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陳勇主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 肝膽外科 胰十二指腸切除術(shù)是普外科最大的手術(shù)之一，涉及到的重要血管及臟器多，手術(shù)復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)較高。胰十二指腸相關(guān)解剖胰腺是呈條帶狀的腺體器官，成人胰腺長(zhǎng)約12-20cm, 寬約3-5cm，重約70-120g，位于上腹部，胃的正后方，小腸上方。胰腺分為頭、體、尾三部分。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科陳勇胰頭被十二指腸包繞，胰體位于胃后方，胰尾位于脾門附近，胰頭下緣的一部分包繞腸系膜上血管，稱為鉤突。胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)有胰管，通過胰管將消化酶排入十二指腸，胰管在十二指腸的開口部位稱為Vater壺腹，肝臟分泌的膽汁經(jīng)由左右肝管、膽總管排入十二指腸，遠(yuǎn)端膽總管一般在Vater壺腹部與胰管匯合。如果腫瘤位于胰頭或壺腹部則可阻礙膽汁排入十二指腸，患者即可出現(xiàn)黃疸及皮膚瘙癢癥狀。胰腺的功能胰腺的主要功能是分泌各種激素和消化酶，即所謂的內(nèi)分泌和外分泌功能。激素主要包括胰島素、胰高血糖素(二者影響血糖水平)，消化酶的主要功能是協(xié)助消化食物，主要是脂肪。盡管胰腺手術(shù)會(huì)切除一部分胰腺組織，但胰腺的上述功能通常可以被保留，少數(shù)情況下會(huì)出現(xiàn)血糖升高。如果殘留的胰腺不足以分泌消化所需要的消化酶，須口服藥物(胰酶)替代治療，一般在飯前服用。胰十二指腸切除手術(shù)適應(yīng)癥：1、膽總管中、下段癌；2、Vater壺腹癌；3、十二指腸惡性腫瘤；4、胰頭癌；5、嚴(yán)重胰十二指腸傷。手術(shù)切除范圍（圖中離斷部分）：遠(yuǎn)端約40%的胃、整個(gè)十二指腸、約12cm的空腸、膽囊、胰頭消化道重建包括：胰腸吻合、膽腸吻合、胃腸吻合。由于胰腺柔軟，胰管細(xì)小，最困難最容易發(fā)生漏的即是胰腸吻合。吻合操作示意圖如下：消化道重建完成后示意圖：胰十二指腸切除術(shù)常見并發(fā)癥（1）胰漏胰液從胰腸吻合口漏出，為最常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為10%～45%，多數(shù)為生化漏（A級(jí)），可自行愈合，對(duì)患者無明顯影響。B級(jí)和C級(jí)胰漏發(fā)生率約5-10%，是引起術(shù)后感染、出血的主要原因之一，嚴(yán)重時(shí)需再次手術(shù)處理，甚至引起患者死亡。（2）術(shù)后出血包括腹腔出血和消化道（胃腸）出血，發(fā)生率約為10%，多數(shù)可自行愈合，對(duì)患者無明顯影響，極少數(shù)嚴(yán)重時(shí)需再次手術(shù)處理，甚至引起患者死亡。（3）膽漏膽汁從膽腸吻合口漏出，發(fā)生率約為5%多數(shù)可自行愈合，對(duì)患者無明顯影響，極少數(shù)嚴(yán)重時(shí)需再次手術(shù)處理。（4）胃排空延遲患者術(shù)后進(jìn)食發(fā)生惡心、腹脹、腹痛、嘔吐等，發(fā)生率約為10%，一般可自行恢復(fù)，所需時(shí)間長(zhǎng)短不一，數(shù)周或數(shù)月。（5）感染主要包括腹腔感染，肺部感染等，發(fā)生率約為10%。多見于年齡偏大、黃疸較重、營(yíng)養(yǎng)較差的患者，多數(shù)在高級(jí)抗生素的作用下可控制，極少數(shù)會(huì)導(dǎo)致胰漏、膽漏、術(shù)后出血、感染性休克等，甚至引起患者死亡。腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(LPD)是應(yīng)用腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)完成胰十二指腸切除手術(shù)。不管是開腹還是腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，總體并發(fā)癥發(fā)生率約30%，死亡率約1-2%。近年來，LPD可行性、安全性和治療效果得到了人們的認(rèn)可，總體并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹手術(shù)，患者恢復(fù)明顯快于開腹手術(shù)。2020年10月11日
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王連才主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 肝膽胰腺外科 胰腺損傷的治療應(yīng)根據(jù)不同的傷情采取不同的方法，但力求簡(jiǎn)單有效?？偟脑瓌t應(yīng)遵循：首先處理致命的大出血，并處理空腔臟器損傷以防污染，最后處理胰腺。非手術(shù)治療 對(duì)于局限于無主胰管損傷及合并傷的Ⅰ、Ⅱ級(jí)損傷方可考慮非手術(shù)治療。 在行ERCP檢查過程中發(fā)現(xiàn)胰管不完全斷裂的情況下，可放置支架引流。抑肽酶能抑制胰腺分泌，是非手術(shù)治療胰腺損傷的新型藥物，可降低胰漏、胰腺假性囊腫的發(fā)生。保守治療過程中應(yīng)該定期行B超、CT隨訪，如有胰腺腫脹及胰周積液，可予手術(shù)引流； 疑有主胰管損傷，宜早日探查為妥。手術(shù)治療手術(shù)治療原則為： (1) 控制出血； (2) 切除失活的胰腺組織； (3) 對(duì)較嚴(yán)重胰腺損傷加行膽道減壓手術(shù)； (4) 正確處理合并損傷； (5) 處理斷裂胰管； (6) 充分有效地進(jìn)行胰周引流。Ⅰ、Ⅱ型胰腺損傷處理時(shí)應(yīng)清除壞死的胰腺組織及血腫，仔細(xì)檢查血腫下方是否有斷裂的血管和胰管，若無明顯胰管損傷，可于嚴(yán)密止血后放置外引流，一般不作縫合修補(bǔ)。腹腔鏡探查時(shí)發(fā)現(xiàn)胰腺損傷為Ⅰ、Ⅱ型者，可行胰腺壞死組織及血腫清除，放置引流。Ⅲ型胰腺損傷可行切除術(shù)，并根據(jù)具體情況決定是否保留脾臟。切除時(shí)雖要考慮到胰島的數(shù)量，防止術(shù)后出現(xiàn)胰腺功能不全。Ⅳ型胰腺損傷處理時(shí)對(duì)于腸系膜血管右側(cè)的橫斷傷，可關(guān)閉近側(cè)端，遠(yuǎn)側(cè)端與空腸行Roux-en-Y吻合術(shù)，以利于保留胰腺功能，必要時(shí)可加作Oddi括約肌切開術(shù)，加強(qiáng)胰液引流。若斷端近側(cè)有足夠胰腺組織可供保留，亦可采用遠(yuǎn)側(cè)胰腺切除術(shù)。若懷疑近端胰管有回流障礙，遠(yuǎn)近端可分別與空腸吻合，從而防止術(shù)后發(fā)生胰漏。 累及壺腹部的損傷，應(yīng)按V型損傷處理，合并十二指腸損傷，行十二指腸曠置術(shù)或改良十二指腸曠置術(shù)，避免食物通過十二指腸，減少胃液和胰液的分泌，以促進(jìn)胰、十二指腸損傷的愈合。Ⅴ型胰腺損傷可根據(jù)具體情況采用十二指腸曠置術(shù)、改良十二指腸曠置術(shù)或胰頭十二指腸切除術(shù)。胰頭十二指腸切除術(shù)是處理廣泛胰頭嚴(yán)重?fù)p傷合并嚴(yán)重十二指腸和膽道損傷的處理方法，手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)死亡率高，應(yīng)從嚴(yán)掌握手術(shù)指征。術(shù)后并發(fā)癥的防治胰腺損傷術(shù)后并發(fā)癥較多且發(fā)生率較高，包括胰漏、胰周膿腫、胰腺炎，胰腺假性囊腫、術(shù)后出血等。一旦發(fā)生胰漏，治療包括充分引流、營(yíng)養(yǎng)支持、抑制胰腺分泌、控制感染等。胰漏經(jīng)保守治療80％能自行愈合，超過2個(gè)月不愈合，大多需要再次手術(shù)處理。胰周膿腫的預(yù)防，首先是加強(qiáng)有效地引流，將壞死組織引流至體外，其次是合理應(yīng)用有效的抗生素，發(fā)生胰周膿腫后保守治療效果不好時(shí)需手術(shù)治療。胰腺假性囊腫多發(fā)生于胰腺鈍性傷非手術(shù)治療后。假性胰腺囊腫較小者先行保守治療觀察是否吸收，較大者待囊壁成熟增厚以后行內(nèi)引流手術(shù)治療； 但保守觀察過程中急劇增大者，應(yīng)急診手術(shù)作外引流。創(chuàng)傷性胰腺炎即使發(fā)生出血壞死性胰腺炎的表現(xiàn)，因手術(shù)困難、創(chuàng)傷大、死亡率高，一般不主張手術(shù)治療。2010年05月01日8396
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