新生兒黃疸

??寶寶出生后，我們提倡盡早母乳喂養(yǎng)，確實母乳喂養(yǎng)的寶寶黃疸的發(fā)生率比人工喂養(yǎng)的寶寶要高，且持續(xù)的時間更長。盡管母乳性黃疸對大多數(shù)寶寶來說是一個良性經(jīng)過，但母乳性黃疸確實給家屬對母乳喂養(yǎng)產(chǎn)生困惑。門診或各咨詢平臺，家屬經(jīng)常會問此類問題，那我們就來科普一下。?1.母乳喂養(yǎng)導致的黃疸分類和臨床特點???母乳性黃疸分為早發(fā)型(又稱母乳喂養(yǎng)不足性黃疸)和晚發(fā)型(母乳性黃疸)。母乳喂養(yǎng)不足性黃疸是由于產(chǎn)婦泌乳量不足、開奶時間延遲導致寶寶出生早期母乳攝入量不足，腸道蠕動緩慢，胎糞排出延遲，腸肝循環(huán)增加，腸道重吸收膽紅素增加引起的。其黃疸與新生兒生理性黃疸的出現(xiàn)時間及達到高峰值的時間相似，但母乳喂養(yǎng)不足性黃疸的最高值要超過生理性黃疸。母乳性黃疸是由于母乳中某些成份影響膽紅素代謝，常在生理性黃疸之后黃疸漸趨明顯，也就是說母乳性黃疸常在出生后7～14天出現(xiàn)，在達到峰值后延遲消退，有些寶寶可延遲到生后8-12周消退。臨床上寶寶除黃疸外完全健康，吃奶睡眠好、大小便正常、體重增長滿意、體格檢查都無異常發(fā)現(xiàn)。2.?母乳喂養(yǎng)導致黃疸的處理??母乳喂養(yǎng)導致的黃疸大多是一個良性過程，不需要特殊處理，隨著日齡和月齡的增加，黃疸一般可以自然消退。??對于母乳喂養(yǎng)不足性黃疸，應鼓勵盡早開奶，勤吸吮，早排胎便，早期生理性體重下降＞7%時補充配方乳，在吸吮力不足情況下，可輔助奶瓶或滴管喂養(yǎng)，盡可能增加吸吮頻率，至少8-12次/24小時，千萬不能添加不必要的水，攝入的水反而增加腸肝循環(huán)導致膽紅素重吸收。大多數(shù)患兒可避免住院光療。??對于母乳性黃疸，其黃疸峰值后移，當膽紅素水平達到光療標準時應給予光療的同時仍可以接受母乳喂養(yǎng)，鼓勵不中斷母乳喂養(yǎng)，減少母嬰分離，只有在罕見的嚴重高膽紅素血癥情況下，可能有必要中斷母乳喂養(yǎng)，采用光療或換血療法。暫停母乳期間，可以用吸奶器將母乳吸出，以保證乳汁持續(xù)分泌，等寶寶黃疸減輕或消退后，再繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。?總之，孕婦吃什么和預防新生兒黃疸沒有一點關系，出現(xiàn)黃疸后排除其他原因確診母乳喂養(yǎng)導致的黃疸，在醫(yī)生的指導下可隨訪觀察，也不影響預防接種。?

???經(jīng)常有家屬甚至我們的醫(yī)護人員要求黃疸的新生兒經(jīng)常曬曬太陽以利于黃疸消退，其實這種做法益處不多反而帶來很多危害。我一直強調膽紅素是一種抗氧化劑，不是病理性的黃疸需要一定時間的消退，沒有必要急于退黃。??有些家長由于種種原因，一定要給孩子曬太陽，確實可以起到退黃的作用。因為太陽中是有藍光的，通過藍光的照射可以將孩子體內的間接膽紅素，進行吸收轉換成直接的膽紅素，通過大便的方式排泄出去，加快退黃疸的速度。?但是，爸媽不知道，太陽光里除了藍光之外還有紫外線，孩子的皮膚比較稚嫩，很容易曬傷孩子的皮膚和眼睛。因此，一定要掌握好如何曬太陽：應選擇溫暖合適陽光好的大窗戶下，隔著玻璃窗給嬰兒照射，室內溫度在26度-27度之間。一般推薦每天9:00－10:00和15:00－17:00這兩個時間段內曬太陽。照射時間以上下午各10-15分鐘為宜，充分暴露身體皮膚，注意變換體位，以免曬傷，趴著是比較好的姿勢。?

???首先要明確是生理性黃疸還是病理性黃疸，生理性黃疸一般足月兒二周左右消退或母乳喂養(yǎng)兒要延遲到一個月左右消退，早產(chǎn)兒時間可能更延遲些。大家要記住膽紅素是一種抗氧化劑，本身對寶寶有一定的抗氧化保護作用。因此，只要是生理性黃疸范圍內的，沒有必要采取措施退黃。?對于病理性黃疸，家屬一定要引起重視，在查找病因的同時動態(tài)監(jiān)測膽紅素，并參考新生兒黃疸小時膽紅素列線圖，達到光療標準者應積極進行光療，達到換血標準應立即換血，盡快將膽紅素降至生理范圍內，避免嚴重高膽紅素血癥給寶寶造成一定的腦損傷。?

黃疸是指新生兒時期，由于膽紅素代謝異常，引起血中膽紅素水平升高，而出現(xiàn)以皮膚、黏膜及鞏膜黃染為特征的病癥，是新生兒中最常見的臨床問題。新生兒黃疸有生理性和病理性之分。生理性黃疸是指單純因膽紅素代謝特點引起的暫時性黃疸，在出生后2～3天出現(xiàn)，4～6天達到高峰，7～10天消退，早產(chǎn)兒持續(xù)時間較長，除有輕微食欲不振外，無其他臨床癥狀。若生后24小時即出現(xiàn)黃疸，每日血清膽紅素升高超過5mg/dl或每小時大于0.5mg/dl；血清總膽紅素值超過小時膽紅素曲線的第95百分位數(shù)，或已達到相應日齡、胎齡及相應危險因素下的光療標準；持續(xù)時間長，足月兒大于2周，早產(chǎn)兒大于4周仍不退，甚至繼續(xù)加深加重或消退后重復出現(xiàn)或生后一周至數(shù)周內才開始出現(xiàn)黃疸，均為病理性黃疸。

黃疸是新生兒最常見的臨床問題，盡管絕大多數(shù)新生兒黃疸的預后良好，但因未結合膽紅素對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有潛在毒性，處理不當可造成永久的后遺癥，因此應引起重視[1]。所有新生兒黃疸均需早期監(jiān)測，評估高危因素。產(chǎn)科母嬰同室在院新生兒，在出生后3天內，每12~24h監(jiān)測1次皮膚黃染情況，可通過檢測靜脈血清膽紅素、末梢微量血膽紅素及經(jīng)皮膽紅素進行監(jiān)測。血清總膽紅素值是診斷新生兒高膽紅素血癥的金標準[2]。新生兒生理性黃疸新生兒紅細胞容量較多，壽命僅為成人的2/3，1g血紅素分解可產(chǎn)生35mg膽紅素，因此新生兒每天產(chǎn)生的膽紅素量（8-10mg/kg）為成人的2倍。還有25%的膽紅素來自于非血紅蛋白的血紅素（如肌紅蛋白、肝內游離血紅素）和尚未成熟就在造血器官中破壞的紅細胞，新生兒這兩部分的來源也較多。新生兒膽紅素代謝特點為膽紅素生成相對較多，肝酶活性相對低下和肝臟清除膽紅素代謝能力差。因此，60%足月兒和80%早產(chǎn)兒在生后1周可出現(xiàn)肉眼可見的黃疸，稱之為“生理性黃疸”。黃疸多在出生后第2~3天出現(xiàn)，第4~6天達高峰，足月兒在生后2周消退，早產(chǎn)兒在3~4周消退[1]。其血清總膽紅素值尚未達到相應小時齡的光療干預標準，或尚未超出小時膽紅素列線圖的第95百分位[3]。母乳喂養(yǎng)性黃疸單純母乳喂養(yǎng)的新生兒最初3～5天由于攝入母乳量不足，胎糞排出延遲，使得腸肝循環(huán)增加；另外母乳尤其是初乳中的葡萄糖醛酸苷酶含量較高，使結合膽紅素重新轉變?yōu)槲唇Y合膽紅素，使膽紅素的腸肝循環(huán)增加，導致其膽紅素水平高于人工喂養(yǎng)的新生兒[2，4]。母乳喂養(yǎng)性黃疸的處理主要包括幫助母親建立成功的母乳喂養(yǎng)，確保新生兒攝入足量母乳，必要時補充配方乳。已經(jīng)達到干預標準的新生兒需及時干預[4]。圖1：新生兒黃疸小時膽紅素列線圖新生兒病理性黃疸①血清總膽紅素水平超過新生兒小時膽紅素列線圖的95百分位（圖1）[4]；②生后24小時以內出現(xiàn)的黃疸；③每天血清總膽紅素水平上升幅度＞85.5umol/L(5mg/dL)或每小時上升幅度＞8.5umol/L(0.5mg/dL)；④結合膽紅素＞25.6~34umol/L(1.5~2mg/dL)；⑤黃疸持續(xù)不消退等，也應考慮為病理性黃疸，需進一步查找病因（表1）[1,5]。表1：新生兒病理性黃疸的病因新生兒溶血病母嬰血型不合溶血病又稱新生兒溶血病，是指母嬰血型不合引起的同族免疫性溶血，僅見于胎兒和新生兒期，是新生兒期黃疸和貧血的重要原因。胎兒紅細胞所具有的血型抗原恰為母親所缺少時，胎兒紅細胞通過胎盤進入母體循環(huán)，可使母體產(chǎn)生對胎兒紅細胞抗原相應的抗體，此抗體又經(jīng)胎盤循環(huán)抵胎兒循環(huán)，作用于胎兒紅細胞使其致敏并導致溶血。在我國以ABO血型系統(tǒng)母嬰不合引起的溶血者最為常見，其次為Rh血型不合。ABO血型不合溶血病僅限于O型母親和A或B型的胎兒，且常發(fā)生于第一胎[1]。新生兒黃疸的治療和預防每個新生兒出生后都應進行高膽紅素血癥高危因素的評估，對于存在高危因素的新生兒，住院期間應注意檢測膽紅素水平及其動態(tài)變化趨勢，根據(jù)上述建議進行干預，并適當延長住院時間[1]。光療是最常見的有效和安全的方法，不同胎齡、不同日齡的新生兒都應該有不同的光療指征，另外還需考慮是否存在膽紅素腦病的高危因素。出生胎齡35周以上的晚期早產(chǎn)兒和足月兒可參照2004年美國兒科學會推薦的光療參考標準（圖2）[4]。圖2：胎齡≥35周的光療參考曲線新生兒黃疸出院后宣教內容出生后7天內尤其是3天內黃疸監(jiān)測尤為重要，＞7天的晚期新生兒及小嬰兒黃疸監(jiān)測也同樣重要，觀察黃疸的同時要監(jiān)測體重，注意有無大便色淺及尿色加深，大便比色卡用于篩查膽道閉鎖，No.1~No.3為高度懷疑，No.4為不確定，需到醫(yī)院就診（圖3）[2]。圖3：大便比色卡圖文|侵刪參考文獻：[1]江載芳,申昆玲,沈穎.諸福堂實用兒科學（第八版）.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014.[2]張巍,侯新琳.新生兒黃疸管理流程共識[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2021,29(3):297-299.[3]邵肖梅,葉鴻瑁,丘小汕.實用新生兒學（第5版）.北京：人民衛(wèi)生出版社，2018.[4]中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組,《中華兒科雜志》編輯委員會.新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識[J].中華兒科雜志,2014(10).[5]彭程,侯新琳.《2018昆士蘭產(chǎn)科與新生兒臨床指南：新生兒黃疸》要點介紹[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志,2020,23(4):285-288.作者介紹新生兒科陳錫花醫(yī)生/醫(yī)學碩士擅長新生兒黃疸、新生兒早發(fā)感染、新生兒低血糖等診治審核|胡勇教授

晚發(fā)型的黃疸，一般發(fā)生在出生一周以后，兩周左右會達到高峰期，之后會逐漸下降，持續(xù)4~12周消退。在人工喂養(yǎng)（配方奶喂養(yǎng)）的孩子里，新生兒黃疸大約會在一周左右就消退。但是，黃疸是一件壞事情嗎？形成黃疸的非結合膽紅素，可以在產(chǎn)后相對高氧的環(huán)境里保護孩子免受氧化的損害。所以，母乳性黃疸下值得思考的是，到底是母乳延長了嬰兒黃疸的時間，還是配方奶人為的通過牛的奶縮短了黃疸的時間？什么才是我們人類經(jīng)過幾百萬年進化以后自然的結果？母乳性黃疸，極少會引起嚴重的黃疸。它對人體沒有危害，同時孩子的生長發(fā)育又很好，為什么又要停母乳來驗證呢？因此停母乳，如果只是為了判斷是否是母乳性黃疸，并無必要。

①出生24小時內出現(xiàn)的黃疸，這時母子還在醫(yī)院，這就交給醫(yī)生了。最常見的原因是Rh溶血和ABO溶血，還有宮內感染；②如果足月兒持續(xù)2周以上，早產(chǎn)兒持續(xù)3周以上黃疸不消退，要考慮病理性黃疸。但注意，這種情況常見的是母乳性黃疸，目前國際上對于母乳性黃疸是否屬于病理性黃疸還有爭議；③黃疸消退了，又重復出現(xiàn)，或者消退過程中又突然加重；④黃得更厲害。家長在家可以做一些初步的判斷，比如寶寶皮膚、眼睛的黃色有沒有加深，很多家長難以做出精確的評估。準確的判斷方法還是要靠經(jīng)皮黃疸儀測量或者抽血查膽紅素水平，醫(yī)生根據(jù)結果決定是否需要進一步治療；⑤在出現(xiàn)黃疸的過程中，寶寶還有發(fā)燒、不愿吃奶、精神萎靡、嗜睡、大便發(fā)白等癥狀。后面四點，需要家長在家特別注意，一旦出現(xiàn)請及時就醫(yī)。

通常發(fā)生于純母乳喂養(yǎng)或以母乳喂養(yǎng)為主的新生兒。黃疸現(xiàn)于出生1周后，2周左右達高峰，然后逐漸下降。若繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，黃疸可延續(xù)4～12周方消退；若停母乳喂養(yǎng)，黃疸在48～72h明顯消退。新生兒生長發(fā)育良好，并可以除外其他非生理性高膽紅素血癥的原因。當TSB<257μmol/L(15mg/dl)時不需要停母乳，>257μmol/L(15mg/dl)時可暫停母乳3d，改人工喂養(yǎng)。TSB>342μmol/L(20mg/dl)時則加用光療。母乳性黃疸的嬰兒若一般情況良好，沒有其他并發(fā)癥，則不影響常規(guī)預防接種。

可以世界衛(wèi)生組織(WHO)指出新生兒出生后黃疸是接種疫苗的假禁忌證。國內也有文獻指出，對干晚發(fā)型母乳性黃疳和單純間接陽紅素增高嬰兒兒不能僅依據(jù)經(jīng)皮陽紅素增高作為接種乙肝疫苗的禁忌。所以,對無合并癥的黃疽患者應接種疫苗。生理性黃疽、母乳性黃疸患兒身體健康狀況良好，可按免疫程序接種疫苗。病理性黃疽患兒生命體征平穩(wěn)，可正常接種乙肝疫苗。但病理性黃疳患兒需及時查明病因,暫緩接種其他疫苗，建議前往?？崎T診就診。

如果寶寶經(jīng)過醫(yī)生判斷檢查，黃疸是以非結合膽紅素升高為主，建議回家觀察的，那爸爸媽媽回到家后，就放松心情，繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，做好家居防護，減少寶寶感染的風險，同時注意觀察寶寶以下情況：尿量：根據(jù)每日排尿次數(shù)及尿液性質可判斷寶寶的水合狀態(tài)和攝入情況。寶寶出生第5日及之后排尿次數(shù)一般為6~8次/日，尿色是淡黃色的。如果寶寶的尿色很深，是需要給醫(yī)生重新評估的。大便：寶寶經(jīng)過充分喂養(yǎng)后大便顏色為黃色，如果大便顏色越來越淺，變成很淺的灰白色，那提示膽汁淤積，需讓醫(yī)生重新評估。精神：如果寶寶能吃能睡，喂食后比較開心平和，那爸爸媽媽可以放心，如果寶寶嗜睡、哭聲尖銳、不開心或持續(xù)哭泣、保持身體彎曲或頸部后傾，那需立刻就診。體重：體重增長理想。寶寶頭一個月，平均每天會增加20~30g的體重，1~3個月，平均每個月體重會增加0.7~0.9kg。如果寶寶皮膚黃染情況加重，是需要找醫(yī)生重新評估的。但有些家長隔2~3天就去測一次經(jīng)皮膽紅素，如果數(shù)值上下波動那么1~2mg/dl，心情就跟著大起大落，這也大可不必。因為經(jīng)皮膽紅素測試的結果誤差很大，1~2mg/dl的波動意義并不大，而且這個測試并不能反映導致膽紅素升高的原因，所以家長不需要太糾結于具體的數(shù)值，配合醫(yī)生檢查出膽紅素升高的原因并且給寶寶正確及時的治療、護理就好。