預激綜合征

預激：心臟多了根電線首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院心臟中心田穎什么是預激綜合征？正常心肌沖動由竇房結(jié)（右心房）發(fā)出，先傳至房室結(jié)，再激動心室。房室結(jié)就像地鐵閘門一樣，即使客流量再大再快，它也能有條不紊地維持秩序，盡可能保持正常心室率。預激綜合征，指的就是心房激動信號繞過房室結(jié)，經(jīng)過了一條附加“電線”下傳到心室，使全部或一部分心室肌提前興奮，而產(chǎn)生的一系列臨床征象。危害：可能危及生命預激本身無癥狀，此時心臟整體“電路”無明顯異常，只是多了一根“電線”。更值得我們關(guān)注的是預激引起的心律失常。癥狀性預激綜合征患者，即發(fā)作陣發(fā)性室上性心動過速，心率可達到200次/分左右。部分患者合并房顫時，心率更快，甚至引發(fā)室顫。這時需要緊急處理，否則可能危及生命。那沒癥狀、不合并心律失常的就可以不重視不治療了嗎？NO！有研究對預激綜合征患者進行了10-15年的隨訪，約30%的患者并不存在明確的心律失常，但在某些應(yīng)激狀況下個別患者仍可能會發(fā)生猝死。因此，一部分無癥狀患者可能有潛在高危風險。處理：阻斷多余電線發(fā)現(xiàn)預激怎么辦？治療的根本在于找到這根“電線”的位置，然后用各種辦法阻斷它。有癥狀：盡早手術(shù)若已經(jīng)出現(xiàn)了心動過速（心電圖證據(jù)），安靜狀態(tài)下出現(xiàn)心慌、心跳明顯甚至突發(fā)暈倒、意識喪失等癥狀，一定要盡早考慮導管消融手術(shù)治療。無癥狀：評估風險對于無癥狀的預激綜合征，國際指南建議可通過有創(chuàng)的電生理檢查進行危險分層；部分特殊職業(yè)建議行射頻消融術(shù)（如飛行員）；如合并房顫的風險高，也建議行射頻消融術(shù)?？傊A激綜合征患者要及時到心律失常專業(yè)門診就診。

我在出門診時經(jīng)常會碰到患者拿著一張體檢心電圖前來就診，詢問“醫(yī)生，我體檢發(fā)現(xiàn)心電圖有異常，說是預激，我沒有什么特別的不適感，您看需要治療嗎？”在急診時，我們也會碰到一些快速性心律失常的患者，通過藥物或電復律恢復竇性心律后，心電圖提示為預激綜合征。那么到底什么是預激與預激綜合征？需要治療嗎？心臟的傳導系統(tǒng)是由負責正常心電沖動形成與傳導的特殊心肌組成，包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、左右束支和浦肯野纖維。心臟傳導系統(tǒng)好比一條傳導通路，將由竇房結(jié)發(fā)出的心電沖動傳由心房傳導至心室，從而完成一次心動周期。其中，房室結(jié)好比這條通路上的路卡，限制了心電沖動的傳導速度。然而，部分人群的心電傳導通路上會有一些“異常的附加捷徑”，這些“捷徑”同樣可以傳導心動沖動信號，而且速度要快于正常的房室傳導系統(tǒng)，往往心室的激動是由房室結(jié)和“捷徑”下傳的兩部分沖動引起，即QRS波是融合波。因此，所謂的“預激”就是心電沖動提前激動心室的一部分或全體，這些“捷徑”是發(fā)生預激的解剖學基礎(chǔ)。根據(jù)大規(guī)模人群統(tǒng)計，預激綜合征的發(fā)生率平均為1.5‰，預激綜合征患者多無器質(zhì)性心臟病，部分有家族性傾向?？捎谌魏文挲g經(jīng)體檢心電圖或發(fā)作快速性心律失常被發(fā)現(xiàn)，多見于男性。先天性心血管疾病如三尖瓣下移、二尖瓣脫垂及心肌病等可并發(fā)預激綜合征。預激本身不會引起癥狀，具有預激心電圖表現(xiàn)者，心動過速的發(fā)生率為1.8%，并隨著年齡增長而增加。其中大約80%心動過速發(fā)作為房室折返性心動過速，15%-30%為心房顫動，5%為心房撲動。大家應(yīng)警惕頻率過快的心動過速，特別是持續(xù)發(fā)作心房顫動，可惡化為心室顫動或?qū)е鲁溲孕牧λソ摺⒌脱獕?。由于“捷徑”的不同，預激體表心電圖的表現(xiàn)特征有所不同，但最常見的表現(xiàn)為：1、P-R間期小于0.12秒。2、QRS時限大于0.11秒。3、QRS波群起始部頓挫，稱為delta波。4、P-J間期正常。5、繼發(fā)性ST-T改變。部分患者的心電圖正常，若無心動過速發(fā)作，難以根據(jù)體表心電圖確診，我們稱之為隱形預激，往往需要通過心內(nèi)電生理檢查確診。治療上，若患者從無心動過速發(fā)作、或偶有發(fā)作但癥狀輕微者，暫無需給予治療，可繼續(xù)觀察。如心動過速發(fā)作頻繁伴有明顯癥狀，應(yīng)及時給予治療，治療方法包括藥物和射頻消融術(shù)。對于發(fā)作房撲或房顫的預激綜合征患者，若出現(xiàn)頭暈或低血壓應(yīng)立即電復律?？傊敾颊咭蝮w檢或發(fā)生心動過速診斷為預激綜合征時應(yīng)該及時前往心內(nèi)科進一步診治，明確預激綜合征的類型、“捷徑”的部位。目前，隨著醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展，射頻消融術(shù)早已成為可以根治預激綜合征伴發(fā)心動過速的首選治療方案，且安全性高，不必再口服抗心律失常藥物預防發(fā)作。本文系劉興鵬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

預激綜合征，簡單、通俗地來說，就是心臟里多長了一條導電的線路，往往會不定期地“短路”（引發(fā)心動過速）。它引起的心動過速，最常見的類型，就是“陣發(fā)性室上速”。因此，預激綜合征是陣發(fā)性室上速的一個重要的原因。一般來說， 預激綜合征的患者，發(fā)作陣發(fā)性室上速時，多數(shù)不會引起嚴重后果。但是，如果就此認為，預激綜合征不會導致嚴重后果，那就太小看它了。某些情況下，預激綜合征，可以引起患者猝死。為什么這么說呢？那是因為，預激綜合征的患者，不但可導致陣發(fā)性室上速，更麻煩的是，與普通人相比，他們更容易發(fā)生心房顫動。按說，心房顫動在多數(shù)情況下是不會引發(fā)生命危險的（除非它造成血栓脫落等情況），對于普通人而言，心房顫動多數(shù)是可以耐受的。但是，預激綜合征的患者，如果一旦發(fā)生心房顫動，也就是說，當“預激”遇上“房顫”，它們就象干柴遇上烈火，會發(fā)生比陣發(fā)性室上速嚴重得多的“心臟短路”事件，有引發(fā)心室顫動（最惡性的致死性心律失常）導致猝死的可能。這個可以參考下面所附的心電圖，這是程醫(yī)生做過手術(shù)的病例，在手術(shù)前犯病時記錄到的心電圖資料，令醫(yī)生都觸目驚心。因此，對于預激綜合征的患者，只要有心動過速發(fā)作的病史，或者可疑的心悸、暈厥、近似暈厥（眼前短暫發(fā)黑）等情況，都推薦做射頻消融手術(shù)根治。做射頻消融手術(shù)，成功率很高，雖然有手術(shù)風險，但通常很小。生活中，有很多患者因顧慮手術(shù)風險而不愿意接受射頻消融治療。實際上，據(jù)國外研究，預激綜合征的患者，如果不愿意做射頻消融消融手術(shù)，那么他（她）將面臨一些心臟事件的風險，耽擱數(shù)年時間的話，他（她）因為不做手術(shù)而承擔的心臟風險，將超過他（她）接受射頻消融時發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的風險。所以，建議預激綜合征的患者，最好是找有經(jīng)驗的醫(yī)生進行病情評估，選擇合適的治療方法。本文系程寬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載

“預激”就是心房和心室之間除了正常的傳導通路（房室結(jié)）之外，還多出了一條或一條以上異常的電傳導通路（也就是旁道），通?？梢酝ㄟ^一份很簡單的普通心電圖就可以明確有無“預激”。在大眾人群中，有“預激”表現(xiàn)的人約0.1%-0.3%。有些“預激”患者是毫無癥狀，只是因為體檢發(fā)現(xiàn)的，而大多數(shù)“預激”患者通常是在發(fā)生心動過速之后經(jīng)心電圖檢查證實的。那么預激到底是否需要手術(shù)呢？很多患者都會存在不小的疑問，下面我就結(jié)合臨床研究及實際病例來為大家詳細解釋一下，希望能夠解除疑惑，以免因為一個小毛病而影響到最終的健康，因為目前預激是可以徹底治愈的（參見我的相關(guān)文章：《室上速（預激）會好嗎？》）。 如前所說，大多數(shù)“預激”患者通常是在發(fā)生心動過速之后經(jīng)心電圖檢查證實的，也就是說“預激”最多見的表現(xiàn)是因為引發(fā)或參與心動過速而被發(fā)現(xiàn)（所謂有癥狀的預激），在這些心動過速里面最多見而最典型的是陣發(fā)性室上速（一般不致命，但必然會反復發(fā)作，并且隨年齡增長其發(fā)作頻率增加且發(fā)作時間延長），對于這類患者，臨床上的共識是進行導管消融治療來根治。還有小部分預激患者的心動過速不是典型的室上速，而是不典型的房顫、房撲等心律失常，最終通過心電圖證實；對于這類患者大多數(shù)還是首選導管消融來治療預激，但是需要綜合評估，有些患者可以只進行預激的手術(shù)治療，而有些患者則需要進一步進行房撲、房顫的干預治療。對于有心動過速癥狀的“預激”患者，手術(shù)治療的指征很明確，而且大多數(shù)患者都能夠接受，一般也沒有什么疑問。那么對于那些沒有心動過速癥狀的“預激”患者（這也就是本文所要說明的目標人群：無癥狀預激患者）呢？則存在不同看法。既往（包括現(xiàn)在）很多醫(yī)師都認為，沒有癥狀（心動過速）的預激是良性的，也就是不需要進一步干預。但是這是一個非常錯誤的觀點。首先需要明確的是無癥狀預激很有可能只是某一階段的狀態(tài)，因為大多數(shù)原先無癥狀預激的患者隨著年齡增長，以后可能會出現(xiàn)心動過速或者其他癥狀，如心臟擴大、心衰等表現(xiàn)。近年來，醫(yī)學界越來越關(guān)注這個問題，因為有不少病例就是在出現(xiàn)非常嚴重并發(fā)癥之后才得到重視，而在去除了那個“沒有癥狀”的預激旁道通路之后，很多患者的并發(fā)癥得到糾正改善甚至逆轉(zhuǎn)。下面我們先來看看一些相關(guān)研究結(jié)果。2012年在國際權(quán)威性心血管雜志Circulation上發(fā)表的一項前瞻性隨訪研究，通過長達5年的隨訪，發(fā)現(xiàn)那些有一次心動過速發(fā)作的預激患者（不進行導管消融），惡性心律失常事件發(fā)生率為7%，血流動力學紊亂和心臟停搏發(fā)生率為1.4%。所謂惡性心律失常事件指一次可能威脅生命的心律失常發(fā)作，記錄到一次持續(xù)性房顫發(fā)作合并最短的預激心室率（心跳）超過240次/分；或指一次非?？斓姆款澔蛘呤翌潓е峦蝗挥行а鲉适А⒀鲃恿W紊亂和心臟停搏，需要進行心肺復蘇和/ 或電除顫。而無癥狀性預激患者同有癥狀預激者一樣，旁道的傳導不應(yīng)期短（導致快速性心室率，也就是心跳非?？欤⑹疑纤偻懽?yōu)榉款?、存在多根旁道等特點是發(fā)生惡性心律失常事件的危險因素。2014年在同一雜志上發(fā)表的另一研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：無癥狀預激患者在隨訪觀察期間室顫（致死性心律失常，需在數(shù)分鐘內(nèi)糾正，否則導致死亡）的發(fā)生率遠遠高于那些有癥狀的預激患者，而惡性心律失常的發(fā)生率則沒有顯著差別。也就是說，對于預激患者，如果不進行干預的話，那些無癥狀的預激患者比有癥狀的預激患者更容易發(fā)生室顫。而與室顫發(fā)生的相關(guān)因素則是預激旁道的不應(yīng)期短（容易導致快速性心室率而引起血流動力學障礙最終導致室顫）以及室上速蛻變?yōu)榉款潯Ｓ纱丝梢?，雖然說有無癥狀在預激患者的治療選擇上有很大影響，但是其實影響患者預后的并不是有無癥狀，而是預激旁道本身的電生理特點。我們在臨床實踐中就碰到過不少患者，因為突發(fā)惡性心律失常事件經(jīng)有效搶救后，證實之前是無癥狀預激患者。這些患者平時由于沒有癥狀，也未進一步檢查，但在某次應(yīng)激情況下（如飲酒后、運動、情緒激動時）突發(fā)房顫伴預激前傳，發(fā)生了低血壓休克、黑蒙、暈厥等現(xiàn)象，幸好最后搶救及時，通過緊急電復律脫離了危險；之后我們給他們進行了射頻消融，根治了預激旁道，使患者獲得了康復。（具體病例可以參見我的相關(guān)文章：《史上最多顯性預激旁道覆滅記》）還有一些年輕患者因為心臟擴大、心功能不全，走不了路了才來就診，后來一查是有預激，但是沒有明顯的心動過速發(fā)作病史。后來通過射頻消融治療將這個預激旁道消除掉，隨訪多年之后，“衰老”的心臟重新煥發(fā)青春活力，心臟縮小了，心功能改善了，生活質(zhì)量也得到了改善，恢復了正常人的生活。我執(zhí)業(yè)多年以來，記憶最為深刻的一個病例就是：8年前（2007年底），20歲的小Hu因為心臟擴大就診，當時左心室已經(jīng)顯著擴大到了80mm（正常人正常體型下一般不超過55mm），并且伴有心功能顯著下降。完善檢查后發(fā)現(xiàn)存在預激表現(xiàn)，然后通過射頻消融治療去除了這個旁道之后，經(jīng)過多年來不斷調(diào)整藥物治療之后，小Hu的左心室今年恢復到了56mm，并且心臟功能也較之前有了顯著的改善。這是因為有些預激旁道生長在特別的位置（尤其是右側(cè)游離壁旁道），對于一些易感人群容易導致心臟左右兩邊心室收縮活動的不協(xié)調(diào)（兩邊心室工作不配合，互相扯皮，增加心臟負擔），長久下去就好比橡皮筋被過度拉伸而終于失去彈性，最終導致心臟擴大、心功能減退，甚至影響生命。由上可見，預激患者即使無任何心動過速的癥狀，但是仍然存在較多惡性心律失常的風險，尤其是發(fā)生室顫的風險遠高于有癥狀的預激患者，而且一部分無癥狀的預激患者也會出現(xiàn)心臟擴大、心功能減退等并發(fā)癥。那么我們?nèi)绾畏阑加谖慈?，如何給出治療建議呢？建議無癥狀預激的患者首先需要完善心臟超聲檢查，了解有無結(jié)構(gòu)性異常，如果不干預預激的話，之后也需要定期隨訪心超，以免出現(xiàn)心臟嚴重擴大而不自知并延誤治療。其次定期隨訪心電圖，如果是“間歇性預激”（即并非所有心電圖都有預激表現(xiàn)），則多數(shù)屬于“低?！保瑧?yīng)保存好相關(guān)心電圖（建議復印保存，因為心電圖紙容易褪色而顯示不清），并應(yīng)關(guān)注有無心動過速癥狀（因剛開始可以無癥狀，但以后很多人還是會逐漸出現(xiàn)心動過速病史的），定期心臟?？齐S訪。如果心電圖一直表現(xiàn)為“預激”，則建議可以進行運動負荷心電圖，若運動中預激消失（說明預激的不應(yīng)期比較長，但是比例較低），提示可能為“低?！被颊?，可定期隨訪。若運動中預激仍一直存在，則建議進一步考慮經(jīng)食管調(diào)搏電生理或心內(nèi)電生理檢查。其中，以心內(nèi)電生理檢查最為精確，屬于風險很小的微創(chuàng)侵入性檢查，需住院進行，可以對預激旁道的傳導功能作出有效評價，測定相關(guān)電生理參數(shù)，并測定有無多根旁道。電生理檢查后可以知道預激旁道本身的電生理特點，在此基礎(chǔ)上再結(jié)合患者病情特點等因素判斷是否消融及其利弊，決定下一步的治療策略。一般來說，已經(jīng)進行電生理檢查了的話，一般還是建議直接進行射頻消融治療，將多余的預激旁道通過射頻消融去除，以避免將來發(fā)生心動過速而再次進行電生理檢查或射頻消融治療。此外，還有一些和預激旁道是否有風險無關(guān)的問題，那就是預激旁道的存在會影響入學體檢、工作就業(yè)體檢、生育安排等，這在年輕人里面影響更為明顯。而鑒于目前導管消融治愈預激的能力已經(jīng)非常強大（基本上沒有消融不掉的預激），而相關(guān)手術(shù)風險其實非常之小，因此，很多年輕人在體檢發(fā)現(xiàn)之后選擇進行導管消融將這多余的預激旁道給去除掉，同時不給自己的入學、工作等各方面留下限定。綜上所述，有些患者的預激是不一定會出現(xiàn)室上速的，也就是所謂“無癥狀預激”（但極有可能只是暫時的無癥狀），但是有預激存在的話，會存在一定的影響：1發(fā)生室顫（致命性心律失常）的風險增高，2以后出現(xiàn)房顫伴預激前傳等惡性心律失常風險增高，3影響入學以及工作就業(yè)體檢， 4、影響生育安排。雖然古話說“身體發(fā)膚，受之父母，不敢毀傷”，但是這個預激旁道并不是什么好東西，反而是或惹禍的搗蛋鬼，以目前的醫(yī)療水平，將這多余的東西去掉，心臟會更為健康，生活質(zhì)量也會提高?？偠灾?，對于預激，建議積極干預處理，不必要給自身留下那么多風險。如果您還有其他問題，您可以在線咨詢或者您可以申請我的電話咨詢與我溝通，點擊了解詳情或者撥打預約電話4008-900-120(周一至周日09:00-21:00)，具體操作方式工作人員會告訴你。

室上速或預激是比較常見的心律失常，發(fā)病機理非常明確，而且可以通過導管消融治療來達到根治。但是經(jīng)過在網(wǎng)絡(luò)上回答患者咨詢一段時間后，我發(fā)現(xiàn)有不少患者對室上速（預激）能否治療好存在很多疑問；而且網(wǎng)絡(luò)上也有不少患者會因為術(shù)后復發(fā)而對該疾病的治療存在較多的顧慮；此外，還有一部分患者會因其他患者不成功的經(jīng)歷而對自身疾病的處理存在諸多擔憂；凡此總總，不一而足。因此，我在此結(jié)合本人多年來對室上速或預激的治療經(jīng)歷及經(jīng)驗，希望通過本文讓諸多相關(guān)患者能夠解開心中疑惑，希望能夠為廣大患者提供幫助，樹立徹底解決室上速或預激的信心，并使該疾病得到正確的治療處理。針對室上速或預激會不會好轉(zhuǎn)治愈這個問題，需要從不同角度來看待。如果是希望室上速或預激能夠自己治愈或好轉(zhuǎn)，那么這個方式基本是不可能的。室上速或預激的發(fā)生是由于心臟在正常傳導通路（房室結(jié)）的基礎(chǔ)上多出了異常的傳導通路（一條或者多條）。一般來說，除非是嬰幼兒的預激有一定的自愈機會，其他大部分患者在發(fā)作室上速之后是不太可能會出現(xiàn)自愈的，反而會出現(xiàn)室上速越發(fā)越頻繁（發(fā)作間隔時間越來越短），發(fā)作時間越來越長的自然病程表現(xiàn)（具體可以參見相關(guān)文章：室上速（包括預激）常見問題解答）如果希望室上速或預激能夠通過藥物來達到根治的目的，也是基本不能實現(xiàn)的。一般情況下，藥物治療可以有效的終止室上速，但是很難去除預激。如果要將預激從心電圖上去除，那么就需要相當大的藥物劑量才有很小的可能暫時去除預激，而大劑量藥物的治療則很有可能出現(xiàn)很多副作用，因此不推薦。而藥物用于預防室上速的發(fā)作，效果非常不理想?？赡茉趧傞_始使用藥物治療的時候，很多患者室上速發(fā)作次數(shù)減少，持續(xù)時間縮短；會因而自我認為毛病“治愈”。但是這其實是一個假象，因為藥物不能解決根本問題！在一段時間之后，原先有效的藥物會逐漸失效，室上速還是會反復發(fā)作，如果未能有效干預，則很有可能再次進入其自然病程，并有可能進而出現(xiàn)其他并發(fā)癥，如心動過速性心肌病、心功能減退等。如果希望室上速或預激通過手術(shù)來達到根治的目的，那么這才是正確的選擇，也是目前最有效的辦法。因為目前室上速或預激的發(fā)病機理非常明確，就是因為心臟里面多出了一條或多條異常傳導通路造成的。這些傳導通路在組織學上是一些心肌細胞（注意，不是血管），只是因為出現(xiàn)在不該出現(xiàn)的位置而導致疾病的發(fā)生。而通過導管將消融能量作用于這些異常傳導通路，使這些異常的傳導通路（心?。乃蓝鴨适鲗В▽щ姡┕δ?，那么室上速或預激就失去了發(fā)生心律失常的根本基礎(chǔ)，因此而得到徹底的根治。而經(jīng)過多年的臨床實踐，再多的異常通路也是可以通過術(shù)者仔細的鑒別及精細的操作來達到徹底的根治的（具體可以參見相關(guān)文章：史上最多顯性預激旁道覆滅記）。那么手術(shù)失敗以后還有機會治療好嗎？其實這個問題在我其他文章里面也已經(jīng)詳細說明過（具體可以參見相關(guān)文章：室上速（包括預激）消融失敗及術(shù)后復發(fā)的分析及處理建議）。在此，為了更好的契合此文主旨，也為了讓更多患者樹立信心，我簡要說明一下。其實手術(shù)失敗有很多原因，再好的術(shù)者，再多的經(jīng)驗，也有可能會“馬失前蹄”，出現(xiàn)手術(shù)失敗或術(shù)后復發(fā)的病例，只是不同術(shù)者這個比例的高低不同而已。對于經(jīng)驗豐富的術(shù)者及團隊來說，因為見多識廣、操作技巧嫻熟、特殊事件的應(yīng)對處理能力強、團隊集思廣益協(xié)作效力高，因此手術(shù)失敗的可能性非常?。欢词故中g(shù)失敗或復發(fā)，再次進行手術(shù)時也可以通過有效的辦法來將這種可能性降至最低。因此，對于手術(shù)失敗或者術(shù)后復發(fā)的患者，我還是強烈建議再次手術(shù)治療，但是建議找那些經(jīng)驗豐富的術(shù)者進行會更合適。因此，總結(jié)上述，針對本文的題目可以明確的回答：室上速或預激是會好的，但是需要選擇一個正確的方式。如果您還有其他問題，您可以在線咨詢或者您可以申請我的電話咨詢與我溝通，點擊了解詳情或者撥打預約電話4008-900-120(周一至周日09:00-21:00)，具體操作方式工作人員會告訴你。