膝關(guān)節(jié)損傷

靠墻靜蹲和金雞獨(dú)立：本視頻前半部分為靠墻靜蹲，后半部分為金雞獨(dú)立。動(dòng)作要點(diǎn)見(jiàn)視頻解說(shuō)。靠墻靜蹲可以練雙下肢的肌肉力量，我們很多術(shù)后患者練靠墻靜蹲后發(fā)現(xiàn)，對(duì)側(cè)腿越來(lái)越粗而手術(shù)那一側(cè)腿越來(lái)越細(xì)，那是因?yàn)榭繅o蹲的時(shí)候主要用力用在對(duì)側(cè)腿上了，而如果要練單側(cè)可以用金雞獨(dú)立。

膝關(guān)節(jié)養(yǎng)護(hù)科普系列-磁共振顯示膝關(guān)節(jié)積液怎么辦？“市六-臨港”緊密型健康聯(lián)合體支持，項(xiàng)目編號(hào)JKLHT002。袁鋒主任門診時(shí)間：六院臨港院區(qū):周二下午特需門診2樓8號(hào)間周三上午專家門診2樓9號(hào)間六院徐匯院區(qū):國(guó)家骨科醫(yī)學(xué)中心8號(hào)樓周三下午特需門診3樓3號(hào)間周五全天專家門診2樓13號(hào)間首選公眾號(hào)預(yù)約:上海市第六人民醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上海市第六人民醫(yī)院東院微官網(wǎng)備注：如遇滿號(hào)可在門診日上午8點(diǎn)或下午1點(diǎn)診室門口排隊(duì)找助理加號(hào)（號(hào)源有限請(qǐng)盡早）徐匯院區(qū)：宜山路600號(hào)臨港院區(qū)：環(huán)湖西三路222號(hào)溫馨提示：就診請(qǐng)?zhí)崆瓣P(guān)注公眾號(hào)出診時(shí)間

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前言：膝關(guān)節(jié)痛是康復(fù)科門診常見(jiàn)病種，但由于膝關(guān)節(jié)解剖復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，疼痛來(lái)源不確定，處理起來(lái)相對(duì)耗時(shí)。并且，膝關(guān)節(jié)痛人群逐漸年輕化，不同于膝骨關(guān)節(jié)炎等退行性變，“髕股疼痛“的發(fā)展過(guò)程一般相對(duì)可控，綜合康復(fù)可以幫助年輕膝痛患者獲得較好預(yù)后。有必要和大眾科普下“髕股疼痛”?！绑x股疼痛”有多種同義術(shù)語(yǔ)，包括：髕后疼痛綜合征、跑步者膝、髕骨外側(cè)壓迫綜合征以及特發(fā)性膝前疼痛一、髕股疼痛定義髕股疼痛(patellofemoralpain,PFP)是常見(jiàn)的髕股區(qū)勞損，通常表現(xiàn)為膝前疼痛，其特征為髕骨周圍或髕骨后疼痛，會(huì)在屈膝負(fù)重時(shí)造成髕股關(guān)節(jié)負(fù)荷的活動(dòng)加重。由此可見(jiàn)PFP具有多種癥狀，而且屬于排除性診斷，即作出此診斷前，需排除其他獨(dú)立的關(guān)節(jié)內(nèi)病變(例如半月板撕裂)或髕周病變(例如髕骨肌腱病)。發(fā)生率：PFP是骨外科醫(yī)生和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生接診的最常見(jiàn)膝關(guān)節(jié)異常，在活動(dòng)水平較高的青少年及成人中，PFP的發(fā)生率極高，PFP更常累及女性。二、膝關(guān)節(jié)解剖膝關(guān)節(jié)近端：股四頭肌肌腱膝關(guān)節(jié)外側(cè)：外側(cè)支持帶、股外側(cè)肌附著點(diǎn)、髂脛束膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)：內(nèi)側(cè)支持帶、股內(nèi)側(cè)肌附著點(diǎn)膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端：髕腱及其在脛骨結(jié)節(jié)(脛骨粗隆)上的附著點(diǎn)髕骨周圍結(jié)構(gòu)包括：沿髕腱背側(cè)分布的脂肪墊(Hoffa脂肪墊)，髕韌帶的髕下皮下囊和髕下深囊需要強(qiáng)調(diào)的是，了解伸膝機(jī)制，“髕骨軌跡”是認(rèn)識(shí)PFP的基礎(chǔ)伸肌裝置負(fù)荷過(guò)重是所有PFP病理生理學(xué)理論的基礎(chǔ)。負(fù)荷過(guò)重有時(shí)候涉及力線不良。負(fù)荷過(guò)重可能會(huì)導(dǎo)致軟骨下骨退變、韌帶拉傷及小神經(jīng)損傷等損害，最終引起PFP“髕骨軌跡”理論：髕骨在股骨滑車內(nèi)移動(dòng)時(shí)，作用力的產(chǎn)生和分布異常引起了膝前疼痛。關(guān)節(jié)軟骨的神經(jīng)支配很少，疼痛與關(guān)節(jié)軟骨的損傷程度沒(méi)有太大關(guān)系。因此，疼痛最有可能是來(lái)源于軟骨下骨、滑膜、支持帶、皮膚、肌肉及神經(jīng)。一系列相互關(guān)聯(lián)的病理生理過(guò)程造成了疼痛及功能障礙，這些過(guò)程包括滑膜內(nèi)膜和脂肪墊組織炎癥、韌帶神經(jīng)瘤、骨內(nèi)壓增高及髕骨的骨代謝活動(dòng)增強(qiáng)三、PFP發(fā)病機(jī)制過(guò)度使用、力線不良及創(chuàng)傷是常見(jiàn)的致病因素負(fù)荷過(guò)重：大部分PFP患者無(wú)創(chuàng)傷史，且在體格檢查或放射影像學(xué)檢查中沒(méi)有力線不良。而詳細(xì)詢問(wèn)病史常能發(fā)現(xiàn)會(huì)最終導(dǎo)致PFP的活動(dòng)，它們可能會(huì)通過(guò)使髕股關(guān)節(jié)超負(fù)荷而引起損傷，還可能會(huì)干擾組織穩(wěn)態(tài)力線不良：髕股關(guān)節(jié)正常發(fā)揮功能的前提是：整個(gè)下肢中的眾多靜態(tài)和動(dòng)態(tài)結(jié)構(gòu)要在髕骨沿滑車滑動(dòng)時(shí)適當(dāng)相互作用。髕骨軌跡異常的髕骨力線不良是PFP的主要原因1.靜態(tài)生物力學(xué)異常：下肢不等長(zhǎng)，足部形態(tài)異常，腘繩肌和髖部肌肉緊張，髕骨活動(dòng)度異常，下肢成角及旋轉(zhuǎn)畸形，拇趾外翻2.動(dòng)態(tài)生物力學(xué)異常：肌無(wú)力或不平衡(例如，股內(nèi)側(cè)肌及髖外展肌)，膝關(guān)節(jié)外展角沖量，髖無(wú)力及內(nèi)收，地面反作用力，足旋前過(guò)度，足旋前不足四、診斷依據(jù)PFP的診斷依據(jù)主要是病史，具體特征總結(jié)如下：膝前疼痛可能呈急性發(fā)作或緩慢發(fā)作，且可能是由創(chuàng)傷導(dǎo)致疼痛可見(jiàn)于單側(cè)或雙側(cè)膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)疼痛通常在蹲、跑、久坐或上下臺(tái)階時(shí)加劇疼痛一般模糊地定位在髕骨“下”或“周圍”，常被描述為“鈍痛”，但也可能為“銳痛”患者可能會(huì)表示受累膝關(guān)節(jié)有“打軟腿”(“彎曲”)表現(xiàn)，在PFP患者中，這種感受到的不穩(wěn)定可能是由于疼痛抑制股四頭肌正常收縮，但必須與髕骨脫位或半脫位或是膝關(guān)節(jié)韌帶損傷導(dǎo)致的不穩(wěn)定相區(qū)分PFP的查體，總結(jié)如下：觀察：有無(wú)肥胖、股內(nèi)側(cè)肌萎縮、下肢成角及旋轉(zhuǎn)畸形、局部發(fā)紅觸診：確定股四頭肌或髕腱有無(wú)壓痛，檢查有無(wú)局部皮溫升高或積液肌力：確定股四頭肌肌力是否降低，檢查髖外展肌和外旋肌是否無(wú)力，注意患側(cè)下肢與健側(cè)下肢的肌力差別膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：評(píng)估有無(wú)活動(dòng)受限或軟組織抵抗感檢查同側(cè)髖關(guān)節(jié)：因?yàn)橄リP(guān)節(jié)痛可能是髖關(guān)節(jié)的牽涉痛評(píng)估下肢長(zhǎng)度差異：下肢輕微不等長(zhǎng)(≤0.5cm)并不少見(jiàn)，多數(shù)情況下不會(huì)促發(fā)PFP；大于等于1.0cm，可能會(huì)在跑步時(shí)對(duì)下肢產(chǎn)生不良影響評(píng)估足部及足弓：弓形足與下肢傷有關(guān)特殊檢查：下蹲：80%的PFP患者下蹲時(shí)疼痛髕腱觸診：髕腱腹/背側(cè)壓痛與髕骨滑囊炎及肌腱病有關(guān)，沿髕腱側(cè)面的壓痛與Hoffa脂肪墊炎癥有關(guān)髕骨面/支持帶壓痛：患者膝關(guān)節(jié)完全伸展，股四頭肌放松，將髕骨推向外側(cè)，通過(guò)支持帶和滑膜觸診其外側(cè)面(下表面)。在內(nèi)側(cè)重復(fù)該檢查，壓痛為陽(yáng)性表現(xiàn)髕骨滑動(dòng)：患者膝關(guān)節(jié)伸展，股四頭肌放松，用手將髕骨推向外側(cè)及內(nèi)側(cè)。移動(dòng)距離不足髕骨寬度的1/4表明支持帶過(guò)緊，移動(dòng)距離達(dá)髕骨寬度的3/4則表明髕骨活動(dòng)性過(guò)高推髕恐懼試驗(yàn)：患者股四頭肌放松，膝關(guān)節(jié)屈曲30°，對(duì)髕骨內(nèi)側(cè)施壓將髕骨推向外側(cè)，同時(shí)觀察患者面部表情。若患者在髕骨達(dá)到最大被動(dòng)位移時(shí)露出恐懼表情并試圖伸直膝關(guān)節(jié)，則為髕骨半脫位的陽(yáng)性體征腘角：腘角代表著腘繩肌的柔韌性。其為0°時(shí)，整個(gè)下肢與檢查桌呈直角。腘角超過(guò)20°則表示腘繩肌柔韌性差。輔助檢查：PFP患者的初始評(píng)估中不需要高級(jí)影像學(xué)檢查，如MRI、CT、肌肉骨骼超聲(MSKUS)以及放射性核素掃描，但它們可能有助于識(shí)別其他病變MRI可以發(fā)現(xiàn)髕骨軟骨軟化癥、關(guān)節(jié)軟骨損傷、剝脫性骨軟骨炎以及髕骨支持帶和髕股韌帶損傷連續(xù)屈曲位CT掃描可以發(fā)現(xiàn)髕股力線不良及不穩(wěn)定MSKUS可顯示回聲增強(qiáng)，提示髕骨肌腱病變骨掃描能夠顯示和軟骨下應(yīng)力有關(guān)的骨代謝活性增加五、治療急性期：活動(dòng)調(diào)整：負(fù)荷過(guò)重在PFP的發(fā)生中有重要作用。大部分跑步者都需要減少跑步量，有嚴(yán)重體征或癥狀(例如跛行)的患者應(yīng)該限制所有跑步活動(dòng)。癥狀較輕的患者可能只需要停止強(qiáng)度較大的訓(xùn)練?？梢允褂霉潭ㄗ孕熊?躺式或直立)、上肢自行車或者游泳、水中跑步或其他活動(dòng)來(lái)維持有氧適能，但前提是不能引起疼痛非甾體類抗炎藥：目前沒(méi)有證據(jù)支持長(zhǎng)期使用非甾體類抗炎藥來(lái)治療PFP。根據(jù)一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，有限的證據(jù)支持短期使用(2-3周)NSAID。其他：膝前冰敷可能可以緩解PFP的疼痛。理療可使用超聲、離子透入療法、超聲波透入療法或電刺激來(lái)治療PFP?；謴?fù)期：對(duì)此類患者效果最好的干預(yù)是膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)鍛煉，以增加下肢肌力、活動(dòng)度和總體功能，采取聯(lián)合干預(yù)，例如鍛煉治療聯(lián)用足部矯形器、髕骨貼扎和手法治療。一般需要處理的結(jié)構(gòu)包括：髖外展肌群，髂脛束，膝伸肌群(股四頭肌)，膝屈肌群(腘繩肌)，足–旋前過(guò)度或不足，核心(即軀干)肌群拉伸：通過(guò)增強(qiáng)股四頭肌、腘繩肌及髂脛束柔韌性來(lái)減少髕股關(guān)節(jié)的應(yīng)力髖外展肌增力：PFP的發(fā)生涉及髖外展肌無(wú)力，需強(qiáng)化髖外展肌力股四頭肌增力：PFP患者常見(jiàn)股四頭肌無(wú)力。PFP的治療計(jì)劃中應(yīng)該包括通過(guò)閉鏈或開(kāi)鏈(openkineticchain,OKC)運(yùn)動(dòng)實(shí)施的常規(guī)股四頭肌增力訓(xùn)練。閉鏈運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，足部始終處于固定位置，如下蹲、腿部推舉，以便提高穩(wěn)定性。開(kāi)鏈運(yùn)動(dòng)中的足部位置不固定核心穩(wěn)定性：影響骨盆穩(wěn)定性的核心(即軀干)肌力不足是下肢傷(包括PFP)的危險(xiǎn)因素。應(yīng)在PFP的康復(fù)方案中加入核心增力訓(xùn)練足部矯形器：有限的證據(jù)表明足矯形器或許可以為部分PFP患者緩解癥狀。半硬式全長(zhǎng)足矯形器有助于控制與動(dòng)態(tài)不穩(wěn)性有關(guān)的足過(guò)度旋前或旋后，并能減少?zèng)_擊支具和髕骨貼扎：采用能夠控制髕骨側(cè)向傾斜、滑動(dòng)和旋轉(zhuǎn)的定制貼扎，可以改善疼痛，輔助完成訓(xùn)練步態(tài)再訓(xùn)練：調(diào)整跑步技巧后患者的疼痛減輕、功能改善，具體調(diào)整包括減少髖內(nèi)收、增加軀干前傾和/或采用非后足著地方式六、轉(zhuǎn)診及預(yù)后骨科轉(zhuǎn)診指征：目前缺乏證據(jù)支持手術(shù)治療PFP。在考慮手術(shù)前，應(yīng)該先進(jìn)行24個(gè)月的非手術(shù)治療。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)排除引起膝前疼痛的其他原因，并明確確定存在適合手術(shù)治療的結(jié)構(gòu)異常。PFP手術(shù)都必須解決髕骨軌跡異常的具體問(wèn)題；不恰當(dāng)和過(guò)度的手術(shù)會(huì)導(dǎo)致患者明顯失能髕骨力線矯正、髕骨表面置換術(shù)以及髕骨關(guān)節(jié)成形術(shù)是3類主要的PFP手術(shù)，其中髕骨外側(cè)不穩(wěn)的患者更有可能受益于手術(shù)修復(fù)預(yù)后：PFP的一般預(yù)后良好。持續(xù)性髕骨軌跡異?；蝮x骨不穩(wěn)會(huì)導(dǎo)致髕股骨關(guān)節(jié)炎或慢性疼痛。與長(zhǎng)期預(yù)后較差相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括髕骨活動(dòng)性過(guò)高、年齡較大以及雙側(cè)癥狀恢復(fù)運(yùn)動(dòng)或工作：患肢應(yīng)具有與健側(cè)肢體同等的活動(dòng)能力，肌力至少達(dá)到對(duì)側(cè)肢體的80%有明顯股四頭肌萎縮或積液者的患者不應(yīng)恢復(fù)全部活動(dòng)患者在開(kāi)始運(yùn)動(dòng)前應(yīng)無(wú)夜間痛或日常生活活動(dòng)疼痛疼痛增加時(shí)應(yīng)終止相應(yīng)活動(dòng)，并由醫(yī)生重新評(píng)估小結(jié)：本文總結(jié)了髕股疼痛的臨床特點(diǎn)及發(fā)病機(jī)制。因患者個(gè)體差異較大，建議您康復(fù)科門診就診，全面評(píng)估體態(tài)及力線，并完善肌肉功能評(píng)估，幫助制定個(gè)性化康復(fù)方案。參考文獻(xiàn)：髕股疼痛-UpToDate3dbody精細(xì)解剖