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劉光輝副主任醫(yī)師 上海市同濟醫(yī)院 內分泌代謝科 這是我在急診搶救過的病例，患者經(jīng)過積極處理轉危為安，但搶救的過程恍然如昨，歷歷在目。每個處理環(huán)節(jié)都是對臨床醫(yī)生的巨大考驗。那天大約18：00時分，急診室來了一位中年婦女，面色較差，雙手捂著肚子，不時傳出呻吟聲，伴有呃逆，值班的我不敢懈怠，護士們立即為患者準備好床位。經(jīng)過快速詢問得知，患者1天前無明顯誘因下出現(xiàn)惡心、嘔吐，伴上腹部疼痛，無腹瀉，無發(fā)熱，無胸悶胸痛，無咳嗽咳痰，未就診。1小時前上述癥狀加重，遂由家屬送入急診。查體：血壓120/70mmHg，神志清，精神萎靡，口唇無紫紺，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕啰音。HR 80bpm，心律齊，未聞及病理性雜音。腹部柔軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。患者1天來已經(jīng)沒有很好地進食，查體時我注意到其有脫水表現(xiàn)，如果來診較晚，已經(jīng)有脫水表現(xiàn)，所幸沒有進展為低血容量性休克。莫非是急性胃炎？護士們早已為患者開通靜脈通路，我很快為患者開具血生化、心電圖等檢查單。從接診到查體，我始終感覺患者面色較差，躺在病床上呈嗜睡狀，反應淡漠，希望她是常見的胃炎，但職業(yè)的第六感讓我隱約不安，先等等檢查結果出來再說，當然在等待期間我還是詢問患者對治療的反應情況，希望她的癥狀逐漸改善。1h后檢驗科急電報危機值，原來患者血生化報告回示：血鈉119 mmol/l，血鉀3.6mmol/l，血氯89mmol/l。很顯然，患者的血鈉已經(jīng)達到了重度低鈉血癥的標準。難道患者惡心、嘔吐一天就導致了這么嚴重的低鈉血癥？的確，通過胃腸道丟失以及攝入不足均需考慮，是否還存在其他因素？帶著疑問，我再次來到患者旁邊，這次我發(fā)現(xiàn)患者的眉毛稀疏，她才中年應該不至于這么快脫落啊！我再次查體發(fā)現(xiàn)，患者的腋毛脫落明顯，莫非這就是傳說中的“希恩綜合征”？我立即詢問家屬：“她生過幾個小孩？”家屬：“就一個啊?！薄澳怯袥]有產后大出血？”家屬思索片刻后答：“有的，當時已經(jīng)休克了，還輸過血，情況很危險的，后來搶救過來了，說起來都是15年以前的事情了?！笨磥恚跋６骶C合征”是基本確定，通過詢問我了解到患者產后還出現(xiàn)過乳汁較少，近幾年相繼出現(xiàn)畏寒、乏力，伴有性欲減低、腋毛及陰毛脫落，還有反應遲鈍等癥狀。此刻，我早已為患者聯(lián)系好內分泌科的床位。后來隨訪得知，患者的垂體激素水平完全符合垂體功能減退癥的表現(xiàn)。經(jīng)過氫化可的松、甲狀腺素替代治療后好轉出院。[體會]1、在臨床上，我們經(jīng)常碰到貌似急性胃炎的患者，她們同樣有惡心嘔吐等表現(xiàn)，但一旦出現(xiàn)感染性疾病或應激情況，她們體內的“后勤部隊”往往應激不力，“糧草”供應不足。不僅僅表現(xiàn)為低鈉血癥，還有反應遲鈍，嗜睡等表現(xiàn)，通過查體還有眉毛、腋毛脫落等體征，更重要的需要詢問病史，是否有產后大出血，以及是否有甲狀腺功能減退癥、性腺功能減退癥以及腎上腺功能減退癥的表現(xiàn)。2、在臨床上，切勿被常見病、多發(fā)病先入為主。聯(lián)系到該病例，通過血生化情況，我并沒有滿足于單純補鈉，還通過再次查體發(fā)現(xiàn)破案線索。因此，臨床上的很多疑難病例，最終還是要回歸到反復問病史、查體才能確診，而不是依賴貌似高大上的檢查確診。作為青年醫(yī)生，我們應該反復強化自身的臨床基本功。2015年04月21日
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