小兒肌營(yíng)養(yǎng)不良

BMD是由于肌營(yíng)養(yǎng)不良蛋白基因的缺失、突變或重復(fù)導(dǎo)致的肌營(yíng)養(yǎng)不良素缺乏引起，通常在11歲時(shí)發(fā)病，以多種方式表現(xiàn)，如蹣跚步態(tài)、運(yùn)動(dòng)相關(guān)抽筋伴或不伴肌紅蛋白尿。罕見的心肌病可能是其表現(xiàn)特征。管理包括多學(xué)科護(hù)理和物理治療，以減少關(guān)節(jié)攣縮和延長(zhǎng)行走。早期治療包括類固醇治療?？寡最惞檀集煼ㄒ驯籅MD患者采用，因?yàn)轭惞檀伎梢愿纳萍∪鈴?qiáng)度和功能。類固醇是最相關(guān)的可用治療方法，可以給予長(zhǎng)期間歇治療，肌肉功能得以維持，行走能力得以延長(zhǎng)。該療法有望維持上肢肌肉力量，延緩呼吸和心臟功能的下降。一般給予強(qiáng)的松按照每天每公斤體重0.75毫克，用5天停10天或者周末給予2天。心臟損害是BMD的另一個(gè)主要癥狀，使用ACE抑制劑對(duì)心肌病進(jìn)行早期治療，嚴(yán)重病例宜心臟移植。乙酰半胱氨酸抗氧活作用也可以用于該病的治療。還有改善線粒體功能的藥物。

最近門診遇到較多例肌營(yíng)養(yǎng)不良孩子，選取其中1例介紹典型病史簡(jiǎn)要病史：患兒，男，9歲，4歲時(shí)出現(xiàn)走路不穩(wěn)，步態(tài)異常，雙下肢內(nèi)收、內(nèi)旋，蹲起站立、上下樓梯困難，現(xiàn)出現(xiàn)下蹲及起立困難加重，不能跳躍；邊緣智力，一年級(jí)無法正常跟班學(xué)習(xí)；查體：雙腓腸肌肥大；實(shí)驗(yàn)室檢查：CK15542U/L，心臟彩超檢查正常；家族史：先證者（患兒）舅舅7歲有類似表型，7歲始不能行走，20余歲去世；Gowers征基因檢測(cè)結(jié)果先證者檢測(cè)到位于X染色體的DMD基因Exon68-Exon78重復(fù)，受檢者母親檢測(cè)到相同的雜合重復(fù)；患兒舅舅已經(jīng)亡故，無法進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)合本病為X連鎖隱形遺傳疾病，母親攜帶，先證者M(jìn)LPA結(jié)果如圖。Duchenne型肌營(yíng)養(yǎng)不良即杜興型肌營(yíng)養(yǎng)不良（Duchennemusculardystrophy，DMD）是一種嚴(yán)重進(jìn)行性的X連鎖隱性遺傳性疾病，活產(chǎn)男童發(fā)病率約為1/3500～1/5000，是假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良的一種嚴(yán)重亞型，另一型為表型較為緩和貝克型肌營(yíng)養(yǎng)不良(Beckermusculardystrophy，BMD)，兩者均由位于Xp21染色體DMD基因，即編碼抗肌萎縮蛋白基因突變導(dǎo)致，突變可導(dǎo)致mNRA開放閱讀框的中斷，導(dǎo)致抗肌萎縮蛋白無法表達(dá)或者功能受限，主要累及心肌和骨骼肌；DMD基因即抗肌萎縮蛋白基因，含有79個(gè)外顯子，長(zhǎng)度約為2.2Mb，編碼14kb的mRNA，產(chǎn)生分子量為427Kd的膜蛋白，即抗肌萎縮蛋白，該膜蛋白分別通過其氨基末端和羧基末端結(jié)構(gòu)域?qū)⒓±w維的細(xì)胞骨架連接到細(xì)胞外基質(zhì)，從而在運(yùn)動(dòng)過程中充當(dāng)肌纖維的重要穩(wěn)定劑，在缺乏抗肌萎縮蛋白的情況下，肌肉纖維在收縮過程中受損，這種慢性損傷導(dǎo)致炎癥發(fā)生，進(jìn)而抑制肌肉纖維再生，最終這些變化導(dǎo)致肌肉被纖維組織和脂肪組織替代，臨床表現(xiàn)為Duchenne型肌營(yíng)養(yǎng)不良，如果抗肌萎縮蛋白保留了一些程度的功能，臨床則表現(xiàn)為Becker型肌營(yíng)養(yǎng)不良。DMD為X連鎖隱性遺傳性疾病，大多數(shù)女性DMD攜帶者多無癥狀，僅有約20%有輕度至中度程度不一的肌肉無力，常見的為近端肌肉，如肩部和骨盆帶肌肉組織，且通常以不對(duì)稱的方式出現(xiàn)，約8%女性攜帶者患有擴(kuò)張型心肌病，癥狀的出現(xiàn)通常發(fā)生在接近成年時(shí)期。Duchenne型肌營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)展遵循一個(gè)可預(yù)測(cè)的臨床過程：患兒多在3～5歲出現(xiàn)臨床癥狀，也是該病的平均診斷年齡，伴隨肌酶升高，進(jìn)行性呈現(xiàn)下肢近端和軀干肌肉無力，隨后累及上肢和遠(yuǎn)端肌肉，體格檢查表現(xiàn)為特征性的鴨狀步態(tài)、小腿肌肉假肥大和Gowers征等，患兒在多在青春期中期喪失包括手功能的活動(dòng)能力，心肌功能逐漸退化，隨著年齡的增長(zhǎng)，如沒有類固醇治療及呼吸機(jī)的介入的情況下，通常在20歲左右死于呼吸衰竭或心臟衰竭。認(rèn)知、智力障礙以及精神行為問題常常是DMD診療過程中容易忽略的問題，有研究表明，罹患DMD的男性患兒合并有神經(jīng)發(fā)育障礙的癥狀患病率高于一般兒科人群，約1/3存在非進(jìn)展性認(rèn)知功能損害。DMD目前尚無治愈方案，糖皮質(zhì)激素仍為治療DMD的首選藥物，通過多學(xué)科的綜合治療，提高患兒生活質(zhì)量?！巴怙@子跳躍”技術(shù)的藥物仍處于臨床研究階段；PTCTherapeutics開發(fā)的小分子Translarna(Ataluren)，已在歐洲已被批準(zhǔn)用于5歲及以上、非臥床、無義突變型杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良患兒。

杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良癥(DI77Uuchennemusculardystrophy,DMD)是一種由于抗肌萎縮蛋白基因突變所致的肌源性損傷，屬于因X染色體基因缺陷所導(dǎo)致的漸進(jìn)式神經(jīng)肌肉疾病。它的基因(Dystrophingene)存在于X性染色體中(Xp1)，所以它是透過性連鎖式隱性遺傳型態(tài)傳播?；颊叨鄶?shù)為男性，女性攜帶者一般不會(huì)出現(xiàn)癥狀?；颊呷砑∪鈺?huì)呈漸進(jìn)式退化和運(yùn)動(dòng)功能減退的情況，同時(shí)也會(huì)影響心臟功能與呼吸系統(tǒng)。男嬰發(fā)病率為1/3500。01DMD病因致病基因DMD位于Xp21.2上，是目前已知最大的人類基因，由79個(gè)外顯子和78個(gè)內(nèi)含子組成，編碼含有3685個(gè)氨基酸的被稱為抗肌萎縮蛋白(dystrophin)的蛋白。DMD基因的變異以外顯子缺失/重復(fù)為主。約60.%為一個(gè)或以上外顯子的大片段缺失，最常見的缺失區(qū)為第45~54和第3~22外顯子。約9.6%為大片段重復(fù)，最常見的重復(fù)區(qū)為第3~9外顯子。此外，約3%的病例是由基因內(nèi)部外顯子和側(cè)翼區(qū)點(diǎn)突變所致，其中約50%為無義突變，小片段缺失/重復(fù)和剪接位點(diǎn)突變次之，分別占點(diǎn)突變的36.5%和14.6%。這些點(diǎn)突變分布于整個(gè)DMD基因，沒有發(fā)現(xiàn)明顯的熱點(diǎn)區(qū)域。02DMD癥狀1、初期癥狀DMD患兒通常表現(xiàn)為走路晚，走路慢、容易摔倒，到3歲左右時(shí)走路姿勢(shì)開始變得明顯異常，癥狀初期還可以運(yùn)動(dòng)和發(fā)育，但會(huì)逐漸表現(xiàn)出攀爬、跑步、跳躍等活動(dòng)的困難，并逐漸出現(xiàn)Gower征、腰前凸、雙側(cè)腓腸肌假性肥大等體征。2、中后期4~5歲這一平臺(tái)期階段過后，運(yùn)動(dòng)能力開始衰退。在10-1歲時(shí)，他們多數(shù)會(huì)失去了獨(dú)立行走的能力，開始需要坐輪椅。通常在30歲之前死于呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥或心力衰竭。3、其它癥狀一部分患者還存在非進(jìn)行性的認(rèn)知異常表現(xiàn)，包括智力障礙（19%)、學(xué)習(xí)困難（44%)、注意力缺陷多動(dòng)癥（3%)、孤獨(dú)癥譜系障礙（15%)、焦慮（7%)等。4、DMD女性患者DMD女性患者極其罕見，約五千萬名新生兒出現(xiàn)一例。對(duì)于女性攜帶者通常無癥狀，但仍有部分?jǐn)y帶者由于各種機(jī)制出現(xiàn)一些癥狀，會(huì)出現(xiàn)肌痛和抽搐，有輕中度肌無力，肩帶或僅有上肢肌肉受累，發(fā)生嚴(yán)重肌無力的情況極少見。03DMD檢查通常對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，血清肌酶學(xué)檢測(cè)、基因檢測(cè)、CT、心電圖、肌電圖等檢測(cè)，以進(jìn)一步明確診斷。1、血清檢測(cè)酶學(xué)檢測(cè)包括CK、乳酸脫氫酶（LDH)和肌酸激酶同工酶（CK-MB)。DMD患者早期的CK水平明顯增高，隨著肌細(xì)胞的壞死晚期CK水平反而會(huì)較前明顯降低，LDH和CK-MB水平則呈輕、中度升高。2、肌電圖肌肉疾病可以通過肌電圖診斷很重要，記錄肌肉靜止?fàn)顟B(tài)和收縮狀態(tài)下的電活動(dòng)以及電刺激，檢查確定神經(jīng)和肌肉等傳導(dǎo)功能是否正常。尤其在病情癥狀還不明顯，肌酶升高不突出時(shí)?？梢园l(fā)現(xiàn)典型的肌源性受損表現(xiàn)。3、肌肉MR在不同階段的肌肉病，通過肌肉MR可發(fā)現(xiàn)肌肉組織中存在炎性水腫和（或）脂肪替代，同時(shí)幫助明確受累肌群分布特點(diǎn)和病變程度。4、肌肉活檢進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良患者肌肉組織呈肌營(yíng)養(yǎng)不良樣形態(tài)學(xué)改變。另外肌肉活檢還可肌肉活組織檢查主要用于排除其他類型的肌病鑒別炎性肌病、代謝性肌病等。5、基因檢測(cè)一般先用多重連接探針擴(kuò)增技術(shù)（MLPA）檢測(cè)DMD基因大片段缺失和重復(fù)，如果未發(fā)現(xiàn)此類拷貝數(shù)異常，再用高通量測(cè)序技術(shù)（NGS）檢測(cè)微小突變。高通量測(cè)序一步法同時(shí)檢測(cè)拷貝數(shù)變化和微小突變。采用基因檢測(cè)對(duì)疾病診斷具有重要價(jià)值。6、其它檢查CT可發(fā)現(xiàn)骨骼肌受損的范圍。心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查可了解患者心臟受累情況。04DMD治療DMD患者的治療主要是多學(xué)科對(duì)癥治療，包括藥物治療、康復(fù)治療、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥治療、心臟病治療、骨科手術(shù)治療等治療。1、藥物治療①糖皮質(zhì)激素皮質(zhì)類固醇改善DMD強(qiáng)度的具體機(jī)制尚不清楚，但目前包括改變肌肉纖維中基因的調(diào)節(jié)、減慢骨骼肌分解速度、減少細(xì)胞毒性T細(xì)胞、降低胞質(zhì)鈣濃度和增加成肌細(xì)胞修復(fù)。②Exondys51（Eteplirsen）2016年Eteplirsen獲得FDA批準(zhǔn)，用于治療但不能治愈某些類型的由特定突變引起的杜氏型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥（DMD）的藥物。Eteplirsen僅靶向特定突變，在約1.5％的病例中有用。③Translarna（Ataluren）阿塔魯倫2014年8月,Translarna（PTC14）獲得歐盟的有條件上市批準(zhǔn)。適用于治療歲及以上不臥床患者中由肌營(yíng)養(yǎng)不良蛋白基因無義突變引起的杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良癥。④Vyondys53（Golodirsen）2019年1月美國(guó)FDA批準(zhǔn)Vyondys53，是一種反義寡核苷酸，適用于患有杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良癥（DMD）的患者，這些患者已確診了DMD基因突變，適合外顯子53跳躍。⑤Viltepso（Viltolarsen）2020年8月，美國(guó)FDA加速批準(zhǔn)Viltepso（viltolarsen）用于治療53號(hào)外顯子跳躍（exon53skipping）杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良（DMD）患者。⑥Amondys45（Casimersen）2021年2月,美國(guó)FDA批準(zhǔn)SareptaTherapeutics公司的反義寡核苷酸療法Amondys45(casimersen)用于治療外顯子45跳躍基因突變的杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良癥（DMD）患者。2、呼吸系統(tǒng)治療呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的治療主要是控制感染、改善通氣、避免誤吸。當(dāng)患者肺活量過低（＜50%)時(shí)，可使用無創(chuàng)呼吸機(jī)；肺部感染時(shí)應(yīng)及時(shí)使用抗生素；不能自行排痰時(shí)應(yīng)考慮氣管切開吸痰；歲以上的患兒可接種肺炎及流感疫苗。3、心臟方面治療針對(duì)擴(kuò)張型心肌病，可選用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI)或血管緊張素受體Ⅱ阻滯劑；心動(dòng)過速可使用β受體阻滯劑；心肌損害明顯者可使用洋地黃。4、手術(shù)矯形外科矯形：前期可使用矯形器延緩脊柱側(cè)凸或后凸的進(jìn)展，必要時(shí)可進(jìn)行手術(shù)治療。發(fā)生骨折時(shí)應(yīng)以內(nèi)固定手術(shù)穩(wěn)定骨折，可以加快恢復(fù)行走能力。嚴(yán)重的馬蹄內(nèi)翻足可以通過手術(shù)矯正。5、康復(fù)治療應(yīng)根據(jù)患者的病情和成長(zhǎng)階段，采用不同類型的康復(fù)治療。在學(xué)齡前期，應(yīng)以肌肉阻力訓(xùn)練為宜，不宜進(jìn)行離心性耐力訓(xùn)練；應(yīng)盡量維持日?；顒?dòng)，可做小運(yùn)動(dòng)量的游戲；行走困難時(shí)可用呼吸訓(xùn)練器鍛煉肺功能；應(yīng)注重手指功能的訓(xùn)練。治療進(jìn)展1、基因替代治療基因替代治療是在DMD患者的基因組中插入外源的功能性DMD基因，從而恢復(fù)DMD患者骨骼肌、心肌細(xì)胞表達(dá)有功能的抗肌萎縮蛋白（如圖1）。腺相關(guān)病毒（AAV）具有肌細(xì)胞取向性，可以作為DMD基因載體。但AAV非常?。?.5kb），而DMD基因是已知的人類最大基因（.4Mb），因而利用病毒載體導(dǎo)入截短的、能表達(dá)部分Dys的DMD基因是基因替代治療的一種選擇。2、外顯子跳躍治療外顯子跳躍治療是利用特異性反義寡核苷酸在DMD基因前信使RNA剪接過程中，排除特定外顯子以重建閱讀框，將突變類型糾正為整碼突變，這樣大多數(shù)DMD患者在理論上可以產(chǎn)生截短的、但功能正常的Dys，是DMD治療的又一策略約80豫的DMD突變可以通過跳躍1到個(gè)特定的外顯子糾正突變類型來恢復(fù)閱讀框，其中，51號(hào)外顯子的跳躍可治療約13%的DMD患者。3、基因組編輯治療基因組編輯技術(shù)是利用細(xì)胞自身的修復(fù)機(jī)制：非同源末端鏈接（NHEJ）或同源重組（HR）所致隨機(jī)插入和/或缺失，在原基因座位修復(fù)突變基因。工程核酸酶可通過切割DNA雙鏈結(jié)構(gòu)的特定序列，誘發(fā)修復(fù)位點(diǎn)斷裂，從而達(dá)到原位基因編輯的目的。05相關(guān)藥物相關(guān)藥物：強(qiáng)的松，強(qiáng)的松龍、Amondys45(Casimersen)、Vyondys53(Golodirsen)、Translarna(Ataluren)阿塔魯倫、Exondys51(Eteplirsen)。06部分診療機(jī)構(gòu)北京協(xié)和醫(yī)院戴毅主任醫(yī)師，教授，博士擅長(zhǎng)：神經(jīng)系統(tǒng)單基因遺傳病基因診斷、治療及遺傳咨詢。包括遺傳性神經(jīng)肌肉?。―MD、LGMD、CMD、CMT、SMA、SBMA等）和其他累及神經(jīng)系統(tǒng)的遺傳性疾病（NF、TSC、WD等）。是TREAT-NMD遺傳性神經(jīng)肌肉病國(guó)際患者數(shù)據(jù)庫中國(guó)負(fù)責(zé)人。出診科室：神經(jīng)內(nèi)科出診時(shí)間：周一、周二上午（時(shí)間變動(dòng)以科室公布為準(zhǔn)）北京大學(xué)第一醫(yī)院袁云主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師擅長(zhǎng)：神經(jīng)內(nèi)科的疑難病診斷和治療，特別是周圍神經(jīng)病、骨骼肌疾病以及神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病。出診科室：神經(jīng)內(nèi)科出診時(shí)間：周一，周二上午，周四下午（時(shí)間變動(dòng)以科室公布為準(zhǔn)）07患者組織北京至愛DMD關(guān)愛中心北京至愛杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良關(guān)愛中心（簡(jiǎn)稱北京至愛DMD關(guān)愛中心），前身為2012年5月成立的中國(guó)社會(huì)福利基金會(huì)“MD關(guān)愛項(xiàng)目”，2016年9月正式注冊(cè)成立民辦非盈利機(jī)構(gòu)。至愛是中國(guó)成立最早的DMD/BMD患者互助組織，也是中國(guó)重要的DMD/BMD全國(guó)性患者幫扶機(jī)構(gòu)之一?！镌妇埃航Y(jié)束杜氏★使命：持續(xù)提高DMD/BMD患者和家庭的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者壽命?！飪r(jià)值觀：尊重每一種生命形式，體現(xiàn)生命價(jià)值★信念：愛不會(huì)停止腳步【主要工作】●籌劃DMD公益幫扶項(xiàng)目，開展公益活動(dòng)；●匯聚患者的力量，建設(shè)患者交流平臺(tái)，促進(jìn)患者及家屬之間的互助互勉精神，分享治療、護(hù)理及生活心得；●加強(qiáng)疾病宣傳，避免誤診誤治；提供有關(guān)疾病研究、診療的最新信息；●協(xié)助有關(guān)單位提供康復(fù)、社交、心理服務(wù)及情緒支持；●積極創(chuàng)造對(duì)患者有利的社會(huì)環(huán)境，為患者提供更多的醫(yī)療、教育、就業(yè)機(jī)會(huì)。在至愛，我們相信：患者的命運(yùn)可以改變，積極創(chuàng)造對(duì)患者有利的社會(huì)環(huán)境，可以為患者提供更多的醫(yī)療、教育、就業(yè)機(jī)會(huì)；樂觀的和疾病一起生活，可以持續(xù)提高患者及家庭的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者壽命。因?yàn)橛袗郏灾翋?為DMD事業(yè)奮斗是我們的共同責(zé)任，歡迎無畏困難，敢于挑戰(zhàn)的您加入我們。MDbaby關(guān)愛中心我們最初源自深圳地區(qū)數(shù)百名QQ群的患者及患者家長(zhǎng)。于2016年6月在深圳市民政局登記注冊(cè)的民辦非企業(yè)單位。我們是非營(yíng)利性社會(huì)公益組織。由進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥患者及家長(zhǎng)自發(fā)組成并建立。

肌營(yíng)養(yǎng)不良治療的總體目標(biāo)是盡可能長(zhǎng)時(shí)間保持運(yùn)動(dòng)功能，特別是假肥大肌營(yíng)養(yǎng)不良，在疾病的不同階段盡量減少關(guān)節(jié)攣縮，保持脊柱挺直。骨骼并發(fā)癥主要是骨質(zhì)疏松、骨折、脊柱側(cè)彎和關(guān)節(jié)攣縮，這些并發(fā)癥對(duì)出現(xiàn)加速了行走能力對(duì)喪失，其評(píng)估和治療是一個(gè)跨學(xué)科多團(tuán)隊(duì)的工作，包括物理康復(fù)醫(yī)生、神經(jīng)科醫(yī)生、骨科醫(yī)生和社會(huì)工作者。當(dāng)外科干預(yù)時(shí)，呼吸內(nèi)科醫(yī)師和心臟病學(xué)醫(yī)師也要參與其中?；谶@樣的國(guó)際慣例，北大醫(yī)院的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)目前加強(qiáng)了DMD疾病過程的管理，對(duì)發(fā)生的骨科問題及早發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療。大約20-60%的假肥大肌營(yíng)養(yǎng)不良男孩患有下肢創(chuàng)傷骨折童中發(fā)現(xiàn)椎體骨折時(shí)，通常無癥狀，實(shí)際患病率可能高于現(xiàn)有報(bào)告的建議。如果不進(jìn)行治療，脊椎骨折會(huì)導(dǎo)致慢性背痛和脊柱畸形，而腿部骨折會(huì)導(dǎo)致過早喪失行走能力。涉及到下列治療。假肥大肌營(yíng)養(yǎng)不良的骨質(zhì)疏松癥的治療靜脈注射雙膦酸鹽治療的適應(yīng)癥低創(chuàng)傷椎體骨折或長(zhǎng)骨骨折的存在通常保持不變，目前對(duì)所有假肥大肌營(yíng)養(yǎng)不良患者進(jìn)行常規(guī)脊柱X線檢查的呼吁將導(dǎo)致對(duì)癥狀性椎體骨折（輕度、中度和重度）和無癥狀的中度和重度椎體骨折的診斷，所有這些都應(yīng)立即轉(zhuǎn)診給骨質(zhì)疏松癥專家進(jìn)行治療。靜脈注射雙膦酸鹽治療對(duì)脊柱骨質(zhì)疏松和椎體形態(tài)有保護(hù)作用。使用靜脈注射雙膦酸鹽作為假肥大肌營(yíng)養(yǎng)不良患者骨質(zhì)疏松癥的一線治療，靜脈注射二膦酸鹽治療的成骨不全患者的椎體高度增加。假肥大肌營(yíng)養(yǎng)不良脊柱側(cè)彎和關(guān)節(jié)攣縮治療獨(dú)走期規(guī)律的激素治療后一般指8-14歲這個(gè)年齡段，處于非臥床期的兒童可以從手術(shù)中獲益最多，對(duì)足部進(jìn)行手術(shù)以改善內(nèi)翻定位，對(duì)跟腱進(jìn)行手術(shù)以改善背伸范圍，進(jìn)一步改善嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)攣縮、股四頭肌和髖伸肌力量良好的患者的步態(tài)。目前北大醫(yī)院進(jìn)行的是微創(chuàng)跟腱延長(zhǎng)治療，只需要短期住院。不建議對(duì)臀部和膝蓋進(jìn)行干預(yù)。脊柱側(cè)凸的評(píng)估應(yīng)至少每年進(jìn)行一次，只有在檢查中觀察到曲線或單獨(dú)目視檢查不充分時(shí)，才進(jìn)行射線照相評(píng)估。一般不建議在壓縮骨折的情況下使用脊柱矯形器?；加蠨MD和急性下肢骨折或創(chuàng)傷的男孩出現(xiàn)脂肪栓塞綜合征，出現(xiàn)精神狀態(tài)改變、呼吸窘迫和心動(dòng)過速，由于與此相關(guān)的高發(fā)病率和死亡率，應(yīng)立即就醫(yī)。目前的治療重點(diǎn)是支持性呼吸護(hù)理和大劑量皮質(zhì)類固醇。早期非獨(dú)走期規(guī)律激素治療后大概在15-18歲年齡段，沒有治療的患者在10-14歲之間，改善馬蹄內(nèi)翻足的足部和踝關(guān)節(jié)手術(shù)有助于腳部在輪椅上的定位或穿鞋，但通常只有在患者要求時(shí)才進(jìn)行。足踝微創(chuàng)手術(shù)后，白天需要使用踝足矯形器，以防止攣縮復(fù)發(fā)。骨骼發(fā)育不成熟的孩子應(yīng)每6個(gè)月進(jìn)行一次射線照相，骨骼發(fā)育成熟的孩子應(yīng)至少每年進(jìn)行一次射線照相。20°或以上的曲線應(yīng)請(qǐng)骨科醫(yī)生會(huì)診。不建議使用脊柱矯形器。接受皮質(zhì)類固醇治療的患者脊柱彎曲度較輕，需要脊柱手術(shù)的頻率較低。對(duì)于坐姿脊柱彎曲度大于20-30°，尚未進(jìn)入青春期，且由于脊柱彎曲預(yù)計(jì)會(huì)進(jìn)展，未接受皮質(zhì)類固醇治療的非臥床患者，建議采用后路脊柱內(nèi)固定和融合。接受皮質(zhì)類固醇治療的患者仍可能發(fā)生脊柱側(cè)凸，但其進(jìn)展可能不快。不需要前路脊柱融合入路。當(dāng)脊柱側(cè)凸手術(shù)矯正完成后，建議骨盆傾角大于15°的患者穩(wěn)定骨盆并融合，以協(xié)助就座和定位。對(duì)于沒有嚴(yán)重骨盆傾斜的患者，只進(jìn)行下腰椎融合。脊柱外科治療的目的是防止脊柱側(cè)凸的進(jìn)一步發(fā)展，提高坐姿耐力，減少疼痛。晚期非獨(dú)走期除非出現(xiàn)疼痛、體位異常，否則不建議進(jìn)行手術(shù)治療上肢或下肢的攣縮。對(duì)于進(jìn)行性彎曲的患者，建議在晚期非獨(dú)走期進(jìn)行后路脊柱融合。脊柱融合術(shù)可以減緩呼吸功能下降的進(jìn)程，也有研究表明術(shù)后呼吸功能下降的速度沒有顯著差異。非獨(dú)走期晚期急性骨折的治療與非獨(dú)走期早期的治療相似，目的是穩(wěn)定骨折和控制疼痛。在股骨遠(yuǎn)端干骺端骨折的治療中，給予石膏或夾板治療。在股骨近端骨折的情況下，可以手術(shù)穩(wěn)定。手術(shù)注意事項(xiàng)患有假肥大肌營(yíng)養(yǎng)不良的年輕男性在接觸吸入麻醉劑或給予氯磺沙姆銨（琥珀膽堿）時(shí)，有潛在致命的橫紋肌溶解癥和高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)。在進(jìn)行所有手術(shù)之前，應(yīng)咨詢心臟病學(xué)家和呼吸內(nèi)科醫(yī)師，麻醉師應(yīng)意識(shí)到DMD患者在手術(shù)期間和術(shù)后有心臟和呼吸失代償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)。

假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良(抗肌萎縮蛋白病)的遺傳方式為X-連鎖隱性遺傳，先證者的同胞是否患病由母親的DMD基因致病性變異攜帶狀態(tài)決定，女性致病性變異攜帶者有50%的概率將致病性變異傳遞給子代胎兒，男性胎兒遺傳致病性變異后會(huì)成為患者，女性胎兒遺傳致病性變異后會(huì)成為新的攜帶者，但也有可能因X染色體非隨機(jī)失活等機(jī)制而成為患者。已生育過一個(gè)抗肌萎縮蛋白病患者的母親，無論是否為DMD基因致病性變異攜帶者，再次妊娠后均推薦進(jìn)行產(chǎn)前診斷，因?yàn)榇嬖谏臣?xì)胞嵌合體的可能。推薦在妊娠11~12周取胎盤絨毛或15~17周取羊水進(jìn)行產(chǎn)前診斷，明確胎兒是否攜帶有與先證者相同的DMD基因致病性變異。