眼眶骨折

臨床上有時候會遇到一些嚴重眼外傷的病例，不僅在外力的撞擊下造成眼眶骨折而且合并眼球破裂，雖經急診眼球穿孔傷縫合，甚至玻璃體切割手術等，但仍然無法恢復視力且眼球最終萎縮進而影響外觀。這類傷情由于眶腔擴大，眼球萎縮的雙重因素，往往眼球內陷更為明顯，嚴重影響外觀和對稱性。當眼眶骨折和義眼手術都需要進行的時候，可以同時做嗎？答案是否定的??！原因是：A、由于最多見的眼眶內壁和/或下壁骨折和鼻竇相通，并非完全清潔傷口；而義眼座手術需要在無菌環(huán)境下進行，避免病原體進入眼座孔隙狀后造成潛在感染風險。B、同時手術還涉及不同結膜切口，同時手術互有干擾，其實并不合適。哪個先做。取決于：1、結膜傷口情況，通常眼球破裂縫合以后，結膜的水腫和炎癥恢復需要一段時間；除非眼球破裂傷口還未徹底縫合好，為避免交感性眼炎需要盡早手術外，否則至少4周左右義眼手術，更有利于傷口愈合。2、就診的時間，因為患者有時同時合并顱腦外傷及其他重要臟器損傷，來眼科就診時并非第一時間。而骨折手術的最佳時間如果已經超過，那（已經3個月者）索性晚一點有時也未嘗不可。3、眼球萎縮和結膜囊狹窄的程度，這一點非常重要，因為不管就診時間如何，如果眼球明顯縮小，結膜囊其實就開始縮窄，為避免今后需要更多的結膜囊重建，增加手術耗時，復雜程度、費用和最終效果，建議優(yōu)先完成義眼座手術?？偨Y一下：1、眼眶爆裂性骨折來講，最佳手術時機多數是在外傷后兩周左右，如果比較及時就診，在此期間內眼球萎縮尚不明顯，可以先完成骨折手術。2、不論就診時間距離外傷多長，如果眼球明顯萎縮，并有結膜囊縮窄的趨勢，骨折也過了最佳時間，那就先完成義眼植入，植入更大直徑的義眼座，然后根據義眼片佩戴后飽滿度的情況，決定是否以及如何進行眼眶骨折手術的填充。通常義眼座植入后半年后逐步血管化，抗感染能力增加。本例患者就診時，采取的治療策略是先骨折后義眼。1、因為骨折尚在治療最佳時間內，眼球萎縮程度尚可，先完成骨折相關的眼眶成型之后，2、待水腫消退，結膜條件允許后，穩(wěn)妥地進行義眼座植入手術，最終達到滿意的效果。

6歲的阿豪（化名）操場上踢完足球回來就蔫蔫的萎靡不振，還時不時地嘔吐，完全沒了平日里生龍活虎的狀態(tài)。細心的媽媽發(fā)現(xiàn)阿豪的左眼眶下有一塊淤青，追問下阿豪才說出是搶球時不小心撞到了小朋友的腦門上。原來是受傷了，爸媽趕緊帶阿豪來到社區(qū)醫(yī)院，醫(yī)生為阿豪急診安排了檢查，顱腦CT顯示顱內并沒有出血，癥狀符合“輕微腦震蕩”。既然沒有顱內出血，一家人懸著的心終于放了下來，可以帶阿豪回家了，臨走前急診醫(yī)生叮囑父母，回家后要密切觀察阿豪的反應，有惡化及時就診。誰知一家人懸著的心沒有放松多久就又提了起來，阿豪不但嘔吐沒有停止，反而又開始出現(xiàn)了新的癥狀——看東西開始歪頭，更奇怪的是，看大人的眼神似乎也不對了。不明所以的家長又趕緊將阿豪帶來了上級醫(yī)院的眼科就診。眼眶病的專家看到阿豪的第一眼，沒等家長訴苦，就主動問了一句話：“孩子眼眶撞傷多久了”？激動的媽媽一下就哭了出來，趕緊一股腦地把阿豪的受傷和就診過程全部講了出來。眼眶專家告訴父母，阿豪的情況是典型的兒童眼眶活門骨折，國際上稱為Trapdoor骨折，這是常發(fā)生在兒童眼眶外傷后的骨折。兒童骨質與大人骨質的成分不同，雖然承受力量不大，但是堅韌不容易碎裂，就像是春天的柳樹枝不容易被折斷而是容易劈裂回彈一樣的道理：外力不大就能使得兒童的眼眶骨壁發(fā)生劈裂，所以外觀上看起來傷情不重，僅有一點甚至完全沒有淤青，跟大人外傷后極度腫脹甚至血肉模糊的外觀完全不同，所以這種骨折又叫“白眼骨折”（眼睛是白白的沒有出血）；但是，類似于青柳樹枝，兒童眶骨壁不是碎裂而是劈裂，可以回彈復位，在回彈的過程中劈裂口的骨茬會卡住周圍的肌肉或脂肪，負責眼球運動的肌肉被卡后，眼球的運動就會收到不同程度的限制，阿豪正是左眼的肌肉被骨折夾住了，眼球才不能上轉的（圖1）。孩子看高大的大人需要往上轉眼球，轉不上去自然就是“眼神不對”了；一只眼能轉上去而另一只眼轉不上去，兩只眼睛看東西不同步，孩子看東西就會有重影，為了消除這種重影，孩子會本能地歪頭調整成一個影子，從而表現(xiàn)為“歪頭視物”；再有，眼睛的肌肉被卡住后會產生惡性嘔吐，脈搏變慢，心律失常，這在醫(yī)學上被稱為“眼心反射”，很容易被誤認為腦震蕩或者胃腸炎。阿豪的表現(xiàn)幾乎涵蓋了活門骨折所有的典型表現(xiàn)，這就是有經驗的眼眶專家能一眼就能識別出這種外傷的原因。?“~看這里，這就是孩子骨折縫隙里卡住的肌肉”，醫(yī)生指著眼眶CT上的一個“小水滴”（圖2）對阿豪的父母講到，“這種被縫隙死死卡住的肌肉會缺血，缺血時間太久甚至會壞死，眼球的運動就不能完全恢復”?！皛那就抓緊做手術吧大夫！”“~對，您也聽懂了，孩子這種情況我建議抓緊做手術，手術越早做，術后恢復的概率就越大”眼眶醫(yī)生為阿豪安排了急診手術治療，手術中解除了被骨折縫隙卡住的肌肉組織（圖3），半個小時后，手術順利結束?；氐讲》吭倏窗⒑?，眼球上轉明顯恢復了（圖4），那個生龍活虎的阿豪又回來了。要點、關鍵詞：兒童，外傷，嘔吐，歪頭視物，眼球上下轉不到位，“白眼”，CT“水滴征”，急診手術。

本例患者，年輕女孩，兩年前外傷，之后曾經在多處就診。雖然最終完善檢查后發(fā)現(xiàn)眼眶內下方有骨折，但始終未手術。就診時發(fā)現(xiàn)患者平視時第一眼位基本正常，右轉、左轉、及下轉位尚可，但上轉明顯受限并伴有側位偏斜。未進行積極治療的原因包括：A：醫(yī)生說法不一；B：患者后面也沒有進一步刨根問底，尋求答案；C：時間長了孩子已經耐受這樣的眼位，而生活中，上轉動作相對少并且可以通過抬頭代償。眼眶CT可以看到：該例兒童眼眶骨折的部位與常見的眶下神經血管束旁的類型不同，主要表現(xiàn)為眼眶內下方組織嵌頓，累及下直肌、下斜肌及其周圍組織，因此患者上傳運動受限，還伴有眼位偏斜。核磁共振也提示軟組織的移位，但沒有眼眶CT顯示的那么直觀。骨折已經兩年，做好手術眼位就能恢復嗎？復視就能消除嗎？醫(yī)生不可能給出完全的承諾，但是有一點是明確的，必須優(yōu)先松解嵌頓組織并給予復位然后經過功能鍛煉，根據恢復情況決定，后期是否需要進行斜視矯正。未在第一時間完成手術，一定影響恢復，影響程度其實不確定，正確的心態(tài)是：不糾結于將來，把不可避免的手術先完成，走一步看一步！手術開始前可以見到牽拉試驗陽性，軟組織復位后，在手術結束時牽拉試驗轉為陰性。手術的過程同時矯正了輕度的眼球內陷，術后一周復診發(fā)現(xiàn)，上轉動作幅度已有加大，眼球運動的改善也給醫(yī)患雙方更多的信心。本例的啟示在于：遇到任何外傷后的復視，首先必須經過眼眶CT以及相關專業(yè)的醫(yī)生仔細讀片排除骨折，通常越小的骨折越容易造成嵌頓，就像地震時，地板的縫越大往往是塌陷，而地板的縫小就容易卡住所謂的房間里的東西比如家具。這一點在兒童當中更為多見，因為骨壁更具有彈性，然而也遇到過成年人的病例。為避免漏診，需要注意的是：1、盲目顧忌CT的放射性或者認知不足，選擇核磁共振檢查去排除所謂的神經肌肉損傷，因為不直接看到眶骨，只是觀察軟組織移位，很容易遺漏小范圍的骨折。2、眼眶CT的檢查的方位必須齊全，在綜合性醫(yī)院急診或者神經外科中，只做頭顱水平位CT排除腦外傷，而缺乏冠狀位CT就容易漏診骨折。3、醫(yī)生需要獨立讀片，而不完全依賴于放射科的常規(guī)報告。然而分科越來越細使得非眼眶專業(yè)眼科醫(yī)生有時并不完全知曉骨折的手術適應癥和目的，認為可以自行恢復或者長好，從而忽略了復視和眼球內陷的治療以及最佳時機。4、當醫(yī)生說法不一的時候，患者傾向于選擇“聽上去更好”的非手術方法，這一點在需要全麻手術的兒童霰粒腫時屢見不鮮，往往錯過最佳時機。

患者年輕男孩，外傷后因上瞼下垂來診。CT檢查發(fā)現(xiàn)眶頂（相當于2樓“房頂”如果把眼眶比作2樓的房間），也就是顱底（3樓的“地板”)有明顯的大范圍骨折：1、部分骨折片進入顱內，但并沒有引起神經系統(tǒng)的任何癥狀和表現(xiàn)；2、部分骨片進入眼眶內；3、眶內軟組織的移位是造成眼球突出，眼球運動上轉受限和上瞼下垂的原因之一。臨床上并非所有的顱底骨折都需要治療，絕大部分骨折即使累及部位多，但移位不明顯，不影響功能和外觀，只需關注有無顱內出血、腦脊液漏以及感染等臨床表現(xiàn)。本例患者因為影響到眼部的功能狀態(tài)和外觀，存在明確手術指征！此類治療不可能由眼科，我們專業(yè)獨立完成，就像你站在2樓試圖去修房頂（3樓的底板漏水），總不如在3樓進行修理，更為方便、有效和安全。最終以神經外科開顱手術為主，完成：1、碎骨片的清理；2、腦膜的修補；3、腦脊液漏的防范。和眼眶專業(yè)的聯(lián)合手術在眶內結構的識別和處理上更加準確到位！術后復查可見：1、鈦網材料放置妥當；2、眼球上轉運動3、和上瞼下垂均有明顯改善。如果運氣好的話，上瞼下垂未必需要再次手術治療。今后會刊登一篇相關的科普文章，專門演示那些不需要處理的眼眶骨折！

在以往眼眶骨折病例當中，分別演示了1、單純下壁；2、單純內壁3、眼眶外側壁?復合型骨折4、兒童眼眶骨折5、眼眶骨折的二次手術臨床上相對更為復雜的是：眼眶內壁、下壁均存在骨折，根據內下交界處嵴結構的存在與否分為兩類；內下位置的支撐對于支撐眼球的飽滿度其實非常重要，其結構是否完整也決定了手術的難易程度、出血和手術的風險。本例患者嵴結構完整，眼眶下壁和內壁分別有骨折區(qū)。術前照片是否存在眼球內陷，取決于就診的時間，很多時候凹陷要等到外傷后5~6個月才會達到最大程度。而手術的最佳時間在外傷后2~3周，此時相當一部分患者凹陷尚不明顯。按照解剖復位+容積補充原則完成手術。術后CT顯示材料位置完美。照片自前到后，視頻展示全部層面；多年前參加過一次會議，有醫(yī)生說需要提供從前到后完整的全部CT層面，才能證明手術到位。這些年隨著病例的積累，越發(fā)體會到這句話的道理。外科醫(yī)生的成長是不斷修行的過程：不應該：簡單重復，忽視理論，多次踩坑，無法突破。而是，不斷思考，偶有教訓，持續(xù)改進，永無止境！

患者年輕女性，外院完成眼眶骨折手術后眼球內陷仍然明顯，伴視疲勞感。仔細觀察相關影像學片子，相關鈦網材料所放置的位置，雖然說不上完美，但似乎“也還說的過去”。以下位外傷當時影像片分析產生眼球內陷的原因主要在于1、沒有增加眼眶容積，以對抗外傷后脂肪萎縮的因素；（部份受制于所在省份或城市醫(yī)療耗材使用的限制）2、鈦網的大小、位置和相關的角度需要進一步調整到位。由于是再次手術，患者心里有壓力是難以避免的，探討的問題包括：對于原有耗材需要取出，重新放置新的材料，通常沒有疑問。1、關于飽滿度；2、關于對稱性；3、關于術后是否出現(xiàn)重影；4、復視是否需要手術解決？其實解決這些問題就是手術的目標！我本人也是有了相當經驗的眼眶骨折手術經驗才敢接手再次手術案例。做過此類手術的醫(yī)生知道，通過結膜入路放置預成型鈦網準確到位，并不是很容易的事情。其實所有風險都有一定比例，醫(yī)生的手術技巧和臨場判斷決定效果。正確的手術設計和準確的材料放置是骨折二次手術成功的關鍵。術前“夸下海口”，“承諾保證”并不解決問題。醫(yī)生必須有完美主義傾向，才能做好手術！而患者過于糾結，期望值過高，其實影響到醫(yī)患的溝通。本例術后恢復良好，1、眼球運動正常，復視基本消失；2、飽滿度明顯改善（輕度過矯，持續(xù)恢復中），達到較好的外觀效果；3、復查CT顯示材料各方位位置良好！

外傷后出現(xiàn)視物重影的病例不在少數。1、醫(yī)生判斷視物重影，有時候會讓患者遮擋一只眼睛，如果雙眼視物，重影存在，遮擋任何一只，重影消失，那就是真正的復視。2、如果遮擋一只眼睛，重影依舊存在，多數只是所謂的“視物模糊”，這在屈光不正和散光的患者中，因為看不清楚，物體邊界模糊，會被誤認為是視物重影。外傷后復視，在影像片齊全的前提下方可排除骨折因素最終考慮神經、肌肉損傷者，觀察至少半年以上仍不恢復，復視可以通過手術矯正。而本例成人患者骨折范圍很小，如果漏診，一味觀察只會耽誤病情，因為嵌頓組織機化不利于功能恢復。在既往關于兒童眼眶骨折的科普當中特別解釋了為什么青少年骨折的機制與成人的類型不大相同？主要原因是年輕人骨壁彈性好，在受傷時不容易折斷，彈回時比軟組織回彈速度快，造成肌肉或肌肉旁組織的夾持引起運動受限，產生運動障礙、視物重影一系列表現(xiàn)。理論上成人當中這種類型也可發(fā)生，至今只遇到兩例。好在患者及時通過網上問診，對于疾病發(fā)生的機制、治療方法，手術時機有了全面的了解。不僅克服是否需要手術的糾結情緒，并且提前和醫(yī)生對接好，在第一時間能夠安排住院，這對于外地較遠的患者尤其有利。術后恢復良好，經過功能鍛煉，復視逐步恢復，這類型骨折總的原則手術越早越好！

近期無論是在線下門診還是網上咨詢，都遇到不少眼眶骨折術后對于療效不甚滿意的患者，主要問題是：1、飽滿度2、對稱性3、眼球運動障礙、復視4、視疲勞涉及外觀和功能。結合近期在各地幾次專業(yè)會議上的眼眶骨折專題發(fā)言，將資料收集整理，會陸續(xù)發(fā)文介紹眼眶骨折的療效評估和二次手術時，如何做到功能和外觀的平衡。本例患者外院眼眶骨折術后飽滿度欠佳就醫(yī)。影像學可以清楚查看鈦網材料的放置位置（特別提醒：此類術后患者最好能夠提供第一次手術的記錄，因為部分材料不顯影。有相應的資料能夠更快的找到出現(xiàn)問題的原因。）和第一次匆匆忙忙、生怕耽誤病情，急著手術不同，當出現(xiàn)問題需要第二次手術時，患者對于術后復視、眼球飽滿度、材料的應用、醫(yī)生的能力才有了更多的了解。有時候多方詢問，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生講法各不相同。焦慮、糾結、過度的期望是普遍的情緒，有時給二次手術的選擇帶來更多的煩惱和困擾。眼眶骨折手術的方法和材料運用本身就極具個性化，不同的醫(yī)院、不同的醫(yī)生都會因地制宜，根據材料配備，采用不同的治療選擇。有時候也無所謂對錯，達到最終的效果才是關鍵：如同廚師燒菜，怎么配料、什么火候或許都不重要，菜的味道好吃或許是唯一標準。眼球內陷未達到預期者，輕度可不進行處理，嚴重者影響外觀，甚至造成視疲勞者可以糾正，尤其是能找到原因者。二次手術的難度一定高于第一次，我本人也是當應變能力和經驗積累到一定程度的時候，才敢應對這些復雜的病例。參與過手術的醫(yī)生知道，即使是眼眶骨折的第一次手術因為1、手術視野暴露空間有限（結膜入路）2、放置材料的困難（植入材料尺寸“相當大”）3、手術經驗積累的不易（和白內障、近視手術的大量重復病例不同），例數有限。多數輪轉的眼科醫(yī)生的感受：“眼眶骨折手術不好做”！本例術后圖片顯示眼眶解剖充分復位必要的容積填充確保了術后的飽滿度。術后早期的復視幾乎是必然的，絕大多數經過觀察，康復訓練逐步好轉。術后對稱性和飽滿度的把握很大程度上取決于醫(yī)生的臨床經驗和合理材料的應用和準確放置。

，患者外傷后逐步出現(xiàn)眼球內陷、存在復視就診，距離受傷2月余；初看眼眶CT發(fā)現(xiàn)雖然有眼眶復合性骨折的表現(xiàn)：即顴骨支撐點分離，但移位不明顯，似乎不需要處理。但仔細讀片比較雙側后發(fā)現(xiàn)：由于顴骨的旋轉移位，造成眼眶外下方眶腔擴大，最終必然在外傷后的2~6個月內逐漸出現(xiàn)眼球內陷。眼球內陷不僅造成外觀明顯的差異，而且是視疲勞等諸多不適癥狀的源頭。此類患者在這個時間點并不需要，也不可能做大范圍的手術復位固定顴骨，只需要通過合理的眼眶容積填充，將人工骨片等相關材料填充在合適的位置來增加眼部的飽滿度，不僅改善外觀，也提高了視覺質量。合理的材料使用，適合的才是最好！是治療的關鍵因素。（而絕非越貴越好）而“飽滿度”的把握更考驗術者的經驗，每個醫(yī)生操作方法并不一致，也無所謂固定標準，所謂“成敗論英雄”—-看最終效果！必要的對稱性；眼球運動良好、無復視是手術追求的目標。