新生兒黃疸

母乳喂養(yǎng)的嬰兒往往有較高的平均膽紅素水平。這被認(rèn)為是正常生理現(xiàn)象，有一些證據(jù)表明膽紅素對新生兒是有益的，因為膽紅素是一種有效的抗氧化劑。然而，純母乳喂養(yǎng)的嬰兒在出生后的最初幾天母乳攝入不足可能與病理性高膽紅素血癥有關(guān)。一項研究證明，母乳喂養(yǎng)頻率的減少，特別是每天≤7次，與較高的膽紅素濃度有關(guān)，而每天9-10次母乳喂養(yǎng)與較低的膽紅素濃度有關(guān)。當(dāng)嬰兒需要瓶喂補充時，最好是用泵出來的母乳。初乳喂養(yǎng)增加了新生兒排便，從而增加了膽紅素經(jīng)由糞便排泄。一個沒有脫水和/或攝入不足跡象的健康嬰兒，在其需要進(jìn)行光療時，并不意味著需要補充配方奶粉，除非膽紅素濃度接近換血療法的水平。對于需要光療的嬰兒，保持與母親近距離接觸以促進(jìn)基于線索的喂養(yǎng)（cue-basedfeeding）和額外的母乳喂養(yǎng)支持，可以使他們獲益。一些母乳喂養(yǎng)的嬰兒會患上母乳相關(guān)性黃疸，這是一種良性狀況，可能會持續(xù)到嬰兒3月齡。這種情況主要是非結(jié)合膽紅素升高，如果嬰兒健康、發(fā)育良好、體重增加適當(dāng)和大便頻繁，則不需要特別的治療。

什么是新生兒黃疸?新生兒黃疸是一類疾病，是由于膽紅素在體內(nèi)積聚，引起血中含量高出正常值，導(dǎo)致皮膚、眼球白色部分(鞏膜)及黏膜發(fā)黃。雖然大多數(shù)患兒治療結(jié)局良好，但因未結(jié)合膽紅素有毒性，可造成神經(jīng)系統(tǒng)的永久性損害。新生兒黃疸如何分類/分型/分期?根據(jù)新生兒黃疸發(fā)生與消退時間、膽紅素水平，新生兒黃疸可分為生理性黃疸、病理性黃疸兩大類。這種分類對于患者來說，意味著嚴(yán)重程度不同，治療方式也有差異。有哪些癥狀？主要表現(xiàn)為面部、頸部、鞏膜的黃染，還可累及四肢、手心、足心等部位，嚴(yán)重的可出現(xiàn)吐奶、尖叫、肌張力降低、嗜睡甚至抽搐等癥狀?？赡軙鹉男┎l(fā)癥?如果沒有及時接受治療：患兒病情會加重，出現(xiàn)膽紅素腦病，表現(xiàn)為嗜睡、尖叫、嘔吐等，嚴(yán)重者可抽搐，甚至有生命危險,后期可有腦癱、耳聾、智能落后等后遺癥，大大降低生活質(zhì)量。

非病理性原因引起的健康母乳喂養(yǎng)嬰兒，間歇性高膽紅素血癥，在產(chǎn)后第二周達(dá)到高峰，黃疸持續(xù)時間久，可能持續(xù)3個月以上。主要表現(xiàn)：出生后5-10天，生理性黃疸達(dá)到峰值并下降后，出現(xiàn)母乳性黃疸。遲發(fā)型黃疸家族史。嬰兒哺育良好，體重增長正常。造成母乳性黃疸的原因，可能跟母乳中存在某種可促進(jìn)腸道吸收膽紅素的元素，如-葡萄糖醛酸酶有關(guān)。母乳喂養(yǎng)的寶寶比奶粉喂養(yǎng)的寶寶更容易發(fā)生黃疸，然而，黃疸并不完全是壞東西，很多研究也證實了這種說法。少量的膽紅素，相當(dāng)于一種抗氧化劑，對人體有保護(hù)作用，只有中毒高膽紅素血癥，或者合并其他疾病，才會增加患膽紅素腦病的概率。

（1）經(jīng)皮測黃疸儀目前臨床常用的黃疸儀主要有Minolta?JM系列、JH20系列、JD系列、NJ33型、BiliChek型等。JM-103、JH20-1C是目前國內(nèi)的主流型號。該類型號的黃疸儀，改進(jìn)了電路和光路，減少了膚色差異對結(jié)果的影響，比舊的型號準(zhǔn)確性有了較大提高。然而不同品牌測得的同一患兒經(jīng)皮膽紅素值有一定差距（甚至相差高達(dá)3~4mg/dl[2]），故建議監(jiān)測黃疸時不要混用。2013年國內(nèi)開始用BiliChek型經(jīng)皮測黃疸儀，能夠?qū)⑿律鷥浩つw各種成分的干擾完全剔除，結(jié)果更為準(zhǔn)確可靠。其附帶的獨有貼片，可以使遮蓋部位皮膚不受光療影響，更準(zhǔn)確地測定光療后的經(jīng)皮膽紅素值?。（2）光療光療使聚集在皮下組織的膽紅素轉(zhuǎn)變移去，皮下膽紅素與血中膽紅素下降不成比例，會嚴(yán)重地影響經(jīng)皮測新生兒黃疸的準(zhǔn)確性。Grabenhenrich等??研究表明，光療后的第1個8h內(nèi)，經(jīng)皮測新生兒黃疸的準(zhǔn)確性最差，24h后其準(zhǔn)確性才與光療前相似。所以為了減少光療對測定結(jié)果的影響，近年來很多學(xué)者在開始光療前用不透光貼片遮蓋測量部位，檢測遮蓋部位經(jīng)皮膽紅素值，得到了較為滿意的結(jié)果?。剛完成的一項研究也表明：光療前，用直徑2cm不透光圓形貼片遮蓋左胸，然后監(jiān)測遮蓋下皮膚的經(jīng)皮膽紅素值，與血清總膽紅素對照，發(fā)現(xiàn)其準(zhǔn)確性遠(yuǎn)好于不遮蓋部位，可替代血清總膽紅素用于新生兒黃疸的監(jiān)測，減少反復(fù)抽血的痛苦?。（3）測定部位臨床上常用來檢測經(jīng)皮膽紅素值的部位有胸骨、前額（眉心）、臉頰、肩胛等。計算方式有：僅取一個部位值、前額+胸骨的平均值等。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為最佳的部位是胸骨、前額?。（4）黃疸水平黃疸太輕（血清總膽紅素<10mg/dl）或黃疸太重（（血清總膽紅素>20mg/dl），經(jīng)皮膽紅素值都不太準(zhǔn)確。只有在中度黃疸水平時，經(jīng)皮膽紅素值才相對準(zhǔn)確。而在臨床上，黃疸太輕時，無需監(jiān)測處理；黃疸太重時，就會立刻抽血檢查并積極光療了。所以只有在中度黃疸水平時，才需要反復(fù)監(jiān)測黃疸，及時決策是否需要光療，而此時經(jīng)皮測黃疸儀相對準(zhǔn)確，還是非常適合臨床應(yīng)用的?。（5）胎齡體重一般來說胎齡體重越大，經(jīng)皮測新生兒黃疸的準(zhǔn)確性越好?。但針對早產(chǎn)兒的相關(guān)研究相對較少，結(jié)論并不一致。一項薈萃分析顯示：經(jīng)皮測黃疸儀也能夠可靠地評估早產(chǎn)兒黃疸水平，指導(dǎo)黃疸的管理，減少采血?。（6）日齡出生24h內(nèi)，經(jīng)皮測新生兒黃疸的準(zhǔn)確性欠佳。因此建議經(jīng)皮測黃疸儀用于出生24h后新生兒高膽紅素血癥的管理?。（7）種族膚色深膚色會導(dǎo)致經(jīng)皮測新生兒黃疸值略高。但對于新型的BiliChek膽紅素測定儀來說，種族膚色對經(jīng)皮膽紅素值影響不大?。（8）其他因素（貧血、性別、伴隨疾病、重復(fù)測定）一般貧血不影響經(jīng)皮膽紅素值的準(zhǔn)確性。當(dāng)血清總膽紅素相同時，男嬰經(jīng)皮膽紅素值可能略低于女嬰、健康新生兒經(jīng)皮膽紅素值可能略低于患病新生兒。重復(fù)測定2次的均值好于僅測定1次的值，與重復(fù)測定3次的均值一致?。

??寶寶出生后，我們提倡盡早母乳喂養(yǎng)，確實母乳喂養(yǎng)的寶寶黃疸的發(fā)生率比人工喂養(yǎng)的寶寶要高，且持續(xù)的時間更長。盡管母乳性黃疸對大多數(shù)寶寶來說是一個良性經(jīng)過，但母乳性黃疸確實給家屬對母乳喂養(yǎng)產(chǎn)生困惑。門診或各咨詢平臺，家屬經(jīng)常會問此類問題，那我們就來科普一下。?1.母乳喂養(yǎng)導(dǎo)致的黃疸分類和臨床特點???母乳性黃疸分為早發(fā)型(又稱母乳喂養(yǎng)不足性黃疸)和晚發(fā)型(母乳性黃疸)。母乳喂養(yǎng)不足性黃疸是由于產(chǎn)婦泌乳量不足、開奶時間延遲導(dǎo)致寶寶出生早期母乳攝入量不足，腸道蠕動緩慢，胎糞排出延遲，腸肝循環(huán)增加，腸道重吸收膽紅素增加引起的。其黃疸與新生兒生理性黃疸的出現(xiàn)時間及達(dá)到高峰值的時間相似，但母乳喂養(yǎng)不足性黃疸的最高值要超過生理性黃疸。母乳性黃疸是由于母乳中某些成份影響膽紅素代謝，常在生理性黃疸之后黃疸漸趨明顯，也就是說母乳性黃疸常在出生后7～14天出現(xiàn)，在達(dá)到峰值后延遲消退，有些寶寶可延遲到生后8-12周消退。臨床上寶寶除黃疸外完全健康，吃奶睡眠好、大小便正常、體重增長滿意、體格檢查都無異常發(fā)現(xiàn)。2.?母乳喂養(yǎng)導(dǎo)致黃疸的處理??母乳喂養(yǎng)導(dǎo)致的黃疸大多是一個良性過程，不需要特殊處理，隨著日齡和月齡的增加，黃疸一般可以自然消退。??對于母乳喂養(yǎng)不足性黃疸，應(yīng)鼓勵盡早開奶，勤吸吮，早排胎便，早期生理性體重下降＞7%時補充配方乳，在吸吮力不足情況下，可輔助奶瓶或滴管喂養(yǎng)，盡可能增加吸吮頻率，至少8-12次/24小時，千萬不能添加不必要的水，攝入的水反而增加腸肝循環(huán)導(dǎo)致膽紅素重吸收。大多數(shù)患兒可避免住院光療。??對于母乳性黃疸，其黃疸峰值后移，當(dāng)膽紅素水平達(dá)到光療標(biāo)準(zhǔn)時應(yīng)給予光療的同時仍可以接受母乳喂養(yǎng)，鼓勵不中斷母乳喂養(yǎng)，減少母嬰分離，只有在罕見的嚴(yán)重高膽紅素血癥情況下，可能有必要中斷母乳喂養(yǎng)，采用光療或換血療法。暫停母乳期間，可以用吸奶器將母乳吸出，以保證乳汁持續(xù)分泌，等寶寶黃疸減輕或消退后，再繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。?總之，孕婦吃什么和預(yù)防新生兒黃疸沒有一點關(guān)系，出現(xiàn)黃疸后排除其他原因確診母乳喂養(yǎng)導(dǎo)致的黃疸，在醫(yī)生的指導(dǎo)下可隨訪觀察，也不影響預(yù)防接種。?

???經(jīng)常有家屬甚至我們的醫(yī)護(hù)人員要求黃疸的新生兒經(jīng)常曬曬太陽以利于黃疸消退，其實這種做法益處不多反而帶來很多危害。我一直強調(diào)膽紅素是一種抗氧化劑，不是病理性的黃疸需要一定時間的消退，沒有必要急于退黃。??有些家長由于種種原因，一定要給孩子曬太陽，確實可以起到退黃的作用。因為太陽中是有藍(lán)光的，通過藍(lán)光的照射可以將孩子體內(nèi)的間接膽紅素，進(jìn)行吸收轉(zhuǎn)換成直接的膽紅素，通過大便的方式排泄出去，加快退黃疸的速度。?但是，爸媽不知道，太陽光里除了藍(lán)光之外還有紫外線，孩子的皮膚比較稚嫩，很容易曬傷孩子的皮膚和眼睛。因此，一定要掌握好如何曬太陽：應(yīng)選擇溫暖合適陽光好的大窗戶下，隔著玻璃窗給嬰兒照射，室內(nèi)溫度在26度-27度之間。一般推薦每天9:00－10:00和15:00－17:00這兩個時間段內(nèi)曬太陽。照射時間以上下午各10-15分鐘為宜，充分暴露身體皮膚，注意變換體位，以免曬傷，趴著是比較好的姿勢。?

???首先要明確是生理性黃疸還是病理性黃疸，生理性黃疸一般足月兒二周左右消退或母乳喂養(yǎng)兒要延遲到一個月左右消退，早產(chǎn)兒時間可能更延遲些。大家要記住膽紅素是一種抗氧化劑，本身對寶寶有一定的抗氧化保護(hù)作用。因此，只要是生理性黃疸范圍內(nèi)的，沒有必要采取措施退黃。?對于病理性黃疸，家屬一定要引起重視，在查找病因的同時動態(tài)監(jiān)測膽紅素，并參考新生兒黃疸小時膽紅素列線圖，達(dá)到光療標(biāo)準(zhǔn)者應(yīng)積極進(jìn)行光療，達(dá)到換血標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)立即換血，盡快將膽紅素降至生理范圍內(nèi)，避免嚴(yán)重高膽紅素血癥給寶寶造成一定的腦損傷。?

黃疸是指新生兒時期，由于膽紅素代謝異常，引起血中膽紅素水平升高，而出現(xiàn)以皮膚、黏膜及鞏膜黃染為特征的病癥，是新生兒中最常見的臨床問題。新生兒黃疸有生理性和病理性之分。生理性黃疸是指單純因膽紅素代謝特點引起的暫時性黃疸，在出生后2～3天出現(xiàn)，4～6天達(dá)到高峰，7～10天消退，早產(chǎn)兒持續(xù)時間較長，除有輕微食欲不振外，無其他臨床癥狀。若生后24小時即出現(xiàn)黃疸，每日血清膽紅素升高超過5mg/dl或每小時大于0.5mg/dl；血清總膽紅素值超過小時膽紅素曲線的第95百分位數(shù)，或已達(dá)到相應(yīng)日齡、胎齡及相應(yīng)危險因素下的光療標(biāo)準(zhǔn)；持續(xù)時間長，足月兒大于2周，早產(chǎn)兒大于4周仍不退，甚至繼續(xù)加深加重或消退后重復(fù)出現(xiàn)或生后一周至數(shù)周內(nèi)才開始出現(xiàn)黃疸，均為病理性黃疸。