眼瞼閉合不全

應近段關注我的求美者要求，多提供一些上瞼提肌縮短過度導致上瞼退縮，瞪眼，眼閉合不良，或有些出現眼干、流淚、畏光等不適癥狀，失敗眼整形修復案例。今天分享的這組，既往存在上瞼下垂，曾經整形修復3次，下垂都矯正不良，后經運用CFS+LM矯正，下垂是矯正了，可是恢復一段時間后出現左眼提肌收緊過度，進而出現上瞼退縮癥狀。我是采用瞼板前筋膜疤痕復合組織瓣延長提肌，并結合眶隔脂肪平衡，調整后術中即刻效果很不錯，術后恢復2-3月左右，感覺左上瞼還是會有丁點牽扯感，左外側鞏膜露白稍稍多點，這時一般建議做上瞼的按摩/下拉鍛煉，恢復8月后雙眼大小基本一致。恢復10月再復診，MM總體滿意，比既往其他醫(yī)生修復好多少倍了，她自己給我修復打分：右眼100分，左眼80分（對多次修復手術而言，顧客能給70分以上，醫(yī)生都感覺不錯了）。我告訴她繼續(xù)做左上瞼下拉鍛煉，相信再過2-3月，MM一定會給我再加分，也鞭策我繼續(xù)努力改進技術。再次感謝MM對我的信任??????

看過袁醫(yī)生科普的患者可能會有感受：一個專業(yè)原來可以有這么多的病種，各不相同，充滿變數！盡管已經工作近30年，治愈患者數十萬計，但仍然會不斷遇到從未見過的充滿挑戰(zhàn)的棘手病例。本例手術就是一個從未曾做過的“極重度”上瞼退縮病例，今后也未必再會遇到。患者老年女性，自述在外院進行倒睫矯正術后出現目前局面。上眼瞼高度退縮，上方露白至少1cm，患者眼表刺激癥狀明顯，疼痛難忍，倒睫依舊存在。常規(guī)檢查上眼瞼其實很難翻轉，為何會發(fā)生如此情況？是沙眼造成的疤痕？手術相關的組織收縮？仔細讀片發(fā)現右側眼眶上直肌增粗，提示可能存在甲狀腺眼病，追問病史，手術前也有眼瞼退縮表現，很遺憾患者無法提供術前照片，手術記錄這些非常重要的信息。所以針對一個未曾做過的手術，必須對手術中的困難充分估計，做好充分預案1、如果術中眼瞼后層或者全層有缺損，需要從其他部位取材完成重建；2、老人年紀偏大，普通話對答有困難。如果手術復雜時間長，局麻很難配合，而全麻下操作對于眼瞼高度的設置難度更大。3、術后過矯、欠矯、復發(fā)、疼痛不緩解、外觀不佳、不對稱，甚至多次手術…….都是術前談話必然涉及的。既往眼瞼腫物切除重建的知識和甲狀腺眼病上瞼退縮的手術經驗讓我們可以以不變應萬變！權衡各種利弊，最終全麻下手術術中發(fā)現瞼板其實疤痕并不明顯，采用結膜入路muller肌延長術矯正眼瞼退出。復診拆線時眼表刺激癥狀明顯改善，眼瞼高度和對稱性可以接受，達到預期手術效果。對于一個“從未做過”的手術，必須要有更充分的把控能力，對各種情況都有預案。才敢接手在壓力下完成手術。

治療前患者外傷性內眥畸形，內眥韌帶部分斷裂，下瞼內側退縮外翻2年多。治療中內眥疤痕松解，結構性重建，下瞼外翻矯正，下瞼支持結構重建，鼻旁皮瓣轉移修復。治療后治療后0天修復術后即刻，內眥結構性復位，恢復美學形態(tài)，下瞼外翻矯正，瞼球貼好良好。

下瞼外翻、退縮是眼袋手術常見的并發(fā)癥，多是由于下瞼皮膚去除過多，或者手術醫(yī)生操作過于粗暴，疤痕嚴重引起的。所謂下瞼外翻，指的是前層的組織，去除過多的話，會導致整個下瞼緣呈一個外向型的表現。輕度的表現是瞼球分離，偏重的話就會出現外翻，外翻嚴重瞼結膜會漏出來，或者是穹隆部分露出來，會出現發(fā)紅的表現。從功能上來說，它會導致流淚，瞼緣炎癥，眼球不舒服等表現。而退縮是另外一個概念了，主要是在后層的區(qū)域，后層的區(qū)域發(fā)生了短縮，即露白增多，俗稱下三白。下三白表現為眼瞼閉合不全，眼睛外觀呈驚恐或悲傷狀，還有可能出現干眼癥、暴露角膜炎癥而伴有畏光、流淚等刺激癥狀。對于外翻，需要彌補前層的力量來進行處理；退縮主要是彌補后層的力量進行處理。手術方式包括外眥懸吊術、外眥成型術，或是自體軟骨移植支撐等方式。具體癥狀表現不同，采取的手術方案也是不一樣的。

前幾天我朋友打電話咨詢：我小孩9歲了，有近視150度，但睡覺時兩眼會露出黑眼珠，縫隙大概1～2個mm。能戴角膜塑形鏡嗎？ 我告訴他：像這種情況建議不要戴角膜塑形鏡，因為人晚上睡覺后不分泌眼淚，眼瞼閉合正常也不蒸發(fā)眼淚，所以能保持眼球濕潤。眼瞼閉合不全患者睡覺后淚液會蒸發(fā)，能造成眼干，角膜炎；閉合不全細菌易入侵導致預防暴露性的結膜炎，角膜炎；閉合不全也可導致睡覺時角膜塑形鏡對角膜壓力不均勻矯正效果不好。因此不建議你寶寶戴角膜塑形鏡。

上瞼下垂矯正術后都可能發(fā)生眼瞼閉合不全，很多患者對此十分糾結，擔心這會對睡眠有影響，睡覺時怕別人看到睜著眼嚇人，或者發(fā)生角膜炎等，其實有這些顧慮都是可以理解的。也有些患者要求手術后既要矯正上瞼下垂又要能完全閉合眼瞼，這也讓我們醫(yī)生非常為難。因為絕大多數上瞼下垂患者都是提上瞼肌功能異常（或者是神經肌肉發(fā)育不好），手術不能恢復肌肉的功能，而只能是機械性地將上眼瞼提起，而一旦提起到正常位置了就不能很好的閉合，這應該是不難理解的。再說術后閉合不全的程度，這要看手術后眼瞼提高的程度和時間。一般術后短時間會比較嚴重，大約只能閉合二分之一左右，當然上提的越高閉合不全的程度就越嚴重，這階段的護理最重要，每天睡覺前必須點大量眼藥膏，還要把手術中下瞼的一條牽引線向上提并用膠布固定在額部以保護角膜，避免發(fā)生角膜炎。術后一周拆線時，一般閉合不全就會減輕一些，但仍要在睡覺前多點眼藥膏，如果閉合不全還比較嚴重的話，最好用一條膠布把下眼瞼向上提起，膠布貼到額部使瞼裂變窄，蓋紗布是沒有幫助的，因為紗布不能避免淚液揮發(fā)。這樣護理一段時間后，逐漸的閉合不全都會減輕，尤其是做提上瞼肌手術的患者，大部分能夠閉合，只有少數人可能會留有2-3毫米的閉合不全，做額肌懸吊術的患者一般也只留有一個小縫隙，在這種情況下，如果眼球本身有Bell氏征（就是閉眼時眼球上轉），角膜可被上瞼遮蓋，一般發(fā)生角膜炎的機會就很小了。而我在長期臨床工作中確實也很少有這種情況。所以上瞼下垂者不必為術后瞼裂閉合不全而過度憂慮，因為和閉合不全相比，當然還是健康美麗更加重要了。本文系趙穎醫(yī)生授權好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經授權請勿轉載。