小兒室性心動(dòng)過(guò)速

正常小兒的心跳就高于成年人。如果是生理性因素導(dǎo)致，比如活動(dòng)劇烈或者發(fā)熱引起的心率增快，這種情況不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的后果，可以適當(dāng)?shù)耐ㄟ^(guò)休息或者是口服退熱藥物，使心率恢復(fù)正常，但是對(duì)于心力衰竭，心肌炎或者是心律失常的患者，引起的心率增快，有可能會(huì)危及患者生命，需要立即給予藥物治療。

一個(gè)12歲的兒童確診得了中耳炎和鼻竇炎，醫(yī)生開(kāi)了5天劑量的阿奇霉素。服用4天后，患者出現(xiàn)心跳加速，暈眩以及作嘔狀態(tài)?；颊弑凰偷郊痹\室，在心臟監(jiān)視器看到長(zhǎng)QT,患者很快就引發(fā)多型性心室性心律不整，搶救后不治死亡。 阿奇霉素是很廣泛用的藥，但它具有會(huì)引起QT間期延長(zhǎng)的副作用，一般患者服用阿奇霉素是沒(méi)有問(wèn)題的，恰恰這為12歲的兒童患有先天性心臟疾病，應(yīng)該要選用另一種抗生素。在醫(yī)生開(kāi)藥的時(shí)候，家長(zhǎng)沒(méi)有告知醫(yī)生患者的先天性疾病，醫(yī)生開(kāi)藥的時(shí)候沒(méi)有檢查患者的病歷，藥師配藥的時(shí)候，系統(tǒng)上沒(méi)有顯示警告。三方的疏忽釀成這個(gè)悲劇。 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：當(dāng)我們?cè)谂R床上開(kāi)局阿奇霉素時(shí)，首先要明確患者是否有心臟病，其次在服藥期間應(yīng)當(dāng)美3天監(jiān)測(cè)心電圖，及時(shí)發(fā)現(xiàn)QT間期是否延長(zhǎng)，第三，當(dāng)合并用藥時(shí)，要注意合并用藥是否會(huì)延長(zhǎng)祁QT間期。

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速是小兒常見(jiàn)的心律失常，發(fā)病時(shí)心率可高達(dá)180～300次/ 分，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心功能不全、暈厥甚至危及生命?？剐穆墒СＫ幬锬軌驎簳r(shí)抑制心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，但并非根治，且長(zhǎng)期服用對(duì)孩子存在一定的毒性作用。近十余年來(lái)，射頻導(dǎo)管消融用于根治陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速等小兒快速型心律失常，取得極好的療效。由于其成功率高、創(chuàng)傷小及相對(duì)安全，已成為根治上述心律失常的首選方法。1. 什么是射頻導(dǎo)管消融術(shù)？射頻導(dǎo)管消融術(shù)是通過(guò)穿刺血管，將很細(xì)的標(biāo)測(cè)電極經(jīng)血管送達(dá)心臟特定部位，結(jié)合心內(nèi)起搏及程序刺激，判斷心內(nèi)異常的電傳導(dǎo)順序和位置，應(yīng)用消融電極導(dǎo)管到達(dá)相應(yīng)的位置，其特殊設(shè)計(jì)的導(dǎo)管頂端釋放的射頻電流能量產(chǎn)生的微熱，對(duì)異常傳導(dǎo)途徑或興奮點(diǎn)局部產(chǎn)生可控?fù)p傷，從而達(dá)到治療目的。術(shù)畢將導(dǎo)管撤出，大腿根部和左鎖骨下僅有2～4個(gè)3mm大小的傷口，術(shù)后第二天即可下地活動(dòng)。2.射頻消融可治療哪些小兒心動(dòng)過(guò)速？成功率如何？射頻消融可用于根治預(yù)激綜合征（成功率>96%）、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（成功率>97%）、房性心動(dòng)過(guò)速（成功率60%～90%）、心房撲動(dòng)（典型房撲成功率90%～95%）、特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速和頻發(fā)性室性期前收縮（早搏）（依異位起源位置不同成功率70%～90%）。3.選擇射頻消融手術(shù)的適當(dāng)年齡？心動(dòng)過(guò)速的類型和位置不同，選擇手術(shù)的年齡則不相同。同時(shí)，選擇手術(shù)的年齡也與手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，有經(jīng)驗(yàn)的兒科手術(shù)醫(yī)師可酌情將手術(shù)年齡適當(dāng)放寬。通常手術(shù)年齡應(yīng)>3歲，房室結(jié)雙徑路則最好大于5～7歲。右側(cè)游離壁顯性預(yù)激可將年齡適當(dāng)放寬，當(dāng)心動(dòng)過(guò)速持續(xù)危及生命時(shí)，甚至可選擇嬰兒期手術(shù)。4.小兒射頻消融手術(shù)有危險(xiǎn)嗎？雖然開(kāi)展小兒射頻手術(shù)的心臟中心和治療的例數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于成人，但其成功率和并發(fā)癥與成人無(wú)異。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更多的取決于異常傳導(dǎo)途徑所在位置，必要時(shí)手術(shù)醫(yī)師會(huì)選擇放棄手術(shù)以避免并發(fā)癥發(fā)生。

十余年來(lái)，射頻導(dǎo)管消融（radiofrequency catheter ablation, RFCA）廣泛用于根治預(yù)激綜合征、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速和頻發(fā)性室性早搏，取得極好的療效。由于其成功率高、創(chuàng)傷小及相對(duì)安全，已成為根治上述心律失常的首選方法。射頻導(dǎo)管消融用于治療小兒快速型心律失常國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道，雖然開(kāi)展小兒射頻手術(shù)的心臟中心和治療的例數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于成人，但其成功率和并發(fā)癥與成人無(wú)異。2004年Van Hare等[1]報(bào)道了2，761例0～16歲小兒陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速射頻消融結(jié)果，總成功率95.7%，并發(fā)癥4%，沒(méi)有死亡病例。Kugler等[2]將美國(guó)兒童射頻導(dǎo)管消融注冊(cè)登記資料分為兩組（1991-1995年和1996-1999年）進(jìn)行比較，結(jié)果顯示消融失敗率自早期的9.6%提升到近期的4.8%，并發(fā)癥由4.2%降低為3.0%。隨著射頻消融技術(shù)的成熟，適應(yīng)癥趨于小齡化，對(duì)嬰幼兒射頻消融手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)是否增加存在爭(zhēng)議。2001年Blaufox等[3]回顧了美國(guó)27個(gè)中心登記的137例自出生至1.5歲嬰兒的射頻消融效果，與5,960例非嬰兒相比，成功率和并發(fā)癥均無(wú)明顯差異。因此，對(duì)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作頻繁的嬰兒，抗心律失常藥物療效不佳或心動(dòng)過(guò)速危及生命時(shí)，該資料支持有經(jīng)驗(yàn)的電生理醫(yī)師選擇射頻消融手術(shù)。2005年Aiyagari等[4]回顧了美國(guó)兩大電生理中心資料，對(duì)照體重≤15公斤組和體重15.1～20公斤組射頻消融的近期/遠(yuǎn)期成功率和并發(fā)癥均無(wú)明顯差異。1991年10月筆者所在的北京大學(xué)第一醫(yī)院電生理室首先在國(guó)內(nèi)以射頻導(dǎo)管消融成功治療兒童快速型心律失常[5]，迄今已逾800例，最小年齡4個(gè)月，消融總成功率>95%，并發(fā)癥<1%。實(shí)踐證明，射頻導(dǎo)管消融亦可相對(duì)安全有效地用于治療小兒快速型心律失常。< p="">1 預(yù)激綜合征 預(yù)激綜合征是小兒最為常見(jiàn)的室上性心動(dòng)過(guò)速，自胎兒期即可發(fā)作心動(dòng)過(guò)速。<1歲者常表現(xiàn)為無(wú)休止性心動(dòng)過(guò)速，抗心律失常藥物難以控制。持續(xù)心動(dòng)過(guò)速可導(dǎo)致心功能不全。當(dāng)合并有器質(zhì)性心臟病時(shí)，更增加了猝死的風(fēng)險(xiǎn)。突然發(fā)作的頻率非?？斓男膭?dòng)過(guò)速可因心輸出量突然下降導(dǎo)致暈厥。近年來(lái)，隨著小兒預(yù)激綜合征射頻消融方法的日趨成熟，對(duì)有癥狀的陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速的學(xué)齡兒童以及藥物療效不佳的嬰兒，選擇射頻消融治療已無(wú)爭(zhēng)議。對(duì)于無(wú)癥狀的小兒預(yù)激綜合征進(jìn)行危險(xiǎn)性分層是困難的，無(wú)論是回顧性還是前瞻性研究均顯示成人無(wú)癥狀性預(yù)激綜合征的危險(xiǎn)性分層標(biāo)準(zhǔn)并不適用于小兒。鑒于大量實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)提示有創(chuàng)性電生理檢查的安全性，更多的兒科電生理醫(yī)生選擇以電生理檢查評(píng)估其危險(xiǎn)性及選擇適當(dāng)?shù)闹委焄6]。心律失常藥物難以控制。持續(xù)心動(dòng)過(guò)速可導(dǎo)致心功能不全。當(dāng)合并有器質(zhì)性心臟病時(shí)，更增加了猝死的風(fēng)險(xiǎn)。突然發(fā)作的頻率非?？斓男膭?dòng)過(guò)速可因心輸出量突然下降導(dǎo)致暈厥。近年來(lái)，隨著小兒預(yù)激綜合征射頻消融方法的日趨成熟，對(duì)有癥狀的陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速的學(xué)齡兒童以及藥物療效不佳的嬰兒，選擇射頻消融治療已無(wú)爭(zhēng)議。對(duì)于無(wú)癥狀的小兒預(yù)激綜合征進(jìn)行危險(xiǎn)性分層是困難的，無(wú)論是回顧性還是前瞻性研究均顯示成人無(wú)癥狀性預(yù)激綜合征的危險(xiǎn)性分層標(biāo)準(zhǔn)并不適用于小兒。鑒于大量實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)提示有創(chuàng)性電生理檢查的安全性，更多的兒科電生理醫(yī)生選擇以電生理檢查評(píng)估其危險(xiǎn)性及選擇適當(dāng)?shù)闹委?.1 評(píng)價(jià) 射頻導(dǎo)管消融治療小兒預(yù)激綜合征（房室旁路所致房室折返性心動(dòng)過(guò)速），方法成熟，療效肯定，總成功率>95%[1,3，7]，與成人資料無(wú)顯著差異。旁路所在位置影響消融成功率，左側(cè)游離壁旁路成功率(97.8%)高于右側(cè)游離壁旁路(90.8%)，約3%因間隔旁路而放棄消融[1]。Blaufox等[3]的注冊(cè)登記資料顯示，<1.5歲嬰兒（體重1.9～14.8kg）預(yù)激綜合征射頻消融成功率為94.5%，主要并發(fā)癥4.6%,非嬰兒的成功率為91.5%，主要并發(fā)癥2.1%,兩者間無(wú)顯著差異。實(shí)踐證明，射頻導(dǎo)管消融可安全有效地用于治療兒童和嬰兒預(yù)激綜合征。< p="">1.2 病人的選擇 選擇手術(shù)的年齡取決于臨床癥狀、旁路位置以及手術(shù)操作醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)：①左側(cè)房室旁道的射頻消融由于涉及左心導(dǎo)管操作及可能發(fā)生的相應(yīng)并發(fā)癥，如動(dòng)脈閉塞、主動(dòng)脈瓣損傷等，選擇< 2歲患兒時(shí)應(yīng)極為慎重。②右前、中間隔旁路消融發(fā)生三度房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)大，選擇任何年齡的病人均應(yīng)謹(jǐn)慎。③右側(cè)游離壁旁路和右后旁路操作相對(duì)安全，如果臨床表現(xiàn)為無(wú)休止性心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)速頻繁發(fā)作，抗心律失常藥物不易控制，為防止發(fā)生心功能不全，根據(jù)手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)在較小年齡的患兒既可選擇消融手術(shù)治療，筆者成功手術(shù)的最小年齡是4個(gè)月嬰兒。1.3 方法學(xué) 房室旁路的電生理特征現(xiàn)已明了，對(duì)旁路的定位技術(shù)也已成熟，小兒手術(shù)和標(biāo)測(cè)方法與成人相同。基于兒童特點(diǎn)，術(shù)中需注意根據(jù)患兒年齡和旁路位置選擇相應(yīng)粗細(xì)和彎度的消融電極導(dǎo)管。2 房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速由房室結(jié)雙徑路所致房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速是成人最常見(jiàn)的室上性心動(dòng)過(guò)速之一，兒童較成人相對(duì)少見(jiàn)，隨年齡的增長(zhǎng)，發(fā)生率逐漸增加。嬰兒期極為罕見(jiàn)，兒童期發(fā)生率僅為室上性心動(dòng)過(guò)速的13%～16%，癥狀出現(xiàn)的高峰時(shí)期在8歲以后，至青春期成為室上性心動(dòng)過(guò)速的最常見(jiàn)原因[8]。2.1 評(píng)價(jià) 應(yīng)用射頻消融治療兒童房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的報(bào)道日益增加。早期通過(guò)消融改良房室結(jié)快徑路的方法，因其極易發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯目前很少采用。取而代之的是經(jīng)消融改良房室結(jié)慢徑路取得良好效果，完全性房室傳導(dǎo)阻滯并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。兒童房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速消融成功率95.7%～97%，復(fù)發(fā)率5%～10%[9,10]。2.2 病人的選擇 雖然射頻消融治療小兒房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速成功率與成人無(wú)明顯差異，但復(fù)發(fā)率及完全性房室傳導(dǎo)阻滯并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)高于成人患者，這可能與下列因素有關(guān)： 兒童期AVN發(fā)育尚不成熟，發(fā)放射頻消融能量的強(qiáng)度及時(shí)間較成人趨于保守； 年幼兒的房室結(jié)面積相對(duì)較小，導(dǎo)致完全房室阻滯的機(jī)率要高于成人。由此，在年幼兒的房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速，采取射頻消融治療需慎重，癥狀明顯者，可口服抗心律失常藥物控制發(fā)病次數(shù)，待年齡增長(zhǎng)（>7歲），房室結(jié)發(fā)育相對(duì)成熟后，再酌情選擇射頻消融治療〔9〕。2.3 方法學(xué) 選擇7F加硬消融電極導(dǎo)管，沿三尖瓣環(huán)向前至冠狀竇口周圍，標(biāo)測(cè)小A大V波，其間無(wú)H波，且A波碎裂處放電。放電時(shí)出現(xiàn)間斷的交界性早搏、逸搏或短陣交界性心律是消融可能成功的標(biāo)志。 為減少/避免完全性房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生，消融時(shí)應(yīng)注意下列幾點(diǎn)：①采用竇性心律下消融；②放電時(shí)自50℃/15～25W開(kāi)始試放電，根據(jù)反應(yīng)逐漸小心增加溫度和瓦數(shù), 短時(shí)多次放電；③放電時(shí)如出現(xiàn)PR間期或AH間期、心率室房分離的快速交界性心動(dòng)過(guò)速或?qū)Ч芪恢玫母淖?，?yīng)立即停止消融。3 房性心動(dòng)過(guò)速房性心動(dòng)過(guò)速簡(jiǎn)稱房速，在兒科臨床意義很重要。小兒房速不少見(jiàn)，約占兒童室上性心動(dòng)過(guò)速的4%～10%。房速可表現(xiàn)為短陣自限性、陣發(fā)持續(xù)性和持續(xù)無(wú)休止性心動(dòng)過(guò)速。持續(xù)無(wú)休止性房速，可引起心功能失代償。3.1房速的分類 目前有多種房速的分類方法。根據(jù)房速發(fā)生的機(jī)制可分為：折返性、自律性和觸發(fā)活動(dòng)。自律性房速多見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的小兒，而折返性房速常合并有器質(zhì)性心臟病或先天性心臟病矯治術(shù)后。Lesh等[12]根據(jù)房速形成基礎(chǔ),把房速分為四大類：局灶性房性心動(dòng)過(guò)速、不適當(dāng)竇性心動(dòng)過(guò)速、大折返房性心動(dòng)過(guò)速（包括典型心房撲動(dòng)、不典型心房撲動(dòng)和切口折返性房性心動(dòng)過(guò)速）和房顫。3.2 評(píng)價(jià) 在房速的非藥物治療中，射頻消融已成為首選方法。局灶性房速的消融成功率為60%～100%，影響成功率的主要因素為房速的起源位置[13]。房速可起源于心房任一部位或與心房相連的解剖結(jié)構(gòu)，如肺靜脈、冠狀靜脈竇等。兒童房速以右房房速且單源性房速多見(jiàn)，射頻消融成功率>90%。在經(jīng)驗(yàn)豐富的電生理醫(yī)生，左房房速消融成功率接近右房房速。3.3 病人的選擇 目前對(duì)于房速，射頻消融不作為一線治療，多選用抗心律失常藥物治療，但有效率低。對(duì)于已出現(xiàn)心功能不全征象的患兒，應(yīng)早期選擇射頻消融或?qū)⑸漕l消融作為一線治療方案。3.4 方法學(xué) 房速可以起源于左、右心房的幾乎任何部位，左側(cè)房速多起源于肺靜脈口。房速消融時(shí)，需將標(biāo)測(cè)電極置于冠狀靜脈竇和希氏束，必要時(shí)于右心房放置HALO電極，有助于房速的定位。主要標(biāo)測(cè)方法為激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)，以體表心電圖或心內(nèi)電圖A波最早出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)作為參照導(dǎo)聯(lián)，標(biāo)測(cè)到最早心房激動(dòng)點(diǎn)為消融靶點(diǎn)。左房房速消融時(shí)，少數(shù)兒童消融電極導(dǎo)管可經(jīng)解剖上未閉合的卵圓孔到達(dá)左心房，如不存在卵圓孔未閉或房間隔缺損，則需穿刺房間隔將消融電極導(dǎo)管送入左房。4 心房撲動(dòng)心房撲動(dòng)（房撲）是成人室上性心動(dòng)過(guò)速中相對(duì)少見(jiàn)的一種，其發(fā)生率遠(yuǎn)低于房顫。兒童房撲的發(fā)生率高于成人，自胎兒、新生兒期至年長(zhǎng)兒均可發(fā)病，房顫則少見(jiàn)[14]。兒童房撲可見(jiàn)于：①先天性心臟病瓣膜異常并發(fā)右心房擴(kuò)大；②先天性心臟病術(shù)后，特別是涉及右心房切開(kāi)的手術(shù)；③合并于病態(tài)竇房結(jié)綜合征；④無(wú)器質(zhì)性心臟病。心臟結(jié)構(gòu)正常者預(yù)后良好。4.1 房撲的分類 房撲的分類和命名長(zhǎng)期以來(lái)較為混亂。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)/中華心律失常學(xué)雜志《關(guān)于心律失常診療的建議和指南》（2004）建議將房撲分為典型型和非典型型兩大類：①典型房撲：包括順鐘向（II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)負(fù)向、V1導(dǎo)聯(lián)正向撲動(dòng)波）和逆鐘向（II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)正向、V1導(dǎo)聯(lián)負(fù)向撲動(dòng)波）撲動(dòng)波，頻率常在240～350次/min；②非典型房撲：撲動(dòng)波形與典型者有差異，頻率常在340～433次/min。與手術(shù)切口或補(bǔ)片有關(guān)的房撲歸房速范疇。4.2 評(píng)價(jià) ①典型房撲：于右心房峽部行線形消融造成雙向阻滯，療效肯定，成功率90%～95%，復(fù)發(fā)率低，已成為一線治療方法。②非典型房撲或心房切口折返性房速/房撲：常規(guī)電生理標(biāo)測(cè)方法難以成功標(biāo)測(cè)和消融。但新型三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)—Carto標(biāo)測(cè)系統(tǒng)能三維顯示心腔結(jié)構(gòu)、顯示傳導(dǎo)徑路、定位記憶及電位幅度二維或三維定位。自應(yīng)用以來(lái)，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，成功率明顯提高，復(fù)發(fā)率降低， X線暴光時(shí)間明顯縮短。4.3 病人的選擇 ①典型房撲：除外因心臟結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致心房容量負(fù)荷過(guò)重的病因，如電轉(zhuǎn)復(fù)或抗心律失常藥無(wú)效，年齡>1歲小兒可選擇射頻消融（選擇手術(shù)的最小年齡需根據(jù)電生理醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)）。少數(shù)患兒房撲為病態(tài)竇房結(jié)綜合征所致，消融成功后表現(xiàn)為竇性停搏和/或竇性心動(dòng)過(guò)緩，可能需要植入永久性心臟起搏器，術(shù)前需向患兒家長(zhǎng)交代。②非典型房撲或心房切口折返性房速/房撲：因常規(guī)電生理標(biāo)測(cè)方法難以成功標(biāo)測(cè)和消融，射頻消融不作為一線治療方法。在有條件的電生理室可選擇應(yīng)用三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)。4.4 方法學(xué) ①典型房撲的射頻消融：典型房撲具有明確固定的折返機(jī)制，成功消融取決于打斷大折返環(huán)路，目前最有效的方法為右心房峽部線性消融。于左前斜位45°，消融電極導(dǎo)管自冠狀竇口下方三尖瓣環(huán)處，標(biāo)測(cè)到小A大V為起點(diǎn)進(jìn)行消融，預(yù)設(shè)溫度60℃，每回撤2～3mm消融20～30s，逐漸回撤消融導(dǎo)管至下腔靜脈。②非典型房撲或心房切口折返性房速/房撲的射頻消融：折返環(huán)路和關(guān)鍵峽部不恒定，消融線路位置的確定須根據(jù)不同病人的具體情況而定。應(yīng)用傳統(tǒng)的多極導(dǎo)管標(biāo)測(cè)技術(shù)很難明確折返環(huán)的位置，特別是對(duì)于復(fù)雜先心術(shù)后患者。新的三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)—Carto系統(tǒng)和非接觸球囊導(dǎo)管標(biāo)測(cè)系統(tǒng)可以直觀的顯示心內(nèi)電傳導(dǎo)的記錄和關(guān)鍵峽部，對(duì)不同病人設(shè)計(jì)各自獨(dú)特的消融線，目前已積累了一些經(jīng)驗(yàn)。5 特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、室性早搏 不伴有器質(zhì)性心臟病的室性心動(dòng)過(guò)速，稱為特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速（特發(fā)性室速）在兒童少見(jiàn)[15]，其流行病學(xué)資料十分有限。在筆者電生理室接受射頻消融治療的心動(dòng)過(guò)速兒童及嬰兒共800例，其中特發(fā)性室速52例，本組資料特發(fā)性室速占兒童心動(dòng)過(guò)速的6.5%。特發(fā)性室速血液動(dòng)力學(xué)改變較輕，預(yù)后良好。Pfammatter等[15]報(bào)道98例小兒特發(fā)性室速，發(fā)病年齡5.4(0.1～15.1)歲，其中27%在嬰兒期即發(fā)生室速。98例患兒中，經(jīng)臨床或超聲心動(dòng)圖證實(shí)存在左室心功能不全者36%，其中1/3（全部病例的12%）癥狀嚴(yán)重（心衰或暈厥）。多數(shù)患兒（64.2%）隨訪過(guò)程中未服用抗心律失常藥，平均隨訪47個(gè)月，沒(méi)有病人死亡。嬰兒期發(fā)病者室速自愈率89%，其預(yù)后好于1歲以后發(fā)病者（室速自愈率56%）。 不伴有器質(zhì)性心臟病的室性早搏是兒童期非常常見(jiàn)的心律失常，多數(shù)預(yù)后良好。在臨床上偶發(fā)早搏的患兒多無(wú)明顯癥狀，常在體格檢查或做心電圖時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。這些早搏雖然是良性的，卻可能表現(xiàn)為對(duì)抗心律失常藥物耐受，并嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量。長(zhǎng)期頻發(fā)的早搏，如早搏>1萬(wàn)次/24hr或>20%，還可能導(dǎo)致左心室擴(kuò)大和心功能不全，這類病人選擇射頻消融治療成功后經(jīng)隨訪，左室功能得到明顯改善，左室舒張末內(nèi)徑（LVDd）明顯縮小，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)顯著提高[16,17]。5.1 評(píng)價(jià) 射頻消融治療特發(fā)性室速已被廣泛應(yīng)用，方法成熟，成功率高。其中以激動(dòng)起源于右室流出道的室速和左室中后間隔部室速最為多見(jiàn)，成功率高。起源于其他部位的室速，成功率較低。器質(zhì)性心臟病并發(fā)的室速標(biāo)測(cè)困難，成功率較低，復(fù)發(fā)率較高。 室性早搏多起源于右室流出道。對(duì)起源于右室流出道的、無(wú)器質(zhì)性心臟病的頻發(fā)單源性室性早搏，射頻消融是安全有效的，成功率81%～83%。影響消融成功的主要因素是部分病人早搏起源于心外膜或右室流出道以外的部位[16-18]。5.2 病人的選擇 ①特發(fā)性室速：因方法成熟，效果肯定，已成為臨床一線治療方法。在小兒特發(fā)性室速，如室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯，抗心律失常藥物控制不滿意者，可選擇射頻消融。右室流出道室速射頻消融操作過(guò)程對(duì)小兒而言相對(duì)安全，手術(shù)年齡可相對(duì)放寬。筆者病人組右室特發(fā)性室速最小手術(shù)年齡為1歲7個(gè)月。左室中后間隔部室速由于涉及左心導(dǎo)管操作及可能發(fā)生的相應(yīng)并發(fā)癥，特別是年齡越小，手術(shù)損傷左束支的風(fēng)險(xiǎn)增大，選擇< 2歲患兒時(shí)應(yīng)極為慎重。起源于其他部位的室速以及器質(zhì)性心臟病并發(fā)的室速標(biāo)測(cè)較困難，成功率較低，選擇病人應(yīng)慎重。在有條件的電生理室可選擇應(yīng)用三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)，成功率有所提高。②室性早搏：起源于右室流出道或左室中后間隔部的頻發(fā)性室性早搏（>1萬(wàn)次/24hr），癥狀明顯，影響生活或?qū)W習(xí)，超聲心動(dòng)圖或心臟核磁共振檢查顯示左心室擴(kuò)大、射血分?jǐn)?shù)降低者可選擇射頻消融治療。起源于右室流出道和左室間隔以外部位的室性早搏，因標(biāo)測(cè)困難，成功率相對(duì)低，癥狀嚴(yán)重者根據(jù)電生理醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，可酌情選擇射頻消融治療。5.3 方法學(xué) ①起源于右室流出道的室速/室性早搏：采用起搏標(biāo)測(cè)方法：竇性心律下用消融導(dǎo)管逐點(diǎn)標(biāo)測(cè)，力求記錄到起搏的12導(dǎo)聯(lián)QRS波群圖形與室速發(fā)作/室早時(shí)的QRS波群圖形完全一致處作為消融靶點(diǎn)。②起源于左室間隔部的室速/室性早搏：采用激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)：誘發(fā)室速，在室速持續(xù)狀態(tài)（室早時(shí)與早搏對(duì)照）用消融導(dǎo)管標(biāo)測(cè)，尋找心室最早激動(dòng)點(diǎn)，消融靶點(diǎn)的局部電位較體表心電圖提前320ms，靶點(diǎn)圖V波前可見(jiàn)高頻低振幅的P電位（蒲肯野纖維電位）。心律失常。