但是，人體是很復(fù)雜的個(gè)體，充滿了不確定性，但是也是有規(guī)律可循。任醫(yī)生在門診給孩子打完上肢石膏后都會(huì)不厭其煩的跟家長(zhǎng)說：“務(wù)必要觀察孩子的手指是否腫脹的厲害，孩子是不是突然開始疼痛加重，手指不敢活動(dòng)，手指末端是不是變涼蒼白，都要立刻在家里先把石膏打開，然后趕緊來醫(yī)院就診。”大部分家長(zhǎng)都會(huì)言聽計(jì)從，甚至?xí)鄦枎拙?，?dāng)然，我門診一般備有石膏固定后注意事項(xiàng)，會(huì)給家長(zhǎng)一份，以免忘記了。但是，也總有為數(shù)不少的家長(zhǎng)會(huì)說：“大夫，有那么嚴(yán)重嗎？您別說那么多嚇唬我。”其實(shí)，上面說的那些內(nèi)容，主要就是擔(dān)心孩子因?yàn)楣钦酆笾w水腫，引起令骨科醫(yī)生聞風(fēng)喪膽的所謂的「骨筋膜室綜合癥」。簡(jiǎn)單的說就是，把你和一個(gè)胖子放在一個(gè)固定容積的水桶里，旁邊的胖子不斷的吃東西，把你給擠壞了。而你，就是骨筋膜室綜合癥的受害者，包括肌肉、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)。肌肉的損傷會(huì)引起活動(dòng)受限，甚至殘疾；神經(jīng)的損傷會(huì)引起感覺運(yùn)動(dòng)的障礙，也會(huì)引起殘疾。骨筋膜室綜合癥高發(fā)于前臂雙骨折、肘關(guān)節(jié)骨折、肱骨骨折、脛腓骨雙骨折等情況。一口吃不成胖子，骨筋膜室綜合癥也不是一下子就發(fā)生的，有許多前期的表現(xiàn)，最早的就是患肢的活動(dòng)疼痛。一旦出現(xiàn)這種情況，不要等到所謂的5P[1由疼痛（pain）轉(zhuǎn)為無痛,2蒼白（pallor）或發(fā)紺、大理石花紋等,3感覺異常（paresthesia）4麻痹（paralysis),5無脈（pulselessness）]。就要及時(shí)松解石膏！立刻松解石膏！松解全部石膏！在門診，對(duì)每一位骨折的患兒家長(zhǎng)，我都要嘮叨這些話，就是為了不讓一個(gè)孩子因?yàn)獒t(yī)生和家長(zhǎng)的粗心，給孩子造成不可挽回的災(zāi)難。每一次重復(fù)，都是為了減少不必要的傷害。壓瘡，只要打石膏就有可能出現(xiàn)，早期發(fā)現(xiàn)很重要。骨折后需要打石膏，而石膏固定，最常見也是最容易出現(xiàn)的就是皮膚的壓瘡。當(dāng)然，壓瘡也不是一下子就出現(xiàn)的。在石膏制作中，由于種種原因引起局部不平整；骨折后肢體持續(xù)腫脹在軟組織比較薄的位置形成壓力集中點(diǎn)；不規(guī)范使用石膏導(dǎo)致石膏變形；肢體腫脹緩解后石膏松動(dòng)移位等等原因，都會(huì)引起石膏長(zhǎng)時(shí)間壓迫局部皮膚，引起皮膚損傷。初期的表現(xiàn)多為紅腫，疼痛，如果寶寶哭訴石膏覆蓋的非骨折部位疼痛，一定要引起重視，及時(shí)松解石膏，到醫(yī)院就診。許多寶寶對(duì)皮膚損傷引起的疼痛耐受性強(qiáng)，即便出現(xiàn)壓瘡反應(yīng)也不明顯，往往在拆除石膏后才能發(fā)現(xiàn)。這種情況，也不要著急，絕大多數(shù)寶寶都可以通過規(guī)范的換藥治愈。大夫，我們這骨折這么輕，還用1周后來復(fù)查嗎？任醫(yī)生的門診，往往都會(huì)被約的很滿，大部分的號(hào)都約給了需要復(fù)查的寶寶。對(duì)于穩(wěn)定性骨折來說，許多家長(zhǎng)都覺得沒必要頻繁的復(fù)查。其實(shí)不是的。前面說過，即便是穩(wěn)定骨折，在石膏固定下，肌肉的牽拉等也會(huì)引起骨折的繼續(xù)移位。規(guī)律的規(guī)范的復(fù)查，可以讓醫(yī)生盡早發(fā)現(xiàn)移位，予以糾正。比如橈骨遠(yuǎn)端的骨折，移位一般發(fā)生在骨折后的兩周以內(nèi)，如果在1周復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)移位，可以通過門診手法復(fù)位就可以解決問題，而如果在2周后發(fā)現(xiàn)移位，除了移位會(huì)比較重，已經(jīng)形成的骨痂可能不允許在門診復(fù)位治療。所以，輕的穩(wěn)定性骨折，不要認(rèn)為打完石膏就完事大吉，根據(jù)醫(yī)生的要求，按期復(fù)查，非常有必要。至于有的家長(zhǎng)擔(dān)心的拍片子對(duì)孩子的影響，我想說一句“只要不是一天拍5000張片子，對(duì)孩子真的沒有影響”。好了，親愛的家長(zhǎng)，您眼中簡(jiǎn)單的骨裂，任醫(yī)生跟您又嘮嘮叨叨了這么多，希望以后大家能認(rèn)真對(duì)待。如果大家還有什么相關(guān)問題可以給我留言。感謝大家的支持。2020年11月29日3581
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俞志濤主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 小兒骨科 小兒骨折和成人骨折是不一樣的，有些自身的特點(diǎn)，這也是由于小兒的骨組織本身就與成人有所區(qū)別。我們先看一下小兒的骨組織的特點(diǎn)。小兒骨組織的特點(diǎn)是：1：水分較多，含水總量達(dá)60%，固體物質(zhì)和無機(jī)鹽成分較少。因此與成人相比，小兒骨骼比較富有彈性，不易折斷，但壓迫時(shí)較易變形。2：小兒骨細(xì)胞排列比較不規(guī)則，較致密，細(xì)胞形態(tài)也多樣化，且比成人大。骨組織的新生和吸收過程較成人顯著旺盛，成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞均比較豐富，哈佛小管較粗，骨小管成網(wǎng)狀，血管豐富，骨膜較厚，尤其內(nèi)層特別明顯。小兒骨折的特點(diǎn)：1.小兒的骨折多為青枝骨折，骨膜下骨折，在一般固定的情況下，均不易再發(fā)生移位。2.由于小兒骨組織再生能力較成人強(qiáng)，其骨折愈合時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)比成人短。3.小兒骨折時(shí)，骨骼畸形較明顯，哭鬧，訴說不清，查體往往也不合作，所以，常常根據(jù)局部的壓痛腫脹以及受傷肢體的畸形來判斷，而不能根據(jù)查體摩擦征，或異?；顒?dòng)來診斷骨折。4.由于小兒處于骨骼發(fā)育的生長(zhǎng)期，不同年齡的孩子骨骼有不同的特點(diǎn)，因此有時(shí)難以確定是骨折還是正常結(jié)構(gòu)，往往需要進(jìn)一步拍健側(cè)骨骼x光片進(jìn)行判斷。5. 小兒骨骼處于生長(zhǎng)過程中，由于其特殊的骨骼結(jié)構(gòu)，對(duì)骨折造成的畸形矯正能力比成人強(qiáng)，有時(shí)甚至非常嚴(yán)重的成角畸形和一定的短縮畸形，也能在數(shù)月至數(shù)年中矯正。年齡越小的孩子，矯正能力也越強(qiáng)。最后的小建議：在小兒患者骨折恢復(fù)期，必須注意嚴(yán)格限制患者運(yùn)動(dòng)。小兒移動(dòng)比較頻繁，運(yùn)動(dòng)應(yīng)受到嚴(yán)格限制，以避免二次傷害?？梢赃M(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)來固定受影響部位附近的關(guān)節(jié)，以鼓勵(lì)小兒克服疼痛。小兒骨折不要避免進(jìn)行盲目補(bǔ)鈣，因?yàn)閮和幕謴?fù)能力很強(qiáng)，所以不需要特殊補(bǔ)充。在日常生活中，可以帶孩子到戶外曬太陽(yáng)，補(bǔ)充鈣質(zhì)。2020年11月24日1600
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2020年10月25日713
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向江主治醫(yī)師 武漢市第四醫(yī)院 小兒骨科 兒童脛骨髁間棘骨折 脛骨髁間棘骨折常好發(fā)于7-14歲的兒童,由于兒童脛骨骨骺薄弱，所能承受的牽拉力量遠(yuǎn)小于前交叉韌帶，在承受膝關(guān)節(jié)暴力打擊時(shí)常導(dǎo)致前交叉韌帶止點(diǎn)的撕脫性骨折。大多數(shù)研究認(rèn)為對(duì)于兒童脛骨髁間棘骨折進(jìn)行早期手術(shù)復(fù)位，能夠有效防止關(guān)節(jié)退變、半月板損傷以及骨折不愈合等現(xiàn)象。一、相關(guān)解剖脛骨髁間棘位于脛骨內(nèi)外側(cè)平臺(tái)之間，包括內(nèi)側(cè)與外側(cè)（圖1）。前交叉韌帶附著于脛骨內(nèi)側(cè)髁間棘上，內(nèi)側(cè)半月板與外側(cè)半月板之間。在此還有橫韌帶通過，若髁間棘發(fā)生撕拖性骨折，則橫韌帶可能會(huì)卡壓于撕脫骨折塊之間，影響復(fù)位。圖1 脛骨髁間棘示意圖二、骨折分型Meyers根據(jù)骨折的移位程度將兒童脛骨髁間棘骨折分為3型[1]（圖2）。I型：骨折片自脛骨近端骨骺輕度移位；II型：前1/3-1/2的撕脫骨折片發(fā)生移位，向上翹起，但后緣仍與近端骨骺相連；III型：撕脫的骨折片自脛骨近端骨骺完全脫離，向上移位并發(fā)生旋轉(zhuǎn)。A I型，輕度移位 BII型，后方有鉸鏈 CIII型，完全分離三、診斷 脛骨髁間棘骨折多由暴力引起（騎車、滑雪、滑冰以及車禍傷等），患者表現(xiàn)為急性創(chuàng)傷后疼痛腫脹的膝關(guān)節(jié)，受累側(cè)肢體不能負(fù)重。 標(biāo)準(zhǔn)的膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片髁發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)撕脫性骨折（圖3），CT可以清晰的顯示骨折情況，MRI可以評(píng)估半月板、軟骨、側(cè)副韌帶等情況。圖3 右側(cè)脛骨髁間棘骨折膝關(guān)節(jié)X線正側(cè)位平片四、治療根據(jù)骨折類型、有無軟組織卡壓、有無半月板受傷等制定不同的治療方案。I型骨折，輕度移位：使用長(zhǎng)腿石膏固定4-6周，固定后即刻拍X片，了解骨折塊有無移位，后定期復(fù)查，如有移位可能需要手術(shù)干預(yù)，后期拆除石膏功能鍛煉；II型骨折，后方有鉸鏈：該型目前治療存在爭(zhēng)議，受限選擇保守治療石膏固定，后期復(fù)查若有移位選擇關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療；III型骨折，完全分離：目前推薦的治療方案是關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定。固定方式包括克氏針、縫線、帶線錨釘?shù)?。五、術(shù)后康復(fù) 早期包括膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，肌肉等長(zhǎng)收縮；隨后可以進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估，負(fù)重練習(xí)等。六、病例展示 5歲患兒右脛骨髁間棘骨折術(shù)前X線片、術(shù)后即刻外觀、術(shù)后即刻X線片[1] Meyers MH,Mckeever FM. Fractures of the intercondylar eminence of the tibia[J]. J Bone Joint Surg Am,1970,52(8):1677-1681.PMID:5483091.[2]洛克伍德-威爾金斯兒童骨折，黃添耀等譯。7版，北京：人民軍醫(yī)出版社，2014.2020年10月05日7996
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小兒骨折相關(guān)科普號(hào)
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