新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎

在遇到新生兒便血的時(shí)候，首先需要排除一種新生兒危重癥——新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）。是最常見(jiàn)的威脅新生兒生命的急性腸道壞死性疾病，主要發(fā)生于早產(chǎn)兒，極低出生體重兒中發(fā)病率為5%~14%，病死率為25%~40%，若出現(xiàn)腸壞死，病死率可高達(dá)50%。 NEC以小腸、結(jié)腸廣泛或局限性壞死為病理特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)為腹脹、嘔吐及血便，體溫不穩(wěn)、呼吸暫停、心率下降等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腸穿孔、感染性腹膜炎、休克。查體發(fā)現(xiàn)腸鳴音減弱或消失。影像學(xué)表現(xiàn)腸梗阻、腸壁積氣、門(mén)脈積氣或腹腔積液。 NEC病情進(jìn)展迅速，臨床癥狀不典型，往往不易發(fā)現(xiàn)或延誤治療。影像學(xué)是診斷NEC的常規(guī)檢查方法，目前臨床主要以腹部X線片診斷，和腹部超聲檢查。與腹部X線片相比，腹部超聲檢查具有無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)輻射，可反復(fù)檢查，對(duì)腸壁結(jié)構(gòu)分辨率高等優(yōu)點(diǎn)。超聲波對(duì)NEC診斷的敏感度及特異度要高于其他影像學(xué)方法，能發(fā)現(xiàn)直徑

壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC），是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室常見(jiàn)疾病之一，早期內(nèi)科保守治療，但50%需要外科干預(yù)，術(shù)后死亡率20-50%，累及全小腸的NEC死亡率高達(dá)100%。 NEC發(fā)病高危因素： 1.早產(chǎn)兒，低出生體重。 2.有缺氧病史，如妊娠高血壓、官內(nèi)發(fā)育遲緩、窘迫及生后窒息。 3.腸道喂養(yǎng)時(shí)間、奶量過(guò)多過(guò)快、配方奶滲透壓過(guò)高。 4.感染因素。 5. 其他因素，先心病、糖尿病、甲減、特殊藥物（氨茶堿，維E，濃縮紅細(xì)胞，大量丙球）。 典型癥狀：嘔吐，腹脹，血便，休克。 分期 一期輕度腸道和全身癥狀 二期腸鳴消失，放射線腸壁積氣或門(mén)靜脈積氣，B超腹腔少量滲出。 三期嚴(yán)重全身癥狀（休克），腸穿孔，腹膜炎。 內(nèi)科治療 1.輕者禁食5-7天，腹脹消失，腸鳴正常，大便隱血轉(zhuǎn)陰，X線正常后3天試進(jìn)糖水。 2.胃腸減壓。 3.抗感染。 4.補(bǔ)充水電解質(zhì)，糾正酸中毒。 5.營(yíng)養(yǎng)支持。 外科手術(shù)：進(jìn)展二期及三期病人手術(shù)，行腸壞死切除吻合或腸造瘺。術(shù)后遠(yuǎn)期后遺癥，短腸綜合癥（小于80cm），腸狹窄。NEC后腸狹窄好發(fā)于結(jié)腸（多見(jiàn)）和末端小腸，確診后外科切除。

近日，一位患有十分嚴(yán)重的壞死性小腸結(jié)腸炎并伴有多臟器功能受損的患兒（化名童童）在我院新生兒外科進(jìn)行了手術(shù)，但是打開(kāi)腹部后，醫(yī)生卻犯了難。 童童來(lái)自陜西，34+2周早產(chǎn)，因“腹瀉、腹脹”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行剖腹探查后第6天，再次出現(xiàn)腹脹、發(fā)熱等癥狀，治療效果不佳后經(jīng)120轉(zhuǎn)入我院，診斷為“1.感染中毒性休克2.壞死性小腸結(jié)腸炎并腸壞死 3.急性呼吸窘迫綜合癥 4.心力衰竭 5.彌漫性血管內(nèi)凝血6.代謝性酸中毒 7.腸道感染 8.新生兒敗血癥“等十幾種疾病。入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房后，新生兒外科醫(yī)生緊急會(huì)診，發(fā)現(xiàn)患兒腸管出現(xiàn)壞死并已經(jīng)腸穿孔，大量的腸內(nèi)容物流入腹腔并只有一部分通過(guò)腹腔引流管引出。該患兒雖然已經(jīng)使用了3種高級(jí)的特殊級(jí)抗生素仍然無(wú)法有效控制感染。如果不進(jìn)行手術(shù)、大量的腸內(nèi)容物流入腹腔，感染難以控制，幾乎必然導(dǎo)致患兒死亡，而如果進(jìn)行手術(shù)一方面要面對(duì)患兒早產(chǎn)、內(nèi)環(huán)境紊亂的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面外院做過(guò)一次手術(shù)手術(shù)中腹腔粘連重，手術(shù)打擊大，手術(shù)難度高。面對(duì)復(fù)雜的病情，重癥監(jiān)護(hù)和外科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)一方面緊急糾正休克、凝血異常、代謝紊亂，一方面緊急準(zhǔn)備手術(shù)?？僧?dāng)腹部打開(kāi)后，患兒的實(shí)際情況比想象中的還要復(fù)雜：患兒的腸管廣泛節(jié)段性壞死，也就是跟竹子一樣，一節(jié)好的、一節(jié)壞的（圖1）。 手術(shù)醫(yī)生將殘存的腸管進(jìn)行了測(cè)量，發(fā)現(xiàn)正常的腸管約60cm-70cm，而短于70cm一般被認(rèn)為術(shù)后很有可能會(huì)發(fā)生短腸綜合征。如果將壞死小腸連同中間的部分好的小腸切除，患兒必將發(fā)生短腸綜合征，將來(lái)可能需要長(zhǎng)時(shí)間輸營(yíng)養(yǎng)液維持生命。如果進(jìn)行腸造瘺手術(shù)雖然手術(shù)安全性高，但手術(shù)分為多次進(jìn)行，但是高位腸造瘺術(shù)后并發(fā)癥高，兩次手術(shù)也會(huì)再損失一部分正常腸管，壞死腸管的部位也不允許進(jìn)行腸造瘺術(shù)。如果將好的腸管保留，手術(shù)需要進(jìn)行多處腸切除腸吻合，而在腹腔污染嚴(yán)重、腸管炎癥明顯的情況進(jìn)行腸吻合還是多處腸吻合無(wú)疑對(duì)吻合技術(shù)提出了更高的挑戰(zhàn)，病情危重，手術(shù)速度還得加快，一旦失敗患兒遭受再次手術(shù)打擊，可能還會(huì)遭到患者父母的誤解。患兒病情危重，時(shí)間手術(shù)緊急，手術(shù)醫(yī)生本著對(duì)患兒最佳的原則，迅速選擇了最后一種方案進(jìn)行治療。手術(shù)經(jīng)過(guò)了緊張的2個(gè)多小時(shí)，醫(yī)生將壞死腸管切除，進(jìn)行了三處腸吻合，盡可能的保留的腸管。術(shù)后經(jīng)過(guò)積極的治療，患兒感染終于得到了控制，患兒腸管也順利愈合?，F(xiàn)在患兒已經(jīng)經(jīng)口順利喂養(yǎng)，逐步向正常喂養(yǎng)過(guò)度。家長(zhǎng)的臉上也露出來(lái)久違的笑容。 新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）是新生兒期最常見(jiàn)的急腹癥之一，由于多種原因引起的腸黏膜損害，使之缺血、缺氧的因素，導(dǎo)致小腸、結(jié)腸發(fā)生彌漫性或局部壞死的一種疾病?；町a(chǎn)兒NEC發(fā)病率為1‰-3‰；90%以上為早產(chǎn)兒在出生體重低于1 500 g的早產(chǎn)兒中NEC發(fā)病率為5％～10％，病死率可達(dá)20％～30％。該病嚴(yán)重威脅患兒生命。近年來(lái)隨著早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量?jī)旱拇婊盥侍岣?，NEC的發(fā)病率也逐年增多。NEC一旦發(fā)生，進(jìn)展迅速，且有一部分患兒需急診手術(shù)治療。該病主要表現(xiàn)為腹脹、便血、拒乳，嚴(yán)重者很快進(jìn)展為感染中毒性休克，其特征為腸黏膜甚至為腸深層的壞死，最常發(fā)生在回腸遠(yuǎn)端和結(jié)腸近端，腹部X線平片部分腸壁囊樣積氣為特點(diǎn)。壞死性小腸結(jié)腸炎手術(shù)指征無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此一旦診斷壞死性小腸結(jié)腸炎，需要根據(jù)患兒的具體情況密切觀察病情，做好隨時(shí)手術(shù)的準(zhǔn)備，通常需要在有新生兒重癥監(jiān)護(hù)和外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院進(jìn)行救治。

尷尬的就醫(yī)現(xiàn)狀 面對(duì)著一個(gè)幼小的生命，從呱呱墜地到蹣跚學(xué)步，再到茁壯成長(zhǎng)，作為父母，定是萬(wàn)千欣喜縈繞心頭。如梁?jiǎn)⒊壬裕荷倌曛莿t國(guó)智,少年富則國(guó)富,少年強(qiáng)則國(guó)強(qiáng)。先生已逝，言猶在耳。的確，孩子的身心健康，關(guān)系到家族的希望，民族的未來(lái)。 然而當(dāng)兒科醫(yī)生荒遇見(jiàn)尚未成熟的三級(jí)診療制度，尷尬的就醫(yī)現(xiàn)狀來(lái)了。一旦孩子生病，大多數(shù)家庭像無(wú)頭蒼蠅一樣尋醫(yī)問(wèn)藥，在百度上搜名醫(yī)、名院，一股腦涌過(guò)去。俗話說(shuō)：打虎親兄弟，上陣父子兵。一個(gè)孩子生病，必然全家出動(dòng)，本著“孩子事無(wú)小事，孩子病無(wú)小病，嚴(yán)要求，高標(biāo)準(zhǔn)”的看病原則而來(lái)。 看病人山人海，和春運(yùn)有得一拼，但最讓人惱火的是沒(méi)找對(duì)醫(yī)生，吃了藥都不一定見(jiàn)效。無(wú)醫(yī)學(xué)背景的父母如何才能第一時(shí)間找到對(duì)的大夫呢？這就需要家屬盡可能準(zhǔn)確、詳細(xì)的提供疾病信息。如此說(shuō)來(lái)，父母才是孩子的“首診醫(yī)生”。如何準(zhǔn)確高效就診拿兒童便血來(lái)說(shuō)，許多家長(zhǎng)便血的第一反應(yīng)是——上火。近些年“上火論”乘著各大電視臺(tái)廣告的東風(fēng)，刮遍大江南北，深入人心，然而事實(shí)并非如此簡(jiǎn)單。便血在兒童時(shí)期并不少見(jiàn)。兒童便血顏色一般為鮮紅、粉紅、暗紅或黑色大便，還有部分兒童大便顏色正常，而大便化驗(yàn)時(shí)查出大便帶血，兒童便血?？刹话槠渌Y狀。若發(fā)現(xiàn)大便有上述顏色異常，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。就醫(yī)前應(yīng)確定吃的食物與大便顏色之間有無(wú)關(guān)系，比如紅色食物、含鐵劑制品等。同時(shí)要明確發(fā)現(xiàn)便血的時(shí)間，出血的顏色、快慢、出血量，便前出血還是便后出血，是否有黏液、膿液，是否與糞便相混雜，有無(wú)腹痛、肛周疼痛等。 就診時(shí)還需提供既往病史，如口腔、鼻咽、支氣管和肺等疾病，排除因這些部位出血被兒童咽下后所引起的黑便。疾病早知道 防患于未然1.急性腸套疊腸套疊是嬰兒時(shí)期最常見(jiàn)的急腹癥之一，起病急，進(jìn)展快，易被誤診以致腸壞死，甚至死亡，應(yīng)及早就診。發(fā)病多為11歲以內(nèi)兒童，其中1歲以內(nèi)為主要發(fā)病人群。便血特點(diǎn)為果醬樣大便，右側(cè)腹或橫結(jié)腸處可觸及一臘腸樣腫塊。當(dāng)1歲以內(nèi)兒童出現(xiàn)嘔吐、陣發(fā)性哭鬧或便血時(shí)，應(yīng)高度警惕腸套疊可能。腸套疊復(fù)位可采用小兒腹腔鏡手術(shù)，其具有切口小、創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，更易被接受。2.腸扭轉(zhuǎn)腸扭轉(zhuǎn)即腸管扭結(jié)、腸腔閉塞梗阻。本病多呈急性腸梗阻表現(xiàn)，嚴(yán)重者因腸血循環(huán)障礙，腸管缺血壞死、出血甚至死亡。本病主要表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹脹、停止排便、排氣。由于腸管扭結(jié)，致腸壁充血水腫，同時(shí)腸壁及毛細(xì)血管通透性增加，大量血性滲出液滲入腸腔和腹腔，部分血液混雜梗阻以下殘存糞便排出體外，類(lèi)似與其他疾病的便血。本病死亡率較高，故一經(jīng)診斷應(yīng)立即手術(shù)，解除梗阻，恢復(fù)腸管血循環(huán)。3.直腸息肉直腸息肉是兒童便血的常見(jiàn)原因，以幼年性息肉多見(jiàn)。息肉生長(zhǎng)在腸壁黏膜層，為一個(gè)帶蒂的肉疙瘩，位置低的息肉，排便時(shí)可脫出肛門(mén)，猶如一個(gè)紅色“肉球”。多見(jiàn)于3—6歲兒童。便血特點(diǎn)為長(zhǎng)期排便終末時(shí)出現(xiàn)鮮血，量少，不與糞便混雜，一般無(wú)其他伴隨癥狀。結(jié)腸、直腸炎所引起的便血，多有腹痛、腹瀉、黏液血便等。結(jié)腸鏡檢查是兒童便血的首選檢查方法，結(jié)腸鏡可檢查全部大腸，其病因檢出率非常高。如果患兒為單發(fā)性直腸息肉，可采用腸鏡下電凝電切摘除息肉及活檢，若為多枚息肉，則應(yīng)分次治療。4.梅克爾憩室梅克爾憩室是一種先天性腸道畸形，是小兒外科常見(jiàn)病，多發(fā)病，系卵黃管退化不全、腸端未閉合所致。該病便血量大，暗紅色，無(wú)痛性，可反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)貧血癥狀，嚴(yán)重者可有休克表現(xiàn)。由于憩室內(nèi)壁有異位黏膜組織，容易引起小腸梗阻、急性消化道出血、急性憩室炎等并發(fā)癥，因此不論有無(wú)臨床癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)均應(yīng)手術(shù)切除。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，其治療可通過(guò)腹腔鏡來(lái)完成。5.急性壞死性腸炎急性壞死性腸炎是一種局限于小腸的急性出血壞死性炎癥，病變主要在空腸或回腸。此病常發(fā)病于夏秋季，可有不潔飲食史。本病發(fā)病急驟，表現(xiàn)為急性腹痛，多由臍周或上中腹開(kāi)始，疼痛為陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性疼痛伴有陣發(fā)性加劇，血便以赤豆湯或洗肉水樣，有腥臭味，如不及時(shí)治療可出現(xiàn)休克，危及生命。6.感染性腹瀉 炎癥型腹瀉指病原體侵襲腸上皮細(xì)胞，引起炎癥而導(dǎo)致的腹瀉。糞便可為稀便、水樣便、粘液便或膿血便，可伴有惡心、嘔吐、食欲不振、發(fā)熱、腹痛及全身不適等，糞便鏡檢可見(jiàn)較多的紅白細(xì)胞。病情嚴(yán)重者，因大量丟失水分引起脫水、電解質(zhì)紊亂，甚至休克。此疾病腹瀉與便血同存，以腹瀉為主要，應(yīng)注意糾正水電解質(zhì)失調(diào)，并針對(duì)引起腹瀉的病原體給予相對(duì)應(yīng)的病原治療，或抗細(xì)菌或抗病毒。7.肛裂肛裂是指肛門(mén)皮膚、肌肉的撕裂傷，多見(jiàn)于兩歲左右的嬰幼兒。引起肛裂的原因包括先天性肛門(mén)狹窄、干硬大便撕裂肛門(mén)及肛門(mén)皮膚損傷或感染。便血特點(diǎn)為肛門(mén)有點(diǎn)滴鮮血，同時(shí)伴有大便干硬，排便痛，當(dāng)孩子解大便時(shí)就會(huì)哭鬧不安。如有肛裂，則應(yīng)保持肛門(mén)清潔（清水洗），涂擦藥膏，如龍珠軟膏等促進(jìn)裂口愈合。8.痔瘡很多人認(rèn)為痔瘡是成年人的“專(zhuān)利”，其實(shí)不然，有痔不在年齡。胚胎時(shí)期，直腸與肛門(mén)逐漸對(duì)接形成肛門(mén)，二者對(duì)接順利，則可以免除很多肛門(mén)疾病困擾，而對(duì)接過(guò)程中“瞄”的不是那么準(zhǔn)的，就容易誘發(fā)肛周疾病。痔瘡便血為肛門(mén)有點(diǎn)滴鮮血，伴有或不伴腫物脫出于肛門(mén)外，無(wú)其他不適。痔瘡輕微者，使用痔瘡膏等藥物即可，嚴(yán)重者需手術(shù)治療。醫(yī)學(xué)并非萬(wàn)能 疾病重在預(yù)防人是一個(gè)整體，各個(gè)系統(tǒng)相互影響，除了上述常見(jiàn)胃腸道局部的疾病外，其他全身性疾病同樣可以引起便血。如血液系疾病引起的便血、新生兒自然出血、血小板減少性紫癜、過(guò)敏性紫癜、再生障礙性貧血、白血病、血友病、鼻衄(吞咽后)等均可出現(xiàn)便血。父母除了嚴(yán)格要求醫(yī)療外，也要嚴(yán)格要求自己，把更多的精力用在疾病預(yù)防上，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能造成嚴(yán)重后果、危及生命的疾病，防微杜漸而禁于未然。編輯：淵博

什么是壞死性小腸結(jié)腸炎？缺血或炎癥反應(yīng)導(dǎo)致腸道損傷的新生兒腸道疾病，胃腸道任何部位甚至全腸道均可受累。早產(chǎn)兒發(fā)生NEC的原因由于早產(chǎn)兒腸道功能不成熟，血供調(diào)節(jié)能力差及免疫力低下，導(dǎo)致腸道損傷引起NEC。大部分情況下不能確定寶寶發(fā)生NEC確切原因。母乳會(huì)導(dǎo)致NEC發(fā)生嗎？不會(huì)，母乳不僅不會(huì)導(dǎo)致NEC，反而可預(yù)防NEC的發(fā)生，喂養(yǎng)母乳的寶寶發(fā)生NEC的概率較喂養(yǎng)配方奶寶寶低。NEC病情嚴(yán)重嗎？嚴(yán)重，可以導(dǎo)致部分腸道壞死甚至引起死亡。因此，當(dāng)懷疑寶寶可能發(fā)生NEC時(shí)，應(yīng)盡快開(kāi)始預(yù)防性治療。也有一些僅為疑似是指“須排除NEC”、“NEC可能？”或“擔(dān)心NEC”等情況。NEC的臨床表現(xiàn)·反應(yīng)變差、呼吸暫停明顯等一系列呼吸相關(guān)問(wèn)題，體溫不升。·喂養(yǎng)不耐受，嘔吐或有殘奶，殘奶常常呈綠色。·明顯腹脹、腹壁發(fā)紅、腸型、便血。如何治療？·禁食（NPO），禁食期間應(yīng)予靜脈營(yíng)養(yǎng)·胃腸減壓，將胃管從鼻孔或口插至胃部，用來(lái)抽出胃里的液體或殘留物·密切觀察腹脹情況·腹部X-線檢查·抽血檢查有無(wú)細(xì)菌·抗感染·反復(fù)檢查血中有無(wú)感染和電解質(zhì)情況·大便常規(guī)檢查 如發(fā)生腸道壞死：輕癥的NEC可采取內(nèi)科保守治療。如全層腸壞死、穿孔或氣腹癥發(fā)生時(shí)需要外科手術(shù)治療。寶寶比較小或者病重時(shí)，不能耐受手術(shù)者只能進(jìn)行腹腔引流，待病情控制后再行手術(shù)。手術(shù)時(shí)可能需要切除壞死腸管，切除腸段以上的腸道末端一般要進(jìn)行腹部造瘺 (稱(chēng)為造瘺術(shù))。如寶寶恢復(fù)好，一般情況逐步穩(wěn)定再進(jìn)行2期腸道吻合手術(shù)。具體手術(shù)方式由外科醫(yī)生手術(shù)時(shí)決定。有何遠(yuǎn)期影響？部分患兒可能發(fā)生遠(yuǎn)期后遺癥，如：·腸道吸收不良·短腸綜合征-造成營(yíng)養(yǎng)不良和吸收障礙·腸管狹窄、腸梗阻·腹部疤痕引起后期疼痛、女性不孕不育如果對(duì)NEC或者寶寶有任何疑問(wèn)，請(qǐng)與寶寶的主管醫(yī)生問(wèn)詢。本文系張謙慎醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。