胰腺結(jié)石

我科住院患者孫某某，女，87歲，天津市東麗區(qū)人，因“皮膚鞏膜黃染1周伴腹痛發(fā)熱2天”入院。診斷為膽總管結(jié)石，膽源性急性胰腺炎。入院后立即完善相關(guān)檢查，予以急診ERCP治療，解除膽道梗阻，取出大量膽道結(jié)石。術(shù)后經(jīng)積極治療癥狀緩解，1周后痊愈出院。膽胰管結(jié)石在我國(guó)是一種臨床常見(jiàn)病，以往多采用手術(shù)治療，但存在創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多和容易復(fù)發(fā)的缺點(diǎn)，許多患者因結(jié)石復(fù)發(fā)而接受多次的手術(shù)治療，身心受到巨大的傷害，同時(shí)承受巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。隨著臨床內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影（ERCP）和十二指腸乳頭切開(kāi)（EST）膽胰管取石術(shù)在臨床得到廣泛應(yīng)用，為膽胰管結(jié)石的非手術(shù)治療打開(kāi)了大門。在此基礎(chǔ)上，逐步開(kāi)展了內(nèi)鏡下的網(wǎng)籃取石，氣囊取石，機(jī)械碎石等。我科長(zhǎng)期在無(wú)痛下開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)，取得了良好的臨床治療效果，已經(jīng)成為膽胰管結(jié)石的首選治療方法。ERCP技術(shù)優(yōu)點(diǎn)：具有不開(kāi)刀、不打孔、無(wú)痛苦、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、可重復(fù)性、療效肯定、并發(fā)癥少、年老體弱者均可耐受、費(fèi)用較低等。ERCP適合以下情況：1、原因不明的梗阻性黃疸。2、懷疑為胰、膽及壺腹部惡性腫瘤者。3、疑為膽源性胰腺炎。4、病因不明的復(fù)發(fā)性胰腺炎。5、胰膽系先天性異常，如膽總管囊腫、胰腺分裂癥、膽胰管匯合異常者。6、膽囊切除術(shù)后反復(fù)發(fā)作性右上腹痛者。7、膽道感染并膽管阻塞需行鼻膽管或內(nèi)支架引流減黃者。8、不明原因上腹痛需除外膽管及胰腺疾病者。9、疑為肝胰壺腹括約肌及膽管功能障礙者。10、疑為膽道出血者。11、胰腺外傷后胰管破裂及胰漏者。12、膽道手術(shù)后懷疑有誤傷及膽漏者。13、某些肝臟疾病及肝移植后需了解膽管情況者。

患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 我兒子29歲，發(fā)這個(gè)病已有5-6年，每次都是到醫(yī)院住院打針控制了病情就回家了，前幾年，一年大約住一次院，飲食也還正常，但從今年下半年開(kāi)始，時(shí)常發(fā)病，現(xiàn)在已經(jīng)一二個(gè)月不能正常吃飯，吃東西就嘔吐，昨天連喝水都嘔，我們都是是湖南岳陽(yáng)人，就在當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院就診的，這幾次住院后血淀粉酶和尿淀粉酶的值都降不下去。照了CT片說(shuō)是胰腺頭胰腺尾和胰腺管都有結(jié)石，還有假性囊腫。 在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，打針消炎，主要是頭胞、替硝唑、奧曲肽和護(hù)胃的藥，但沒(méi)有效果，回家?guī)滋炀陀謺?huì)發(fā)病，現(xiàn)在人消瘦得特別厲害，不能正常的飲食。 請(qǐng)問(wèn)：我兒子的病如果要做手術(shù)的話在哪里做最好，費(fèi)用大約是多少?如采取保守治療的話用什么藥物？湘雅二醫(yī)院普外科（肝膽胰外科）劉威：慢性胰腺炎，胰管結(jié)石常見(jiàn)于長(zhǎng)期飲酒或反復(fù)發(fā)作急性胰腺炎的患者，通常發(fā)病年齡在40歲以上。由于胰腺炎反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致胰管狹窄，胰液引流不暢形成胰管結(jié)石，胰管結(jié)石反過(guò)來(lái)堵塞胰管，導(dǎo)致胰腺炎反復(fù)發(fā)作，形成惡性循環(huán)，最后將導(dǎo)致胰腺纖維化，胰腺內(nèi)外分泌功能喪失，表現(xiàn)為頑固性的上腹痛和背痛，消化吸收障礙，消瘦，晚期可出現(xiàn)糖尿病，如果不阻斷這種惡性循環(huán)預(yù)后較差。另外，少部分慢性胰腺炎有癌變風(fēng)險(xiǎn)。治療這種疾病的方法有多種，但形成胰管結(jié)石后，絕大多數(shù)都需要手術(shù)干預(yù)，進(jìn)行胰管切開(kāi)取石，胰管空腸內(nèi)引流手術(shù)，少部分慢性胰腺炎晚期或懷疑惡變的患者需要進(jìn)行部分或全胰切除。你兒子在岳陽(yáng)做了CT證實(shí)為胰頭，胰體尾結(jié)石以及假性囊腫，在急性發(fā)作控制后，建議在大醫(yī)院進(jìn)行MRCP檢查，了解病變的詳細(xì)情況，從而設(shè)計(jì)手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)。ERCP下經(jīng)十二指腸乳頭行胰管的結(jié)石套取僅僅適合于少部分病人，而且沒(méi)有十二指腸鏡下胰管切開(kāi)的說(shuō)法，僅僅有十二指腸鏡下乳頭切開(kāi)，在通過(guò)切開(kāi)的乳頭進(jìn)行胰管的造影和嘗試取石，但多數(shù)難以奏效。對(duì)于你所說(shuō)的情況比較難達(dá)到，因?yàn)樵谝阮^和胰尾都有結(jié)石的情況下，結(jié)石幾乎不可能取干凈，而且在存在假性囊腫的情況下，反復(fù)的造影和取石有導(dǎo)致胰腺炎加重甚至重癥胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。建議檢查MRCP及胰腺密掃雙期CT后，考慮手術(shù)治療，手術(shù)方式依檢查結(jié)果而定。內(nèi)鏡下膽胰管造影和治療（ERCP）的適應(yīng)癥很廣泛，常見(jiàn)于肝內(nèi)外膽管結(jié)石，梗阻性黃疸的診斷和治療。十二指腸鏡下乳頭切開(kāi)進(jìn)行膽總管結(jié)石的套取治療膽管結(jié)石；胰頭癌、膽管癌、壺腹部腫瘤等導(dǎo)致黃疸后進(jìn)行膽管支架的放置進(jìn)行微創(chuàng)減黃；十二指腸鏡下胰管支架放置進(jìn)行胰管引流等等；手術(shù)通過(guò)局麻下進(jìn)行，有一定的不適，耐受差的患者可以選擇全麻下進(jìn)行，手術(shù)有一定的風(fēng)險(xiǎn)，可能發(fā)生的并發(fā)癥常見(jiàn)有胰腺炎，膽管炎，出血，穿孔等等。通過(guò)十二指腸鏡下的這些治療，可以使患者免除傳統(tǒng)手術(shù)帶來(lái)的痛苦和風(fēng)險(xiǎn)，顯著縮短恢復(fù)時(shí)間，對(duì)于較復(fù)雜病例可以短期內(nèi)反復(fù)進(jìn)行。