預(yù)激綜合征

無癥狀預(yù)激綜合征是比較復(fù)雜的，因?yàn)轭A(yù)激還沒有完全研究清楚，當(dāng)前也存在不同觀點(diǎn)。 “預(yù)激”，簡(jiǎn)單的說，就是心臟里，多長(zhǎng)了一條傳導(dǎo)電活動(dòng)的“路”（旁道），其潛在風(fēng)險(xiǎn)就是有可能引發(fā)心動(dòng)過速，多數(shù)問題不大，少數(shù)心動(dòng)過速會(huì)有嚴(yán)重后果。 首先，你心電圖上有B型預(yù)激的表現(xiàn)，而你從無癥狀，實(shí)際上這種情況叫 “預(yù)激型心電圖表現(xiàn)”，也叫“無癥狀預(yù)激”。預(yù)激潛在的危險(xiǎn)，是引起心動(dòng)過速，甚至少數(shù)人因心跳過快而暈厥等等。有預(yù)激的患者，如果合并有心悸、心慌、心臟撲撲跳得很快的癥狀（心動(dòng)過速的表現(xiàn)）后，特別是心電圖證實(shí)有心動(dòng)過速發(fā)作后，就叫“預(yù)激綜合征”，此時(shí)就很有射頻消融的必要性。 但目前對(duì)于第一類患者，即無癥狀預(yù)激的患者，其處理，尚存在不同的觀點(diǎn)。 一般來說，40歲以前發(fā)現(xiàn)預(yù)激，那這些患者遲早會(huì)發(fā)生心動(dòng)過速，而需要接受電生理檢查與射頻消融。 但在還沒有引發(fā)心動(dòng)過速的時(shí)候，是否一定要提前去消融，則難以回答。因?yàn)楸旧矶?，無癥狀的預(yù)激，相對(duì)于正常人，存在一定的引發(fā)嚴(yán)重心動(dòng)過速的風(fēng)險(xiǎn)；但從另一個(gè)角度說，射頻消融術(shù)雖然很成熟，但多多少少有點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)，在還未發(fā)生心動(dòng)過速之前，就提前去做射頻消融術(shù)，對(duì)于有些無癥狀患者是無法接受的，除非存在一些特殊的情況：比如特別的職業(yè)要求，招工要求（司機(jī)，飛行員，高危職業(yè)者，還有些是公務(wù)員考試要求），則一定要提前把預(yù)激消除掉。 因此，這里最主要的問題，就是歸結(jié)為，要衡量做消融與不做消融兩種風(fēng)險(xiǎn)孰大孰小，兩種獲益。遺憾的是，醫(yī)學(xué)界目前難有定論，而且每個(gè)患者各有各的具體情況。 有些辦法可以嘗試一下：其一，你要做心超，了解心臟 有沒有結(jié)構(gòu)性的異常，沒有異常，最好。其二，你要定期做心電圖，或者動(dòng)態(tài)心電圖，看看有沒有預(yù)激自動(dòng)消失的時(shí)候（就是有時(shí)候有預(yù)激，有時(shí)候又沒有預(yù)激），如果有這種情況，說明預(yù)激引發(fā)嚴(yán)重心動(dòng)過速的風(fēng)險(xiǎn)比較小。其三，可以到醫(yī)院做 運(yùn)動(dòng)心電圖，并讓醫(yī)生觀察，你在運(yùn)動(dòng)時(shí)，預(yù)激是否會(huì)消失，如果運(yùn)動(dòng)過程中，預(yù)激消失，則提示預(yù)激引發(fā)嚴(yán)重的心動(dòng)過速的可能性比較小。但在運(yùn)動(dòng)中，預(yù)激消失的情況，只見于10%的患者。運(yùn)動(dòng)中，預(yù)激不消失（90%的患者）的是占大多數(shù)，但對(duì)于此類患者，也不能說風(fēng)險(xiǎn)一定大。上述3條可在門診進(jìn)行。第四，住院，做心臟電生理檢查，費(fèi)用約1萬多元，目的是了解預(yù)激引發(fā)心動(dòng)過速特別是嚴(yán)重心動(dòng)過速的風(fēng)險(xiǎn)的高低，這也是比較好的一種辦法。但在實(shí)際上，在心臟導(dǎo)管室，做電生理檢查的時(shí)候，如果再多花1萬5，；順道就可以將預(yù)激的“路”射頻消融掉了。所以，在此種情況下，很可能就是電生理檢查+射頻消融（總費(fèi)用2.5-3萬），兩種手術(shù)合在一起，一步到位做掉了。本文系程寬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 預(yù)激綜合征(B型)\竇性心律不齊\左室舒張功能減退需要手術(shù)嗎?患者年齡21歲男,有些醫(yī)生說要手術(shù)\有些醫(yī)生說不需要手術(shù),請(qǐng)您解答!!感謝北京阜外醫(yī)院心血管內(nèi)科陳剛：預(yù)激是先天有發(fā)育異常，心房心室間殘留有房室旁路，引起的室性預(yù)先激動(dòng)，患者就診的時(shí)候，有可能單純預(yù)激，沒有心動(dòng)過速，也可能伴有心動(dòng)過速，對(duì)于后者，建議射頻消融術(shù)治療，對(duì)于單純預(yù)激的病人，要結(jié)合其它情況，比如有沒有其它心臟病和危險(xiǎn)因素，假如都沒有，可以觀察，也可以做手術(shù)。有的病人經(jīng)濟(jì)上可以負(fù)擔(dān)，也愿意治療，就可以做手術(shù)，要是不愿意手術(shù)，等犯病了在做也可以，但要警惕預(yù)激畢竟還有極少數(shù)的病人會(huì)有危險(xiǎn)。

室上性心動(dòng)過速，簡(jiǎn)稱“室上速”?？煞譃閺V義和窄義的室上性心動(dòng)過速二種：廣義的室上性心動(dòng)過速包括起源于竇房結(jié)、心房、交接區(qū)及旁路所致的各種心動(dòng)過速,如雙徑路所致的房室結(jié)折返性心動(dòng)過速、預(yù)激或旁路所致的房室折返性心動(dòng)過速、房性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)等。窄義的室上性心動(dòng)過速主要是雙徑路所致的房室結(jié)折返性心動(dòng)過速和預(yù)激或旁路所致的房室折返性心動(dòng)過速，一般“室上速”主要是指這二種窄義的室上性心動(dòng)過速。如果室上速患者正常情況下心電圖上有預(yù)激波，這種情況又稱為“預(yù)激綜合癥”。一、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速由于房室結(jié)存在二條或二條以上的傳導(dǎo)徑路，即一條快徑和一條慢徑或多條慢徑，電激動(dòng)在二條傳導(dǎo)徑路之間形成折返而導(dǎo)致室上性心動(dòng)過速。房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）可分為三型：慢-快型、快-慢型和慢-慢型（圖1）（一）臨床表現(xiàn)：一般表現(xiàn)為心跳突然加快，心率可增快至150-250次、分，持續(xù)時(shí)間短者數(shù)秒或數(shù)分鐘，長(zhǎng)者數(shù)小時(shí)到數(shù)天。通過治療或自身可以突然終止?；颊咧饕杏X心慌、胸悶，重者感覺頭暈、呼吸困難，個(gè)別可以出現(xiàn)暈厥。（二）心電圖表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)：心電圖是診斷該病的主要方法，特別是在心慌時(shí)記錄心電圖是最重要的確診依據(jù)。一般心電圖表現(xiàn)如下（圖2）：1.心率 135~230 bpm；2．心動(dòng)過速時(shí)QRS波群形態(tài)呈室上性; 3．Pˉ波可位于QRS波群群之前或之后，出現(xiàn)假q 波或假r波；Pˉ波也可位于QRS波群群之中，心動(dòng)過速時(shí)見不到逆?zhèn)鱌ˉ波。（三）需要鑒別的主要疾病1.房室折返性心動(dòng)過速2.房性心動(dòng)過速3.永久性交界性心動(dòng)過速（四）治療：1.急救治療：（1）刺激迷走神經(jīng)方法：患者可以通過深吸氣后屏氣，再用力做呼氣動(dòng)作（Valsalva法）或用壓舌板等刺激懸雍垂（即咽喉部）產(chǎn)生惡心感等終止心動(dòng)過速。（2）藥物治療：①異搏定 5mg 用生理鹽水稀釋后靜脈注射； ②西地蘭0.4mg用生理鹽水稀釋后靜脈注射；③AT P10-20mg靜脈注射；④心律平35-70mg用生理鹽水稀釋后靜脈注射。2.預(yù)防復(fù)發(fā):(1)射頻消融：首選治療方法。成功率接近100%,，創(chuàng)傷小,安全，很少有并發(fā)癥。在我院交押金4萬（實(shí)際花3萬多）,需住院3-5天左右,是目前最好的治療方法,周一或周三上午看我門診就行.如掛不上號(hào)可以給您加一個(gè)號(hào),可以為您安排住院和手術(shù)。（2）藥物治療：由于各種原因不能行射頻消融治療者，可以選著藥物治療。①異搏定：40-80mg 口服， 每日三次。②心律平：100-200mg 口服，每8小時(shí)一次。由于室上速是陣發(fā)性發(fā)作，除非發(fā)作十分頻繁，不建議長(zhǎng)期服藥。一般在室上速發(fā)作后服藥1-2周試停藥。停藥后如室上速?gòu)?fù)發(fā)就再服藥。二、房室折返性心動(dòng)過速由正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)和房室旁路折返形成的心動(dòng)過速，稱為房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）。房室旁路可分為隱匿性旁路和顯性旁路。隱匿性旁路在正常心電圖上沒有表現(xiàn)，只有發(fā)生房室折返性心動(dòng)過速時(shí)才能證明其存在。顯性旁路在心電圖上表現(xiàn)為“預(yù)激波”，有預(yù)激波的患者發(fā)生室上速時(shí)又稱為“預(yù)激綜合癥”。（一）分型1．順傳型房室折返性心動(dòng)過速：指激動(dòng)由正常傳導(dǎo)系統(tǒng)前傳，由旁路逆?zhèn)餍纬傻男膭?dòng)過速，一般為窄QRS波群群心動(dòng)過速（圖3）。2．逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速：指激動(dòng)由旁路前傳，由正常傳導(dǎo)系統(tǒng)逆?zhèn)餍纬傻男膭?dòng)過速，一般為寬QRS波群群心動(dòng)過速（圖4）。3．持續(xù)性交界區(qū)折返性心動(dòng)過速：是一種特殊的房室折返性心動(dòng)過速，多發(fā)生于兒童及青少年，心動(dòng)過速常持續(xù)發(fā)作。旁路多位于后間隔，一般只有逆?zhèn)鞴δ?，具有房室結(jié)樣遞減傳導(dǎo)特性。4．房束旁路（Mahaim纖維）參與的心動(dòng)過速：是另一種特殊的房室折返性心動(dòng)過速，此種旁路主要是房束旁路纖維，起于右心房，經(jīng)三尖瓣環(huán)，終止于右心室右束支遠(yuǎn)端和/或其周圍的心室肌。旁路具有類房室結(jié)樣特性，傳導(dǎo)緩慢，呈遞減性傳導(dǎo)，只能前傳不能逆?zhèn)鳌＃ǘ┬碾妶D表現(xiàn)和診斷要點(diǎn) 1．順傳型房室折返性心動(dòng)過速的心電圖表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)：（1）QRS波群正常，頻率150-250bpm；（2）R Pˉ間期＞70ms，且R Pˉ間期常＜PˉR間期；（3）心動(dòng)過速伴有功能性束支阻滯時(shí)，若R-R間期較正常QRS波群延長(zhǎng)35ms以上，提示旁路位于束支阻滯同側(cè)。2．逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速：（1）頻率150-250bpm；（2）QRS波群寬大畸形呈完全預(yù)激圖形，δ波方向和QRS波群形態(tài)與竇性心律時(shí)預(yù)激心電圖相似；但心動(dòng)過速時(shí)，激動(dòng)完全通過旁路前傳，所以預(yù)激表現(xiàn)最充分，預(yù)激波和QRS波群比竇性心律時(shí)更明顯和更寬大。（3）PˉR間期常很短，RPˉ間期＞PˉR間期；3．持續(xù)性交界區(qū)折返性心動(dòng)過速：（1）竇性心律時(shí)心電圖正常；（2）心動(dòng)過速頻率100～200次/分；（3）心動(dòng)過速時(shí)呈窄QRS波群，與 短陣性竇性心律交替出現(xiàn)，且反復(fù)發(fā)作；（4）心動(dòng)過速時(shí)Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)逆?zhèn)鱌ˉ波負(fù)向；（5）RPˉ間期＞PˉR間期；4．房束旁路（Mahaim纖維）參與的心動(dòng)過速：（1）竇性心律時(shí)，QRS波群呈頻率依賴性左束支傳導(dǎo)阻滯圖形： V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈rS型，電軸左偏，胸前導(dǎo)聯(lián)移行慢；（2）PR間期正?；蜓娱L(zhǎng)；（3）心動(dòng)過速時(shí)呈左束支阻滯圖形的寬QRS心動(dòng)過速；（三）需要鑒別的主要疾病1．房室結(jié)折返性心動(dòng)過速2.房性心動(dòng)過速2．室性心動(dòng)過速（四）治療：1.急救治療：（1）刺激迷走神經(jīng)方法：患者可以通過深吸氣后屏氣，再用力做呼氣動(dòng)作（Valsalva法）或用壓舌板等刺激懸雍垂（即咽喉部）產(chǎn)生惡心感等終止心動(dòng)過速。（2）藥物治療：順傳型房室折返性心動(dòng)過速可用 異搏定 5mg 用生理鹽水稀釋后靜脈注射或用心律平35-70mg用生理鹽水稀釋后靜脈注射。預(yù)激或逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速者忌用異搏定、西地蘭或ATP等。 只能用心律平35-70mg用生理鹽水稀釋后靜脈注射。預(yù)激伴房顫者可用胺碘酮靜脈注射或直流電除顫。2.預(yù)防復(fù)發(fā):(1)射頻消融：首選治療方法。成功率接近100%,，創(chuàng)傷小,安全，很少有并發(fā)癥。在我院交押金4萬（實(shí)際花3萬多）,需住院3-5天左右,是目前最好的治療方法,周一或周三上午看我門診就行.如掛不上號(hào)可以給您加一個(gè)號(hào),可以為您安排住院和手術(shù)。（2）藥物治療：由于各種原因不能行射頻消融治療者，可以選擇藥物治療。隱匿性旁路所致室上速者可用①異搏定：40-80mg 口服（有預(yù)激者禁用）， 每日三次。②心律平：100-200mg 口服，每8小時(shí)一次。由于室上速是陣發(fā)性發(fā)作，除非發(fā)作十分頻繁，不建議長(zhǎng)期服藥。一般在室上速發(fā)作后服藥1-2周，然后試停藥。停藥后如室上速?gòu)?fù)發(fā)就再服藥（阜外心血管病醫(yī)院 方丕華）。

患者：預(yù)激綜合癥當(dāng)時(shí)癥狀：喘不過氣，四肢發(fā)麻。用藥：丹紅、黃芪、能量合劑，沒有明顯效果。 醫(yī)生建議做介入治療，想咨詢一下什么時(shí)候可以做？大約需要多少錢？沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科林朝勝： 預(yù)激綜合征是心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)出現(xiàn)異常，在心房和心室之間長(zhǎng)了一條快速傳導(dǎo)的旁路，心臟的興奮通過這個(gè)旁路快速傳導(dǎo)，就使心率異常加快，達(dá)到180-200次，呈室上性心動(dòng)過速。 病人表現(xiàn)為發(fā)作性心動(dòng)過速，明顯心慌，甚至血壓降低，常需要急診用藥終止發(fā)作，常用藥是心律平、異搏定。如果幾個(gè)月才偶爾發(fā)作一次，可以臨時(shí)用藥。如果發(fā)作頻繁，每月都發(fā)作，發(fā)作時(shí)間持續(xù)較長(zhǎng)，或者發(fā)作時(shí)癥狀很重，有心絞痛、低血壓、心難受等，就不適合藥物治療，應(yīng)該到醫(yī)院做電生理檢查，確定旁路，然后做射頻消融，阻斷這個(gè)這個(gè)旁路，從而根治這種心動(dòng)過速。 患者就診時(shí)，應(yīng)該帶上曾經(jīng)發(fā)作的心電圖，這是確診的重要依據(jù)。診斷后如果決定射頻就可以住院。我們醫(yī)院做這種手術(shù)非常有經(jīng)驗(yàn)。 沈陽(yáng)附近的患者可以到我們醫(yī)院做射頻治療，費(fèi)用大約4萬左右，根據(jù)射頻所需的電極導(dǎo)管不同，費(fèi)用就有些差別。 另外，病人在發(fā)作時(shí)，可以自己做些處理，有利于終止發(fā)作，如大口吸氣憋住呼吸，按壓自己的一側(cè)頸動(dòng)脈，交替按壓自己一側(cè)眼球，大口喝水等，這些動(dòng)作有時(shí)通過迷走神經(jīng)反射性終止了心動(dòng)過速。

患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 本人27歲，于2007年體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)預(yù)激綜合癥B型，發(fā)作室上速，今年8月初發(fā)生過一次，與上次2008年發(fā)作大約間隔2年，由于本人在一家一級(jí)醫(yī)院工作，8月的發(fā)作是在單位發(fā)作的，立即做了心電圖，當(dāng)時(shí)心率180多次。未用藥，2小時(shí)左右自行停止。 一直沒重視，這次感覺持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。也沒吃因此過藥。 去了宣武醫(yī)院心內(nèi)科，專家說發(fā)作頻率不高，不用手術(shù)。而另一家醫(yī)院專家則建議射頻消融，說不然有猝死可能。兩種說法相反。個(gè)人感覺不想手術(shù)，怕手術(shù)后效果還不如不手術(shù)，因?yàn)椴殚喠艘恍┵Y料，感覺手術(shù)還是有風(fēng)險(xiǎn)。想聽聽您的指教，建議，謝謝，我人在北京，可以找您看病去。北京阜外醫(yī)院心血管內(nèi)科姚焰：遲早要做，不如早做?；颊撸阂呀?jīng)讓您手術(shù)，很成功，萬分感謝您患者：有個(gè)問題，請(qǐng)問術(shù)后多久可以考慮要孩子？因?yàn)閾?dān)心輻射，還有，預(yù)激綜合征遺傳嗎？謝謝您北京阜外醫(yī)院心血管內(nèi)科姚焰：我的術(shù)式經(jīng)過研究和改良，所采用的輻射量是安全量的5%，屬于國(guó)際最低，完全不需要擔(dān)心。遺傳很少見患者：謝謝您