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趙海國醫(yī)師 三門峽市中心醫(yī)院 兒科 嘔吐( vomiting)是新生兒期常見癥狀之一。據(jù)我查閱國內文獻報道,發(fā)生嘔吐者占同期住院新生兒的10%左右。(一)新生兒為什么會發(fā)生嘔吐? 我們先來了解下嘔吐是怎么回事；嘔吐是由消化道及其他有關的器官借一系列復雜的神經(jīng)反射來完成的。在此反射弧上任何一個環(huán)節(jié)的興奮沖動增加或增強時,就會產(chǎn)生嘔吐,引起新生兒嘔吐的原因與其他年齡組小兒不盡相同,其差異取決于新生兒的解剖、生理特點及其出生前后內、外環(huán)境的急劇變化,也取決于胚胎期各臟器尤其是前、中、后原腸分化和發(fā)育的狀況。主要與新生兒胃容量小、食管下端括約肌壓力低、資門括約肌發(fā)育較差、胃呈水平位、腸道神經(jīng)調節(jié)功能差及胃酸和胃蛋白酶分泌少等生理特點有關,大腦皮質和第四腦室下的嘔吐中樞受全身炎癥或代謝障礙產(chǎn)生的毒素刺激或顏內壓升高,均可引起嘔吐。(二)新生兒嘔吐的分類及臨床特點一般可分為內科性和外科性嘔吐兩大類型。1.內科性嘔吐約占80%~90%,病因包括:①胃黏膜受刺激:如咽下羊水、出血、應激性潰瘍、服用藥物等;②喂養(yǎng)不當:乳頭內陷、奶嘴孔過大、大量吞入空氣喂奶過多過頻、奶方濃度和量不合適等;③胃腸道功能失調:如GER、賁門失弛緩、幽門痙攣、腸道過敏、小左結腸綜合征、胎糞性及新生兒便秘等;④腸道內感染及腸道外感染;⑤HE及顱內壓增高等;⑥低糖血癥、低鈣血癥等;⑦未成熟兒功能性腸梗阻(消化道無張力癥);⑧腎上腺皮質增生癥、高氨血癥、半乳糖血癥、苯丙酮尿癥等先天性代謝性疾病。臨床以嘔吐奶汁及咖啡樣物為主,嘔吐物不含膽汁或糞便成分,無腸梗阻表現(xiàn),常伴有消化道以外的癥狀和體征如青紫、呼吸困難、心動過速等,X線腹部平片無異常征象,常需結合病史來綜合判斷,可有圍產(chǎn)期窒息史、難產(chǎn)史、產(chǎn)前感染、喂養(yǎng)不當或服藥史。2.外科性嘔吐從發(fā)生頻率多少依次包括:①先天性肥厚性幽門狹窄;②胃扭轉、穿孔及食管裂孔疝等;③食管閉鎖和食管氣管瘺;④腸狹窄、腸閉鎖;⑤先天性巨結腸;⑥肛門及直腸閉鎖或狹窄及腸旋轉不良;⑦胎糞性腸梗阻、胎糞性腹膜炎;⑧腸套疊、闌尾炎、NEC、膈疝、腸重復畸形等。臨床以嘔吐膽汁或糞便成分為主,多為噴射狀,嘔吐量大,有明顯腸梗阻表現(xiàn),可有羊水過多史,反復、嚴重嘔吐常導致脫水和電解質紊亂,X線腹部平片、胃腸道造影檢查可發(fā)現(xiàn)各種消化道病變的特征。(三)如何區(qū)別新生兒嘔吐？通過詳細詢問病史,可初步判斷嘔吐是生理性還是病理性,著重詢問母親妊娠史、分娩史、喂養(yǎng)史、有無遺傳和畸形病史,尤其是有無孕早期患病史:詢問每次嘔吐發(fā)生的時間、性狀、成分、嘔吐量和動作以及伴隨癥狀,進行全面查體,尤其是腸鳴音、腸型和胃腸蝸動波等體征對嘔吐的鑒別診斷有重要意義。還應注意觀察患兒進食情況、與嘔吐的關系在診斷思路方面首先要區(qū)別嘔吐的類型,根據(jù)嘔吐的發(fā)病時間、伴隨癥狀、相應體征以及特點鑒別是內科性或外科性嘔吐,是否伴有機械性或麻痹性腸梗阻等,從而能夠盡早明確診斷。1.嘔吐類型(1)溢乳:由于新生兒胃呈水平狀,胃部肌肉發(fā)育不完善,賁門松弛,哺乳后即從口角溢出奶汁,不影響生長發(fā)育,常于生后6個月左右消失,不屬于真正的嘔吐。(2)一般嘔吐:常伴惡心,每次吐不重,多為胃內容物;多見于喂養(yǎng)不當,胃腸道感染或全身感染的伴隨癥狀,常見內科性疾病。(3)反復嘔吐:無規(guī)律性,嘔吐一般不含膽汁,主要見于GER。(4)噴射性嘔吐:突然發(fā)生,嘔吐量較大,隨日齡增加嘔吐物可為奶樣、乳樣具酸腐味,不含膽汁。主要見于大量空氣吞入、胃扭轉、幽門梗阻,在顱內壓增高性病因時可嘔吐大量含膽汁樣液。2.嘔吐發(fā)生時間生后7天內發(fā)病的早期新生兒嘔吐應重點考慮食管閉鎖、咽下綜合征、GER、胎糞性便秘扭轉等;生后7天后發(fā)病的中晚期新生兒嘔吐應考慮肥厚性幽門狹窄、腸梗阻、NEC等。3.嘔吐伴隨癥狀(1)嘔吐物顏色:①清淡或半透明色黏液,可能是食管內容物;②伴有酸味、有奶汁或凝塊,多來自胃內;③乳凝塊多、伴酸腐味,有持久的規(guī)律性,多為幽門及十二指腸 Vater壺腹部梗阻;④吐物為綠色,可能為較高位腸梗阻,首先要除外先天畸形,如呈均勻綠色,應考慮是否有腸旋轉不良,也可能由于敗血癥所致;⑤吐物為糞性有臭味,多為低位梗阻,結合腹部情況考慮是否為麻痹性腸梗阻或是胎糞性腹膜炎;⑥吐物帶血首先考慮消化道黏膜出血,如出血量多、色鮮紅,多為新鮮活動性出血,呈紫褐色、咖啡色為陳舊性出血。(2)嘔吐與腹型:①上腹膨隆下腹塌陷,表明梗阻位置較高,如看到胃蠕動波可能為幽門性梗阻,伴有腸型蠕動波為空腸梗阻:②腹部異常膨隆呈球形,皮膚緊張發(fā)亮、靜脈曲張,則是低位梗阻。腸鳴音亢進或減弱、氣過水音、梗阻多在回腸末端、結腸部位。腸鳴音消失,則是麻痹性腸梗阻的表現(xiàn)。(3)吐與排便,①哪吐同時伴有便,水樣便、蛋花便等排出,為腸功能素亂、消化不良、腸炎等引起,在臨床最為常見,②伴血便,內科首先要考慮腸道感染、出血性疾病、應激性潰瘍,過敏性腸炎等;外科則主要檢查有無NBC、肛門直腸炎癥、肛裂、腸道畸形,③伴排便逐漸減少到停止,隆不減輕,則可能為完全性腸阻,件排便為不完全性梗阻,肛診時有氣體溢出,則為麻痹性腸梗阻。(四)可能需要做的檢查：1.腹平片對嘔吐新生兒可先行腹平片檢查。胃或小腸擴張積氣提示上消化道梗阻;結腸擴張呈袢狀提示紅門、直腸部位梗阻;還可顯示鼻胃管位置是否正確;檢查有無特征性腸壁積氣等征象。注意左側臥位片很重要,因為前后位片易漏診腸穿孔;必要時行立位腹平片并注意有無氣液平面和膈下游離氣體等征象,但多數(shù)平片無異常影像表現(xiàn),需進一步行其他檢查2.胃腸造影檢查采用吸吮法和插胃管抽液后再注入對比劑,可顯示胃腔、幽門出口、十二指腸至Trit韌帶處,可選用60%~80%(W/V稀鋇或30%泛影葡胺劑量一般30m左右,先攝取立位平片,再進行造影檢查,一般患兒采用稀鋇奶瓶吸吮法造影即可,對于體弱潴留液較多,插入胃管抽凈胃液后再注入30%的泛影葡胺。先天性肥厚性幽門狹窄,采取右側臥位或右后斜位顯示較佳,檢查時間可延長到4~6小時,新生兒GER立位吸吮稀鋇30~35m較為適宜,仰臥位或輕微頭低位,必要時腹部輕度加壓,可疑患兒應多軸位觀察,對于胃充盈不良者可插胃管清洗食管及胃后再注入適量對比劑進行觀察,安靜狀態(tài)下觀察5分鐘,反流3次以上即可確診,可增加臥位、右前斜位及多軸位立位等攝片,充分顯示各種異常影像3.24小時胃食管pH動態(tài)監(jiān)測目前被認為是診斷嘔吐是否為GER的金標準,檢查前停用促胃動力藥2~3天,禁用降低胃酸藥物。以食管pH<4并持續(xù)15秒以上定義為一次反流雖然食管24小時pH監(jiān)測是早期診斷GER的“金標準”,但由于儀器昂貴、費時較長以及有侵入性等原因,不利于推廣使用4.腹部B超檢查有報道應用低回聲水作為對比劑,行B超檢查,可顯示胃排空、胃內容物反流至食管下段以及肥厚性幽門狹窄、幽門痙幸和各種十二指腸畸形等,B超檢查無時間限制,無放射性暴露,但技術要求高,空腔氣體也限制了B超顯影效果。5胃鏡檢查胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)胃和十二指腸黏膜病變如潰痛、出血、增厚等,但由于儀器限制和技術要求高,多數(shù)基層醫(yī)院尚未開展此項檢查。(五)如何治療？1.病因治療首先除外外科性嘔吐,以免延誤手術時機，再針對病因治療，如合理喂養(yǎng)、控制感染、降顱壓等。2.對癥治療病情輕者一般不需特殊處理,如新生兒不能正常進食,能量和液體供應不足,易并發(fā)脫水、血咽動作協(xié)調差,容易發(fā)生誤吸,導致吸入性肺炎,因此,應及時檢查處理,縮短病程,減少并發(fā)癥的發(fā)生。3禁食嘔吐輕者不需禁食,嘔吐嚴重者在確診前應禁食,給于腸道外營養(yǎng),保證能量和入量4.體位內科性嘔吐(GER)患兒可采取前傾臥位,頭抬高30°。5洗胃咽下綜合征可用溫生理鹽水等洗胃。6解痙止吐幽門痙可在每次奶前15~20分鐘滴入1:1000~2000的阿托品,從1滴開始,逐步增加劑量直到用藥后面部潮紅表示藥量已足（新生兒慎用）；紅霉素作為促進胃動力藥已在新生兒使用,考慮作用機制與胃動素受體有密切關系,對胃和近端小腸有胃動素效應,通過增加內源性胃動素釋放,刺激節(jié)前或節(jié)后膽堿能神經(jīng),增強鈣釋放,引起腸道平滑肌順行收縮。靜脈小劑量(1~3mg/kg)紅霉素能產(chǎn)生胃腸平滑肌移行性復合運動的規(guī)律收縮,大劑量(10mg/kg)沒有胃腸動力作用。國內近年來報道較多,但劑量、用法及療效不尚缺乏大樣本的隨機對照研究結論（新生兒慎用）；也可應用胃動力藥物多潘立酮(嗎丁啉,每次a.3mg/kg),其效果和安全性也缺乏大樣本隨機對照研究結論。7.胃腸減壓嘔吐頻繁伴嚴重腹脹者,可持續(xù)胃腸減壓。8糾正脫水、酸中毒一般給3:1液(10%葡萄1生理鹽水)按比例加鉀補充丟失,用5:1液維持注意糾正酸中毒及電解質素亂。注：本文僅供參考，若為非專業(yè)人士閱讀，如有相似癥狀，建議至正規(guī)醫(yī)院就診咨詢，以防某些專業(yè)術語或專業(yè)評判標準，家屬誤解，造成不良后果。2021年07月01日
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2021年05月20日1004
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2020年12月26日1212
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徐樨巍主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 消化科 在日常生活中，孩子出現(xiàn)嘔吐癥狀是常見的現(xiàn)象，但是有的孩子會反復的、周期性的發(fā)作，每次發(fā)作幾小時甚至好幾天，嚴重影響了孩子的生活質量和健康發(fā)育。這是怎么回事呢？我聯(lián)合中國人民解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）兒內科主任鄒麗萍教授，重磅推出6期系列講座，權威解讀兒童周期性嘔吐綜合征。第三期：表現(xiàn)為周期性嘔吐癥狀的還有哪些疾?。苦u麗萍教授全面講解！非常高興我們今天能夠來討論像周期性嘔吐或周期性嘔吐綜合征這一類疾病，這一類疾病看起來很容易，但是我們如何去區(qū)分里頭混雜的其他疾病，還是應該讓家長有一些重視。什么是周期性嘔吐呢？就是這種嘔吐是反復發(fā)生的、每次發(fā)生的間隔時間是差不多的，它有很復雜的誘發(fā)因素，這些要點徐樨巍教授也已經(jīng)跟大家分享過了，希望大家能夠知道。我找了一張圖片，這張圖片顯示我們的腹部有一個大腦，這是近幾年大家研究非常熱的，稱我們所有的胃腸系統(tǒng)叫做第二大腦。我們第一個大腦在腦子頂上邊大家都知道，可是大家并不知道我們整個胃腸系統(tǒng)被稱為第二大腦。嘔吐和大腦到底有什么魔性的關系呢？大家可以看到旁邊這張圖片，這是國際上對兒童功能性胃腸病的一個診斷標準，也就是說全世界的醫(yī)生都必須按這個標準來給孩子下診斷。那么在這張表格上大家可以看到我用紅顏色標著的兩個：在兒童功能性胃腸病中，H1b我們叫周期性嘔吐，H2c我們叫腹型偏頭痛。頭痛和嘔吐到底有什么關系？它們兩個確實一直到現(xiàn)在都沒有完全扯清楚，所以各類的學者都在爭論，消化系統(tǒng)的專家認為屬于消化系統(tǒng)，神經(jīng)系統(tǒng)專家認為屬于神經(jīng)系統(tǒng)。那我自己認為就是我們說的腹型偏頭痛或者我們叫偏頭痛的變異型、還有現(xiàn)在叫的周期性嘔吐、還有完全診斷的偏頭痛，其實是一個疾病的不同表型，那么我們講第1個疾病就是：偏頭痛頭痛里頭，大概有35%~65%是以我們頭痛就是這個癥狀，那么里頭的偏頭痛呢大概有15%~45%，還有一些叫固痛期頭痛40%~60%，其實都是調查研究發(fā)現(xiàn)的，所以不同的流行病學里調查是不一樣的，家長可能都知道，自己都出現(xiàn)過頭痛，感冒發(fā)燒的頭痛、不舒服的頭痛等等都有，有時候勞累了、緊張了，還有緊張性頭痛，在這個里頭頭痛有一種叫做偏頭痛。偏頭痛是一種什么疾病呢？臨床上稱它為原發(fā)性頭痛，它是以中重度、搏動樣頭痛為主要表現(xiàn)，頭痛多為偏側，也有兩側，一般持續(xù)4~72小時，關鍵是頭疼的時候有惡心、嘔吐、特別怕光、怕聲、怕刺激，這些因素都會加重頭痛，頭痛發(fā)生以后特別需要安靜、需要休息，所以我在門診的時候經(jīng)常問我們的孩子，你頭痛的時候喜歡到商場嗎？喜歡去玩嗎？如果是緊張性的頭痛，孩子是非常喜歡的，他只要在外頭一玩一放松頭痛就緩解了；偏頭痛恰恰相反，這時候他就需要安靜、需要睡覺，他害怕玩、害怕嘈雜的環(huán)境，所以這個是在臨床一個非常好的鑒別點。那么周期性嘔吐綜合征，大家可以看到，這是國內外學者研究出來的一個表格，周期性嘔吐綜合征，就是今天我們討論的疾病，到了青春期和成人之后，有30%的病人就表現(xiàn)為頭痛了，它的持續(xù)時間是：年齡越小，時間越長，比如說小于3歲的孩子他發(fā)病，他周期性嘔吐的時間可以持續(xù)3~8年，基本上3/4的病人到了18歲，他的嘔吐就完全停止了，所以大家可以看到有1/3的病人最終以偏頭痛來表現(xiàn)出來。為什么我們說我們的偏頭痛和周期性嘔吐那么相關呢？現(xiàn)在研究認為，很多大腦的發(fā)育是跟腸道菌群有關系的，是因為腸道菌群引起了第二大腦的發(fā)育，所以我們會受很多這個問題的影響。比如在懷孕的時候媽媽受過感染、受過刺激、過度的飲食，那么肚子里的寶寶就受到這些情緒的影響，影響了媽媽的胃腸道的菌群生長，這個菌群的生長讓孩子的大腦又受到了它的調節(jié)；包括我們現(xiàn)在認為剖腹產(chǎn)沒有從陰道分娩，這個都影響了孩子的腸道菌群，很多父母害怕孩子輸在起跑線上，但是父母根本就不知道，選擇剖腹產(chǎn)，沒讓孩子從我們的產(chǎn)道分娩出生，其實就更改了他的腸道菌群，讓孩子出現(xiàn)很多我們現(xiàn)在解釋不了的精神病，我們知道媽媽的產(chǎn)道為了迎接孩子的誕生，它會產(chǎn)生很多有益的益生菌來幫助孩子的消化道和大腦發(fā)育，但是剖腹產(chǎn)就讓孩子失去了人工建立的產(chǎn)道或通道，所以有些學者認為孩子第一步就輸?shù)搅巳松钠鹋芫€；后來孩子出生，早產(chǎn)、感染和喂養(yǎng)方式都改變了孩子的腸道功能，也就是后來出現(xiàn)很多的包括周期性嘔吐、包括神經(jīng)科出現(xiàn)的多動癥、抽動癥、孤獨癥，都是跟在整個生活里程中媽媽的腸道菌群、孩子出生后的腸道菌群生長不協(xié)調紊亂導致的疾病發(fā)生。早年的生活、遺傳學、環(huán)境，長大以后的心理狀態(tài)、應激狀態(tài)、負性事件都可以導致不良的腦功能與行為。所以大家就知道，很多周期性嘔吐的孩子是有誘因的，就跟偏頭痛的孩子是一樣的，不能緊張、害怕考試、挨打挨罵都會出現(xiàn)偏頭痛的癥狀，特別是以植物神經(jīng)為主，什么叫植物神經(jīng)的癥狀呢？就是嘔吐、難受、面色改變、劇烈頭疼等等，這個就是因為各種因素影響了我們位于胃腸的第二大腦。保護好我們的胃腸，不單單是吃、長體重的問題，它跟我們所有的情緒神經(jīng)包括智力發(fā)育都密切相關，所以這就是人們說的有一個非常重要的我們叫神經(jīng)內分泌網(wǎng)絡也叫腦腸軸。腦腸軸會引起我們整個大腦的發(fā)育、胃腸道的分泌、我們對社會的一些行為的反應，所以這是一個從機理上解釋為什么周期性嘔吐和偏頭痛有這么多的扯不斷的關系。癲癇第2個疾病就是癲癇，在大家心目中對癲癇的認識是：躺在地下、吐白沫、四肢僵硬，老百姓都稱為叫羊角風。但是在兒科的癲癇中還有一些特別特殊的類型，我們給他起了個名字叫：Panayiotopoulos綜合征，他是一個希臘的小兒神經(jīng)學家的名字，他就發(fā)現(xiàn)有這么一組病，也是有癲癇發(fā)作，但是他往往都是晚上睡覺的時候，那么他可以有嘔吐發(fā)生，吐的時候面色蒼白或少見的面色潮紅或發(fā)紺、瞳孔散大或少見的縮小、大小便失禁，只有1/5的孩子表現(xiàn)為反應喪失和全身松軟，但是沒有癲癇發(fā)作，它特別好發(fā)年齡跟周期性嘔吐的年齡非常相似——1~14歲，76%在3~6歲，男孩子和女孩子是沒有區(qū)別的，2/3的病人是在睡眠中發(fā)生，多數(shù)為叢集性嘔吐，所以這也就是有周期性嘔吐的孩子住院以后，我們的醫(yī)生一定會給孩子做相關的檢查來排除這個病。Panayiotopoulos綜合征，最初孩子在嘔吐的時候是完全正常的，跟周期性嘔吐不同的是，它吐到一定的時候出現(xiàn)意識模糊、反應喪失、眼球偏向一側或瞪眼凝視。所以父母如果發(fā)現(xiàn)孩子有嘔吐，表現(xiàn)精神不是特別對頭的時候，一定要找醫(yī)生，因為只有一半的患兒會出現(xiàn)肢體抖動 ，就是大家認為的羊角瘋樣的發(fā)作；有1/3或一半的病人只表現(xiàn)為嘔吐，所以這個就我們要注意了，但是它的嘔吐和周期性嘔吐又是完全不一樣的，它的嘔吐時間比較短，吐完了很快就睡著了，第2天起來或者是白天吐完睡一覺就完全正常了，而周期性嘔吐的孩子不是這樣，他一旦嘔吐的動作啟動，從1~7天之內不等，天天吐，滴水不能進，非常痛苦。那么我們如何鑒別Panayiotopoulos綜合征和周期性嘔吐呢？一個非常簡單的方式，給孩子做一個腦電圖，出現(xiàn)了這種高的尖尖的波，我們叫癲癇波，學名叫：棘波，有了這個醫(yī)生就會給你診斷，它的處理方式也相對比較簡單，只要給孩子吃抗癲癇藥，還有一個就是管理好胃腸道，晚上不能吃的太飽，你把第二大腦喂得太飽，它就入睡不安，就會誘導癲癇發(fā)作，這個是我們家長一定要注意的。顱壓高第3個疾病是顱壓高，顱壓高其實大家知道是我們腦內的壓力高了，那么它不外乎這壓力高是我們的容積多了，另一個是水多了，第三個是它分泌多了排不出去了。不管是哪一種原因造成的腦內壓力增高，在開始的時候，很多孩子會表現(xiàn)為除了嘔吐以外，會出現(xiàn)脖子痛、劇烈的頭痛、頭暈等等，所以這樣我們就要注意。大家可以看到這張片子，大大的白顏色的就是腦內長瘤子了，腦里長的瘤子擠壓了正常的空間，就像我的床只能睡一個人，我非要睡三個人，有一個人一定會擠到地下去的，那么腦內的空間也是這樣，沒有它的位置。還有顱內出血，這種出血在兒科確實常見，尤其是小不點的孩子，家長容易忽視，比如摔了一個跟頭，有的時候是慢性滲血，它不是急性出血，挫傷了以后慢性滲血，然后會導致孩子的嘔吐，因為它一側出血會導致孩子眼睛斜位、也會出現(xiàn)頭疼、精神狀態(tài)不好，這個也是在臨床中一定要注意的。還有我們老百姓知道的腦積水，腦積水它是因為腦內有一些保護我們腦組織輸送營養(yǎng)、潤滑細胞之間的液體，我們叫腦脊液。那么腦脊液它兩種，一個是它排不出去了，就像家里的下水管子堵了，一定會把水池子堵上；還有一種水池子下水每分鐘只能下10毫升，但是我們開巨大的管子，1分鐘可以1萬毫升，那就相當于分泌多了，它就會造成腦積水，腦脊液多了，出不去或是分泌多了，小不點的孩子就會出現(xiàn)大腦袋，所以我用了一個腦積水的一級、二級、三級來表示：大家可以看到灰藍色的越大，腦積水越厲害，所以孩子也會表現(xiàn)為嘔吐。如何發(fā)現(xiàn)腦積水的這個情況是被占位、被顱壓高導致非常容易，做一個影像學的片子，比如做一個CT、做一個磁共振，就可以看到腦子里長沒長瘤子、有沒有出血、有沒有壓力高造成腦積水，這個問題就非常容易地解決了。還有一個就是腦炎，腦炎導致的嘔吐往往在臨床中比較容易識別，因為孩子多數(shù)都是以發(fā)熱嘔吐起來的，很難出現(xiàn)周期性的這種嘔吐，但是如果是一種慢病毒的侵入，可能有極個別的孩子會出現(xiàn)慢慢的嘔吐，吐一段時間壓力緩解一點，然后過一段時間又嘔吐。這張圖告訴大家，腦炎仍然是全球5歲以下兒童死亡的最大原因，占新生兒腦死亡的12.8%，肺炎在新生兒里感染有一部分潛移默化的可以導致不典型的腦炎，而這種腦炎在小不點的表現(xiàn)就是嘔吐，它有一個特點，他可能年齡越小，發(fā)燒的越少見，但是他的精神狀態(tài)特別不好，就是老百姓說的特別蔫、沒精神，這時候一定要去看醫(yī)生。嚴重的，我們大家都知道了，發(fā)熱、嘔吐、頭疼、昏迷、脖子硬等等，這些都應該知道，但是早期的癥狀就是這種嘔吐、精神狀態(tài)特別不好、或是首次發(fā)作這種嘔吐，就一定要去找醫(yī)生去看，非常簡單醫(yī)生會給孩子做一個腰椎穿刺，很多家長有一些固有的想法，認為腰椎穿刺就給孩子穿傻了，這是不可能的，我們做手術的時候要做腰麻也是腰椎穿刺，會打麻藥打進去，但是流出來的是一種腦脊液，為什么要做腰穿？只有那個地方?jīng)]有神經(jīng)組織，針進去以后才安全，其他的地方進去的時候容易扎到神經(jīng)組織，這是一個關鍵問題。那為什么有的家長說我的孩子做了腰穿最后變傻了？其實不是腰穿的事，是孩子本身得了腦膜炎，腦膜炎的后遺癥讓孩子的智力受了損傷，我覺得這一點是非常重要的。先天性代謝病第4個疾病是先天性代謝病，代謝病在兒科年齡越小越要注意。什么是先天性代謝??？它其實是由一種單基因缺陷引起的、以代謝功能障礙為主要表現(xiàn)的先天性缺陷病，到目前為止有500多種病種，它的發(fā)病率是500個孩子中就會有1個。如果說有一個代表的病，大家都知道糖尿病，糖尿病分為后天得的，就是成人以這個為主；但是兒童也有糖尿病，最小的是糖尿病患者幾個月就發(fā)生了，這種糖尿病就是由單基因缺陷引起的。所有我們體內進的物質都會出現(xiàn)，你的基因缺陷的時候導致相認的疾病太復雜了，就不跟大家一個個去講了。比如說我們吃的蛋白質，蛋白質大家都知道非常重要，但如果蛋白質吃多了，會出現(xiàn)家族性高脂蛋白血癥、無白蛋白血癥，對孩子來講就非常異常了；比如吃一些干果類的東西，花生、瓜子，但是有的孩子就不能吃，比如說肝豆狀核變性，它是銅代謝異常，吃這些干果類的東西就可以觸發(fā)疾病發(fā)生，等等非常多的疾病，所以我們大家知道這一類的疾病叫先天性代謝病，也有的學者叫遺傳性代謝病，這個遺傳不是說每個患兒都是爸爸媽媽遺傳，這個遺傳就是帶有遺傳物質的基因缺陷，也可能是它自己變的，我們叫新發(fā)的基因突變導致了疾病的發(fā)生；如果是隱性遺傳病，一定是爸爸媽媽各帶一個基因傳給孩子的，比如大家都知道的苯丙酮尿癥，就是新生兒出生后要給扎腳丫子的血，就是為了除外苯丙酮尿癥，它就是氨基酸有問題，不能吃蛋白質，但是現(xiàn)在我們查出來能治了，那就要給這種孩子去除苯丙氨的那種奶粉，一種特殊的奶粉，吃面粉也是特殊的面粉，他吃了飲食和奶粉，就可以跟正常孩子一樣成長了。但如果我們不知道他這個病，給他吃正常的蛋白質，雞蛋、牛奶，孩子就會發(fā)病，會抽瘋、會智力低下，也有的孩子這一類疾病會表現(xiàn)為嘔吐，可能會出現(xiàn)很多的癥狀，但是嘔吐是我們必須，特別是在早期它這些物質代謝不了，胃腸是我們的第二大腦，它為了救自己就拼命地要把這些東西吐出來，所以如果我們在臨床上或者在家里發(fā)現(xiàn)寶寶老要吐，過一段時間就吐一吐，一定要去找醫(yī)生，一定要注意在這種反反復復的嘔吐過程中有一種疾病叫做先天性代謝病或叫遺傳性代謝病。那么讓我們什么時候能夠想到或去診斷呢？那也是非常容易的，如果醫(yī)生和家長考慮到了，我們就會給孩子做一個叫血尿代謝檢查，它其實就是用我們非常高級的尿氣相色譜-質譜儀和血的串聯(lián)質譜儀給孩子做篩查，有的孩子留點血留點尿，就發(fā)現(xiàn)他是一個代謝病，那么最終還是要基因的診斷?，F(xiàn)在的家長知識水平高，又善于利用互聯(lián)網(wǎng)，有一些家長自己診斷，因為家長跟孩子最近，可以觀察一些蛛絲馬跡的、會被忽視的臨床癥狀，所以大家腦子里有了這些概念以后，就會容易發(fā)現(xiàn)孩子的問題。但是我們不能瞎子摸象，嘔吐就相當于摸到了一個尾巴，那么就說這是一條蛇；摸到了鼻子，就把鼻子又比出了一個什么病。今天我們雖然講的專題是周期性嘔吐，但是所有的疾病大家注意都是一個系統(tǒng)的、連接的，不能以點代面的診斷，特別是我們的家長，有時候把一個癥狀放到無限大而忽視了其他癥狀。所以我是覺得不管任何癥狀，還是應該找兒科醫(yī)生去看。剛才講了區(qū)分和鑒別的關鍵點，也是我們如何認識周期性嘔吐這個疾病，和它相關的疾病進行鑒別，那么我總結出來有三點：第1點，一定要嘔吐，如果一次的嘔吐，我們就要看其他的癥狀，精神的反應、肚子、胳膊、腿，因為嘔吐的癥狀所有的系統(tǒng)都會有，包括腎臟有問題，有的患兒得腎炎，如果他家長沒有發(fā)現(xiàn)，他都腎功能衰竭了，表現(xiàn)的第一個癥狀就是嘔吐，所以我們叫氮脂血癥也就是慢性腎功能衰竭的時候，有的孩子就是以嘔吐來表現(xiàn)，這時候你要找醫(yī)生查一個血生化就能夠發(fā)現(xiàn)這個問題；第2點，周期性嘔吐一定是反反復復的出現(xiàn)，今天出現(xiàn)了過了還沒一個禮拜好了，然后又出現(xiàn)了，過了一個月又出現(xiàn)了，所以原來的舊名字也把周期性嘔吐叫作為再發(fā)性嘔吐；第3點，周期性嘔吐最主要的一點就是發(fā)作停止以后一切正常，該玩該跳就跟沒事似的，所以這個也是我們鑒別周期性嘔吐的一個非常重要的一點，而其它疾病就不是這樣了。但是家長一定要注意，不管是任何癥狀，還是要請醫(yī)生幫助你鑒別診斷，大家要知道孩子的疾病是什么、孩子需要關注的點和治療的關鍵點是什么，不單單是我們今天講的周期性嘔吐是這樣，是關于孩子所有的疾病都應該是這樣的。周期性嘔吐系列講座第4期，我將繼續(xù)為家長解讀：周期性嘔吐發(fā)作時該如何應對，4月3日，不見不散！2020年03月31日5477
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徐樨巍主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 消化科 在日常生活中，孩子出現(xiàn)嘔吐癥狀是常見的現(xiàn)象，但是有的孩子會反復的、周期性的發(fā)作，每次發(fā)作幾小時甚至好幾天，嚴重影響了孩子的生活質量和健康發(fā)育。這是怎么回事呢？接下來的一段時間，我將聯(lián)合中國人民解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）兒內科主任鄒麗萍教授，推出6期系列講座，解讀兒童周期性嘔吐綜合征。第一期：什么樣的嘔吐是周期性嘔吐？什么是周期性嘔吐綜合征？首先大家要了解什么是嘔吐，我們從出生后到成長的各個年齡段，大家可能都有過嘔吐的經(jīng)歷，嘔吐是胃或腸的內容物從口腔強力驅出的動作。這個動作看似簡單，但要完成的話其實還是一個非常復雜的過程，因為它需要大腦中樞以及脊髓等各個方面一個指定性的命令傳達給平滑肌和骨骼肌，有這樣的一些參與才會引起嘔吐的動作。家長還要注意嘔吐和溢奶不要搞混，它們并不是一回事兒。溢奶是什么？它是胃的內容物反流到咽部、口腔或溢出口腔外這樣的一個動作。這個動作跟嘔吐有什么樣的區(qū)別呢？嘔吐一定要有中樞的參與，它是神經(jīng)系統(tǒng)反射所引起的，但溢奶不是。我們再看一下什么是周期性嘔吐綜合征？對于這個病癥來說，很多家長們可能還是比較陌生的，周期性嘔吐綜合征，從字面上我們就可以知道它是一種嘔吐并且是一個周期性發(fā)作的嘔吐，它的特征就是反復的、固定特征的嘔吐發(fā)作，發(fā)作間期是可以完全正常的。過去一直認為這個病主要累積的是兒童，但近些年逐漸發(fā)現(xiàn)成人也有很多這樣周期性的嘔吐。周期性嘔吐綜合征的臨床特征這個病的英文代號是CVS，對于這個病的認識，從世界范圍來說，第一例CVS是由法國的學者進行的報道，到了1882年就有英文文獻描述了這個病的三個基本臨床特征，這三個臨床特征都是什么呢？第一，一般指的就是大于等于三次的、復發(fā)性的、間歇性的嘔吐；另外一個特點就是不吐的時候，我們又叫做發(fā)作的間歇期或者叫緩解期，患者就跟正常人一模一樣，我們叫回到基線，但這種間歇期每個人的時間長短都不一樣；最后一點是每次發(fā)作的起始時間、癥狀以及持續(xù)時間都是固定不變的。這三個方面是對周期性嘔吐非常到位的一個描述。周期性嘔吐發(fā)作的特點嘔吐發(fā)作的具體模式是因人而異的，不同的人發(fā)作的形式可以是完全不一樣的，但是每個個體的嘔吐模式卻是固定不變的，這一點我們要對它有一個認識；一般而言，CVS容易在清晨時段發(fā)作，通常是凌晨2點到早晨7點特別容易出現(xiàn)周期性嘔吐的發(fā)作，每一次持續(xù)的時間大致也是相同的；另外一個特點是大多數(shù)的患兒都有一些前驅期的表現(xiàn)：比方說要發(fā)作之前，孩子的面色就不是特別好看、有點發(fā)白，醫(yī)學講就叫面色蒼白；發(fā)作前孩子可能就不愿意吃東西、食欲特別差，可能會出現(xiàn)厭食；還有很多孩子在嘔吐發(fā)作前會有惡心等一些表現(xiàn)；有的孩子還可以表現(xiàn)為腹痛，不發(fā)作的時候可能一點都沒有肚子疼的情況，但是一旦要是有發(fā)作前期的征兆，他可能就會出現(xiàn)腹痛了；還有可能發(fā)作之前孩子就特別嗜睡。這些都是CVS前驅的一些表現(xiàn)，當然有一些孩子不一樣，我見過這樣的患兒，他發(fā)作前就開始流涎，俗話說就是流哈喇子。所以我們每個家長要對自己的孩子有這樣的認識；另外一個嘔吐發(fā)作的特點就是，它像一個開關一樣，開關打開了嘔吐就開始止不住，孩子不停地在吐，但是持續(xù)多長時間，每個個體也不一樣，一般來說至少要持續(xù)1個小時，這1個小時內可以表現(xiàn)為不間斷的嘔吐，也有人可能吐吐停停但發(fā)作次數(shù)相對也是不少的。再有一些人可能發(fā)作一兩天，也有人兩三天，嚴重的持續(xù)一周甚至10余天，每一個兒童發(fā)作的時間都不一樣，一些文獻的統(tǒng)計和發(fā)表統(tǒng)計出來兒童發(fā)作的平均時間是24~48小時，也就是說大部分是1~2天；還有就是發(fā)作間期是規(guī)律的，可能通常2~4周發(fā)作一次，也就是間隔兩周孩子可能就要開始嘔吐了，也有的可能是三周、四周，有一些孩子相對輕的話可能隔幾個月、半年的也有，孩子如果嘔吐相對比較重的話，間隔的時間就很短，大部分都是有一定規(guī)律的。當然也有兒童的嘔吐時間可能就沒有這樣的特點，不知道什么時間孩子就又開始出現(xiàn)嘔吐，間隔期可能不是很一樣。但我們前面提到很多家長都知道孩子有什么癥狀出現(xiàn)時，就要開始嘔吐發(fā)作了，這樣的家長都能找出相應的一些誘因，什么樣的誘因比較多見呢？感染，比方說感冒了上呼吸道感染，這個感染就可能觸發(fā)了嘔吐的發(fā)作；還有心理方面的因素，可能孩子太激動、太悲傷、情緒太低落都有可能會出現(xiàn)嘔吐。CVS在兒童當中是不是屬于少見?。拷y(tǒng)計學發(fā)現(xiàn)兒童的CVS并不少見，研究報告顯示它的患病率大概是1.9%-2.3%，發(fā)病率大概為十萬分之3.2，發(fā)病的年齡可以從幾個月的小寶寶開始就有CVS的疾病出現(xiàn)了。兒童我們現(xiàn)在認為都歸到了18周歲以下，這個期間的任何年齡段都可以有CVS的這個病的存在，當然這個病成人也有。平均的發(fā)病年齡大概在5.3歲，而診斷的年齡平均在9.6歲，這是什么意思呢？從5.3~9.6間隔的幾年時間，很多家長沒有意識到這個疾病、沒有去看病，孩子反復的發(fā)作，每一次發(fā)作可能去醫(yī)院扎點點滴就過去了，家長甚至醫(yī)生都沒有意識到這個病就是CVS，孩子從平均5.3歲就開始發(fā)作，一直到9.6歲才診斷了CVS疾病。所以我們?yōu)槭裁匆e辦這樣的一個CVS的系列講座，目的也是要提高對這個病的認知。另外這個病有一個特點，就是女孩的病人數(shù)要比男孩要多，據(jù)統(tǒng)計大概是55：45，還有學者研究發(fā)現(xiàn)這個病和家族遺傳有一定關系，孩子得病再仔細的追蹤的話，家族當中可能會有人患有周期性嘔吐綜合征這樣的疾病，當然了也不見得，我們下面會說實際上CVS和像偏頭痛以及腹型偏頭痛都有很密切的關系，也就是家里邊可能會有偏頭痛這樣的病人。CVS是怎么引起的？這也是我們很多家長特別關心的一個話題，我們說CVS一八幾幾年就被認識了，但是到了2020年，至今發(fā)病機制仍然不是很清楚，認為它可能是一組異質性的疾病，跟很多方面可能會有關系。前面提到了CVS與偏頭痛和腹型偏頭痛是有很密切關系的，那么證據(jù)是什么？發(fā)現(xiàn)發(fā)作是呈間歇性的，許多患兒會從周期性嘔吐發(fā)展為偏頭痛；另外大概80%的患兒有明顯的偏頭痛家族史，這個數(shù)目相對還是比較高的，另外我們說抗偏頭痛的藥物治療對多達80%的患兒是有效的；還有我們說自主神經(jīng)中的交感神經(jīng)功能障礙的話可能導致兒童容易發(fā)生CVS和偏頭痛，從這些證據(jù)的一些來源認為CVS與偏頭痛和腹型偏頭痛是有關系的；另外一個方面研究發(fā)現(xiàn)CVS和線粒體疾病也有一定的關系，研究發(fā)現(xiàn)，比方說線粒體脂肪酸氧化障礙，脂肪酸氧化障礙這個病的代表有一個病就是中鏈?；o酶A脫氫酶缺乏，這個病在臨床當中可以和CVS的表現(xiàn)特點非常相似；還有像呼吸鏈的缺陷，它有一個病如線粒體腦肌病伴乳酸酸中毒和卒中樣發(fā)作綜合征，我們又稱它MELAS，這個病也是和線粒體有密切關系的，它是呼吸鏈的一個缺陷；另外發(fā)現(xiàn)線粒體如果有DNA的缺失，也容易表現(xiàn)為CVS。以上三個方面的異常，都可能和代謝的危象以及嘔吐的發(fā)作有關系，當然感染或者長期的禁食也可以誘發(fā)以上三個方面異常；在目前一些研究中科學家也發(fā)現(xiàn)，約一半的CVS患者存在著線粒體DNA序列的變化，尤其是來自母系遺傳的證據(jù)相對是比較多的。從以上的研究認為，CVS和線粒體疾病還是有一定關系的；第三方面就是自主神經(jīng)功能障礙，發(fā)現(xiàn)無論是兒童還是成人的CVS患者，交感神經(jīng)的張力都會增強，而副交感神經(jīng)的張力低下或者正常；青少年的CVS患者也可以出現(xiàn)像體位性心動過速綜合征的一些特點，這些特點都是和自主神經(jīng)功能障礙有關系的；另外發(fā)現(xiàn)像遺傳性感覺自主神經(jīng)病這樣的患者也有可能有類似CVS的臨床特征。從這些方面認為CVS和自主神經(jīng)功能障礙也是有一定關系的；研究還發(fā)現(xiàn)了很多，比方CVS在下面的講座當中，我會提到CVS實際上它可以歸到功能性胃腸道疾病當中，這個病到目前研究認為它就是我們的大腦和我們的腸道之間會有一個軸，這個軸我們叫腦腸軸，是看不見摸不到的，就像我們中醫(yī)的經(jīng)絡一樣比較抽象，我們大腦跟腸有什么關系呢？現(xiàn)在認為是太密切了。由于腦和腸交互之間出現(xiàn)了障礙，就會引起好多功能性的胃腸道疾病，在研究當中發(fā)現(xiàn)CVS這樣的病人，促腎上腺皮質激素釋放因子通過刺激迷走神經(jīng)而誘發(fā)胃潴留和嘔吐，它實際上是和下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸的高反應性有很大關系的；另外在一些女孩當中，CVS發(fā)作的時候，發(fā)現(xiàn)它跟月經(jīng)來潮有很大的關系，越到月經(jīng)期要來的時候CVS也跟著出現(xiàn)了，這種嘔吐也稱它是月經(jīng)性的CVS，這個提示是和內分泌紊亂有一定關系的，有一些女孩甚至成人都有一些感受就是在來月經(jīng)之前或者來月經(jīng)期間可能會有一些偏頭痛的發(fā)作，實際上機制是都是差不多的；還有研究發(fā)現(xiàn)比方說孩子對牛奶、大豆或者是雞蛋清這樣的蛋白質過敏的話，接觸了這些過敏的食物之后可能就會觸發(fā)孩子CVS的發(fā)作，那么就認為食物過敏是可以作為CVS誘發(fā)的一個誘因；還有像巧克力、奶酪以及谷氨酸鈉如果攝入相對多一點的話也可以引起CVS的發(fā)作，所以一定要注意避免這些觸發(fā)因素。兒童周期性嘔吐綜合征系列講座第1期結束了，3月28日，我將繼續(xù)為您講解：如何診斷周期性嘔吐綜合征，歡迎觀看。2020年03月25日8299
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劉海燕副主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內科 嘔吐是由各種原因導致的食道、胃和腸管的逆蠕動，同時伴隨著腹肌和膈肌的強烈痙攣收縮，迫使食管和胃腸道內容物從口中涌出的一種癥狀。 嘔吐，在一定程度上也是人體的一種本能防御機制，能夠將對人體有害的物質排出，從而對身體起到保護作用。 幾乎所有的感染或情緒緊張都可能引起嘔吐。 嬰兒嘔吐主要分為以下幾種： 嘔吐多是由胃炎、腸炎引起的，父母要注意觀察寶寶大便的情況和形狀，及時看醫(yī)生，遵循醫(yī)生的指導。 如果寶寶嘔吐癥狀較輕，父母可以給寶寶吃一些易于消化的流質飲食，分多次少量進食；如果寶寶嘔吐情況比較嚴重的話，就需要在醫(yī)生指導下用藥，必要的話暫時禁食。 嘔吐時讓寶寶取側臥位，或者頭低下，避免嘔吐物吸入氣管。 寶寶嘔吐父母需注意 1. 生理性嘔吐 多由喂養(yǎng)方式不正確引起的，如飲食過急、過多或者寶寶哭鬧不止時喂奶等，只要改變喂奶的方式即可緩解寶寶的嘔吐。 2. 反射性嘔吐 先感到惡心，然后嘔吐不止，而且頻繁，患兒的嘔吐物中有黃色膽汁。常見于敗血癥、肺炎、肝炎及其他腹部臟器的器質性病變。 3. 梗阻性嘔吐 寶寶如果哭鬧不止，并伴隨著嘔吐、腹脹、腹痛腹部包塊及排出果醬樣血便，需及時就診。 4. 噴射性嘔吐 胃內的食物急劇有力地從口中噴出，吐后寶寶仍然大聲哭鬧或昏睡不止，寶寶不想吃奶和進食，多是腦出血、腦炎、腦膜炎、腦膿腫等中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的疾病。 5. 胃原性嘔吐 寶寶哭鬧不止，多是胃腸道感染、消化不良、胃腸痙攣等引起。應及時就診，以免耽誤寶寶病情。 6. 消化道先天畸形引起的嘔吐 如果寶寶生后食母乳即吐，可能是幽門肥厚，食管閉鎖或胃幽門閉鎖等。 出生后的寶寶如果嘔吐物為黃綠色膽汁，無胎便，腹脹嚴重，可能是肛門閉鎖或直腸閉鎖所致。 7.因各種疾病引起的嘔吐 如果是由咳嗽、扁桃體炎以及咽炎引起的嘔吐，當原發(fā)病灶治愈后，嘔吐自然緩解。 寶寶嘔吐的飲食調理 由于寶寶脾胃不足，臟腑功能不完善，可能一點小小的感染或疾病，都會引起脾胃功能失調而發(fā)生嘔吐。 如果寶寶偶然嘔吐，病情不重，而且嘔吐原因比較明確的話，只要注意調整飲食就可緩解。 病情嚴重或原因不明引起的嘔吐，除及時看醫(yī)生外，也要注意飲食調理，以保障寶寶發(fā)育的營養(yǎng)供給。 疾病很復雜，有問題.要去兒童消化科就診。2019年07月11日3082
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2019年06月02日901
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