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許之民副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 心血管內(nèi)科 什么是心臟神經(jīng)癥很多心臟科醫(yī)生都有體會，只要看門診，每天都可遇見幾例這樣的患者，癥狀繁多、喋喋不休、軟磨死纏、難以對付，他們常訴心慌、胸悶、氣短、胸痛等心臟病癥狀，但經(jīng)過各級醫(yī)院各級別醫(yī)生診治，采取各種檢查方法，如心超、心電血壓檢測、冠脈CT等，直至冠脈造影、心臟電生理檢查等有創(chuàng)檢查，凡是能想到的檢查都已做了，但都不能發(fā)現(xiàn)異常情況，病人為此四處求醫(yī)問藥，藥越吃越多，身體卻越來越差，花費大量時間精力金錢，搞得全家不得安寧、痛苦煩惱不堪，可是從醫(yī)生來看，患者癥狀無解剖、生理、病理發(fā)病基礎(chǔ)，無法從醫(yī)學角度來解釋，難以令人理解。對于這樣的患者，在完成必要的鑒別檢查后仍不能明確，可能就要考慮診斷為“心臟神經(jīng)官能癥”，簡稱為“心臟神經(jīng)癥”。這是神經(jīng)官能癥的一種特殊類型，以心血管系統(tǒng)癥狀為主，常貌似“心臟病”發(fā)作，故患者常首先去心內(nèi)科就診尋求幫助，故從心內(nèi)科醫(yī)生角度來認識，就稱為心臟神經(jīng)官能癥。心臟神經(jīng)癥可兼有多種多樣其他系統(tǒng)不適，這種不適以功能失常為主要特征，常無器質(zhì)性問題，癥狀時好時壞，遷延不愈，常見表現(xiàn)：心悸、胸背隱痛、胸悶、氣短、呼吸困難，可伴乏力、頭暈、失眠、多夢等。心臟神經(jīng)官能癥本質(zhì)上是由于焦慮抑郁、驚恐發(fā)作等情緒障礙導致的全身植物神經(jīng)紊亂。絕大部分專家認為，心臟神經(jīng)癥主要癥狀，如胸悶、透不過氣、心慌、心悸、甚至胸背痛，都是心臟的自主神經(jīng)（以前稱為植物神經(jīng)）功能紊亂所致，心臟本身并不存在特別的器質(zhì)性問題，如詳細問診?？勺匪莸交颊唛L期存在的各種社會心理問題或近期突發(fā)的心理應激。當然，這種神經(jīng)功能紊亂并不常局限于心臟神經(jīng)，全身各植物神經(jīng)可能都會波及，也非常多見，比如消化系統(tǒng)神經(jīng)官能癥等，泌尿系統(tǒng)神經(jīng)官能癥。但基于中國國情，大部分醫(yī)生看病時間匆匆，以及長期以來傳統(tǒng)醫(yī)學模式束縛，對神經(jīng)官能癥存在很多認識誤區(qū)，我們很多臨床醫(yī)生習慣圍繞患者提供種種軀體癥狀或不適展開診治，很少顧及或發(fā)現(xiàn)患者的情緒心理變化，造成大量心臟神經(jīng)癥患者并沒有被及時診斷與治療，這會帶來相當嚴重后果，為此有必要提出討論引起大家關(guān)注。 認識誤區(qū)之一：神經(jīng)官能癥總歸是少數(shù)，臨床上不常見現(xiàn)代社會自然人群中情緒障礙發(fā)病率其實已相當高。資料顯示，美國人群中焦慮患病率約5%，終生患病率25%，焦慮障礙影響2690萬美國人；國內(nèi)學者蔡卓基等調(diào)查北京社區(qū)居民抑郁障礙的終生患病率為6.87%，而>60歲患病率達8.18%；李寧等調(diào)查遼寧城鄉(xiāng)居民焦慮障礙終身患病率達7.21%，而社區(qū)老年人中焦慮抑郁發(fā)生比例可達10-20%。由于中國國情及認知問題，一般患者有了情緒障礙不會去精神心理專科醫(yī)院就診，95%以上會選擇去綜合性醫(yī)院各臨床科室尋求幫助。據(jù)中華醫(yī)學會對北京、上海、廣州等十幾家大型三級醫(yī)院流行病學調(diào)查提示，抑郁焦慮癥狀普遍存在于神經(jīng)內(nèi)科、心血管科、消化內(nèi)科病人中, 發(fā)生率高達 25%；這些患者經(jīng)精神科醫(yī)生測評后發(fā)現(xiàn)，其中39-73%患有抑郁癥和焦慮癥，尤其在帕金森病、中風、冠心病、功能性消化不良、產(chǎn)后、更年期綜合癥病人，患有抑郁/焦慮的比例較其他病人更高，未診斷率高于90%，僅有1/6病人的抑郁/焦慮患者得到相應治療。在很多心血管患者中，因為胸痛而就診特別多，因為不明原因胸痛而行冠脈造影檢查在國內(nèi)外也十分普遍，臨床醫(yī)生們喜歡采取這個確定性強的檢查方法為診斷提供依據(jù)，但事實上冠脈造影陰性率近年來逐漸走高，其中很重要因素是很多心臟神經(jīng)官能癥患者最后被作了冠脈造影檢查。國內(nèi)學者袁琛等對328例行CAG胸痛患者進行前瞻性研究，結(jié)果103例陰性組和225例陽性組，其中陰性組焦慮25例，重度抑郁11例，而對照組分別為9例與6例，兩者有顯著性差異。全部328例CAG患者中，冠脈狹窄不足50%占31.4%，這些陰性患者如果不進行心理干預，仍有86%患者至少每周發(fā)作一次胸痛，71%自覺胸痛沒變化甚至加重，如果進行心理干預，胸痛緩解比干預組/非干預組為38：51與 13：51，兩組有顯著性差異。因此曾有國外心血管權(quán)威指出，70%胸痛與焦慮有關(guān)，而與心臟無關(guān)。其實對于不同病因的胸痛，有臨床經(jīng)驗的心臟科醫(yī)生通過仔細問診能夠辨別一二，往往神經(jīng)癥的胸痛多為隱痛、持續(xù)時間長，可有游走性，這和心絞痛的短暫銳利的絞痛明顯不同。但是為何情緒障礙會有胸痛不適呢？造成這一現(xiàn)象的原因，和情緒障礙的軀體化表現(xiàn)有關(guān)，正是這個軀體化使得病情復雜起來。所謂軀體化是指一種體驗和表述軀體不適與軀體癥狀的傾向，這類軀體不適和癥狀不能用病理生理發(fā)現(xiàn)來解釋，但患者卻將它們歸咎于軀體疾病，并據(jù)此尋求醫(yī)學幫助，而實際上出現(xiàn)這種不適傾向的是情緒障礙以軀體上不適的形式表現(xiàn)出來，是對心理社會應激的一種反應，這些應激反應是主要由各種突發(fā)刺激性生活事件或境遇所造成的。 認識誤區(qū)之二：白領(lǐng)階層壓力大，患神經(jīng)癥可能性大，其他人群可能性不大我們通常認為，白領(lǐng)階層、中層干部工作壓力大、情緒障礙發(fā)生比例高，其實當今社會處于轉(zhuǎn)型期、競爭空前加大，人們心理社會環(huán)境急劇改變，各階層、各人群都有很大社會心理壓力存在，尤其是“老、少、病”人群，“老”即中老年空巢現(xiàn)象，孤獨與養(yǎng)老問題日益加??；“少”即指青少年，心里問題層出不窮，現(xiàn)在走進心內(nèi)科診室的少年兒童絕非少數(shù)，在以中老年為主體的心內(nèi)科患者群中顯得非常顯眼，可是這些小患者也主訴胸悶胸痛氣短，讓很多臨床醫(yī)生非常為難，往往給個病毒性心肌炎了事；“病”即生大病，如很多急性心梗、心衰、腦梗中風血管意外患者，尤其出現(xiàn)肢體殘疾、生活不能自理，發(fā)生情緒障礙比例非常之高，而往往醫(yī)生只關(guān)注原有疾病，忽視了患者的情緒變化。因此，可以說，心臟神經(jīng)管能官能癥并不是更年期婦女、中高級白領(lǐng)才有，從老到少皆有可能。 認識誤區(qū)之三：如果證實有器質(zhì)性心臟病，就排除了心臟神經(jīng)癥可能按我們傳統(tǒng)的臨床思維，針對各種疑似心臟病的神經(jīng)官能癥患者，一般是窮盡各種檢查手段來排除器質(zhì)性心臟病可能，一旦確定患者存在各種器質(zhì)性問題，那么神經(jīng)官能癥的診斷就不能成立了，二者必居其一。這種排除法妨礙很多神經(jīng)官能癥患者的及時診斷與治療，事實上，器質(zhì)性心臟病和功能性心臟病可以同時存在同一患者身上，即存在所謂“共病”現(xiàn)象。有人薈萃分析了11個前瞻性研究，共4000余例患者，平均隨訪12個月，最長隨訪年限7.9年，結(jié)果心梗后抑郁癥發(fā)病率：16-20%，抑郁“癥狀”發(fā)病率：17-47%。這些患者常會出現(xiàn)難以緩解的胸悶氣短胸痛，究竟是原來的血管狹窄沒有解決或出現(xiàn)新的狹窄，還是焦慮抑郁導致的軀體化癥狀，很多臨床醫(yī)生對此束手無策，不斷重復造影無奈成為唯一的手段。 認識誤區(qū)之四：與器質(zhì)性心臟病相比較，功能性疾病無明顯臨床危害我們習慣認為，心血管科是個高風險科室，我們常面對各種心肌梗死、惡性心律失常等高?；颊?，突發(fā)心血管事件非常常見。與之相比，心臟神經(jīng)癥或許會讓患者難受，但其臨床并無啥危險。但實際上，心臟神經(jīng)管能癥的危害不可小覷。其危害如下1、 嚴重占用醫(yī)療資源，重復診治造成效率低下，社會醫(yī)療成本上升。臨床上把不是心臟原因?qū)е碌男赝捶Q為非心源性胸痛（NCCP），有研究顯示NCCP患者焦慮抑郁顯著高于正常43.8%，由于慢性過程反復發(fā)作，雖臨床愈后良好但是社會康復心理降低，嚴重影響生活質(zhì)量，而不斷重復醫(yī)療造成美國一年由于NCCP發(fā)作導致的醫(yī)療損失80億美元，而整個焦慮治療相關(guān)治療費423億美元/年（1990年），占所有精神醫(yī)藥支出1/3以上，且其中直接醫(yī)藥費支出僅1/4，間接支出（影響患者社會功能損失）更多，占3/4以上！國內(nèi)學者研究住院患者，如果沒有情緒障礙平均住院10天，有障礙有治療平均住院13.8天，但是有障礙沒治療平均住院45.6天！2、 嚴重的神經(jīng)官能癥可導致患者情緒及社會功能降低，依從性下降、體質(zhì)下降、免疫功能受損，加劇原有疾病治療難度，甚至誘發(fā)新的疾病如癌癥、心梗、高血壓，嚴重導致自殺，預后不良！另外，越來越多心臟科醫(yī)生已經(jīng)觀察到，情緒障礙本身也是心血管疾病的獨立危險因素?，F(xiàn)有臨床研究證實，抑郁癥作為心血管疾病發(fā)展過程的一個獨立危險因素。一項薈萃分析，13個研究前瞻性的研究，對>40,00健康個體進行了平均10年的隨訪，時間：4-37年，發(fā)現(xiàn)抑郁癥是和心血管疾病患病率和死亡率有關(guān)的一個獨立危險因素，校正后的相對危險，重性抑郁:4-4.5倍，輕中度抑郁: 1.5-2倍！最新的研究是，華盛頓大學醫(yī)學院RobertM. Carney教授領(lǐng)銜的一個12位專家小組，53項獨立的前瞻性設(shè)計研究，進行Meta分析，這些研究包括北美、歐洲及亞洲9個國家22個隊列的全因死亡率研究，樣本量最少為100，最多為21,745，隨訪期橫跨1月至10年。匯總這些研究指出，結(jié)果顯示，有17項研究確定抑郁與校正后ACS后全因死亡風險的升高存在顯著相關(guān)性，還有4項提示未經(jīng)校正的顯著相關(guān)性。另有12項研究探索了5個國家8個單獨隊列中的心臟原因死亡率，其樣本量范圍為222-1042。其中7項研究提示校正后的顯著相關(guān)性，1項提示未經(jīng)校正的顯著相關(guān)性。3項Meta分析顯示，對于全因死亡率而言，抑郁總體未經(jīng)校正的效應為1.8-2.6；對于心源性死亡，這一范圍為2.3-2.9。鑒于抑郁與急性冠脈綜合征（ACS）患者的多種負性預后，包括全因死亡及心源性死亡相關(guān)，美國心臟協(xié)會（AHA）專家組指出，繼肥胖、糖尿病、高血壓及吸煙后，抑郁應成為第五個“官方”的心臟病危險因素。這一研究在線發(fā)表于2月24日《Circulation》雜志。3、 極易引起醫(yī)患對立，激化醫(yī)患矛盾，甚至釀成嚴重不測后果！很多心臟神經(jīng)官能癥患者滿懷希望找到醫(yī)生，希望能得到幫助來解除肉體上痛苦，可是他們不知道這種痛苦和不適并非來自于他們的心臟器官，很多臨床醫(yī)生也缺乏對心理疾病的認知，往往從軀體疾病著手來解決問題，當然是南轅北轍、雞同鴨講，診斷不清、治療無效常引起患者不滿、信任感、依從性下降，如果遇到個別人格障礙患者，醫(yī)患沖突可更為激烈，甚至發(fā)生可怕后果，例如溫嶺殺醫(yī)案、齊齊哈爾殺醫(yī)案等等，血的教訓亟需引起同仁們驚醒與重視！ 認識誤區(qū)之五：心臟神經(jīng)癥是典型功能性問題，預后良好，不存在器質(zhì)性轉(zhuǎn)化可能性現(xiàn)有很多臨床證據(jù)已經(jīng)證實，心臟神經(jīng)官能癥，或者焦慮抑郁癥狀存在，可升高血壓、誘發(fā)房顫、停搏、室早、室速等嚴重心律失常，后果嚴重，需要我們臨床醫(yī)師重視及深入研究，不可輕視。美國心臟病專家Angelos Halaris博士提出，應將“雙心醫(yī)學”（psychocardiology）作為心臟病的亞專科，以專門探尋抑郁與心臟疾病之間的關(guān)系現(xiàn)羅列國外一些最新相關(guān)研究，希望對我們有所啟發(fā)。1、關(guān)于抑郁與心室停搏相關(guān)性研究：華盛頓州院外停博（n=2228，40-79y）注冊研究，與對照組相比，不管是不太嚴重的抑郁癥（OR 1.30，95%CI 1.04–1.63）還是更嚴重的抑郁癥（OR 1.77，95% CI 1.28–2.45）患者，抑郁組患者心臟驟停的比率明顯增加！2、關(guān)于心源性猝死與抑郁相關(guān)性研究：在multicenter CanadianAmiodaroneMyocardial Infarction Arrhythmia Trial ，671 post-MI patients頻發(fā)室性早搏，貝克抑郁問卷（BDI）評分≥10，與隨訪2年的SCD相關(guān)（RR 2.45，95%CI1.14–5.35），和對照組有顯著差異。3、關(guān)于ICD患者中抑郁癥狀與發(fā)生電擊相關(guān)性研究：645 ICDpatients in the Triggers of Ventricular Arrhythmias study，抑郁癥狀（評估用抑郁CES-D量表）與timeto first shock for VT/VF相關(guān)（危險比3.2，95% CI1.1到9.9），在多變量模型，包括左心室射血分數(shù)、心力衰竭、和之前的ICDshocks.23數(shù)。Lampert 等研究了277 例ICD患者，由憤怒情緒觸發(fā)室性心律失常的的情況。研究發(fā)現(xiàn)，與對照期相比，電擊前15分鐘，憤怒的發(fā)生更為頻繁（ odds ratio 1.8, 95% CI 1.04 –3.16; p < 0.04 ）。同時對同一批病人進行進一步的多變量分析發(fā)現(xiàn)休克前15分鐘有憤怒情緒的17位患者Speilberger Trait Anger measure 評分偏高。4、 關(guān)于抑郁與老年人發(fā)生SCD的多變量分析：Luukinen等學者一個針對northern Finland（n=915，y>70）流調(diào)研究，多變量分析，包括高血壓，糖尿病，充血性心力衰竭等，在8年的隨訪，根據(jù)基線抑郁癥狀，問評分高的問卷與SCD的風險增加相關(guān)（HR 2.74，95% CI1.37–5.50），而非SCD并沒有顯著增加！對上述心律失常發(fā)生及機制解釋：1、 心律失常事件需要敏感心肌基質(zhì)與觸發(fā)機制如心梗(MI)導致室速(VT)機制，疤痕纖維組織和存活的心肌纖維混合交織導致延遲沖動傳導，降低心肌細胞耦合，這些為其敏感基質(zhì)敏感基質(zhì)在某種觸發(fā)因素之下，如憤怒發(fā)生，導致血內(nèi)兒茶酚胺分泌急劇上升，刺激心電不穩(wěn)定的心肌，導致心律失常發(fā)生。2、 其他最常見心律失常與心理障礙的關(guān)系的假定機制是心臟自主神經(jīng)功能障礙。Grippo和他的同事們研究了一個抑郁型在大鼠模型，通過應力誘導，包括暴露，如連續(xù)通宵照明，成對的住房，和白噪聲。隨機接觸應力誘導的大鼠心率增加，心率變異性降低，心律失常風險變高。Carney和同事研究表明，在24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測的低頻率頻域分析中，抑郁患者心率變異性降低。311郁悶和367個非抑郁癥的MI后患者在ENRICHD的臨床試驗表明，心率變異性降低部分與抑郁和死亡率之間的關(guān)系的橋梁?？偨Y(jié)心臟神經(jīng)官能癥臨床實踐中非常常見，可是我們多數(shù)臨床醫(yī)師對此認識不足，存在很多誤區(qū)，這必將給我們診治工作帶來很多困惑，需要我們及時更新知識結(jié)構(gòu)，以生物-社會-心理這一現(xiàn)代醫(yī)學模式為指導，樹立雙“心”治療理念，即重視心臟病的診治，也要重視心理疾病的鑒別與防治，二者相輔相成，缺一不可，才能更好地為患者解除痛苦！2014年08月05日
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陳偉副主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 心理科 1.感覺像心臟病發(fā)作，卻查不出??？你有可能得了一種心理障礙：驚恐障礙?；颊叱１憩F(xiàn)為反復出現(xiàn)不可預期的發(fā)作性恐懼或強烈不適，發(fā)作時可表現(xiàn)為瀕死感、恐懼、胸痛、心慌、惡心、出汗、胸悶、窒息感、身體發(fā)冷或發(fā)熱、頭暈或暈倒、不真實感、肢體顫抖，排便感等等表現(xiàn)，這種狀態(tài)被稱為“驚恐發(fā)作”，發(fā)作第一次之后，就時常擔心再一次出現(xiàn)發(fā)作。這種反復出現(xiàn)驚恐發(fā)作，反復擔憂的疾病叫做驚恐障礙，屬于焦慮障礙的一種類型。過去曾經(jīng)被稱為“心臟神經(jīng)癥”、“心臟神經(jīng)官能癥”，也會被一些醫(yī)生診斷為“植物神經(jīng)紊亂”。 2.驚恐障礙患者由于在發(fā)作時常出現(xiàn)明顯的胸悶、胸痛，所以常常以為自己是心臟病發(fā)作了，好多都有反復打120去急診室的經(jīng)歷，但是經(jīng)過全面的檢查卻沒有發(fā)現(xiàn)心臟的任何異常，往往只是顯示心動過速，或當時的血壓輕度升高。排除了心臟病，有時還需要排除甲狀腺功能亢進（采血化驗甲狀腺功能可診斷），甲亢可以誘發(fā)驚恐發(fā)作。2013年07月13日44371
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岑澤民主治醫(yī)師 李惠利醫(yī)院 心血管內(nèi)科 在門診和病房工作，經(jīng)常能碰到這樣的患者：總是覺得心臟部位或者胸口其它部位不舒服，具體怎么不舒服也說不上來；有時候有針刺一樣的感覺，有時候呼吸不暢，悶得慌；有時候大口嘆氣一下就好了；平時休息的時候發(fā)作，起來動一動、跑一跑又好了；有時候心跳得慌，想想別的事又好了；發(fā)作時間又非常長，動輒幾小時，甚至幾天幾夜都不見好。這時候患者往往開始緊張，焦慮，覺得“我這么不舒服，肯定是什么地方出了問題吧！”接下來就到門診看病，有時候甚至鬧著要住院治療，“好好的查一查！”如果這患者以前從來沒有檢查過心臟方面的問題，醫(yī)生多半也會同意住院檢查一下?？墒亲≡阂院筇焯熳鰴z查，抽了很多血，做了心電圖、動態(tài)心電圖、心電圖平板運動試驗、心臟彩超、胸片乃至胸部CT、有些人還接受了冠狀動脈造影檢查，以至于其它臟器的檢查統(tǒng)統(tǒng)都做了，但是都沒發(fā)現(xiàn)什么問題。同時還用了各種各樣的抗心臟缺血、抗粥樣硬化藥物，比如硝酸甘油，阿司匹林、他汀類藥物，還有各種降壓、減輕心臟負荷的藥物等等?？傊?，做了很多檢查，吃了很多藥物，可還是怎么都不見好。這時候有些人就開始對醫(yī)院的技術(shù)產(chǎn)生懷疑，乃至對醫(yī)生的人品產(chǎn)生懷疑：“怎么做了這么多事情還是沒什么療效呢！”這種情況完全不少見，甚至可以說天天都碰得到。這時候醫(yī)生一般就會懷疑是不是存在一種叫“心臟神經(jīng)官能癥”的情況。確切的說這也是一種病，但是這種病跟一般所說的“心臟病、冠心病”卻存在著根本的區(qū)別。以下引用一段文字來做個基本介紹。心臟神經(jīng)官能癥是以心血管疾病的有關(guān)癥狀為主要表現(xiàn)的臨床綜合征,屬于功能性神經(jīng)癥中的一種。大多發(fā)生在中青年,20歲~50歲較多見,女性多于男性,尤其是更年期婦女,腦力勞動者多于體力勞動者。心血管神經(jīng)癥可單獨存在,亦可與器質(zhì)性心臟病同時存在或在后者的基礎(chǔ)上發(fā)生。隨著社會競爭的緊張、激烈,工作、生活壓力的增大,該病發(fā)病率逐年升高?，F(xiàn)代醫(yī)學認為心血管系統(tǒng)受神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié),其中自主神經(jīng)起主導作用。通過交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的相互拮抗、協(xié)調(diào)來調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)的正常活動。當精神上受到外界環(huán)境的刺激或工作學習緊張、壓力較大時,使交感神經(jīng)功能亢進,交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)功能失平衡,導致本病發(fā)生。心血管神經(jīng)癥人群中女性明顯多于男性,尤其更年期女性更易發(fā)生,除與女性易有的神經(jīng)類型、性格有關(guān)外,目前認為女性內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào)也參與了本病的發(fā)生。（黃賢勝等,心血管神經(jīng)癥診治進展，2010）診斷這種病，首先要排除器質(zhì)性心臟病的存在，這使得醫(yī)生難以肯定的對患者說你就是這個問題。因為畢竟現(xiàn)代醫(yī)學的檢查是有局限性的，不可能做到100%的完全排除，多數(shù)情況下只能告訴患者：“你這個情況，多半沒有問題，可能還是心理因素比較多”。對患者而言，如果檢查確實已經(jīng)做了不少，我個人的建議是不要太執(zhí)著于“找到病因”，而是更多地關(guān)注自己的心理衛(wèi)生方面，或許會有意外的發(fā)現(xiàn)。這種病的特點就是癥狀多變，受外界影響較大，特別是與一定的精神心理因素有關(guān)，某些癥狀與冠心病的癥狀極其相似，讓患者覺得“這病肯定很嚴重”，到處求醫(yī)就診。甚至有人跑遍了全國各大著名心血管病醫(yī)院，把能做的檢查全部做個遍，結(jié)果什么都沒發(fā)現(xiàn)。到這種地步還不罷休，堅定地認為自己有病沒查出來。這樣的患者應該說已經(jīng)存在一定的精神障礙，下一步治療方案應該是去精神專科醫(yī)院就診治療，至少做一下心理疏導，恐怕會好一些。有時候醫(yī)生在處理這類患者的時候會建議患者進行一定的心理疏導，或者更直接地，會建議患者去精神?？漆t(yī)院。這時患者往往會有抵觸情緒，認為醫(yī)生查不出來就當自己是精神病。其實現(xiàn)代正規(guī)的精神?？漆t(yī)院不是大部分人想象中的瘋?cè)嗽海ㄉ鐣虾芏嚓P(guān)于精神病人/院的笑話讓這種觀念很有市場），心理調(diào)適問題也可以在那里得到咨詢。就像大醫(yī)院既有重癥監(jiān)護室專門處理急危重癥，也有普通病房處理普通病號一樣。人的心理會有問題，就像一個人一輩子總會得幾次感冒，總會有幾次發(fā)炎一樣，適當處理一下就好了。但是如果諱疾忌醫(yī)，或者總覺得不是心理問題，或許就真的會發(fā)展成比較嚴重的心理疾病。社會上還有很多正規(guī)的心理咨詢師，可以提供心理調(diào)節(jié)服務(wù)。如果覺得去精神科醫(yī)院有心理障礙，先去心理咨詢一下也會很有幫助?？傊?，心臟神經(jīng)官能癥預后良好，既不是絕癥，也不是疑難雜癥，或許只要心理咨詢一下，甚至放松一下、聽聽音樂、找中醫(yī)調(diào)理調(diào)理就會明顯好轉(zhuǎn)。2013年02月09日11233
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范大慶主任醫(yī)師 駐馬店市第二人民醫(yī)院 兒童青少年心理科 心神經(jīng)官能癥大多數(shù)發(fā)生于青壯年，以心悸、心慌、胸前悶痛、呼吸憋悶、心跳快、全身乏力、易激動、多汗、顫抖、四肢發(fā)緊、失眠為特點。該病常常懷疑“心臟病”，心電圖、彩超等各種先進儀器查不出心臟任何病變。病人痛苦不堪，多年就診于各大綜合醫(yī)院卻得不到正確治療。 當前，由于人們傳統(tǒng)生活習慣的改變，快節(jié)奏的生活方式和激烈的市場競爭，使此癥的發(fā)病率明顯增加。患此癥后，首先要樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，化解壓力，調(diào)整工作和生活。及時到專業(yè)的精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院就診積極治療，預后良好。2012年10月13日14434
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毛家亮主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 心內(nèi)科 患者：毛主任您好，我今年28歲 ，自從09年開始，看了一些過勞死，猝死的文章里邊說晚睡會導致什么心律失常，然后會致命之后，我就開始害怕，因為我是在廣東的，習慣晚睡，每天晚上2點睡到早上8.9點，然后白天能午睡一小時，我就老是害怕自己會不會有什么突發(fā)生命危險，然后10年開始，老是會有一些胸口麻痹脹滿，或者是持續(xù)打嗝之后胸口難受的癥狀，有時候緊張起來坐立不安，四處走動，整個人看起來就是很焦慮的，然后老是感覺會發(fā)生什么不好的事情，然后就會很害怕，害怕自己會不會突發(fā)什么生命危險，然后就自己有什么不舒服就跑去做心電圖，心電圖做出來又基本上正常的，只是發(fā)現(xiàn)偶發(fā)的室早和房早。估計可能房早比較多，然后我就害怕自己晚睡加上我老是想著自己身體是不是有什么問題，會不會有危險，然后想多了，自己太緊張，會不會交感神經(jīng)太興奮，導致什么室速室顫，然后自己很害怕，時至今日，老是感覺自己像是病人，不敢出遠門，不敢在家呆著，因為離醫(yī)院比較遠，喜歡的打籃球也不敢打了，害怕會不會突發(fā)心律失?；蛘咝墓Ｐ乃?，然后出現(xiàn)危險，性生活也不敢過了，害怕自己太興奮會不會怎么怎么樣?，F(xiàn)在女朋友也鬧分手了。天，我該怎么辦？毛主任您救救我，我這樣要怎么治療??？10年11月做過心彩超，結(jié)果正常，11年4月份，鋇餐，大生化，肝膽彩超，正常，12年4月鋇餐，肝膽彩超，大生化，正常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶偏高 42 總膽紅素和間接膽紅素偏高，分別比正常范圍高了4.3 。12年7月運動平板正常，一個6分鐘的心電圖，正常，但是可能是有房早或者是心律不齊。10年至今31次心電圖，基本正常，吃過中藥，醫(yī)院說我這樣沒有問題，讓我別多想，可是我真的有時候緊張焦慮起來，真的是很害怕啊，就好像真的要發(fā)生什么不好的事情一樣。1、是否需要去做24小時動態(tài)心電圖？2、我這樣早搏是功能性的還是器質(zhì)性的？會不會導致什么危險發(fā)生？3、我這樣能治好不？要怎么治？心理方面還是心臟方面？4、我這個持續(xù)打嗝，有時候緊張會惡心干嘔，是不是會導致胸口麻痹脹滿難受？特別是胸口小凹槽的位置和左胸。5、需要上什么除顫器什么的嗎？請毛主任幫我比較詳細的回答一下，我之前查了太多資料，然后頭腦很亂，總害怕會不會是什么長短QT綜合癥，兒茶酚胺敏感性室速，預計綜合癥，和交感風暴。然后我現(xiàn)在工作生活非常受影響，感覺非常痛苦，請您耐心幫我解答一下。小子感謝您的大恩大德了?；颊撸赫埫魅螏臀医獯鹨幌铝耍∽诱娴暮芡纯?，女朋友不理解，家人不理解，我感覺好難受，不知道要怎么辦才好想哭哭不出來。然后整天的這個不敢做那個不敢干，自怨自艾的。PS:白色紙張的是運動平板的，紅色紙張是6分鐘的心電圖的。然后我有時候一想到什么不好的事情，不只是身體的方面，就會打嗝加劇，左胸立馬疼一下，然后痛感過去，變得整個左胸麻痹。特別是左乳這個一圈，然后我就很害怕。以前性生活總是在晚上睡覺前，大概12點多1點的時候，現(xiàn)在都不敢了，害怕會不會導致交感風暴，然后出現(xiàn)什么危險。自己非常擔憂。我知道我擔憂的太多，根本沒有意義，但是就是控制不住啊。所以自己非常痛苦的。補充癥狀:晚飯后總是比較容易感覺胸口不適，然后喜歡長嘆氣式用嘴呼吸，別人總問我是不是很累啊。所以我老害怕自己是有什么疾病。特別是心臟問題。有時候太過緊張又會感覺頭暈，看東西感覺怪怪的，然后又是害怕是不是心率失常導致的昏厥。但是從來沒有昏倒過。血壓平時偏低，久坐或者躺著站起來的時候有時候會出現(xiàn)黑朦。然后又害怕是心臟功能不好。最近還老是感覺左手肘和左手手指關(guān)節(jié)發(fā)麻的感覺，又害怕是不是心絞痛了。然后晚飯后總是會一邊打嗝，一邊感覺小凹槽的位置總是有什么從里邊往外頂，一下一下的。特別難受。但是不是連續(xù)的，是頂一下，過一會兒又頂一下這樣，也不知道是胃的關(guān)系還是心臟的關(guān)系。跪求毛主任幫我解答了，我真的很彷徨，又害怕又不知道怎么辦好。又感覺自己是心理問題，但是又害怕會不會漏過什么檢查會導致什么突發(fā)危險。跪求毛主任幫我解答了。真的，您幫幫我一把吧。我這樣會不會導致您文章里邊那種說會致命的心率失常??？？我真的很害怕。又不知道吃什么藥好？有醫(yī)生讓我吃百憂解加倍它樂克，有醫(yī)生讓我吃中藥就好，有醫(yī)生讓我吃抗焦慮藥和倍它樂克。我已經(jīng)不知道要怎么辦好了?；颊撸褐饕魅蜗确治鑫疫@樣會不會有什么危險，導致什么室速室顫會不會??？？我就總是害怕我這樣會不會有什么突發(fā)的生命危險啊。想的自己很難受啊。但是又控制不了自己想?？殳偭恕?。。求求您救救我吧毛主任?？戳四奈恼?， 心血管內(nèi)科中心理障礙診斷及治療 12-07-20 06:17 這個之后，獲益良多，估計我的早搏是不是也是功能性的早搏？心臟可以排除什么器質(zhì)性問題？所以也是不會有什么生命危險的是嗎毛主任？然后我這樣是不是只要就診精神科就可以了呢？心臟方面不用再去做24小時動態(tài)心電圖或者是其他檢查了？我基本上飯后總會出現(xiàn)持續(xù)打嗝，在打嗝過程中，總會有胸口突然從里往外頂一下這種感覺，這個感覺是否早搏呢？我在做這個心電圖過程中，就有發(fā)生這種感覺，持續(xù)6分鐘的心電圖里邊，出現(xiàn)了3次左右。不知道這個心電圖是心律不齊還是有早搏？偶爾會有雙手臂麻痹，手指脹痛的感覺。還有頭頂發(fā)脹。還有就是最近睡眠不是很沉，今天早上5點多就自己起床了，一起床就感覺胸口麻痹，眼睛一睜開就馬上胡思亂想。特別難受。不知道這樣和心臟是否有關(guān)系？上海仁濟醫(yī)院心內(nèi)科毛家亮：您的病情已經(jīng)了解，建議：點擊此處參考我的文章 《心血管內(nèi)科中心理障礙診斷及治療》患者：毛主任，這個文章我已經(jīng)看過，只是自己非專業(yè)人員，不知道究竟是不是而已，然后會不會導致什么致命的問題？治療是要往心理方面還是心臟方面？還有就是我從來沒有做過24小時動態(tài)心電圖，是否需要去做一個看看呢？之前做過一次6分鐘的心電圖，醫(yī)生說一個早博都沒有，可以說明問題的了。讓我不要浪費錢了，但是又有醫(yī)生說是早博，所以自己挺糾結(jié)的。因為在做的過程中有心里咯噔一下的感覺，我平時兩次打嗝之間也有出現(xiàn)，我總以為那是早博的情況，要是這個心電圖不是早博，那說明我這樣咯噔一下的感覺主要還是胃造成的，并不是心臟的原因。上海仁濟醫(yī)院心內(nèi)科毛家亮：您的病情已經(jīng)了解，建議：點擊此處參考我的文章 《是慢性病毒性心肌炎還是心理障礙？》患者：毛主任，您是不是想告訴我我這樣是心臟神經(jīng)官能癥?。?？然后我這樣也不會有什么危險是嗎？？我真羨慕那些可以給您看病的患者。我是沒有辦法過去，要不我肯定能治好。我老想著自己是不是有危險，然后對這個早博也很害怕的。毛主任，我這樣不會有危險的是嗎？？上海仁濟醫(yī)院心內(nèi)科毛家亮：是的，你這種情況一定要面診才能看好?；颊撸好魅?，我這樣也不會有什么危險的是嗎？？我看找個時間請假過去找您看看。我這樣哪怕沒有危險，生活質(zhì)量也不好啊。老難受了。老想著會不會有危險。自己整天啥也干不了，在家更難受，因為離醫(yī)院遠，總是害怕在家會不會有什么危險，然后來不及上醫(yī)院。對了毛主任，是不是消化不良持續(xù)打嗝也會導致早博？？上海仁濟醫(yī)院心內(nèi)科毛家亮：太可憐了，你永遠生活在對疾病的恐懼中，而且我跟著你屁股后面解釋你那些所謂的疾病看來是永遠解釋不完的，非常抱歉，我這樣說你能理解嗎？患者：明白了。其實所有都是我的恐懼而已，并不是我就有什么疾病是吧？我檢查了沒事就是沒事，不會有危險的對吧？所以您才會這么說。謝謝您了毛主任。上海仁濟醫(yī)院心內(nèi)科毛家亮：這才對了，再說一遍你不會有危險！補充說明：如果有需要我看的可以聯(lián)系我的助手，電話：13616642317，我們可以遠程視頻診治，可以給您提供精準有效的治療方案，消除您的病痛，如果需要還可以代寄藥物，并會跟蹤隨訪，謝謝！2012年08月08日16678
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王永軍副主任醫(yī)師 河北省胸科醫(yī)院 心血管內(nèi)科 心臟神經(jīng)官能癥是神經(jīng)官能癥的一個類型，多見于青年女性，是指以心血管系統(tǒng)的癥狀為主要表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)或紊亂。歸納起來，心臟神經(jīng)官能癥主要有以下五大特征：一、患者常在精神受到刺激或過度勞累之后發(fā)病。二、病情波動大，時好時犯，有時甚至在一天之內(nèi)發(fā)作數(shù)次，但很少呈進行性加重。三、主要癥狀有心悸、焦慮、恐懼、呼吸不暢、常深吸氣、心前區(qū)有脹悶感或灼熱感并伴有刺痛或隱痛，多伴有失眠、多夢、記憶力下降、多汗、神經(jīng)過敏等神經(jīng)衰弱癥狀或神經(jīng)衰弱病史。查體可見患者的心率加快，但每分鐘不超過120次，偶爾有早搏，但無其它陽性體征。四、患者在發(fā)病時若輕度活動、轉(zhuǎn)移注意力、用手按壓疼痛部位或深吸氣后?？墒拱Y狀得到緩解，而口服硝酸甘油則無濟于事。五、相當一部分患者的親人或朋友中有死于心臟病的人，或自己曾經(jīng)護理過心臟病患者，或自己曾被某醫(yī)生診斷過心臟病。 患者若有心臟神經(jīng)衰弱的表現(xiàn)，無客觀陽性體征以及實驗室檢查結(jié)果陰性，即可診斷為心臟神經(jīng)官能癥。心臟神經(jīng)官能癥不是器質(zhì)性心臟病，它是由于患者的心理障礙而引起的一種心血管功能失調(diào)綜合征。一旦患者被確診為心臟神經(jīng)官能癥，要注意以下幾點：①心臟神經(jīng)官能癥的預后是良好的，它既不會影響患者的壽命，又不會增加患者罹患其它疾病的機會。②心臟神經(jīng)官能癥患者不宜住院治療，可在家或門診治療，因為住院反而容易使患者的病情惡化?；颊叩挠H友和同事要對患者多一份理解和鼓勵，以幫助其早日擺脫困境。③患者可在醫(yī)生的指導下適當服用藥物進行對癥治療，常用的藥物有谷維素、安定、復合維生素等。④患者應適當進行體育鍛煉，因為靜養(yǎng)反而對疾病的康復不利。具體的運動方式和持續(xù)時間可視患者的年齡、體力和病情輕重而定，一般以輕柔的太極拳、氣功、散步等為宜。患者在運動時應以不覺累為原則，切忌盲目地加大運動量，更不可急于求成。2012年04月17日26876
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許之民副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 心血管內(nèi)科 一、 基本概述可以說每個心臟科醫(yī)生都會遇到這樣一些難纏的患者，他們常常因為出現(xiàn)心慌、胸悶、氣短、胸痛等心臟病癥狀來到醫(yī)院看病，但是經(jīng)各大醫(yī)院各級醫(yī)生、甚至是知名專家診治均得不到緩解，病越看越重，藥越吃越多，身體卻越來越差，凡是能想到的檢查都做了，可醫(yī)生們的說法不一，患者及家屬以為得了什么疑難雜癥，愈加憂心忡忡，為此加倍努力，多方打聽良醫(yī)良藥，花費大量時間精力金錢，搞得全家不得安寧，病人自己也極為痛苦煩惱。對于這樣的患者，在完成必要的鑒別診斷之后仍不能明確，可能就要考慮診斷為“心臟神經(jīng)官能癥”，簡稱為“心臟神經(jīng)癥”。絕大部分專家認為，心臟神級癥主要癥狀，如胸悶、透不過氣、心慌、心悸、甚至胸背痛，都是心臟的自主神級（以前稱為植物神級）功能紊亂所致，心臟本身并不存在特別的器質(zhì)性問題，如進一步詳細問診，造成神級功能紊亂的誘發(fā)因素，基本都可以追溯到患者長期存在的各種情緒心理問題或突發(fā)的心理應激。當然，這種神經(jīng)功能紊亂并不常局限于心臟神經(jīng)，全身植物神經(jīng)可能都會波及，那么所謂心臟神經(jīng)官能癥只是全身植物神經(jīng)紊亂在心臟部分的表現(xiàn)，患者還有很多難以“心臟病”來解釋的癥狀，只是由于心臟病容易突然發(fā)作甚至猝死，大家都比較害怕與重視，所以這些患者來心血管門診看病就比較多了。心臟神經(jīng)官能癥在日常臨床工作中非常多見，可占全部心臟科患者的三分一到四分之一，尤其在一些特定人群，如更年期婦女、高中級白領(lǐng)、空巢患病中老年人、心梗中風后患者，甚至是某些青少年，可以講每個心臟科醫(yī)生每天都可遇見幾例。但基于中國國情，大部分醫(yī)生看病時間匆匆，只能圍繞患者提供種種軀體癥狀或不適展開診治，很少顧及或發(fā)現(xiàn)患者的情緒心理變化，因此大量心臟神級癥患者事實上并沒有被及時診斷與治療。二、 臨床特征如果一位來心臟科求治的患者，如有下列特點，就要考慮其有心臟神經(jīng)官能癥可能：1、主訴與客觀檢查不相符，病人自覺心悸嚴重，但是24小時心電檢測或心電監(jiān)護卻無明顯心律失常，輕微活動即感氣短氣促，但是心臟超聲卻顯示心收縮舒張功能良好。2、癥狀繁多呈現(xiàn)跨系統(tǒng)特點，比如既有心血管癥狀如胸悶、氣急、胸痛等，也大量出現(xiàn)其他系統(tǒng)癥狀，涉及中樞神級系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等，很難用單純的心臟病來解釋，如頭暈、頭痛、失眠、腹脹、消化不良、便秘、腹瀉、尿急、多尿、出汗、手抖、手足麻木、喜歡深呼吸、不能去封閉環(huán)境等；有時還有其他種種稀奇古怪的不適主訴，患者非常形象描述，可是醫(yī)生越聽越糊涂，這些醫(yī)學教科書上沒有寫過的癥狀，常讓經(jīng)驗豐富的專家醫(yī)生們也感到為難，只能讓患者去相關(guān)科室會診解決問題。3、患者常常顧慮重重，即擔心查不出疾病，患了心臟病遲早要出危險，又擔心去做相關(guān)檢查不安全，帶來痛苦，最擔心藥物不良反應，各種藥物說明書反復研究，越看越怕，不敢服用或者頻繁換藥。其實，這些還只是表面現(xiàn)象，如果接診醫(yī)生能夠再耐心細致一些，多些關(guān)懷于鼓勵，在取得患者信任之后，我們就可能問出或者讓患者自己說出種種內(nèi)心深處不顯露的情緒心理問題，甚至這種情緒心理問題，患者自己也沒有清醒察覺，比如對于疾病過度緊張擔心（高血壓患者擔心自己會腦溢血、擔心中風臥床不起，冠心病患者擔心心肌梗死發(fā)作，有了室早就擔心猝死等）；過于緊張，如同驚弓之鳥，容易受驚嚇（輕微的聲音、尤其是突發(fā)的聲音會嚇的心亂跳，甚至是手機鈴聲、冰箱啟動聲音、鐘表的滴答聲，聽見別人吵架、生病、出事故，自己會嚇得發(fā)抖）；整天感到害怕（害怕自己會暈倒心臟病突發(fā)無法搶救、害怕去封閉的環(huán)境如超市、電梯間、飯店包房，甚至害怕一人獨處上街病發(fā)無人搶救、害怕看緊張情節(jié)的電視劇、害怕吃藥中毒等，甚至因為害怕藥物副作用，把剛配完回家的藥也丟棄）；或者持續(xù)的情緒低落、整天開心不起來、做啥不感興趣、多年老朋友鄰居也不想聯(lián)系、喜歡一人清靜、怕煩怕家里人多；常感一點力氣也沒有、吃啥都不香，夜里難以入眠、要么早醒，整夜多夢、夢見以前一些死去多年的故人，白天經(jīng)常想與死亡有關(guān)事情；自覺生病看不好，活著沒意義、自己是多余的人、自覺自己死了家里人會開心輕松一些；外人可以發(fā)現(xiàn)患者短期內(nèi)人急劇消瘦、面容蒼老、性格劇變、難以相處，等等。如果，我們再進一步多花點時間，我們就可以找出發(fā)生在患者身上的一些社會心理事件，甚有一些患者家屬也不知情的事件，比如家人過世、失戀、失去工作、工作學習競爭失利、接受法律行政處分、長期持續(xù)超負荷工作、工作壓力大；新發(fā)現(xiàn)患嚴重疾病、或久病不愈、家族遺傳疾病擔憂等等；或者經(jīng)歷了緊張恐怖事件，如遭遇車禍、意外傷害事件、目睹親人朋友意外去世等。如果具備一些心理學知識，我們可以去了解患者的人格特征、一些包括對于心臟等疾病不合理認知等等，并由此推導出這些社會心理事件或者心理應激因素所導致的情緒心理問題，與我們所觀察到的一系列臨床不適之間的前后因果關(guān)系，為我們分析診斷提供依據(jù)。三、 病因探討毋庸置疑，心臟神級官能癥患者各種心臟不適的癥狀是真實的、客觀存在的，同時這類患者都有不同程度的焦慮抑郁等不良情緒，如過度擔心、緊張、易驚嚇、乏力、情緒低落、心煩、失眠、興趣減退、不開心，如果說其起因與情緒心理反應有關(guān)，那么為什么情緒心理問題會出現(xiàn)這么多身體不適癥狀，比如胸痛、心悸、氣短、心慌，甚至出現(xiàn)血壓升高、出現(xiàn)早搏，出現(xiàn)頭痛、頭暈、出汗、肢體麻木等？目前為止，確定的機理尚無法徹底闡明，因為這涉及神經(jīng)生理心理之間復雜的相互作用，屬于神經(jīng)心理學研究范疇，而高級情緒心理活動是人類特有的現(xiàn)象，無法通過傳統(tǒng)醫(yī)學研究模式，比如生理、解剖、病理、生化，或者動物模型試驗來驗證與研究。就目前現(xiàn)有研究證實，人類情緒心理反應完全可以通過一系列心理生理反應導致一些軀體癥狀，我們稱之為軀體化癥狀，通俗講啊，就是心理壓力在軀體上的投射與反應，其中介環(huán)節(jié)就是是交感、副交感系統(tǒng)（自主神級系統(tǒng)）。而這些自主神級系統(tǒng)整合調(diào)節(jié)的中樞就在人體下丘腦，而調(diào)節(jié)人體的高級神級中樞也在大腦邊緣系統(tǒng)及下丘腦，這兩個中樞是部分重迭交叉融合在一起的，神級遞質(zhì)（傳送神級信號的小分子化學物質(zhì)）也基本相同，因此強烈的情緒心理反應也影響了自主神經(jīng)中樞及其整合區(qū)，導致了一系列自主神級功能失調(diào)（或者說失去平衡），從而產(chǎn)生神級系統(tǒng)相應支配區(qū)域的不適癥狀，如果傳入神經(jīng)往往是感覺過敏、感覺異常，如果是傳出神經(jīng)，則出現(xiàn)調(diào)節(jié)過度、調(diào)節(jié)無序、調(diào)節(jié)紊亂。由于植物神經(jīng)系統(tǒng)全身廣泛分布，其功能失調(diào)當然會擴大化，產(chǎn)生全身各系統(tǒng)功能失調(diào)，這就是焦慮抑郁患者癥狀繁多呈現(xiàn)跨系統(tǒng)的原因。以疼痛產(chǎn)生為例，疼痛的高級中樞位于大腦的邊緣系統(tǒng)、下丘腦等部位，作為一種感覺的傳入系統(tǒng)其也在此進行換元并進行整合作用，它的神級遞質(zhì)主要是5-羥色胺（5—HT），而上述的一些區(qū)域同時也是人的情緒調(diào)節(jié)中樞。現(xiàn)代心理學研究認為，情緒障礙的發(fā)生與相應區(qū)域內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)有關(guān)，其中多巴胺，5—HT與情緒失調(diào)關(guān)系更密切。情緒障礙往往導致這兩者遞質(zhì)功能的紊亂，這種紊亂表現(xiàn)為兩個方面，1、上行系統(tǒng)的紊亂，導致疼痛感覺系統(tǒng)的紊亂；2、更為重要的是從高級中樞到低級中樞的下行系統(tǒng)的紊亂，結(jié)果情緒紊亂導致的疼痛產(chǎn)生?？傊?，情緒障礙與疼痛產(chǎn)生關(guān)系密切，其中介環(huán)節(jié)就是兩者共同的神經(jīng)遞質(zhì)功能的紊亂。積極的情緒，包括愉快的、興奮的情緒，會是疼痛閾值提高，疼痛感下降，而恐懼焦慮失望不耐煩等等負面的情緒，可降低疼痛閾值，使疼痛感增強，而抑郁往往引起慢性疼痛及持續(xù)性疼痛，慢性疼痛和持續(xù)性疼痛又加重了抑郁，而抑郁又加重了疼痛，兩者形成惡性循環(huán)。這也可以解釋臨床中采用SSRI等抗焦慮抑郁藥物的治療，恢復了腦內(nèi)5—HT和多巴胺功能，也就對疼痛產(chǎn)生了一個很好的效果。四、 臨床危害a) 醫(yī)療資源的極大浪費 反復就醫(yī)，重復檢查，不合理用藥，大量的心臟神經(jīng)癥患者散布于普通心血管病人中，由于他們就醫(yī)需求十分強烈，如果沒有被及時甄別出來，就會造成大量寶貴的醫(yī)療資源被占用，對國家醫(yī)保支出是很大負擔，對于家屬患者本人，也浪費了很大的金錢。臨床工作中，一些患者花費昂貴的核磁、CT經(jīng)常做，別說動態(tài)心電圖、心超聲、血脂、血粘度等化驗等這些常規(guī)檢查，手上的常規(guī)化驗報告常常是厚厚一疊，家里的中西藥物不下幾十種，有的甚至在短短的半年內(nèi)在數(shù)家醫(yī)院做數(shù)次冠脈造影這樣比較極端的例子。B)嚴重的影響生活質(zhì)量很多心臟神經(jīng)癥的患者因為軀體的不適，總是去綜合性醫(yī)院就診，但往往其內(nèi)在的情緒心理問題不被普通的心臟科醫(yī)生所發(fā)現(xiàn)。即使有了一些對情緒問題的初步認識，醫(yī)患雙方也常常將其歸結(jié)為生病之后導致的心理反應，是合理的，很少將情緒性問題作為主要的致病因素來看待。情緒心理問題沒有解決，患者的焦慮、抑郁、緊張、擔心這些不良情緒愈加嚴重，患者往往是心神不寧、坐臥不安、無心睡眠、日夜煎熬，面容日漸憔悴、體力日漸衰弱，根本無法正常的工作，學習，給患者本人及其家屬帶來極大的痛苦和煩惱。臨床上我們也遇見過過于緊張擔心害怕不敢離開醫(yī)院，在醫(yī)院的急診間走廊滯留長達一個月的心臟神經(jīng)癥的患者，可見這樣的疾病十分折磨人，若得不到即使緩解，將會對患者生活質(zhì)量造成多大影響。C） 造成醫(yī)患關(guān)系的沖突這些心臟神經(jīng)癥的患者來醫(yī)院就醫(yī)是希望醫(yī)生盡快幫助其解除痛苦，但是他們由于不良情緒的主導，使得他們對于醫(yī)療診治的過程充滿疑慮，醫(yī)從性下降，對醫(yī)療的結(jié)果不滿意，或者說醫(yī)務(wù)人員稍有過激的言語或是缺乏耐心，都會造成患者或者家屬不良情緒集中爆發(fā)，造成醫(yī)患沖突。很多臨床醫(yī)生非常頭疼這些患者，認為他們特別難纏，難以對付，浪費他們的工作時間，吃力又不討好，因此盡力回避。 五、診斷及鑒別診斷對于心臟神經(jīng)癥的患者，診治醫(yī)生首先要有豐富的臨床經(jīng)驗，其次二要有責任心和愛心，關(guān)鍵要推行全新的醫(yī)療模式來主導我們的醫(yī)療實踐，也就是說任何疾病診斷，除考慮生物學因素外，還要把社會心理因素導致疾病也考慮進去。關(guān)于心臟神經(jīng)癥的診斷，目前我們還沒有統(tǒng)一、確定的心臟神經(jīng)癥診斷標準，也沒有像其他疾病那樣有公認的、可靠的檢測手段，開個化驗單或檢查單查查。因此心臟神經(jīng)癥的診斷目前還主要是排除性的診斷，歸納性的診斷，癥狀性的診斷。所謂排除性的診斷，就是將嚴重的器質(zhì)性的疾病排除掉，否則容易誤診，造成嚴重性的后果。如心悸心慌我們要排除甲亢，突發(fā)心悸要排除嚴重心律紊亂，甚至排除嗜鉻細胞瘤，這樣的正反例子還是很多，在診斷心臟神經(jīng)官能癥時候，要特別慎重。所謂歸納性的診斷，就是要尋找患者一些隱匿的、不良情緒的線索，這些線索患者可能不會主動告訴醫(yī)生的，而是需要醫(yī)生經(jīng)過啟發(fā)式、有技巧性的詢問，揭示出患者種種不良情緒，甚至挖掘出導致不良情緒的一些社會心理事件，并讓患者了解到他們之間的因果關(guān)系。所謂癥狀性的診斷，就是說人的情緒心理反應也是相當復雜的，很難講有些情況已經(jīng)超出了神經(jīng)癥的范疇，成為了一種心理疾病，所以我們有時難以給這些心理問題一個確定的的定義，因此有時我們可以模糊疾病診斷，但是可以積極處理緩解患者焦慮抑郁的癥狀。其次，如患者同意，我們可以采用一些臨床上常用心理量表來為患者測試，包括自評心理量表、他評心理量表，如綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）、Zung氏焦慮抑郁自評量表（SAS、SDS）、漢密而頓焦慮抑郁量表（HAMA、HAMD）、癥狀自評量表(SCL-90)等。心理量表如同我們的情緒化驗單，可以幫助我們了解患者情緒心理問題及其嚴重程度，但是心理量表也有局限性，如果有陽性結(jié)果，也不能就直接診斷為焦慮抑郁，還需要綜合分析判斷。需要指出的是，傳統(tǒng)的醫(yī)學觀點是認為，考慮神經(jīng)官能癥就一定要排除器質(zhì)性的問題，但是一旦確診器質(zhì)性心臟病，就不考慮功能性問題了。但是現(xiàn)在的觀點是兩者以共病現(xiàn)象存在，也就是說患者患了器質(zhì)性心臟病同時，可能患有心臟神經(jīng)官能癥。比如說常見的急性心肌梗塞后的焦慮抑郁，發(fā)生比例可達20-40%，急性心肌梗塞毫無疑問是器質(zhì)性的問題，而焦慮抑郁是情緒性神經(jīng)癥的問題，兩者同時存在于同一個患者身上。六、治療 關(guān)于心臟神經(jīng)官能癥的治療，不同于一般心臟病治療，首先要求我們醫(yī)生要轉(zhuǎn)變觀念。我國著名心血管專家胡大一教授早在7年前就呼吁心臟病、心理情緒問題要一起治療，并率先在北京開展“雙心門診”，這雙“心”，一是指心臟，一是指心理，胡大一教授認為作為一個心臟科醫(yī)生，既要為患者看好心臟病，也要善于疏導緩解患者心理壓力，識別心理障礙以免誤診為心臟病。胡大一教授這一已經(jīng)越來越被廣大心血管醫(yī)生接受，為此2006年開 始衛(wèi)生部已經(jīng)選擇北京、廣東、江蘇等一些省市作為試點單位，以期逐步在全國推廣雙心門診理念，來切實轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的生物學醫(yī)學模式為生物-社會-心理醫(yī)學模。 在臨床實踐中，采用“雙心”醫(yī)學模式來診治心臟神經(jīng)癥患者，從心臟、心理雙重角度來給予關(guān)注、治療與疏導，將極大了提高了治療效果。我們的經(jīng)驗是，這些患者其實并不難纏，一開始你可能需要花費很多時間來為他看病及解釋，一旦他信任你了，按照你的建議去做了，取得效果了，那么他們的醫(yī)從性要大大超過一般病人，是非常配合治療的。 作為一種心理障礙，心病還是要心藥醫(yī)，因此心理治療是第一位的，也是最有效、花費少的治療。具體講，可以采取下列心理療法：1、 耐心傾聽，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。耐心傾聽是表達對患者的尊重，聽聽患者倒到苦水，及時表達對患者的同情理解，就會使得患者感到溫暖，解除戒備心理，取得患者信任。2、 循循善誘，掌握主動，通過對話與詢問，了解患者的情緒心理問題，挖掘其背后主導的社會心理事件，了解患者的個性、生活成長經(jīng)歷，為心理干預積累素材。3、 通過分析與對質(zhì)，讓患者自己意識到不良情緒的存在，將不良情緒與種種身體不適聯(lián)系起來，建立兩者之間的因果關(guān)系，讓患者自己意識到，有了不良情緒才有了今天的渾身不舒服，那天心情好了，病也就好了。4、 努力挖掘造成患者不良情緒的背景性因素，尤其是一些社會心理事件，或者一些對疾病的不合理的認知，解釋這些不良認知并加以糾正，努力消除其負面影響。5、 以患者的利益為中心，始終給予患者支持與鼓勵，治療中要有充分的耐心，不要急于求成，要學會等待，不能居高嶺下，甚至訓斥病人。最后，在采取了正確的心理治療措施后，如果有必要，也可以給予一些藥物治療，比如一些抗焦慮、抗抑郁藥物，一些受體阻斷劑、一些鎮(zhèn)靜類藥物，或者中成藥，都可以聯(lián)合運用，效果會更快更好。 七、 預防現(xiàn)代社會競爭激烈，工作生活壓力增大，不良情緒肆意漫延。焦慮抑郁已將成為現(xiàn)代社會中人們的基本緒特征，據(jù)分析在中國各大綜合性醫(yī)院中，焦慮抑郁的患者已占三分之一至四分之一，這個非常龐大的數(shù)字，需要引起我們足夠的重視。因此，作為醫(yī)生來講，我們要注視病人或者準病人的情緒問題，分析歸納這些情緒是否是導致患者一系列癥狀的原因，并及時給予疏導。尤其不能給予不當解釋，如僅僅因為體檢發(fā)祥有高血壓、早搏、心電圖T波變化等，就診斷為冠心病、就告知患者有危險，以免引起患者不必要的焦慮情緒；對于一些診斷明確的高血壓、冠心病、心律失常患者，尤其是那些起搏器、冠脈介入治療后、急性心梗后、冠脈搭橋后患者，特別要注意緩解他們的心理壓力，以免讓一些認知錯誤發(fā)展為心理障礙。本質(zhì)上講，心臟神經(jīng)官能癥是心理情緒問題在心臟方面的一種曲折的表現(xiàn)，對于患者來講，平時要學會控制自己情緒，學會傾訴，定期要釋放壓力，避免不良情緒的積累，以維護自己的身心健康，就可以避免很多疾病的產(chǎn)生。2011年09月13日43451
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王永龍主任醫(yī)師 山西省人民醫(yī)院 精神科 驚恐發(fā)作/障礙，又稱急性焦慮障礙或者心臟神經(jīng)官能癥。其特點是發(fā)作的不可預測性和突然性，反應程度強烈，病人常體會到瀕臨災難性結(jié)局的害怕和恐懼，而終止亦迅速?；颊叱Ｔ跓o特殊的恐懼性處境時，突然感到一種突如其來的驚恐體驗，伴瀕死感或失控感以及嚴重的自主神經(jīng)功能紊亂癥狀?；颊咄蝗挥X胸悶、心慌、心跳加快、心跳加劇、心跳有力、心臟要跳出來的感覺、呼吸困難或過度換氣、頭痛、頭昏、眩暈、四肢麻木和感覺異常、出汗、肉跳、全身發(fā)抖或全身無力，此時可伴有瀕死感，感覺自己活不了了，自己快要死了的癥狀。驚恐發(fā)作通常起病急驟，終止也迅速，一般歷時5～20分鐘，很少超過1個小時，但不久又可突然再發(fā)。發(fā)作期間始終意識清晰，高度警覺，發(fā)作后仍心有余悸，擔心再發(fā)作，不過此時焦慮的體驗不再突出，而代之以虛弱無力，需數(shù)小時到數(shù)天才能恢復。60％的患者由于擔心發(fā)病時得不到幫助而產(chǎn)生回避行為；不敢獨自在家，怕發(fā)作時身邊無自己的人，沒有人知道病情，沒有人搶救；不敢單獨出門，不敢到人多熱鬧的場所。此種情況基本上大都想到心臟疾病，在急救醫(yī)生到達時基本緩解，一般喜歡用心臟病急救藥品，效果不明顯，只能起到心理安慰和暗示作用。發(fā)現(xiàn)此種現(xiàn)象，心臟檢查未發(fā)現(xiàn)異常，應考慮患有驚恐發(fā)作/障礙，抗焦慮系統(tǒng)規(guī)律治療可以消除發(fā)作。2011年03月01日10094
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王永軍副主任醫(yī)師 河北省胸科醫(yī)院 心血管內(nèi)科 心臟神經(jīng)官能癥是神經(jīng)官能癥的一種特殊類型, 以心血管系統(tǒng)功能失常為主要表現(xiàn), 可兼有神經(jīng)官能癥的其他表現(xiàn)其癥狀多種多樣, 時好時壞, 常見有心悸、心前區(qū)疼痛、胸悶氣短、呼吸困難、頭暈失眠、多夢等。大多發(fā)生于青壯年, 以20歲~40歲者最多, 多見于女性, 尤其是更年期婦女。病因【心臟神經(jīng)官能癥是由什么原因引起的？】由于焦慮緊張情緒激動精神創(chuàng)傷等因素的作用中樞的興奮和抑制過程發(fā)生障礙受植物神經(jīng)調(diào)節(jié)的心血管系統(tǒng)也隨著發(fā)生紊亂引起了一系列交感神經(jīng)張力過高的癥狀此外過度勞累體力活動過少循環(huán)系統(tǒng)缺乏適當鍛煉以致稍有活動或少許勞累即不能適應因而產(chǎn)生過度的心血管反應而致本病。癥狀體征【心臟神經(jīng)官能癥有哪些表現(xiàn)及如何診斷？】(1)、病史癥狀：青壯年女性多見出現(xiàn)心血管系統(tǒng)的癥狀多種多樣時輕時重但多不嚴重一般無器質(zhì)性心臟病證據(jù)但可與器質(zhì)性心臟病同時存在或在后者的基礎(chǔ)上發(fā)生病史應詳細詢問有無焦慮情緒激動精神創(chuàng)傷或過度勞累等誘因是否曾被診斷為"心臟病"心慌氣短或心前區(qū)不適等感覺與活動勞累和心情的相關(guān)關(guān)系睡眠狀況如何既往的心臟檢查結(jié)果用藥史及療效有助于診斷。(2)、體檢發(fā)現(xiàn)：體格檢查常無特殊發(fā)現(xiàn)多呈焦慮狀態(tài)或緊張表情血壓可正?；蜉p度升高心臟聽診時可有心率增快心音增強可伴有心前區(qū)I-II級柔和的收縮期雜音偶有早搏出現(xiàn)。檢查、化驗【心臟神經(jīng)官能癥應該做哪些檢查？】心電圖檢查：心電圖常表現(xiàn)為竇性心動過速部分病人出現(xiàn)ST段壓低或水平性下移T波低平雙相或倒置多在IIIIIaVF或V4-6導聯(lián)出現(xiàn)并經(jīng)常發(fā)生變化心得安試驗陽性部分病人運動試驗陽性但進行"心得安運動試驗"時ST段和T波恢復正常心臟超聲檢查可排除心臟大血管和瓣膜的結(jié)構(gòu)異常。鑒別診斷【心臟神經(jīng)官能癥容易與哪些疾病混淆？】心臟神經(jīng)官能癥的診斷需在排除心臟器質(zhì)性病變的基礎(chǔ)上做出診斷時宜慎重應排除內(nèi)分泌性疾病如甲狀腺功能亢進嗜鉻細胞瘤及器質(zhì)性心臟病如冠心病心肌病或病毒性心肌炎等冠心病患者的胸部不適常與活動或體力勞動有關(guān)心得安試驗陰性運動試驗陽性；心肌病患者心臟超聲檢查有陽性發(fā)現(xiàn)；病毒性心肌炎患者多有上感病史急性期血清心肌酶升高可供鑒別。并發(fā)癥【心臟神經(jīng)官能癥可以并發(fā)哪些疾??？】關(guān)于本病的并發(fā)癥非常少見唯一需要注意的是部份病人因?qū)Ρ静∪狈φ_的了解因本病的種種癥狀而產(chǎn)生焦慮抑郁的癥狀隨著時間的延長癥狀逐漸加重而形成一個惡性循環(huán)對本病的治療極為不利治療用藥【心臟神經(jīng)官能癥應該如何治療？】首先醫(yī)生和患者要正確認識心臟神經(jīng)官能癥是一種功能性疾病建立相互信任的醫(yī)患關(guān)系共同詳細分析發(fā)病的因素必要時進行包括心電圖心臟超聲心得安試驗等檢查向患者仔細解釋病情讓患者解除不必要的顧慮一般不必臥床休息應生活有規(guī)律去除不良生活習慣適當參加體力活動減輕癥狀的藥物包括小劑量的鎮(zhèn)靜劑如安定早上服用安定多可減輕白日的癥狀β受體阻斷劑對心率較快者有效也可應用心得安10mg3-4次/d或倍他樂克12.5～25mg 2次/d有療效后應維持治療2-3個月以上再逐漸停藥否則癥狀易出現(xiàn)反復。患者也可以采取一些自我防治措施當出現(xiàn)癥狀時可采取放松療法具體做法是以舒適的姿勢靠在沙發(fā)或躺椅上首先閉上眼睛將注意力集中在頭部咬緊牙關(guān)然后將牙關(guān)松開咬牙的肌肉就會產(chǎn)生松弛感接著把注意力轉(zhuǎn)移到頸部盡量使脖子的肌肉緊張感到酸痛然后把脖子的肌肉全部放松第三步是把注意力集中到兩手上將兩手用力握緊直至發(fā)麻酸痛然后放松放在舒服位置保持松軟無力狀態(tài)第四步是把注意力移到胸部先做深吸氣憋幾秒鐘緩緩把氣吐出如此反復讓胸部覺得輕松為止如此類推依次將注意力集中于肩部腹部腿部逐次放松最后全身軟軟地處于輕松狀態(tài)保持2-3分鐘按此法學會放松全身肌肉并記住放松的次序每日照此法做2次持之以恒必有效但需謹記如果癥狀無法緩解而有加重的現(xiàn)象一定要及時就醫(yī)預防保健【心臟神經(jīng)官能癥應該如何預防？】消除誘因如憂慮緊張煩惱；糾正失眠；避免過度勞累和環(huán)境嘈雜不良因素的影響一旦患了心臟神經(jīng)官能癥不必過于緊張更不需臥床休息可采取下列措施：（一）、經(jīng)常參加力所能及的體育活動如打太極拳等鍛煉身體增強體質(zhì)；（二）、生活有規(guī)律合理安排生活盡量做到勞逸結(jié)合；（三）、避免過度緊張不宜從事持續(xù)時間過長注意力高度集中的工作；（四）、嚴重失眠者可選用安定利眠寧健腦合劑谷維素多種維生素心得安等或者辨癥選用中成藥歸脾湯朱砂安神丸黃連阿膠湯交泰丸等均可取得良好的治療效果。心臟神經(jīng)官能癥的注意事項(1)心臟神經(jīng)官能癥的預后是良好的，它既不會影響患者的壽命，又不會增加患者罹患其它疾病的機會。(2)心臟神經(jīng)官能癥患者多不宜住院治療(視具體病情而定)，可在家或門診治療，因為住院反而容易使患者的病情惡化?；颊叩挠H友和同事要對患者多一份理解和鼓勵，以幫助其早日擺脫困境。(3)患者可在醫(yī)生的指導下適當服用藥物進行對癥治療，常用的藥物有谷維素、安定、復合維生素等。(4)患者應適當進行體育鍛煉，因為靜養(yǎng)反而對疾病的康復不利。具體的運動方式和持續(xù)時間可視患者的年齡、體力和病情輕重而定，一般以輕柔的太極拳、氣功為易。2011年02月23日15919
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楊喜山主任醫(yī)師 河科大第一附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科 河南科技大學第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科 楊喜山 除了單獨的心理障礙會引起的酷似心血管疾病的癥狀外，在多年的臨床工作中，確實發(fā)現(xiàn)許多器質(zhì)性心血管疾病合并心理障礙，這種心理障礙仍然可以在心血管系統(tǒng)方面出現(xiàn)癥狀，甚至在器質(zhì)性心血管疾病出現(xiàn)癥狀之前，就已經(jīng)出現(xiàn)了如前所述的心理障礙的心血管系統(tǒng)癥狀，應該引起心血管臨床醫(yī)師和患者的高度重視。例如，一例家族性肥厚性心肌病患者出現(xiàn)了與勞累無關(guān)的、持續(xù)時間比較長的心慌和胸悶，按照肥厚性心肌病治療多年沒有任何效果。經(jīng)過仔細詢問，原來合并抑郁障礙和急性焦慮，經(jīng)過應用抗抑郁和心理治療，癥狀完全消失。 很多高血壓患者合并急性焦慮，在原來持續(xù)性高血壓的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)陣發(fā)性血壓升高，單獨應用降壓藥物無法控制，加用抗焦慮藥血壓帶到滿意控制。 許多冠心病患者，出現(xiàn)心慌、胸悶和胸痛的癥狀，癥狀并不典型，冠脈造影顯示冠脈確實存在嚴重狹窄，但支架治療沒有任何效果，如果仔細詢問，可以證實是抑郁或焦慮障礙引起的的心血管癥狀。如一例出現(xiàn)發(fā)作性心慌和胸悶十年的患者，冠脈造影發(fā)現(xiàn)血管明顯狹窄，在5年間曾經(jīng)兩次放置支架，共放支架4枚，癥狀不見明顯改善，僅2009年因上述癥狀發(fā)作就住院7次。2009年底來我院住院，復查冠脈造影示支架內(nèi)通暢，支架內(nèi)僅有輕微再狹窄。詢問癥狀發(fā)現(xiàn)，患者在發(fā)作時伴有明顯焦躁、恐懼，全身麻木，有時肢體戰(zhàn)抖。按照急性焦慮治療，癥狀完全緩解。 心臟介入手術(shù)后，或冠心病外科搭橋術(shù)后的患者也越來越多地出現(xiàn)了抑郁或焦慮障礙。由于對介入治療和外科搭橋術(shù)認識不足，對手術(shù)以后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥過分擔心，以致于許多患者出現(xiàn)了用原來的心臟疾病或手術(shù)本身都無法解釋的新的心臟系統(tǒng)癥狀。如果仔細詢問，患者可能發(fā)生了抑郁和焦慮障礙。一例冠心病外科搭橋術(shù)后7年的患者，自從外科搭橋術(shù)一直間斷出現(xiàn)胸悶、乏力，并且逐漸加重。入院前一年來，胸悶、乏力持續(xù)存在，活動時加重，電話不敢去接聽，飯菜做好不敢去端，只能送到手上，說話也不敢發(fā)出聲。住院檢查心臟大小正常，心功能正常，冠狀動脈造影顯示外科搭橋的4根橋血管是通暢，有一根橋血管已經(jīng)完全閉塞。經(jīng)過仔細詢問考慮癥狀與心臟沒有關(guān)系，診斷為抑郁障礙。經(jīng)過心理治療及藥物治療，癥狀基本消退。歡迎登錄中國傳統(tǒng)文化心理治療博客：http://blog.sina.com.cn/u/1910956543 傳統(tǒng)文化心理治療微博：http://weibo.com/yangxishan2011年02月01日4034
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