新生兒黃疸

純母乳喂養(yǎng)及以母乳為主的新生兒均可出現(xiàn) 可能與母乳中酶或基因相關(guān) 生后3-5天即可出現(xiàn), 高峰可能在2周左右。 可能持續(xù)到生后3個(gè)月 精神反應(yīng)良好,生長(zhǎng)發(fā)育良好, 吃奶,排便,排尿均正常 一般無需治療,亦不需要停止母乳喂養(yǎng)

都說“十個(gè)寶寶九個(gè)黃”，寶寶出生以后黃疸的比例還挺高的，許多新手爸媽第一次見這個(gè)情況，不免會(huì)有一些焦慮。那么我們今天就聊聊新生兒黃疸的問題。 我們經(jīng)常聽說“十個(gè)寶寶九個(gè)黃”，說的就是黃疸。新手爸媽們有沒有發(fā)現(xiàn)，寶寶剛出生的時(shí)候粉粉嫩嫩的，可是過了幾天，寶寶似乎變丑了，原本白胖的小臉開始泛黃了，甚至眼睛都有些發(fā)黃，成了一個(gè)“小黃人”，其實(shí)，這是發(fā)生了“新生兒黃疸”，黃疸到底可不可怕，首先我們要知道什么是新生兒黃疸？ 醫(yī)學(xué)上把未滿月（出生28天內(nèi)）新生兒的黃疸，稱之為新生兒黃疸，新生兒黃疸是指新生兒時(shí)期，由于膽紅素代謝異常，引起血中膽紅素水平升高，而出現(xiàn)以皮膚、黏膜及鞏膜黃染為特征的病癥，是新生兒中最常見的臨床問題。本病有生理性和病理性之分。生理性黃疸是指單純因膽紅素代謝特點(diǎn)引起的暫時(shí)性黃疸，在出生后3-5天出現(xiàn)，5～7天達(dá)到高峰，7～10天消退，早產(chǎn)兒持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，一般不伴隨其他臨床癥狀。若生后24小時(shí)即出現(xiàn)黃疸，每日血清膽紅素升高超過5mg/dl或每小時(shí)>0.5mg/dl；持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，足月兒>2周，早產(chǎn)兒>4周仍不退，甚至繼續(xù)加深加重或消退后重復(fù)出現(xiàn)或生后一周至數(shù)周內(nèi)才開始出現(xiàn)黃疸，均為病理性黃疸。 在寶寶出現(xiàn)了黃疸后，要是生理性的，就不用進(jìn)行治療，這并不會(huì)給孩子造成傷害，而且會(huì)自行的消失。如果是病理性黃疸，就必須要治療了，因?yàn)槟懠t素水平太高的話，就會(huì)造成腦部損傷，如果沒有及時(shí)治療，就很容易給孩子帶來永久的損害。 對(duì)于病理性黃疸的治療，幾乎都會(huì)使用藍(lán)光照射的方法，這是一種簡(jiǎn)單、有效的治療方式。有個(gè)別孩子會(huì)因?yàn)檎丈渌{(lán)光而出現(xiàn)發(fā)熱、大便頻繁的情況，不過在停止照射以后便能夠恢復(fù)。要是孩子血液里面的膽紅素水平非常高，以及使用藍(lán)光治療效果不佳的時(shí)候，尤其是大腦已經(jīng)出現(xiàn)了受損的癥狀時(shí)，就需要進(jìn)行換血治療。此外，在對(duì)病理性黃疸的治療中，還可以采用曬太陽(yáng)的方法來輔助治療。給寶寶曬太陽(yáng)的時(shí)候，家長(zhǎng)們要注意保護(hù)好孩子的眼睛和生殖器。

茵梔黃制劑，與退黃有關(guān)的成分主要是茵陳，主要適用于大便較干燥的新生兒黃疸。茵梔黃顆粒（一般推薦）口服，1包/d（3g/包），分 2~3次服用，療程5~7d。 服藥期間觀察患兒的大便次數(shù)及性狀，大便次數(shù)增加＞5次/d，減量或停藥；若出現(xiàn)水樣便或血便，立即停藥，到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療。

摘要目的 探討換血療法（exchange transfusion，ET）和加強(qiáng)光療（intensive phototherapy，IPT）治療達(dá)換血標(biāo)準(zhǔn)的重度高膽紅素血癥新生兒對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響。 方法 選擇2015年1月至2016年3月四川大學(xué)華西第二醫(yī)院新生兒科收治的胎齡≥35周達(dá)換血標(biāo)準(zhǔn)的重度高膽紅素血癥新生兒為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性研究，家屬了解病情和治療方法后簽字拒絕換血者納入IPT組，簽字同意換血者納入ET組。收集兩組患兒的基本資料、治療效果、急性膽紅素腦?。╝cute bilirubin encephalopathy，ABE）發(fā)生情況和隨訪情況。 結(jié)果 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患兒共335例，ET組147例，IPT組188例。ET組干預(yù)前血清總膽紅素（total serum bilirubin，TSB）峰值高于IPT組[（475.8±100.6）μmol/L比（398.3±39.8）μmol/L]（兩組TSB相差77.5 μmol/L，約5 mg/dl），伴有血型不合溶血病、敗血癥、頭顱血腫或顱內(nèi)出血等高危因素的比例高于IPT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P76 μmol/L，血紅蛋白

新生兒出生后的膽紅素水平是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程，因此在診斷高膽紅素血癥時(shí)需考慮其胎齡、日齡和是否存在高危因素。 對(duì)于胎齡≥35周的新生兒，目前多采用美國(guó)Bhutani等所制作的新生兒小時(shí)膽紅素列線圖（如下） 當(dāng)膽紅素水平超過95百分位時(shí)定義為高膽紅素血癥，應(yīng)予以干預(yù)。 或AAP推薦的光療參考曲線作為診斷或干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)參考。如下 根據(jù)不同的膽紅素水平升高程度，胎齡≥35周的新生兒高膽紅素血癥還可以分為：重度高膽紅素血癥：TSB峰值超過342 μmol/L (20 mg/dl)；極重度高膽紅素血癥：TSB峰值超過427 μmol/L(25 mg/dl)；危險(xiǎn)性高膽紅素血癥：TSB峰值超過510 μmol/L(30 mg/dl)。

光療指征： 光療標(biāo)準(zhǔn)很難用單一的數(shù)值來界定，不同胎齡、不同日齡的新生兒都應(yīng)該有不同的光療指征，另外還需考慮是否存在膽紅素腦病的高危因素。高危因素除了高膽紅素血癥以外還包括合并同族免疫性溶血、葡萄糖–6–磷酸脫氫酶(G6PD)缺乏、窒息、敗血癥、代謝性酸中毒和低白蛋白血癥等。 出生胎齡35周以上的晚期早產(chǎn)兒和足月兒可參照下圖2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)推薦的光療參考標(biāo)準(zhǔn) 或?qū)⑾聢DTSB超過Bhutani曲線95百分位數(shù)作為光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。 在尚未具備密切監(jiān)測(cè)膽紅素水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可適當(dāng)放寬光療標(biāo)準(zhǔn)。出生體重

事實(shí)上，對(duì)于母乳性黃疸的孩子來說，只要一般情況好，沒有其他嚴(yán)重的并發(fā)癥，是不影響預(yù)防接種的。但是目前大多數(shù)社區(qū)的疫苗接種點(diǎn)都對(duì)膽紅素?cái)?shù)值有嚴(yán)格的要求，超過一定數(shù)值就不給接種，這主要有兩方面的原因，一方面是社區(qū)負(fù)責(zé)接種疫苗的人員并非專業(yè)兒科醫(yī)生，無法準(zhǔn)確判斷孩子的黃疸是不是母乳性、有沒有嚴(yán)重合并癥；另一方面，黃疸在下降的過程中可能會(huì)有波動(dòng)，如果恰好在接種完疫苗之后出現(xiàn)了黃疸加重，那就很有可能被認(rèn)為與疫苗相關(guān)，因此接種人員也會(huì)傾向于等黃疸消退后再給接種。 如果孩子經(jīng)過兒科醫(yī)生檢查，考慮母乳性黃疸，一般情況都很好，只有膽紅素高于社區(qū)要求的指標(biāo)，該怎么辦呢？在這里給大家?guī)讉€(gè)建議。 首先，最好的辦法是盡量跟接種人員溝通，讓他們了解孩子的情況以及兒科醫(yī)生的診斷，同時(shí)告訴他們你已經(jīng)具備足夠的相關(guān)知識(shí)，也清楚黃疸有可能會(huì)暫時(shí)加重，不會(huì)歸罪于疫苗。溝通的過程一定要溫和、理性，避免情緒激動(dòng)，否則會(huì)起到反作用。 其次，如果溝通無效，暫時(shí)推遲一段時(shí)間接種也是可以考慮的。受黃疸影響最多的就是乙肝疫苗第二劑，從預(yù)防接種的原理來講，兩劑疫苗之間不小于最小時(shí)間間隔即可，也就是說，乙肝疫苗第二劑和第一劑之間只要不小于4周就可以，推遲一段時(shí)間并不會(huì)影響接種效果。當(dāng)然，推遲接種疫苗會(huì)增加感染疾病的風(fēng)險(xiǎn)，所以如果條件允許，還是應(yīng)該盡快完成接種。 最后，如果溝通無效又不愿意推遲接種，那也可以考慮暫停母乳3天，這是無奈之舉，需要注意的是，停母乳期間媽媽也要每天把奶吸出來，盡量防止奶量減少和乳腺炎的發(fā)生。

母乳喂養(yǎng)相關(guān)的黃疸可以分為兩類，即母乳喂養(yǎng)性黃疸和母乳性黃疸。 1、母乳喂養(yǎng)性黃疸大多發(fā)生于生后1周內(nèi)，發(fā)生原因主要是由于生后早期喂養(yǎng)不足，導(dǎo)致新生兒腸蠕動(dòng)不足、胎便排出不及時(shí)，從而造成膽紅素排出延遲和重吸收增加。由于發(fā)生時(shí)間與生理性黃疸重合，因此這種類型的黃疸往往不會(huì)被單獨(dú)區(qū)分診斷。 應(yīng)對(duì)母乳喂養(yǎng)性黃疸，最關(guān)鍵的辦法就是增加喂養(yǎng)量，一方面讓新生兒多吸吮以刺激母乳分泌，另一方面要注意糾正不正確的哺乳姿勢(shì)，提高母乳喂養(yǎng)效率。如果媽媽因?yàn)槟承┽t(yī)學(xué)原因暫時(shí)不能母乳喂養(yǎng)，也要及時(shí)添加配方奶以保證攝入足夠的奶量。當(dāng)然了，如果膽紅素達(dá)到干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)，也一樣需要及時(shí)光療。 2.真正意義上的“母乳性黃疸”指的是第二種類型，一般在生后1周出現(xiàn)，2周左右達(dá)到高峰。這種情況的孩子，絕大多數(shù)膽紅素?cái)?shù)值不會(huì)特別高，但是可能會(huì)持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，有的甚至要到生后2-3個(gè)月才能完全消退。雖然停母乳2-3天可以觀察到明顯的黃疸減輕，但具體的發(fā)生機(jī)制還不明確，有觀點(diǎn)認(rèn)為可能與母乳中的某些物質(zhì)干擾膽紅素代謝有關(guān)，也有觀點(diǎn)認(rèn)為這種現(xiàn)象與某些基因的突變有關(guān)，不過這些都還沒有被證實(shí)。 由于發(fā)生機(jī)制不明確，所以母乳性黃疸目前并沒有確診的方法，只能由醫(yī)生通過綜合分析孩子的日齡、膽紅素的數(shù)值、黃疸出現(xiàn)的時(shí)間和變化的規(guī)律、孩子的精神吃奶大小便等一般狀況以及母親孕期和孩子新生兒期的疾病情況等等多方面因素來判斷。因此，母乳性黃疸其實(shí)是一個(gè)臨床診斷，是臨床醫(yī)生經(jīng)過分析排除了其他疾病之后所做的一個(gè)可能性的判斷。 母乳性黃疸是一個(gè)排除性的診斷，如果醫(yī)生詳細(xì)了解了病史并檢查了孩子，認(rèn)為一切都好，患有其他疾病的可能性很小，那么就可以高度懷疑是母乳性黃疸，這個(gè)時(shí)候如果同時(shí)膽紅素的數(shù)值也沒有高到需要干預(yù)的程度，那么我們完全可以不做任何處理繼續(xù)觀察，不一定非要當(dāng)時(shí)就“確診”。之所以不建議停母乳，是因?yàn)檫@樣做不利于大家堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，有的媽媽停母乳3天后母乳量就變得很少，也有的孩子突然換配方奶后腸道不適應(yīng)出現(xiàn)腹瀉或者便秘，如果黃疸本身不嚴(yán)重，沒必要付出這些代價(jià)。 母乳性黃疸絕大多數(shù)時(shí)候是安全的，但也并非絕對(duì)，國(guó)外曾有文獻(xiàn)報(bào)道過母乳性黃疸引起膽紅素腦病的個(gè)案，國(guó)內(nèi)目前為止還沒有這方面的病例報(bào)道，但是為了防止出現(xiàn)這種情況，還是建議膽紅素過高時(shí)進(jìn)行干預(yù)。 《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識(shí)》中，對(duì)母乳性黃疸的治療建議是，血清總膽紅素TSB＞257μmol/L（15mg/dl）時(shí)可暫停母乳3天，改人工喂養(yǎng)，TSB> 342umol/L（20mg/dl）時(shí)則加用光療。 關(guān)于母乳性黃疸停母乳的問題，理論上講，光療標(biāo)準(zhǔn)以下都是安全的，因此雖然專家共識(shí)給出了停母乳的標(biāo)準(zhǔn)，但其實(shí)也只是說可以停而不是必須停，如果媽媽內(nèi)心比較強(qiáng)大，當(dāng)然也可以選擇不停，只是這個(gè)時(shí)候要做到更密切的監(jiān)測(cè)，萬一繼續(xù)上升到達(dá)光療標(biāo)準(zhǔn)，那就要直接去光療了，另外媽媽也需要做好心理準(zhǔn)備，有的孩子可能會(huì)始終達(dá)不到光療標(biāo)準(zhǔn)，但也會(huì)很長(zhǎng)時(shí)間不下降，這種情況往往會(huì)需要更多的耐心。 有的孩子停3天母乳后膽紅素明顯下降，但是恢復(fù)母乳后又會(huì)上升，這種情況也是正常的，不需要太過擔(dān)心，并且反彈后的膽紅素往往會(huì)比停母乳之前要低一些，所以通常也不需要再次停母乳。隨著孩子的肝臟功能逐漸發(fā)育成熟，黃疸最終還是會(huì)退掉的，過程中可能會(huì)有波動(dòng)，但總體來看是波動(dòng)向下的趨勢(shì)。

“益生菌退黃”是一個(gè)很“中國(guó)式”的想法。吃益生菌可以幫助退黃的觀點(diǎn)，其核心思想是認(rèn)為益生菌有“調(diào)理腸道”的作用，既然膽紅素要通過大便排出，那吃點(diǎn)益生菌，讓大便更好一點(diǎn)，那不就可以退黃了嗎？這個(gè)推測(cè)非常符合中國(guó)人的思維方式和期望，因此也大受歡迎。但是事實(shí)上，到目前為止，并沒有任何證據(jù)能夠證明口服益生菌對(duì)新生兒黃疸有用，這個(gè)方法只是一個(gè)美好的臆想。