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吳劍平主治醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 骨科 小睿，男，5歲，因“門夾傷致右手環(huán)指疼痛、流血6小時”入住我科。入院后完善術(shù)前檢查，診斷“右手環(huán)指遠節(jié)開放性骨折”，排除手術(shù)麻醉禁忌后，予急診行右手環(huán)指創(chuàng)面清創(chuàng)、遠節(jié)指骨骨折復(fù)位、甲床修補術(shù)，術(shù)程順利，現(xiàn)密切隨訪中。圖1A1、A2、A3和B1、B2、B3分別為術(shù)前、術(shù)后X線和大體觀科普小知識：1)兒童開放性骨折手術(shù)建議盡可能在傷后6～8小時內(nèi)進行，越早越好，術(shù)前予抗破傷風、抗感染等治療，術(shù)后每3天換藥1次，2周后傷口即可愈合，無需拆線，如有傷口流膿、滲液、手指發(fā)紫、發(fā)黑等，請及時就診；定期復(fù)查X線了解骨折愈合情況。2)兒童不是縮小的成人，兒童意外損傷也屢見不鮮，一旦發(fā)生后，家長切莫急躁，以防急病亂投醫(yī)，引起治療失誤，建議選擇兒童骨科?？漆t(yī)師。3)預(yù)防遠比治療重要，對孩子多一份關(guān)注，讓孩子少一份傷害！2020年08月23日
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吳德超副主任醫(yī)師 深圳市兒童醫(yī)院 骨科 作為一名兒童骨科醫(yī)生，幾乎每次門診都會碰到超出骨科專業(yè)范圍的病例，甚至還有些讓人哭笑不得。每次遇到這種情況，我都要向家長反復(fù)解釋兒童骨科門診到底看什么病，你家寶寶現(xiàn)在的情況屬于哪個專業(yè)，雖然家長表示理解，但也能看出一臉失落的表情，掛號不容易，好容易搶到一個號，一大早帶著孩子風塵仆仆的趕到醫(yī)院，又要經(jīng)歷排隊等待，孩子哭，媽媽燥，好容易到號了，結(jié)果醫(yī)生說看不了，讓誰都會感到崩潰。但我又愛莫能助，超出我專業(yè)的疾病，我不敢妄下結(jié)論，除了給出一點淺顯的建議和退號以外，只能建議到相應(yīng)的?？崎T診就診了。 這種情況不僅沒有滿足看病的需要，反而浪費了家長大量的時間和精力，因此，我想有必要科普一下到底哪些疾病需要到兒童骨科門診看，還有常見的對兒童骨科門診專業(yè)范圍認識的誤區(qū)。 骨科，顧名思義，似乎只看骨頭的問題，或者所有骨頭的問題都屬于骨科，可能很多人都這么認為，其實這是很片面的，那么兒童骨科到底看什么病呢？ 骨科的疾病主要包括骨骼（骨頭）、關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱及韌帶（俗稱“筋”）、神經(jīng)、血管等的病變。 按照發(fā)病的部位來區(qū)分，主要包括脊柱（頸椎、胸椎、腰椎、骶尾椎）及周圍肌肉，肩部（包括鎖骨、肩胛骨）、上肢（胳膊、手）、骨盆及髖部（胯骨、胯關(guān)節(jié)）、下肢（大腿、小腿、足）。 按照病種性質(zhì)區(qū)分：上述部位的先天性畸形（如手足多指、馬蹄內(nèi)翻足等），外傷或感染等后天因素導(dǎo)致的畸形，骨折，開放性損傷（有傷口有出血），發(fā)育性疾?。ㄈ绨l(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位或發(fā)育不良、髖內(nèi)翻髖外翻等）、四肢彎曲（如膝內(nèi)翻、膝外翻）、活動受限、走路步態(tài)異常（如走路不對稱、一瘸一拐）、雙腿不一樣長、神經(jīng)系統(tǒng)（大腦、脊髓、周圍神經(jīng)）病變的相關(guān)后遺癥（如腦癱等）、軟組織腫瘤（如囊腫、血管瘤等）、骨病及骨腫瘤（如骨囊腫、骨軟骨瘤等）、感染（如骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎等）、不明原因的疼痛（如生長性疼痛），等。 另外還有一些骨科相關(guān)性疾病，需要多學科協(xié)作診療的疾病，如血液病導(dǎo)致的骨病或關(guān)節(jié)炎，代謝及內(nèi)分泌性骨病，骨性相關(guān)的多系統(tǒng)綜合征等。 說完了骨科看什么病，我們再來談一下我在門診經(jīng)常碰到的一些就診誤區(qū)。 1.胸部（胸骨、肋骨）外傷及畸形（如雞胸、漏斗胸等），這可能是在骨科門診碰到最多的情況。胸部的骨頭，包括胸骨、肋骨，雖然也是骨頭，但屬于心胸外科的范疇，這個部位的骨頭外傷或畸形等疾病，需要心胸外科醫(yī)生來進行診斷及治療。 2.頭骨外傷及頭骨畸形：同樣的道理，頭部的骨頭雖然也是骨頭，卻同樣不屬于骨科，經(jīng)常有家長因為頭型不正常、懷疑摔到頭骨到骨科就診，這種情況應(yīng)該到顱腦（神經(jīng)）外科就診。 3.其他類似的情況，如，鼻骨骨折：屬于耳鼻喉科；眼眶壁骨折：屬于眼科；面部（上頜骨、下頜骨）骨折，屬于口腔科。 4.牙齒：這個聽上去好像比較搞笑，但是的確碰到過不止一次。牙齒雖然也像骨頭一樣硬，但它根本就不屬于骨骼。牙齒的問題要到口腔科就診。 5.骨齡與身高：這也是經(jīng)常碰到的一種情況。好多家長以為身高就是骨頭的問題，所以就到骨科就診，其實身高更多和人體內(nèi)分泌相關(guān)，雖然少量身高矮小的疾病也可能是先天骨骺發(fā)育不良導(dǎo)致的，但絕大多數(shù)屬于前者，因此測骨齡、身高相關(guān)方面的問題，建議首先到內(nèi)分泌科就診。 6.四肢無力或力量下降：這種情況原因很復(fù)雜，但大多數(shù)屬于神經(jīng)系統(tǒng)（大腦、脊髓、周圍神經(jīng)）病變或肌肉病變（如假肥大性肌營養(yǎng)不良等），下肢的肌力下降往往首先出現(xiàn)走路異常，所以大多數(shù)家長都選擇首先到骨科就診，這其實并沒有錯，首先的確是需要排除骨科的疾病，但往往需要到神經(jīng)內(nèi)科進一步就診。 7.佝僂病：除了一些特殊類型的佝僂病，大部分佝僂病都被表述為“缺鈣”，而缺鈣又往往和骨頭有關(guān)，所以很多家長一想到“缺鈣”就到骨科看病，其實佝僂病的診斷和治療，兒童保健科更專業(yè)，因此建議首先到兒童保健科就診。當然一些佝僂病后遺癥，如膝內(nèi)翻、膝外翻等，需要骨科的矯正，但早期一般由兒童保健科醫(yī)生治療。 因此，并非所有和骨頭相關(guān)的疾病都是骨科醫(yī)生來處理的，當然不止骨科，其他專業(yè)也有類似的情況，因此掛號就診前可以先了解一下相關(guān)的知識，免得浪費精力與時間。2020年06月28日4044
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姚京輝主任醫(yī)師 南醫(yī)三院 兒童骨科 小朋友天性活潑，日常生活中玩鬧跑跳摔倒在所難免，有時候摔得比較嚴重會造成骨折，不過大部分家長都對兒童骨折和成人骨折的區(qū)別不甚了解，導(dǎo)致治療效果不如人意，留下后悔一生的遺憾。兒童骨折的特點及誤區(qū)：01 兒童發(fā)生骨折的部位上肢比下肢要多，且關(guān)節(jié)部位比較脆弱，例如肘關(guān)節(jié)等，是骨折的高發(fā)部位。02 兒童和成人骨折的治療方法截然不同，成人骨折的治療方法并不適合兒童，建議去專業(yè)的兒童骨科掛號治療。03 兒童骨骼處于生長期，愈合比較快，塑形能力比較強，所以兒童骨折以手法復(fù)位、打石膏、小夾板等保守治療方法為主，但是手法復(fù)位不成功還是考慮手術(shù)復(fù)位。04 兒童骨折有許多是成人骨折所沒有的類型，例如青枝骨折、竹節(jié)樣骨折、撕脫骨折、產(chǎn)傷骨折等都是兒童骨折的特點。05 喝骨頭湯、吃鈣片和促進骨骼生長的藥物對骨骼愈合并無促進效果，完全沒必要吃藥和鈣片，反而是藥三分毒，藥品總是有一些副作用的。骨頭湯中人體能被人體吸收的鈣質(zhì)很少，而且脂肪含量很高，過多飲用對身體并無好處。小朋友愛跑愛跳，愛玩鬧，對危險的把控能力不足，是很容易發(fā)生意外的，一旦發(fā)生骨折等意外一定要及時就醫(yī)，接受專業(yè)的治療，這才是最正確的選擇！請大家關(guān)注公眾號“姚教授育兒園”大量兒童長高、形體知識，并可以提供疾病咨詢及預(yù)約掛號服務(wù)。2020年05月21日1554
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劉虎副主任醫(yī)師 安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 創(chuàng)傷兒童骨科 劉虎 安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院小兒外科（兒童骨科組） 1什么是骨折？ 骨折是骨骼的斷裂，當施加于骨骼的力比骨骼能承受的力更大時，就容易發(fā)生骨折。如果骨折處伴有皮膚破裂，就是開放性骨折，雖然比較少，但是治療不當，會有感染風險。 2兒童骨折與成人骨折有什么不同? 兒童的骨骼與成人骨骼有許多不同的特點，決定了兒童骨折的特點。 1.骨彈性好 兒童發(fā)育中的骨骼比成人更柔韌更有彈性，所以斷裂前往往會彎曲。所以會出現(xiàn)不同于成人的獨特的骨折模式，例如：“竹節(jié)樣”骨折、“青枝”骨折和生長 板骨折 ?隆凸樣或竹節(jié)樣骨折：骨骼的一側(cè)彎曲而對側(cè)沒有斷開。這是兒童跌倒時常見的骨折。 ?青枝骨折：骨骼一側(cè)完全斷裂，而另一側(cè)折彎，類似于樹枝被掰折，一側(cè)斷開另一側(cè)還連著。 ?生長板骨折是兒童獨有的，也是常見的。兒童在長骨的兩端都有生長板（骨骼生長的區(qū)域，X 片上顯示是一條和骨干垂直的縫隙（紅色箭頭）），因為生長板是軟骨，所以遭受暴力時容易損傷，并且在極少數(shù)情況下，即使骨折愈合仍可導(dǎo)致肢體不等長或成角畸形。在對兒童骨折進行手術(shù)時，醫(yī)生必須考慮并注意這 些生長板。 2.更快愈合 兒童骨骼由一層厚厚的結(jié)締組織（骨膜）包繞，以保護骨骼免受損傷。該組 織還對骨折區(qū)域有豐富的血液供應(yīng)，可以來供應(yīng)替代骨折時受損的細胞。相比之 下，成人骨膜更薄，導(dǎo)致愈合過程緩慢。 骨折的癥狀和原因 1兒童骨折有哪些癥狀? ?受傷部位疼痛、腫脹，或者明顯畸形 ?難以以正常方式活動受傷的肢體?受傷部位發(fā)熱，瘀傷或發(fā)紅 2兒童骨折有哪些原因? 兒童大多數(shù)骨折是由于在參加體育運動時發(fā)生的輕到中度、但不是嚴重的創(chuàng)傷導(dǎo)致。手臂是兒童骨折最常見的部位。隨著兒童和青少年接近成年期，骨折風險增加。相比之下，男孩比女孩更易骨折，此外有明確的因素可能增加骨折的風險，例如營養(yǎng)不良，包括飲食缺鈣、肥胖、既往有骨折史等。 3兒童受傷后什么情況下需要去看醫(yī)生? 如果您的孩子出現(xiàn)任何骨折癥狀，請立即尋求醫(yī)療護理。并在等待醫(yī)療幫助時按照以下步驟操作： ?傷時盡快制動受傷的肢體。 ?冷敷或用布包裹冰袋外敷在傷處，但是不要直接敷在皮膚上。不要以任何形式熱敷或者揉搓傷處，因為熱量會增加腫脹和疼痛。 ?在不移動受傷肢體的情況下，去除骨折周圍的衣服。有些情況下，你可能需要用剪刀要用剪衣服。 4兒童骨折怎樣診斷? 兒童的骨骼比成人骨骼更柔軟，能夠更快愈合。這對于康復(fù)來說是個好消息， 但這也意味著您的孩子應(yīng)該迅速得到醫(yī)療幫助或手術(shù)治療，以確保骨骼在愈合時保持在正確的位置。接診醫(yī)生將仔細檢查受傷部位，并將預(yù)約診斷性影像學檢查， 包括: ?X 線片 ?CT：可以更清晰的看到很多結(jié)構(gòu)不規(guī)則骨的骨折，如膝、踝關(guān)節(jié)、骨盆、脊柱等 ?核磁共振（MRI）：一些骨折（例如應(yīng)力性骨折）直到骨頭開始疼痛幾周后才在 X 線片上有表現(xiàn)。MRI 可以在它們惡化之前較早發(fā)現(xiàn)細小骨折。 5兒童骨折有哪些治療方法? 骨折的具體治療方法取決于骨折類型，嚴重程度和患兒年齡。在大多數(shù)情況下，兒童骨折采用夾板或石膏進行治療，固定受傷的骨骼促進愈合，減輕疼痛、腫脹。 1.夾板或者支具因為石膏可能太緊，會影響血液循環(huán)，所以醫(yī)生有時會在新鮮骨折處放置夾板或者支具治療。一旦腫脹消失，將用石膏替換。夾板或者支具也用于輕微骨折。 2.石膏 石膏比夾板更堅固，為受傷區(qū)域提供更多保護。石膏有兩層：一個靠在皮膚 上的柔軟內(nèi)層（紙棉或襯墊）和一個可以防止受傷骨骼斷端移動的堅硬外層。 3.骨折的其他治療： ?手術(shù)治療將骨折斷端放回原位（使用麻醉劑，醫(yī)生將金屬鋼板或鋼針插入骨骼，以便將骨碎片固定到位，讓骨骼在正確的位置愈合） ?閉合復(fù)位是一種用于固定復(fù)位骨折端的非手術(shù)治療方法（醫(yī)生在患者體外復(fù) 位骨折端，并用石膏或夾板固定在位） ?開放性骨折，需要藥物控制疼痛和預(yù)防感染2020年05月11日1679
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姚京輝主任醫(yī)師 南醫(yī)三院 兒童骨科 誤區(qū)1、骨折復(fù)位必須“嚴絲合縫”兒骨臨床工作中，常見患兒家長發(fā)現(xiàn)骨折沒有完全對齊，恢復(fù)原樣就不滿意，要求醫(yī)生反復(fù)復(fù)位。甚至對醫(yī)生達到的功能復(fù)位表示懷疑。兒童家長認為只有對的“嚴絲合縫”，才會愈合。兒童骨骼具有強大的塑型能力（有時會超過你的想象），大多數(shù)骨折可以通過手法復(fù)位保守治療。某些情況下，即使骨折復(fù)位后仍有“錯位”，但兒童仍可以憑借骨骼強大的塑形能力，能使一些初期畸形愈合的骨折重新塑形。所以兒童骨折有時根本無需所謂“嚴絲合縫”。誤區(qū)2、兒童骨折是成人骨折的縮小版長期以來，人們常常認為兒童骨折的治療原則和成人是一樣的。往往按照自己對成人骨折的認識去看待兒童骨折的治療。其實這是非常錯誤的。成人骨骼、肌肉、神經(jīng)已經(jīng)成熟，不會繼續(xù)發(fā)育成長。兒童的骨骼、肌肉、神經(jīng)確是不斷地生長發(fā)育的的。所以，二者治療原則必然不同。如果按照成人的治療原則治療兒童骨折往往會帶來嚴重的不良后果。誤區(qū)3、拒絕手術(shù)，過分相信保守治療保守治療的確適用于大多數(shù)兒童骨折，但保守治療也不是萬能的。由于對兒童骨折醫(yī)學知識的缺乏，過分相信保守治療。特別是欠發(fā)達地區(qū)，兒童長輩常以自己的就醫(yī)經(jīng)驗來決定治療法案。很多老年人認為自己小時候打個夾板就好了。所以更是對兒童手術(shù)治療相當?shù)钟|。其實，現(xiàn)代醫(yī)學已經(jīng)相當先進，怎能與過去同日而語。現(xiàn)代醫(yī)學認為如骨骺骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折等必須解剖復(fù)位及穩(wěn)定固定才會取得良好的臨床效果。這也是被兒骨醫(yī)生實踐認同的。這些骨折，如果延誤了診斷和治療，則會引起畸形愈合，遺留終身殘疾。誤區(qū)4、兒童骨折移位嚴重，必須開刀手術(shù)治療保守治療還是手術(shù)治療是需要根據(jù)病情具體分析的。過分相信保守治療和過分相信手術(shù)治療都是錯誤的。當然，作為普通百姓掌握一些手術(shù)適應(yīng)癥也是很好的。這將有利于醫(yī)患之間的溝通。但我認為手術(shù)與否還是應(yīng)該由專業(yè)的兒骨醫(yī)生決定的。誤區(qū)5、兒骨醫(yī)生和成人骨科醫(yī)生沒什么區(qū)別由于以前醫(yī)療衛(wèi)生欠發(fā)達，所以從前很多醫(yī)院沒有兒童骨科的專科醫(yī)生。就目前而言，很多二甲醫(yī)院也很少有兒童骨科?？漆t(yī)生。很多是由成人骨科醫(yī)生兼職。其實，兒童骨科的原則和方法和成人骨科還是有很大區(qū)別的。專業(yè)的兒童骨科醫(yī)生會給患兒提供更為科學合理的治療。兒骨醫(yī)生擁有成人骨科醫(yī)生不具備的兒骨經(jīng)驗與技術(shù)。請記住，兒童骨折還是應(yīng)該兒骨醫(yī)生治療。誤區(qū)6、兒童骨折手術(shù)風險太大手術(shù)無大小，只要手術(shù)必然會有風險。就目前醫(yī)療技術(shù)而言，手術(shù)和麻醉還是很安全的。同過去相比治療方法有了很大的改進?，F(xiàn)在有c臂機、骨科牽引床和先進的骨科內(nèi)固定器械。原本損傷較大的手術(shù)逐漸被損傷較小的微創(chuàng)技術(shù)所取代。當然兒骨手術(shù)還是要權(quán)衡利弊，多方考慮，以最小的風險換取最佳的結(jié)果。誤區(qū)7、兒童骨折經(jīng)常出現(xiàn)畸形通常情況下，兒童骨折后及時有效的治療不會留下畸形的，但其中有一些患兒由于損傷了生長結(jié)構(gòu)（骺板）或者關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位不良，日后會出現(xiàn)畸形。但只要及時就醫(yī)，不耽誤早期最佳治療，兒童骨折畸形還是很少的。誤區(qū)8、兒童骨折很快就能愈合很多家長認為兒童由于生長能力強，短期骨折就能愈合。其實，兒童骨折不同的部位，不同的年齡，骨折愈合時間有差別，年齡越小骨折愈合越快。一般傷后1-2個月內(nèi)可達骨痂愈合，這時骨折處骨痂較柔軟，承重能力較弱。一般在2-3個月左右才能達到臨床愈合。誤區(qū)9、兒童骨折需要多吃接骨藥物就我的臨床經(jīng)驗而言，十幾歲的孩子無需吃接骨藥物。因為十幾歲的孩子正處于生長發(fā)育期，骨骼部位發(fā)育較快，不用接骨藥物，相對成人骨折恢復(fù)也會較快。對于青少年可以在醫(yī)生指導(dǎo)下適當服用接骨藥。誤區(qū)10、孩子骨折后拍片無移位，就無需處理有些家長認為孩子摔傷后，拍片提示骨折，但無移位。為了方便護理或節(jié)省費用，而選擇暫時觀察或不做進一步處理，這是錯誤的。兒童骨折尤其涉及骨骺損傷、關(guān)節(jié)面骨折，未做及時處置，最后引起骨折移位、骨折不愈合和功能障礙的情況還是非常常見的。請大家關(guān)注公眾號“姚教授育兒園”大量兒童長高、形體知識，并可以提供疾病咨詢及預(yù)約掛號服務(wù)。2020年04月30日1618
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俞志濤主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 小兒骨科 兒童孟氏骨折是在1941年由意大利醫(yī)生發(fā)現(xiàn)的，是指尺骨上1/3伴橈骨小頭脫位引發(fā)的骨折。 這種骨折臨床分四型，第一型橈骨前脫位伴尺骨向后成角的骨折，最常見也最容易被放射科醫(yī)生和急診科醫(yī)生漏診或者誤診。 孟氏骨折后癥狀包括肘關(guān)節(jié)活動受限、前臂旋轉(zhuǎn)受限，而且肘關(guān)節(jié)有外翻的可能，如果橈骨小頭向前移位，神經(jīng)壓迫會造成前臂感覺麻木、活動受限。陳舊性孟氏骨折需要技藝高超、有經(jīng)驗的醫(yī)生來處理。 那孟氏骨折會有后遺癥嗎？ 孟氏骨折的患者只要及時就診并給予合適的治療，一般情況下并無后遺癥。后遺癥的發(fā)生與患者的病情及治療方法息息相關(guān)，倘若患者病情較嚴重且未及時規(guī)范治療，便可能導(dǎo)致后遺癥發(fā)生，即影響關(guān)節(jié)屈伸與關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)功能。 此外，若患者的治療方法不適當，手術(shù)引起感染將導(dǎo)致骨折愈合困難，故可能引起一些后遺癥。因此，患者一旦確診為孟氏骨折，應(yīng)及時到正規(guī)醫(yī)院就醫(yī)并接受治療。2020年02月02日1972
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侯曉升副主任醫(yī)師 山東大學齊魯醫(yī)院(青島) 小兒骨科 孩子骨折了，家長不要慌張，應(yīng)配合好看診的大夫，盡早用石膏、小夾板、吊帶等固定，錯位嚴重的，根據(jù)病情，需盡早復(fù)位。固定之后，建議盡快到有小兒骨科的醫(yī)院就診。為什么建議到有小兒骨科的醫(yī)院就診呢？歸根結(jié)底，還是由于兒童的肌肉骨骼系統(tǒng)與成人有著顯著的區(qū)別，從而決定了兒童與成人的骨折特點、治療方法、治療時間等有很大的不同。舉個簡單的例子，兒童的股骨干骨折，會導(dǎo)致很多孩子將來兩條腿不一樣長，這與孩子還要發(fā)育、還要長個子有關(guān)，而成人一般就不會存在這種情況。再如，兒童骨折往往傷及孩子的“骨縫”（醫(yī)學上稱之為“生長板損傷”、“骨骺損傷”），而成人往往“骨縫”這種結(jié)構(gòu)已經(jīng)不存在了(如下圖)。再如，一個孩子摔傷后，就近醫(yī)院拍了片子，沒看到“裂縫、錯位”，就回家休息了，兩個月后胳膊還是“伸不直、轉(zhuǎn)不動”，就來我們醫(yī)院看。其實受傷后的片子上骨頭只是變彎了(這是主要發(fā)生在兒童的一種骨折類型，容易漏診)，當時手法復(fù)復(fù)位，就可以糾正回來了，但現(xiàn)在時間太長了，只能做手術(shù)將骨頭重新截斷并矯正(如下圖)。再如，孩子骨折了，有的大夫會建議做手術(shù)，而小兒骨科醫(yī)生卻不建議做手術(shù)，推薦保守治療。例如1歲多的孩子發(fā)生了股骨干骨折(如下圖)，我們常規(guī)采取保守治療（不手術(shù)，住院進行皮膚牽引治療，不是傳統(tǒng)教科書上的懸吊牽引）。再如，有的孩子骨折了，有的大夫會建議做大切口、上鋼板的手術(shù)(如下面左圖)，小兒骨科大夫往往會建議做微創(chuàng)手術(shù)(如下面右圖)，僅有兩個1厘米長的切口。再如，有的孩子骨折了，有些的大夫會建議保守治療，而小兒骨科大夫卻選擇建議手術(shù)治療。如兒童肱骨外髁骨折，這是小兒骨科大夫擔心最多的“骨頭不長”的骨折（醫(yī)學上稱之為“骨折不愈合”），如下圖的女孩，9歲時骨折的，3年后骨折仍未愈合，而且出現(xiàn)了嚴重的肘外翻畸形。 請記住:“兒童不是成人的縮小版！” 兒童骨骼與成人不同，有自己的特色。原創(chuàng)作者：侯曉升醫(yī)生，主治醫(yī)師，青島齊魯醫(yī)院小兒骨科。2019年12月17日2320
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孟釗主任醫(yī)師 河北省兒童醫(yī)院 骨科 獨特觀點：小兒骨折在骨科疾病中，一般少被人重視，其實兒童的活動能力和范圍增大，兒童的骨折創(chuàng)傷不斷增加，其中包括很多由交通事故引起的復(fù)合傷和多發(fā)性骨折，因為其骨骼與成人不一樣，大多數(shù)骨折可以復(fù)位，但也要提防愈合后出現(xiàn)畸形。精彩語錄：兒童骨折損傷與成人是有區(qū)別的，兒童的骨骼在不斷生長發(fā)育，其生理功能和生物力學性能都在不斷變化，兒童骨頭因骨質(zhì)多孔、骨膜肥大等，骨折時較不易完全斷裂移位，絕大部分的兒童骨折都不需要手術(shù)，但發(fā)生于關(guān)節(jié)附近，特別是傷及生長板時，常需手術(shù)復(fù)位。與成人的骨骼不同，兒童的骨骼一方面會使畸形愈合后自行糾正，有時卻會使沒有畸形的骨折愈合后出現(xiàn)畸形和肢體的長短不等，有些孩子就是因為手術(shù)時損傷了生長結(jié)構(gòu)產(chǎn)生畸形。其實大多數(shù)小兒骨折可以復(fù)位，有時骨折復(fù)位不好遺留有錯位，小孩會憑借強大的塑型能力，將畸形自行糾正，當然需要在一定的范圍內(nèi)。但骨骺骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折等，如果延誤了診斷和治療，會引起畸形愈合和殘疾。健康小秘籍：如果孩子手臂受傷，要輕輕地斜掛著支撐后將繃帶的末端固定在肘關(guān)節(jié)上送孩子去醫(yī)院。如果出現(xiàn)開放性骨折有出血時，要用生理鹽水清洗傷口，敷上消毒紗布，暴露于外面的骨折斷端不要自行處理，以免造成更嚴重的損傷和感染。在送醫(yī)院治療前不能讓骨折部位活動，可尋找夾板附于患側(cè)肢體上，在夾板或肢體之間墊一層毛巾，用帶子捆綁，松緊適宜，超過上下關(guān)節(jié)固定。四肢固定時要暴露手指、腳趾，以便觀察末端血液循環(huán)情況，調(diào)節(jié)夾板的松緊。1.微友問：我家孩子活潑好動，如何預(yù)防孩子發(fā)生骨折？專家答：家長帶孩子進行戶外玩耍時，要注意提高孩子的自我保護意識，玩滑板、輪滑、騎自行車、跳蹦蹦床時要提醒孩子把頭盔、護肘、護膝帶好，避免發(fā)生意外摔傷。去游樂園玩時，要注意照看孩子，防止其做出過于危險的動作。在人群聚集的地方，注意提醒孩子不要推搡、不要往人多的地方跑。在充氣墊上玩耍時，不要讓孩子去墊子邊緣玩耍，以防滑落跌傷。2.微友問：孩子發(fā)生骨折了，去成人醫(yī)院的骨科門診就診也可以嗎？專家答：長期以來，人們常常認為兒童是成人的一個縮影，只是身材小，體重輕，其他沒有什么區(qū)別，甚至一些成人骨科醫(yī)生套用成人骨折的處理原則來處理兒童骨折。然而，大家忽略了一個重要的問題，兒童是在不斷地生長發(fā)育的！孩子骨骼的解剖結(jié)構(gòu)、生理功能和生物力學性能都在不斷變化，與成人的骨骼不同。所以對于兒童骨折，應(yīng)該首先糾正認識上的錯誤，兒童骨折與成人骨折大不同！由于小兒骨科發(fā)展的不平衡。很多的小兒骨折創(chuàng)傷都由成人骨科醫(yī)師兼職治，這對于簡單的兒童骨折是可以的，但對于兒童專有的復(fù)雜骨折，往往需要專業(yè)的兒童骨科醫(yī)師來診治。3.微友問：孩子骨折了，需要進行X線，X線對孩子的傷害有多大？專家答：X射線穿透人體，物質(zhì)密度越大，對X射線的吸收越厲害，因骨骼和軟組織密度不同，接收到的X射線強弱不同，最后在觀察到的圖像上顯示出來，從而達到診斷的目的。拍片一次所受到的輻射劑量約10微西弗，大約相當于國際輻射防護委員會規(guī)定的公眾年限值的一百分之一（公眾年限值為1000微西弗）而且拍片時間極短（目前數(shù)字化拍片機小于0.01秒，有的僅有幾毫秒），目前國內(nèi)絕大多數(shù)三級醫(yī)院都采用全數(shù)字化X線攝片機（DR），使病人拍片時受照計量更低。從受照劑量總體來說，X射線是安全的，不會對人體健康造成危害。4.微友問：我家孩子骨折了，孩子也沒有說疼，這樣是不是就可以不用處理了？專家答：有些家長認為孩子摔傷后，雖然影像學檢查有提示骨折，但孩子并不感覺十分疼痛或活動受限，為了方便護理或節(jié)省費用，而選擇暫時觀察或不做進一步處理，這是十分不明智的。每個孩子的痛覺感受是不同的，如果孩子骨折（尤其涉及骨骺損傷、關(guān)節(jié)面骨折），未做及時處理，或許導(dǎo)致骨不連、畸形愈合，進而影響肢體外觀及功能。5.微友問：我家孩子骨折了，骨頭對的一點都不齊，這樣能長好嗎？專家答：兒童骨折閉合復(fù)位后，家屬發(fā)現(xiàn)骨折線對合不齊，認為肯定愈合不佳，甚至要求多次復(fù)位。熟不知，孩子骨折后閉合復(fù)位（局部腫脹）是隔著皮膚、肌肉等軟組織，不可能完全對齊（尤其粉碎性骨折時，猶如脆裂的瓷碗，無法將碎渣拼湊），并且反復(fù)復(fù)位可能帶來骺板（生長板）進一步損傷。兒童骨折有其獨特性，大多數(shù)骨折可以通過手法復(fù)位保守治療。某些情況下，即使骨折復(fù)位“效果不佳’、遺留有“錯位”，兒童可以憑借骨骼強大的塑形能力，能使一些初期畸形愈合的骨折自行糾正。6.微友問：我家孩子發(fā)生骨折了，需要多久能夠長好？專家答：很多家屬認為成人骨折2-3個月就能愈合（俗話說“傷筋動骨一百天”），兒童由于生長能力旺盛，可以在一兩個月內(nèi)就能長好。根據(jù)臨床觀察，不同的部位，不同的年齡，骨折愈合時間有差別，年齡越小骨折愈合越快，一般傷后1-2個月內(nèi)可達骨痂愈合，這時骨折處有一定的連續(xù)性，但骨痂較柔軟，承重能力較差。一般在2-3個月左右能達到臨床愈合（除外固定不穩(wěn)定、早期不適當?shù)幕顒拥纫蛩貙?dǎo)致的骨折延遲愈合和不愈合）。7.微友問：我家孩子骨折了，需要多吃接骨藥物，多喝骨頭湯嗎？專家答：接骨藥物一般具有活血化瘀的作用，對于青少年可以在醫(yī)生指導(dǎo)下服用，對于幼兒往往因腸道功能發(fā)育不完善不能吸收，甚至產(chǎn)生一定的副作用。家長往往認為多吃骨頭湯可以使骨頭長得快，其實完全沒有必要，骨頭湯中有過多的脂肪，兒童并不能完全吸收消化，注意平常的飲食，多吃疏菜和動植物蛋白質(zhì)就可以了。8.微友問：我家孩子骨折愈合后會不會有后遺癥？專家答：一般來說，兒童骨折后及時有效的治療不會留下后遺癥的，但其中有一些患兒由于損傷了生長結(jié)構(gòu)（骺板）或者關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位不良，日后存在導(dǎo)致肢體畸形和功能不良的可能（肘關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形等）。孩子往往需要每三個月隨診，直至傷后一年甚至數(shù)年。9.微友問：我家孩子骨折了，醫(yī)生說需要手術(shù)，但我們作為家長的非常擔心，孩子手術(shù)的風險如何？專家答：隨著對小兒骨折愈合機制的不斷了解和骨科器械的不斷發(fā)展，治療方法有了很大的改進?，F(xiàn)在有了便攜式X光透視機，有了骨科牽引床和先進的骨科內(nèi)固定器械（鈦合金的彈性髓內(nèi)針，空心螺絲釘)，一些原本要開“大刀”的骨折現(xiàn)在只需要很小的手術(shù)即能達到同樣的或者是更好的效果。（如髓內(nèi)針治療股骨干骨折、脛腓骨雙骨折、尺橈骨雙骨折、橈骨頸骨折等）。手術(shù)帶來的風險和并發(fā)癥也都在可控范圍之內(nèi)。10.微友問：醫(yī)生說孩子需要做手術(shù)，我們家長主要擔心全麻會對孩子造成影響，您說全麻會使孩子變傻、變笨嗎？專家答：麻醉是利用麻醉藥物使患者處于暫時無痛的狀態(tài)，全身麻醉只是多種麻醉方法中的一種，讓患者處于無痛及完全睡眠的狀態(tài)，術(shù)后麻醉藥物的濃度減低，患者會慢慢蘇醒，對整個手術(shù)過程沒有不良記憶。目前我們常用的鎮(zhèn)痛藥有安定、咪唑安定及丙泊酚等，以上藥物都是通過肌肉注射、靜脈注射或肺呼吸進入血液而起作用，這些麻醉方式對大腦的作用都是一次性的，當藥物在體內(nèi)通過代謝轉(zhuǎn)化降低濃度時患者就會恢復(fù)清醒。小兒麻醉的最基本要求是睡眠+止痛。睡眠對小兒十分重要，因為小兒對手術(shù)有恐懼感，再加上沒有父母陪同在手術(shù)室，在陌生的環(huán)境中會更加不安，同時小兒對疼痛的耐受能力較差，且術(shù)中的可控性較差，為避免在手術(shù)過程中給孩子造成不必要的傷害和為了保證手術(shù)順利進行，小兒手術(shù)一般都會對其采用全麻的方式，使其處于睡眠狀態(tài)中。目前麻醉醫(yī)生能做到在手術(shù)停止，結(jié)束麻醉后若干分鐘內(nèi)能使小兒很快蘇醒，迅速恢復(fù)記憶和智力，對孩子的智力沒有實質(zhì)性的影響。只有在麻醉過程中發(fā)生意外，導(dǎo)致呼吸和循環(huán)功能的障礙，才會造成腦細胞不同程度的缺氧，從而影響腦功能，使孩子的智商受到影響。但任何事情都是有風險的，沒有人能保證能百分百做到最完美，但麻醉師能做到的是盡全力保證孩子的健康和安全。2019年12月04日2110
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李欣副主任醫(yī)師 湖南省人民醫(yī)院 小兒骨科、足踝外科 誤區(qū)1：兒童骨折（16歲以下）和成人骨折診治原則相同 長期以來，人們常常認為兒童是成人的一個縮影，只是身材較小，體重較輕，其他沒有什么區(qū)別，往往套用成人骨科的觀點來處理兒童骨折。然而，大家忽略了一個重要的問題，兒童是在不斷地生長發(fā)育的！孩子骨骼的解剖結(jié)構(gòu)、生理功能和生物力學性能都在不斷變化，與成人的骨骼不同。所以對于兒童骨折，應(yīng)該首先糾正認識上的錯誤，兒童骨折與成人骨折大不同誤區(qū)2：認為兒童骨折去看一般的醫(yī)院骨科就可以了 由于小兒骨科發(fā)展的不平衡。很多的小兒骨折創(chuàng)傷都由成人骨科醫(yī)師兼職治，這于簡單的兒童骨折是可以的，但對于兒童專有的復(fù)雜骨折，往往需要專業(yè)的兒童骨科醫(yī)師來診治。誤區(qū)3：骨折線對合不齊肯定愈合不佳 兒童骨折閉合復(fù)位后，家屬發(fā)現(xiàn)骨折線對合不齊，認為肯定愈合不佳，甚至要求多次復(fù)位。熟不知，孩子骨折后閉合復(fù)位（局部腫脹）是隔著皮膚、肌肉等軟組織，不可能完全對齊（尤其粉碎性骨折時，猶如脆裂的瓷碗，無法將碎渣拼湊），并且反復(fù)復(fù)位可能帶來骺板（生長板）進一步損傷。兒童骨折有其獨特性，大多數(shù)骨折可以通過手法復(fù)位保守治療。某些情況下，即使骨折復(fù)位“效果不佳’、遺留有“錯位”，兒童可以憑借骨骼強大的塑形能力，能使一些初期畸形愈合的骨折自行糾正誤區(qū)4：盲目相信保守治療 有一些家長，甚至醫(yī)師認為兒童骨折后愈合快，塑形能力強，完全可以保守治療，而忽視了一些需要及時手術(shù)治療的骨折，如骨骺骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折等（必須解剖復(fù)位及穩(wěn)定固定；必須超關(guān)節(jié)、管型固定；肢體石膏固定消腫后，骨折容易出現(xiàn)再移位）。對這些骨折，如果延誤了診斷和治療，則會引起畸形愈合，遺留終身殘疾。因此，兒童骨折治療方案的確定，關(guān)鍵在于診斷明確！誤區(qū)5：兒童骨折移位嚴重，必須開刀手術(shù)治療 由于生活水平的提高和家屬對預(yù)后效果要求的提高，一些過去不能或不需要開放手術(shù)治療的骨折，目前也采取開放手術(shù)治療，某些醫(yī)院開放手術(shù)的適應(yīng)癥有放寬的趁勢。有些心急的家長認為兒童骨折手術(shù)后骨折會愈合得快一些，往往要求醫(yī)生盡早手術(shù)。需要用手術(shù)治療常見的有以下幾種:1.骨折后不能復(fù)位或維持復(fù)位而引起的骨折畸形愈合，通過生長發(fā)育不能自行糾正，將來直接影響其功能活動和外觀的；2.移位的骨骺骨折和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折需要嚴格地復(fù)位，如不能達到要求，必須開放手術(shù)解剖復(fù)位； 3.多發(fā)性骨折或合并其它臟器損傷，已解決治療和護理的矛盾及困難；4.合并血管神經(jīng)損傷，手術(shù)以探查血管神經(jīng)為主。誤區(qū)6：兒童骨折手術(shù)復(fù)雜，危險大 隨著對小兒骨折愈合機制的不斷了解和骨科器械的不斷發(fā)展，治療方法有了很大的改進?，F(xiàn)在有了便攜式X光透視機，有了骨科牽引床和先進的骨科內(nèi)固定器械（鈦合金的彈性髓內(nèi)針，空心螺絲釘)，一些原本要開“大刀”的骨折現(xiàn)在只需要很小的手術(shù)即能達到同樣的或者是更好的效果。（如髓內(nèi)針治療股骨干骨折、脛腓骨雙骨折、尺橈骨雙骨折、橈骨頸骨折等）。誤區(qū)7：兒童骨折愈合后會有后遺癥 一般來說，兒童骨折后及時有效的治療不會留下后遺癥的，但其中有一些患兒由于損傷了生長結(jié)構(gòu)（骺板）或者關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位不良，日后存在導(dǎo)致肢體畸形和功能不良的可能（肘內(nèi)外翻畸形、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形等）。孩子往往需要每三個月隨診，直至上后一年。誤區(qū)8：兒童骨折很快就能愈合 很多家屬認為成人骨折2-3個月就能愈合（俗話說“傷筋動骨一百天”），兒童由于生長能力旺盛，可以在一兩個月內(nèi)就能長好。根據(jù)臨床觀察，不同的部位，不同的年齡，骨折愈合時間有差別，年齡越小骨折愈合越快，一般傷后1-2個月內(nèi)可達骨痂愈合，這時骨折處有一定的連續(xù)性，但骨痂較柔軟，承重能力較差。一般在2-3個月左右能達到臨床愈合（除外固定不穩(wěn)定、早期不適當?shù)幕顒拥纫蛩貙?dǎo)致的骨折延遲愈合和不愈合）。誤區(qū)9：孩子骨折后不疼，就不需要處理 有些家長認為孩子摔傷后，雖然影像學檢查有提示骨折，但孩子并不感覺十分疼痛或活動受限，為了方便護理或節(jié)省費用，而選擇暫時觀察或不做進一步處理，這是十分不明智的。每個孩子的痛覺感受是不同的，如果孩子骨折（尤其涉及骨骺損傷、關(guān)節(jié)面骨折），未做及時處理，或許導(dǎo)致骨不連、畸形愈合，進而影響肢體外觀及功能。誤區(qū)10：石膏只是限制孩子的活動，用處不大 許多家屬認為，孩子骨折后并沒有很強烈的不適，石膏固定后導(dǎo)致孩子肢體瘙癢、笨重、難看，不方便護理和學習，一旦孩子受傷部位不痛了，就要求拆除石膏，這樣做十分危險！根據(jù)臨床經(jīng)驗，唯一能管得住孩子的工具就是疼痛！且不說孩子不痛后，完全不受家長管控，石膏固定能限制肢體活動減輕疼痛、減少骨骺進一步損傷、消腫、促進骨折愈合等諸多優(yōu)點，由于孩子骨骼的特殊性，兒童骨科專家認為石膏的外固定往往比鋼板鋼針的內(nèi)固定還重要！石膏不僅能起到保護的作用，還會有治療的用途！誤區(qū)11：兒童骨折需要多吃接骨藥物，熬中藥 接骨藥物一般具有活血化瘀的作用，對于青少年可以在醫(yī)生指導(dǎo)下服用，對于幼兒往往因腸道功能發(fā)育不完善不能吸收，甚至產(chǎn)生一定的副作用。誤區(qū)12：兒童骨折要多喝骨頭湯 家長往往認為多吃骨頭湯可以使骨頭長得快，其實完全沒有必要，骨頭湯中有過多的脂肪，兒童并不能完全吸收消化，注意平常的飲食，多吃疏菜和動植物蛋白質(zhì)就可以了。誤區(qū)13：手術(shù)中的麻醉會導(dǎo)致孩子變傻 許多家屬擔心孩子手術(shù)麻醉后孩子會變傻、記憶力減退。科學家在動物幼體實驗中發(fā)現(xiàn)，麻醉后會出現(xiàn)神經(jīng)元缺失和神經(jīng)認知功能受損的情況。因此他們擔心兒童在接受麻醉后也會出現(xiàn)類似的情況，于是進行了這項研究。研究對象為5-18歲患兒，入選要求為4歲前接受麻醉及手術(shù)（暴露組n=53）。暴露組和對照組(n=53)在年齡、性別、習慣用手（左利手或右利手）和社會經(jīng)濟水平等方面進行配對。研究主要探索了麻醉對孩子神經(jīng)認知功能、大腦結(jié)構(gòu)改變兩方面的影響。除了使用量表評估受試者說話和書寫能力（OWLS量表）、智力評分（WAIS 量表），還使用 T1加權(quán)的 MRI 檢測大腦結(jié)果的變化。研究主要發(fā)現(xiàn)這2個結(jié)果：①語言理解能力和 IQ 都正常，但可能略微受影響②大腦結(jié)構(gòu)改變不顯著。作者提出了一些可能的解釋：一、并不能排除這些神經(jīng)認知功能方面的異常是由于手術(shù)因素導(dǎo)致的，例如疼痛、炎癥反應(yīng)或一些遺傳相關(guān)的因素。目前并沒有排除這些因素的干擾。二、現(xiàn)有的結(jié)果在統(tǒng)計學上還是有些爭議的。分析發(fā)現(xiàn)，對于本研究中絕大多數(shù)接受麻醉的孩子，各項量表的評分不僅僅在正常范圍內(nèi)，甚至還高于人群平均水平。因此，如果將這些孩子與總體人群比較，則顯示麻醉并沒有上述不良影響。2019年10月07日1946
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