小兒肌營(yíng)養(yǎng)不良

氧化應(yīng)激增加是杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良的常見(jiàn)特征。營(yíng)養(yǎng)不良患者存在與高活性氧自由基。CoQ10治療能夠降低氧化應(yīng)激標(biāo)志物的水平，并減少營(yíng)養(yǎng)不良肌肉細(xì)胞中異常細(xì)胞內(nèi)鈣流入。CoQ10為重要的內(nèi)源性抗氧化劑和線粒體呼吸鏈的關(guān)鍵成分。CoQ10可以間接調(diào)節(jié)線粒體外部的代謝途徑。補(bǔ)充CoQ10的疾病包括先天性CoQ10缺乏癥、酯基CoA脫水酶缺乏癥、杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良癥、偏頭痛、唐氏綜合癥、注意力缺陷多動(dòng)障礙、特發(fā)性心肌病和弗里德賴(lài)希共濟(jì)失調(diào)。CoQ的保健劑型是10毫克一片，每天使用1-2次，一次10毫克可以滿足日常的需要。上述疾病狀態(tài)下還是需要高劑量。需要使用100-300毫克一片的劑型，這是治病。要識(shí)別劑型的差異，我們的藥師發(fā)現(xiàn)有的劑型只含有極少量的藥物，有的劑型標(biāo)注100毫克，就是100毫克藥物。帕金森病患者一天要用2600毫克，顯然不是10毫克一片。

女性DMD基因攜帶者可以無(wú)癥狀，也可以出現(xiàn)不同程度的肢體無(wú)力或心肌病，如何判斷三者之間的差異是臨床工作的難點(diǎn)，我們最近在國(guó)際神經(jīng)肌肉病雜志發(fā)表了最新的研究結(jié)果。對(duì)140名女性DMD基因變異攜帶者進(jìn)行分析，包括104名無(wú)癥狀攜帶者和36名有癥狀攜帶者。對(duì)53名攜帶者進(jìn)行了肌肉病理學(xué)分析，并對(duì)19名攜帶者進(jìn)行了X染色體失活分析。無(wú)癥狀攜帶者中，中位年齡為35.0歲，血清CK水平為131IU/L。有癥狀攜帶者的發(fā)病年齡分別為6.3歲，血清CK水平為6659IU/L。其中4名X-常染色體錯(cuò)位女性攜帶者均表現(xiàn)出DMD表型，70.0%的癥狀攜帶者存在性染色體失活?？梢钥闯霭Y狀者發(fā)病都比較早。過(guò)來(lái)這個(gè)年齡段肌肉就沒(méi)事了。與BMD基因攜帶者相比，DMD基因攜帶者更有可能出現(xiàn)早發(fā)、快速進(jìn)行性肌無(wú)力、行走延遲、CK水平升高、肌營(yíng)養(yǎng)不良蛋白嚴(yán)重減少和X染色體失活，后者影響更大。孩子母親在照顧孩子的時(shí)候，也注意自己的身體狀態(tài)。血清CK水平、肌肉力量、肌肉核磁共振和肌肉蛋白丟失程度決定了女性患者的疾病嚴(yán)重程度，也要注意觀察心臟功能和肢體的力量，而嚴(yán)重者需要進(jìn)行藥物治療。無(wú)力達(dá)到什么程度需要治療，需要參考DMD的治療方案。LiuC,MaJ,LuY,LuY,MaiJ,BaiL,WangY,ZhengY,YuM,ZhengY,DengJ,MengL,ZhangW,WangZ,YuanY,XieZ.Clinical,pathological,andgeneticcharacterizationinalargeChinesecohortwithfemaledystrophinopathy.NeuromusculDisord.2023;33(10):728-736.

肢帶型肌營(yíng)養(yǎng)不良2D基因治療目前進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段，動(dòng)物研究的基因治療的效果非常明顯，可以把動(dòng)物的肌酸激酶完全下降到正常范圍，小動(dòng)物安全性良好，確定了安全劑量，下個(gè)月進(jìn)入藥品生產(chǎn)階段，以及大動(dòng)物的安全性試驗(yàn)，在通過(guò)醫(yī)院的倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，2025年的8月可以開(kāi)展臨床研究階段。我們招聘6名4-12歲的患者進(jìn)行基因治療的臨床研究。患者應(yīng)在北大醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科或罕見(jiàn)病中心通過(guò)基因和肌肉活檢進(jìn)行了診斷，有肢體無(wú)力，心臟損害不明顯，肌肉核磁共振檢查只有輕度的脂肪化，簽署知情同意書(shū)，可以進(jìn)入排隊(duì)等候階段。這次是免費(fèi)治療，至2015年3月名額滿了。

肌肉活檢提供了壞死/再生損傷的上游證據(jù)，可以看到分葉纖維相。蛋白質(zhì)印跡法檢測(cè)鈣蛋白酶3對(duì)診斷鈣化癥很有幫助，當(dāng)該蛋白缺失或嚴(yán)重減少時(shí)具有很高的特異性，大約三分之二的人Calpin蛋白3完全丟失或嚴(yán)重減少。剩下的20%-30%的人蛋白質(zhì)含量正常，但功能喪失。肌肉MRI通常顯示一種高度特異性的纖維-脂肪替代模式，主要累及髖內(nèi)收肌和小腿肌。脊柱的伸肌比脊柱的旋轉(zhuǎn)肌受到的影響更嚴(yán)重，脊柱前凸的發(fā)生率更高。其次是基因檢查。治療：這種治療神經(jīng)肌肉疾病的策略依賴(lài)于腺相關(guān)病毒(AVV)載體介導(dǎo)的基因轉(zhuǎn)移。這樣的方法正在Genethon開(kāi)發(fā)。2006年獲得了第一個(gè)原理證據(jù)，表明在特定肌肉啟動(dòng)子的依賴(lài)下，表達(dá)Calain3的AAV1載體的有效性，能夠在肌肉內(nèi)或局部注射后恢復(fù)Calain-3缺陷小鼠的表型。轉(zhuǎn)基因在肌節(jié)水平得到了令人滿意的定位，并伴隨著蛋白分解活性的恢復(fù)、肌肉萎縮的糾正和力量的提高。全身注射這種基因治療產(chǎn)品會(huì)導(dǎo)致心臟毒性。第二代病毒載體在不影響骨骼肌治療效果的情況下消除心臟毒性。一種與Calain3附著的肌肉彈性有關(guān)的蛋白質(zhì)，會(huì)在抑制酶活性方面發(fā)揮作用，蛋白酶抑制劑可以發(fā)揮作用，減少蛋白的分解。改善內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)急和減少肌肉脂肪化也有治療作用。

LGMD2B是一種常見(jiàn)的近端-遠(yuǎn)端肌病，由dysferlin基因突變導(dǎo)致。在20歲以后迅速發(fā)病。加重因素可能是體育鍛煉和炎癥。根據(jù)Gardner-Medwin和Walton分級(jí)，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)超過(guò)1000小時(shí)的患者達(dá)到4級(jí)無(wú)力的時(shí)間要快兩年。對(duì)肌肉炎癥的免疫抑制治療在研究中，包括針對(duì)細(xì)胞因子和補(bǔ)體的治療研究，目前沒(méi)有結(jié)論，防止劇烈的體力活動(dòng)可以延緩發(fā)展。AMP激活的蛋白激酶γ-1結(jié)合在位于第三和第四個(gè)C2結(jié)構(gòu)域之間的一個(gè)區(qū)域。通過(guò)體外激光損傷實(shí)驗(yàn)，證明了AMPK復(fù)合體在骨骼肌纖維肌膜損傷修復(fù)中起著至關(guān)重要的作用。損傷誘導(dǎo)的AMPK復(fù)合體的積累依賴(lài)于鈣離子的存。AMPKα的磷酸化對(duì)于質(zhì)膜修復(fù)是必不可少，用AMPK激動(dòng)劑處理人肌管觀察到的膜修復(fù)損傷，AMPK激活劑二甲雙胍的治療改善了斑馬魚(yú)和dysferlin缺乏癥小鼠模型的肌肉表型。患者用二甲雙胍治療也是可行的方法。

1.什么表現(xiàn)？包括從嚴(yán)重的1A型先天性肌營(yíng)養(yǎng)不良到較輕的遲發(fā)性LAMA2-肢帶型肌營(yíng)養(yǎng)不良。前者典型特征是新生兒嚴(yán)重肌張力下降、運(yùn)動(dòng)能力差和呼吸衰竭。生長(zhǎng)不良、胃食道返流、吸入和反復(fù)的胸部感染。隨著疾病的發(fā)展，出現(xiàn)面部肌肉無(wú)力、顳下頜關(guān)節(jié)痙攣和巨舌癥，損害進(jìn)食，并可能影響言語(yǔ)。在遲發(fā)性LAMA2肌營(yíng)養(yǎng)不良，從兒童早期到成年發(fā)病，表現(xiàn)出肌肉肥大、脊柱強(qiáng)直、關(guān)節(jié)痙攣，最突出的是肘部。進(jìn)行性呼吸功能不全、脊柱側(cè)彎和心肌病。2.是什么病？LAMA2基因突變影響層粘連蛋白-211的α2亞單位的產(chǎn)生，并導(dǎo)致部分或完全的層粘連蛋白-211缺乏，出現(xiàn)肌營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)。3.怎樣確診？LAMA2肌營(yíng)養(yǎng)不良癥的診斷是依據(jù)提示性臨床表現(xiàn)，并經(jīng)分子遺傳學(xué)檢測(cè)確定LAMA2致病變異為雙等位基因(純合子或復(fù)合雜合子)。4.怎么治療？避免使用的藥物包括：琥珀膽堿在麻醉誘導(dǎo)中有高鉀血癥和心臟傳導(dǎo)異常的風(fēng)險(xiǎn)；他汀類(lèi)藥物、降膽固醇藥物，因?yàn)橛屑∪鈸p傷的風(fēng)險(xiǎn)。維生素C治療有一定效果。抗氧化治療以及促進(jìn)肌纖維再生的藥物可以使用。改善線粒體的藥物可以使用。層粘連蛋白-111具有治療LAMA2肌營(yíng)養(yǎng)不良的潛力。通過(guò)CRISPR激活Lama1上調(diào)可以補(bǔ)償Lama2缺乏，上調(diào)人類(lèi)LAMA1作為潛在治療策略，CRISPRA介導(dǎo)的LAMA1上調(diào)可能是MDC1A的一種突變非依賴(lài)性治療方法。5.找誰(shuí)看??？看到這里，請(qǐng)不要對(duì)號(hào)入座，自作主張進(jìn)行治療，要找肌肉病領(lǐng)域的大夫看病。我院兒科有熊暉大夫，神經(jīng)內(nèi)科包括俞萌、張巍、王朝霞、袁云。通過(guò)以下方式預(yù)約：①“北京大學(xué)第一醫(yī)院服務(wù)號(hào)”微信公眾號(hào)；②支付寶生活號(hào)關(guān)注“北京大學(xué)第一醫(yī)院”；③網(wǎng)絡(luò)預(yù)約請(qǐng)登錄北京市預(yù)約掛號(hào)統(tǒng)一平臺(tái)www.114yygh.com，實(shí)名注冊(cè)后預(yù)約；④電話預(yù)約：(010)114。

肢帶型肌營(yíng)養(yǎng)不良R9就是以前說(shuō)的肢帶型肌營(yíng)養(yǎng)不良2I，是第三種最常見(jiàn)的肢帶型肌營(yíng)養(yǎng)不良，由福田相關(guān)蛋白(FKRP)基因突變引起。亞洲相對(duì)少見(jiàn)，我們?cè)?011年首次報(bào)道亞洲的患者，此后亞洲各國(guó)也分別有報(bào)道，進(jìn)行了相關(guān)治療研究。該病康復(fù)治療主要是維持肢體活動(dòng)，活動(dòng)不會(huì)有負(fù)面影響。藥物治療除糖皮質(zhì)激素治療有效之外，可以使用選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑他莫昔芬和雷洛昔芬因其抗炎、抗纖維化、防止骨丟失和肌肉生成作用而被廣泛用于肌營(yíng)養(yǎng)不良的治療研究。研究他莫昔芬和雷洛昔芬對(duì)FKRPP448L突變小鼠嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良表型的治療價(jià)值。小鼠每日灌胃給藥1年，顯著改善了疾病的進(jìn)展，包括增加握力產(chǎn)生，延長(zhǎng)跑步機(jī)測(cè)試的跑步時(shí)間和距離，以及增強(qiáng)心臟和呼吸功能。肌肉病理的顯著減少纖維化和肌纖維變性。他莫昔芬和雷洛昔芬也顯著減輕了骨丟失。他莫昔芬對(duì)男性生殖器官造成了嚴(yán)重的不良影響，雷洛昔芬沒(méi)有。他莫昔芬和雷洛昔芬具有治療FKRP相關(guān)性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥和其他肌營(yíng)養(yǎng)不良癥的顯著潛力。要注意性別相關(guān)的差異效應(yīng)，在男性和女性患者群體中應(yīng)當(dāng)仔細(xì)考慮藥物和劑量的選擇?？吹竭@里，請(qǐng)不要對(duì)號(hào)入座，自作主張進(jìn)行治療，要找肌肉病領(lǐng)域的大夫看病，具體如何用藥還需要大夫結(jié)合患者的具體情況確定。我院神經(jīng)內(nèi)科可以掛俞萌、張巍、王朝霞、袁云的號(hào)，通過(guò)以下方式預(yù)約：①“北京大學(xué)第一醫(yī)院服務(wù)號(hào)”微信公眾號(hào)；②支付寶生活號(hào)關(guān)注“北京大學(xué)第一醫(yī)院”；③網(wǎng)絡(luò)預(yù)約請(qǐng)登錄北京市預(yù)約掛號(hào)統(tǒng)一平臺(tái)www.114yygh.com，實(shí)名注冊(cè)后預(yù)約；④電話預(yù)約：(010)114。

任何所謂的靈丹妙藥如果真有效，對(duì)晚期患者都沒(méi)有多大意義，可及的、能夠拿到手的治療是最好的治療。假肥大肌營(yíng)養(yǎng)不良的中晚期包括早期非獨(dú)走期和晚期非獨(dú)走期，除肢體無(wú)力之外，還在早期非獨(dú)走期出現(xiàn)脊柱側(cè)彎和跟腱攣縮，晚期非獨(dú)走期出現(xiàn)呼吸功能下降和心肌病，其評(píng)估和治療是一個(gè)跨學(xué)科多團(tuán)隊(duì)的工作，包括物理康復(fù)醫(yī)生、神經(jīng)科醫(yī)生、骨科醫(yī)生、呼吸內(nèi)科醫(yī)師和心臟病學(xué)醫(yī)師參與其中。基于這樣的國(guó)際慣例，北大醫(yī)院的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)目前加強(qiáng)了DMD晚期的管理，成立了多學(xué)科會(huì)診治療團(tuán)隊(duì)。復(fù)診的患者可以直接聯(lián)系我的醫(yī)療助理，她會(huì)提前安排你的復(fù)診早期非獨(dú)走期規(guī)律激素治療后大概在15-18歲年齡段，沒(méi)有治療的患者在10-14歲之間，這個(gè)時(shí)間主要是注意馬蹄內(nèi)翻足的足部和踝關(guān)節(jié)攣縮問(wèn)題，這些問(wèn)題出現(xiàn)加速孩子的行走能力喪失。足踝微創(chuàng)手術(shù)可以糾正跟腱攣縮，需要住院2-3天，白天需要使用踝足矯形器，以防止攣縮復(fù)發(fā)。對(duì)于喪失行走能力的孩子，手術(shù)有助于孩子的站立，有助于腳部在輪椅上的定位，但通常只有在患者要求時(shí)才進(jìn)行。對(duì)于坐姿脊柱彎曲度大于20-30°的孩子可以進(jìn)行手術(shù)糾正，也是住院2-3天。主要用于尚未進(jìn)入青春期，且由于脊柱彎曲預(yù)計(jì)會(huì)進(jìn)展，未接受皮質(zhì)類(lèi)固醇治療的非臥床患者。接受皮質(zhì)類(lèi)固醇治療的患者仍可能發(fā)生脊柱側(cè)凸，但其進(jìn)展可能不快。骨盆傾角大于15°的患者穩(wěn)定骨盆并融合，以協(xié)助就座和定位。脊柱外科治療的目的是防止脊柱側(cè)凸的進(jìn)一步發(fā)展，提高坐姿耐力，減少疼痛。晚期非獨(dú)走期激素可以延緩心肌病的發(fā)展，到了這個(gè)時(shí)期要頻繁測(cè)血氧和心率，主要是進(jìn)行輔助呼吸，特別是夜間給予無(wú)創(chuàng)通氣，心肌病患者給予心肌病治療的藥物，脊柱融合術(shù)可以減緩呼吸功能下降的進(jìn)程。

文章發(fā)表在中華神經(jīng)科雜志作者：趙亞雯1，堯正雄2，王怡康1，王朝霞1，張巍1，袁云11.北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京1000342.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶400014目的：抗3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶（HMGCR）肌病在成年人比較常見(jiàn)，而兒童患者少有報(bào)道，本研究報(bào)道一組兒童患者的臨床、病理和影像學(xué)特征。方法：收集10例兒童抗HMGCR肌病患者的臨床表現(xiàn)資料以及和肌肉活組織檢查的組織學(xué)、酶組織化學(xué)和免疫組織化學(xué)染色結(jié)果。結(jié)果：10例患者的男女性別比例為6:4，起病年齡為3~16（8.3±3.7）歲，2例發(fā)病呈亞急性發(fā)病，8例發(fā)病呈慢性進(jìn)行性發(fā)病。均表現(xiàn)為頸部和肢體近端無(wú)力，2例有皮疹。血清肌酸激酶998~27981U/L（25~175IU/L），6例行肌電圖檢查的患者均為肌源性損害。5例行大腿肌肉磁共振檢查均存在后群水腫，其中2例伴肌肉輕度脂肪浸潤(rùn)。7例曾經(jīng)診斷為肌營(yíng)養(yǎng)不良而后續(xù)基因檢查均未發(fā)現(xiàn)致病突變。肌肉活檢均發(fā)現(xiàn)分散出現(xiàn)的肌纖維壞死、再生，伴隨非壞死肌纖維膜補(bǔ)體沉積以及個(gè)別淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，其中9例出現(xiàn)肌纖維膜主要組織相容性抗原復(fù)合物-Ⅰ陽(yáng)性，在8例出現(xiàn)肌內(nèi)衣結(jié)締組織增生、4例出現(xiàn)肌纖維肥大、2例出現(xiàn)空泡。結(jié)論：兒童抗HMGCR肌病常誤診為肌營(yíng)養(yǎng)不良，在基因未證實(shí)的兒童肌營(yíng)養(yǎng)不良中應(yīng)當(dāng)考慮到抗HMGCR肌病并檢測(cè)肌炎特異性抗體。趙亞雯,堯正雄,王怡康,等.兒童抗3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶肌病的臨床、病理和影像學(xué)特征[J].中華神經(jīng)科雜志,2022,55(9):979-984.DOI:10.3760/cma.j.cn113694-20211202-00854.