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邱遠(yuǎn)副主任醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 普通外科 為什么很多直腸癌患者在手術(shù)之前要先做化療，或者先做化療加放療結(jié)合，那么這個(gè)叫直腸癌的新輔助治療，新輔助治療呢已經(jīng)在國(guó)內(nèi)外被證實(shí)，那么是非常有效的，而且是優(yōu)于直接手術(shù)的。當(dāng)然不是所有的患者在確診直腸癌以后都要做的清楚度治療，它是有條件的，醫(yī)生要判斷他這個(gè)直腸癌癌癥生長(zhǎng)的位置和這個(gè)癌灶的大小，以及對(duì)附近組織器官的一些影響的情況，那么醫(yī)生才會(huì)選擇合適的病人。2023年07月05日
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傅傳剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 肛腸外科 應(yīng)該保留的是功能上的肛門，而不僅僅是形態(tài)上的肛門，畢竟要先活著，才有肛門的需求。要尊重患者強(qiáng)烈的保肛意愿，但不能讓其左右臨床決策?！拔业母亻T還保得住嗎？”這是大多數(shù)低位直腸癌患者見到傅傳剛教授時(shí)的第一句話。實(shí)際上，這也是決定他們未來生活質(zhì)量的一個(gè)關(guān)鍵問題。低位直腸癌外科手術(shù)的難度大，局部復(fù)發(fā)率高，療效不盡如人意，患者一旦無法保住肛門，就需要在腹壁上做永久性造口，使大便從腹壁造口處排出，這可能會(huì)導(dǎo)致患者生活不便、心理負(fù)擔(dān)重，以及出現(xiàn)造口引起的并發(fā)癥等問題，“病恥感”強(qiáng)烈。傅傳剛是同濟(jì)大學(xué)附屬上海東方醫(yī)院大外科主任、胃腸肛腸外科主任、教授，他理解這部分患者的焦慮。在他看來，直腸癌手術(shù)保肛與否，是一個(gè)醫(yī)學(xué)上的專業(yè)問題，同時(shí)，這個(gè)復(fù)雜的決定，也需要患者、家屬和醫(yī)生共同協(xié)商做出。最理想的選擇是，治療和保肛同步進(jìn)行。但考慮到腫瘤大小、惡性程度、病理分期等多種因素，一旦治療和保肛?zé)o法兼顧，保命，成為醫(yī)生臨床決策的第一要義，但這也往往意味著保不住肛門了。傅傳剛教授告訴“醫(yī)學(xué)界”，目前肛腸外科領(lǐng)域?qū)χ蹦c癌的治療相對(duì)還比較規(guī)范，保肛與否有著清晰的臨床指征，然而，也有醫(yī)生在臨床上受各種因素影響，出現(xiàn)“該保肛的不?！薄安辉摫８氐挠脖！钡惹闆r。其背后，與醫(yī)生的專業(yè)水平和患者強(qiáng)烈的保肛意愿相關(guān)。傅傳剛團(tuán)隊(duì)在為患者做手術(shù)。（圖片由受訪者提供）患者意愿能左右治療方案嗎？12到15厘米，這是大多數(shù)成人的直腸長(zhǎng)度，在這段上連結(jié)腸、下接肛門的楔形空間里，有著消化道最常見的惡性腫瘤之一——直腸癌。數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)結(jié)直腸癌的新發(fā)病例已從2015年的38.8萬例增加到了2020年的55.5萬例，以每年7.4%的速度快速攀升。到2022年，中國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)已占全球的28.73%和30.59%。以腫瘤距離齒狀線（直腸粘膜與肛管皮膚之間的交界線）的距離為標(biāo)準(zhǔn)，直腸癌分為中高位直腸癌（距齒狀線5-15cm）和低位直腸癌（距齒狀線4cm以內(nèi)）。傅傳剛介紹，手術(shù)仍然是治療直腸癌的主要手段，但又由于其與肛門相連，是否保留肛門就成為患者十分關(guān)注的問題，尤其是占比較高的中低位直腸癌。一旦無法保肛，直腸癌患者在做完手術(shù)后，造口需要長(zhǎng)時(shí)間放置在腹壁，若存在護(hù)理不當(dāng)或長(zhǎng)時(shí)間未更換造瘺袋等，可能會(huì)引起造口出血、回縮、壞死，造口狹窄，周圍皮膚感染，造口旁疝等情況。除了生理上的困擾外，患者要在腹部掛上“糞袋”，從此，大便從肚子上挖好的孔里排泄出去，心理上的痛苦可想而知。術(shù)后他們往往會(huì)產(chǎn)生焦慮情緒，白天不愿外出、晚上不敢翻身，夏天還要擔(dān)心異味等問題，他們還有一個(gè)形象的稱呼——“造口人”。調(diào)查顯示，90％的“造口人”存在不同程度的心理障礙，不少人過著近乎隱居的生活，逐漸脫離社會(huì)。目前，中國(guó)有超過150萬人因?yàn)橹蹦c癌而成為永久“造口人”，且以每年逾10萬人的數(shù)量遞增。由此，在直腸癌患者群體中，“人在肛門在”是一句流傳甚廣的說法，很多人寧愿不做手術(shù)、放棄治療也不愿失去肛門，而這又難免會(huì)影響醫(yī)生的臨床決策，出現(xiàn)“不該保肛硬?！钡那闆r。傅傳剛教授平均每年都能遇到幾十例這樣的患者。他們多在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了保肛手術(shù)，卻在術(shù)后出現(xiàn)腫瘤殘留或肛門功能缺失等更棘手的問題。在他看來，無論是從腫瘤學(xué)還是功能學(xué)角度，勉強(qiáng)保肛都會(huì)極大增加日后腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，重則死亡，輕則出現(xiàn)排便、泌尿和性功能障礙等問題。一般情況下，為了將腫瘤切除徹底，要將腫瘤遠(yuǎn)側(cè)1～2cm左右的正常組織一起切除，如果腫瘤位置過低或已經(jīng)靠近肛門內(nèi)口，保肛難度極大。他曾接診過一位術(shù)后三個(gè)月腫瘤局部復(fù)發(fā)的患者，檢查后發(fā)現(xiàn)，患者的臨床指征并不符合保肛標(biāo)準(zhǔn)，屬于“不該保硬?！?，且醫(yī)生術(shù)中并未把腫瘤切干凈，為二次治療增加了風(fēng)險(xiǎn)。“如果是女性患者，可能面臨切除陰道和子宮的風(fēng)險(xiǎn)，男性則可能連膀胱、前列腺一起切掉?！贝送?，這部分難以切除的腫瘤持續(xù)生長(zhǎng)會(huì)引起出血、脹痛以及壓迫神經(jīng)、尿道引起癌性疼痛和排尿困難等。即便沒有復(fù)發(fā)，由于直腸因手術(shù)而容量變小，會(huì)出現(xiàn)糞便儲(chǔ)存能力減少、無法控制大便、大便次數(shù)增多等肛門功能減弱的癥狀。實(shí)際上，低位直腸癌保肛手術(shù)操作難度大，而這也是傅傳剛教授不主張強(qiáng)行保肛的深層次原因。盆腔狹小的空間里各種結(jié)構(gòu)復(fù)雜，有大量的神經(jīng)、血管、肌肉和筋膜結(jié)構(gòu)，在低位直腸癌根治手術(shù)中，醫(yī)生需要在保證腫瘤干凈切除的基礎(chǔ)上，最大限度保護(hù)患者的自主神經(jīng)及肛門括約肌功能，因?yàn)檫@些神經(jīng)關(guān)系到患者術(shù)后的排便、排尿及性功能?！皯?yīng)該保留的是功能上的肛門，而不僅僅是形態(tài)上的肛門，畢竟要先活著才有肛門的需求。”傅傳剛教授表示，要尊重患者強(qiáng)烈的保肛意愿，但不能讓其左右臨床決策，“醫(yī)生必須要用科學(xué)、專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)去告訴患者及其家屬，不能違背治療原則?！钡臀恢蹦c癌如何保肛？對(duì)于低位直腸癌，由于涉及周邊多個(gè)功能器官和肛管功能，醫(yī)療界也一直面臨保肛與否的風(fēng)險(xiǎn)和利益博弈的艱難選擇。一方面，為了達(dá)到腫瘤根治效果需要切除更多的腸管，另一方面，保留肛門又要求盡可能多的保留腸管，如何在兩者之間找到平衡點(diǎn)成為保肛手術(shù)的關(guān)鍵。傅傳剛教授回憶，在2000年至2010年期間，業(yè)內(nèi)圍繞局部切除還是根治性切除、保肛還是不保肛、是否只能腹部造口等相關(guān)爭(zhēng)議不斷。其中，爭(zhēng)議焦點(diǎn)主要集中在保肛手術(shù)是否影響直腸癌根治性切除上，突出表現(xiàn)在兩個(gè)方面：保肛手術(shù)癌遠(yuǎn)端腸段切除的長(zhǎng)度多少合理，以及保肛手術(shù)是否增加局部復(fù)發(fā)率和影響５年生存率。也是在這段時(shí)間，出現(xiàn)了大量“該保肛卻沒?！钡那闆r，“不該保的保了會(huì)要命，該保的沒保則會(huì)致殘?！备祩鲃偨淌谡J(rèn)為，這與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療理念和外科技術(shù)發(fā)展水平密切相關(guān)。比如，在缺乏微創(chuàng)技術(shù)、3D腹腔鏡等設(shè)備和吻合技術(shù)、吻合器械、吻合材料的年代，外科醫(yī)生對(duì)直腸癌的探索邊界十分局限，部分醫(yī)生認(rèn)為，腫瘤下緣與肛門口的距離小于6～7厘米的直腸癌都不能行保肛手術(shù)，造成眾多患者以如今的標(biāo)準(zhǔn)看，符合保肛條件卻在當(dāng)年的手術(shù)中被切掉了肛門。傅傳剛教授稱，如今，這部分患者群體的人數(shù)已經(jīng)很少了，但每年還是會(huì)碰見幾例，他猜測(cè)可能與醫(yī)生的專業(yè)化程度和經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，“對(duì)部分基層醫(yī)院來講，這是一個(gè)經(jīng)驗(yàn)問題，一個(gè)醫(yī)生一年做100例保肛手術(shù)與一年做10例是完全不一樣的，用到的專科器械、刀具等也有區(qū)別。”即使在技術(shù)上可行，直腸癌最終是否保肛，關(guān)鍵還要看腫瘤學(xué)上該不該保。以往，國(guó)際上將腫瘤距離肛門的高度來作為能否保肛的依據(jù)，標(biāo)準(zhǔn)也從之前的7厘米降到了5厘米，但實(shí)際上，隨著外科設(shè)備和技術(shù)的進(jìn)步，高度已不再是絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)。傅傳剛教授告訴“醫(yī)學(xué)界”，直腸癌能否行保肛手術(shù)是個(gè)復(fù)雜的臨床決策過程，要依據(jù)病變的部位、大小、大體類型、組織學(xué)分型、侵犯腸壁的深度、是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、是否侵犯臨近的器官，結(jié)合患者的性別、年齡、全身情況、肥胖程度乃至骨盆解剖來綜合分析決定。其次，患者需求也是制定手術(shù)方案的重要因素，比如手術(shù)者的技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，甚至是醫(yī)療設(shè)備和患者的經(jīng)濟(jì)條件等，同時(shí)兼顧手術(shù)安全性、徹底性等方面，“還有些局部中晚期的直腸癌患者經(jīng)過術(shù)前放化療后，從不能保肛變成可以保肛?！苯陙?，隨著直腸癌相關(guān)臨床研究的不斷深入、吻合器技術(shù)的應(yīng)用和手術(shù)技術(shù)的不斷改進(jìn)，越來越多的低位直腸癌可以行保肛手術(shù)，許多腫瘤下緣距肛門口2-3厘米的患者也能保留肛門。對(duì)此，傅傳剛說，在強(qiáng)調(diào)保留肛門的排便功能的同時(shí)，最重要的還是要達(dá)到手術(shù)切除的徹底性。這些直腸癌，絕對(duì)不應(yīng)保肛在同濟(jì)大學(xué)附屬上海東方醫(yī)院胃腸肛腸外科，聚焦“低位保肛”是傅傳剛一開始就為科室定下的發(fā)展方向，如今，大多數(shù)跨省就醫(yī)的腸癌患者找到他，也都是為了能“保肛”。傅傳剛每年親自主刀的結(jié)直腸癌手術(shù)量就超過了500例，已經(jīng)累計(jì)做了近兩萬例手術(shù)。他發(fā)現(xiàn)，有很多患者為了不做手術(shù)，采用吃偏方等保守治療方式，不僅沒有緩解癥狀，反而延誤病情?！霸缛齻€(gè)月發(fā)現(xiàn)，可以多活30年，其實(shí)很多早期的直腸癌患者是可以既保肛又保功能的，但往往等到腫瘤侵犯到其他的組織器官時(shí)，才去醫(yī)院求助?！痹谒磥?，治療時(shí)機(jī)對(duì)直腸癌患者至關(guān)重要。國(guó)家衛(wèi)健委最新發(fā)布的《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2023版）》提到，結(jié)直腸癌篩查可使結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率下降。目前，我國(guó)在天津、上海、浙江和廣州等地由政府組織的全人群結(jié)直腸癌篩查結(jié)果也證明了結(jié)直腸癌篩查的效益。傅傳剛表示，有幾種情況的患者絕不應(yīng)該保肛。一種是腫瘤就長(zhǎng)在肛管上面，已經(jīng)侵犯了括約肌，勉強(qiáng)去做保肛手術(shù)，腫瘤就很難切除干凈，容易復(fù)發(fā)，而要把腫瘤切干凈，勢(shì)必要切除部分肛門括約肌，患者又會(huì)產(chǎn)生大便失禁，生活質(zhì)量比不保肛還要差。另一種不應(yīng)保肛的情況是腫瘤局部晚期，這部分患者在外科治療時(shí)通常要先做放化療，縮小腫瘤，然后再手術(shù)切除，“對(duì)比較晚期的腫瘤，哪怕做了放化療，還是會(huì)有部分患者無法完全切干凈，將來復(fù)發(fā)的幾率很高，如果保肛，一旦復(fù)發(fā)，還要再做手術(shù)，而且再做放療和后續(xù)加強(qiáng)治療時(shí)，新建的直腸損傷會(huì)很厲害?！笔聦?shí)上，隨著造口護(hù)理專業(yè)化水平提高和造口用品的改進(jìn)，無法行保肛手術(shù)的患者，其生活質(zhì)量也能得到很好保障。傅傳剛教授多次強(qiáng)調(diào)，“保肛與否是醫(yī)學(xué)上的專業(yè)問題，絕對(duì)不能一刀切?！鞭D(zhuǎn)載來源：醫(yī)學(xué)界2023年06月21日696
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2023年06月15日284
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韓鴻彬主任醫(yī)師 河科大第一附屬醫(yī)院 胃腸腫瘤外科 【指南與共識(shí)】國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2023版）一?概述我國(guó)結(jié)直腸癌（colorectalcancer，CRC）的發(fā)病率和死亡率均保持上升趨勢(shì)。2020年中國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示：我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率、死亡率在全部惡性腫瘤中分別位居第2和第5位，其中2020年新發(fā)病例55.5萬，死亡病例28.6萬[1]。其中，城市遠(yuǎn)高于農(nóng)村，且結(jié)腸癌的發(fā)病率上升顯著。多數(shù)患者在確診時(shí)已屬于中晚期。結(jié)直腸癌篩查可使結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率下降。我國(guó)在天津、上海、浙江和廣州等地由政府組織的全人群結(jié)直腸癌篩查結(jié)果也證明了結(jié)直腸癌篩查的效益。目前，推薦的結(jié)直腸癌篩查方案主要是危險(xiǎn)度評(píng)估和糞便潛血，若為陽性，再進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查。近年來糞便DNA檢測(cè)可以進(jìn)一步提高結(jié)直腸癌糞便初篩的效益[2]。國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)還表明，在醫(yī)療資源較為發(fā)達(dá)的地區(qū)，直接應(yīng)用3~5年1次的結(jié)腸鏡檢查，也可以取得較好的篩查效果[3]。結(jié)直腸癌診療過程可能涉及手術(shù)、化療、放療、影像學(xué)評(píng)估、病理學(xué)評(píng)估、內(nèi)鏡等診療手段。研究表明，多學(xué)科綜合治療（multi-disciplinarytreatment，MDT）的模式可改善結(jié)直腸癌診療水平。為進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)結(jié)直腸癌診療行為，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)直腸癌診療水平，改善結(jié)直腸癌患者預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。二診斷（一）臨床表現(xiàn)早期結(jié)直腸癌可無明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程度可出現(xiàn)下列癥狀：（1）排便習(xí)慣改變；（2）糞便性狀改變（變細(xì)、血便、黏液便等）；（3）腹痛或腹部不適；（4）腹部腫塊；（5）腸梗阻相關(guān)癥狀；（6）全身癥狀：如貧血、消瘦、乏力、低熱等，晚期可以出現(xiàn)腰骶部疼痛、黃疸、腹水等。（二）疾病史和家族史（1）結(jié)直腸癌發(fā)病可能與以下疾病相關(guān)：潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)直腸息肉、結(jié)直腸腺瘤、克羅恩病（Crohndisease）、血吸蟲病等，應(yīng)詳細(xì)詢問患者相關(guān)病史；（2）遺傳性結(jié)直腸癌發(fā)病率約占結(jié)直腸癌總體發(fā)病率的6%左右，應(yīng)詳細(xì)詢問患者相關(guān)家族史，如林奇綜合征（Lynchsyndrome，LS）、家族性腺瘤性息肉?。╢amilialadenomatouspolyposis，F(xiàn)AP）等。（三）體格檢查1.一般狀況評(píng)價(jià)、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)、全身淺表淋巴結(jié)特別是腹股溝及鎖骨上淋巴結(jié)的情況。2.腹部視診和觸診：檢查有無腹部隆起、腸型、腸蠕動(dòng)波，腹部是否可觸及腫塊；腹部叩診及聽診檢查了解有無移動(dòng)性濁音及腸鳴音異常。3.直腸指檢：對(duì)疑似結(jié)直腸癌者必須常規(guī)做直腸指檢?；颊咭话悴扇∠バ匚换蜃髠?cè)屈膝位，詳細(xì)記錄直腸腫瘤大小、形狀、質(zhì)地、占據(jù)的時(shí)針方位、占腸壁周徑的范圍、基底部活動(dòng)度、腫瘤下緣距肛緣及齒狀線的距離、腫瘤向腸外浸潤(rùn)狀況、與周圍臟器的關(guān)系及有無盆底種植等，同時(shí)觀察有無指套血染。4.三合診：對(duì)于女性直腸癌患者，懷疑腫瘤侵犯陰道壁者，推薦行三合診，了解腫塊與陰道后壁關(guān)系。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：了解有無貧血。2.尿常規(guī)：觀察有無紅細(xì)胞、白細(xì)胞及細(xì)菌計(jì)數(shù)，結(jié)合影像學(xué)檢查了解腫瘤是否侵犯泌尿系統(tǒng)。3.糞便常規(guī)：注意有無紅細(xì)胞、白細(xì)胞。4.糞便隱血試驗(yàn)：針對(duì)消化道少量出血的診斷有重要價(jià)值。5.生化、電解質(zhì)及肝腎功能等。6.結(jié)直腸癌患者在診斷時(shí)、治療前、評(píng)價(jià)療效和隨訪時(shí)，必須檢測(cè)外周血癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA）、糖類抗原（CA）19-9；有肝轉(zhuǎn)移患者建議檢測(cè)甲胎蛋白（alphafetoprotein，AFP）；疑有腹膜、卵巢轉(zhuǎn)移患者建議檢測(cè)CA125。（五）內(nèi)鏡檢查所有疑似結(jié)直腸癌患者均推薦全結(jié)腸鏡檢查，但以下情況除外：（1）一般狀況不佳，難以耐受；（2）急性腹膜炎、腸穿孔、腹腔內(nèi)廣泛粘連；（3）肛周或嚴(yán)重腸道感染。內(nèi)鏡檢查報(bào)告必須包括：進(jìn)鏡深度、腫物大小、距肛緣位置、形態(tài)、局部浸潤(rùn)的范圍及有無腸腔狹窄，對(duì)可疑病變必須行病理學(xué)活組織檢查。由于結(jié)腸腸管在檢查時(shí)可能出現(xiàn)皺縮，因此內(nèi)鏡所見腫物遠(yuǎn)側(cè)與肛緣的距離可能存在誤差，建議結(jié)合CT、MRI或鋇劑灌腸明確病灶部位。（六）常用影像學(xué)檢查1.CT檢查：（1）檢查前處置及圖像重建方法：在臨床允許的情況下推薦清潔結(jié)腸后，讓患者飲含有2.5%甘露醇水2000ml充盈腸道[5]。不常規(guī)推薦注射東莨菪堿或山莨菪堿抑制腸道蠕動(dòng)；推薦包含軸位、矢狀位、冠狀位及多角度重建。（2）推薦：①CT用于診斷和鑒別診斷結(jié)腸癌，判斷結(jié)腸癌臨床分期和直腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，評(píng)價(jià)結(jié)直腸癌新輔助或轉(zhuǎn)化治療效果及隨訪篩查局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。②CT增強(qiáng)掃描判斷結(jié)腸癌臨床分期（cTNM）和直腸癌非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（cM）；胸部CT平掃判斷結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移[6]；CT增強(qiáng)掃描在隨訪中判斷結(jié)直腸癌局部復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及評(píng)價(jià)結(jié)腸癌原發(fā)灶及結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移瘤新輔助治療或轉(zhuǎn)化治療效果。③存在MRI檢查禁忌證患者，推薦CT增強(qiáng)掃描判斷直腸癌cTNM分期，但CT判斷壁外血管侵犯（extramuralvascularinvasion，EMVI）、潛在環(huán)周切緣（circumferentialresectionmargin，CRM）及低位直腸周圍肛管復(fù)合體價(jià)值有限。④CT增強(qiáng)掃描判斷內(nèi)鏡所示黏膜下腸壁內(nèi)或外在壓迫性病變性質(zhì)，鑒別診斷與結(jié)直腸癌相似腫瘤及腫瘤樣病變，如淋巴瘤、胃腸間質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤及炎性假瘤等。2.MRI檢查：（1）檢查前處置：建議盆腔MRI掃描前排空腸道，不常規(guī)推薦過度充盈直腸，不常規(guī)推薦注射東莨菪堿或山莨菪堿抑制腸道蠕動(dòng)。（2）推薦MRI成像方案：非脂肪抑制、高分辨率T2加權(quán)相，包括矢狀位、垂直于腫瘤軸和平行于腫瘤軸的斜位成像；擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusionweightedimaging，DWI）軸位成像；可增加包括矢狀位、冠狀位及軸位增強(qiáng)掃描成像。（3）推薦盆腔MRI判斷直腸癌cTNM分期；推薦上腹MRI診斷肝臟轉(zhuǎn)移瘤；評(píng)價(jià)直腸癌原發(fā)灶及肝臟轉(zhuǎn)移瘤新輔助或轉(zhuǎn)化治療效果，以及隨訪篩查局部復(fù)發(fā)[5,7]。①推薦盆腔MRI判斷直腸癌手術(shù)前、新輔助治療或轉(zhuǎn)化治療前cTNM分期，側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，EMVI和潛在CRM狀況[7-8]；推薦盆腔MRI評(píng)價(jià)新輔助治療或轉(zhuǎn)化治療效果[9-10]；推薦盆腔MRI平掃及增強(qiáng)掃描判斷CT不能確診的直腸癌的局部復(fù)發(fā)。②CT增強(qiáng)掃描不能確定診斷時(shí)，或新輔助治療、轉(zhuǎn)化治療后肝臟轉(zhuǎn)移瘤于CT增強(qiáng)掃描不可見時(shí)，推薦上腹MRI平掃及增強(qiáng)掃描或必要時(shí)行肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑（如Gd-EOB-DTPA）增強(qiáng)MRI作為進(jìn)一步診斷方法[11-12]。③CT增強(qiáng)掃描不能確診與直腸癌相似腫瘤及腫瘤樣病變，推薦MRI平掃及增強(qiáng)掃描進(jìn)一步診斷。3.超聲檢查：首先推薦直腸內(nèi)置超聲判斷T2期及以下直腸癌腫瘤分期[13]；仍推薦CT和MRI診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（cM）。新輔助治療或轉(zhuǎn)化治療后，肝臟轉(zhuǎn)移瘤于CT或MRI增強(qiáng)掃描中未見顯示，推薦術(shù)前或術(shù)中行超聲造影檢查協(xié)助診斷轉(zhuǎn)移瘤[14]。4.PET-CT檢查：18F-FDGPET-CT可推薦為結(jié)直腸癌臨床分期及評(píng)價(jià)治療效果的備選方法，18F-FDGPET-CT有助于發(fā)現(xiàn)或確定其他影像方法漏診或疑診的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶[12,15]。5.X線檢查：氣鋇雙重X線造影不再推薦為結(jié)直腸癌的常規(guī)檢查方法。（七）特殊類型患者影像檢查策略1.直腸癌新輔助化療后MRI掃描方案：直腸癌患者新輔助化療后最先的變化體現(xiàn)在腫瘤細(xì)胞密度減低而不是腫瘤體積的縮小。因此，應(yīng)首先突出DWI、IVIM-DWI等功能成像的作用。此外，增強(qiáng)序列能有效鑒別直腸癌放化療后腫瘤組織的炎性反應(yīng)、纖維化及囊變壞死，可以清晰顯示腫瘤實(shí)性成分范圍。DWI、IVIM-DWI聯(lián)合常規(guī)T2WI序列能在早期有效評(píng)估直腸癌新輔助化療的療效，更準(zhǔn)確地識(shí)別新輔助治療后的完全緩解。2.其他腫瘤樣病變掃描方案：結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，在DWI和（或）IVIM-DWI序列能更準(zhǔn)確地反映腫瘤的細(xì)胞密度與微循環(huán)灌注情況；結(jié)直腸黏液腺癌推薦使用T2WI脂肪抑制序列及增強(qiáng)序列，能有效顯示瘤體內(nèi)黏液湖；肛管癌推薦使用小FOV高分辨斜橫軸位T2WI序列，能高清顯示肛管癌的浸潤(rùn)深度及肛管癌與肛門括約肌復(fù)合體的關(guān)系。3.術(shù)后隨訪的影像學(xué)方法推薦：術(shù)后定期影像學(xué)檢查在癌癥監(jiān)測(cè)中起著重要的作用，常規(guī)建議在切除后的前5年每年進(jìn)行胸部、腹部和盆腔CT掃描[16]。對(duì)于直腸癌術(shù)后患者，有條件者優(yōu)先選擇直腸MRI隨訪[17-18]；結(jié)直腸癌術(shù)后初次復(fù)發(fā)率約40%，且大多數(shù)會(huì)在3年內(nèi)出現(xiàn)[19]；其中，盆腔局部復(fù)發(fā)性結(jié)直腸癌又可細(xì)分為吻合口-會(huì)陰部復(fù)發(fā)型、前部復(fù)發(fā)型、后部復(fù)發(fā)型及側(cè)方復(fù)發(fā)型，通過盆腔CT和MRI確定以上復(fù)發(fā)分型可以幫助評(píng)估盆腔結(jié)構(gòu)受侵情況、再次手術(shù)的可行性及幫助指導(dǎo)手術(shù)方式[20-22]；對(duì)于某些臨床、結(jié)腸鏡和（或）實(shí)驗(yàn)室檢查懷疑疾病復(fù)發(fā)、但既往影像學(xué)檢查結(jié)果不明確或正常的患者，仍可能需要PET-CT和（或）MRI檢查[23]。4.直腸癌臨床關(guān)鍵問題的影像學(xué)評(píng)價(jià)：超低位直腸癌的MRI掃描及診斷腫瘤下緣距齒狀線<2cm或距肛緣<5cm的直腸癌為超低位直腸癌[24]。MRI掃描時(shí)應(yīng)進(jìn)行與肛管平行的高分辨率T2WI斜冠狀成像，以評(píng)估腫瘤與括約肌復(fù)合體的關(guān)系[25]。MRI適合評(píng)估遠(yuǎn)端全直腸系膜切除術(shù)（totalmesorectalexcision，TME）平面的安全性。在超低位直腸癌的分期中，肛門直腸環(huán)上方使用的T1~4期系統(tǒng)是不夠的，應(yīng)基于腫瘤的徑向范圍和括約肌間平面的安全性進(jìn)行評(píng)估來指導(dǎo)手術(shù)計(jì)劃。關(guān)于超低位直腸癌的分期診斷，目前有MERCURYⅡ研究提出的“1~4級(jí)”分期系統(tǒng)[26]，另外還有研究提出，肛管侵犯深度亦可用于評(píng)價(jià)[27-28]。截至目前，使用何種評(píng)價(jià)或分期系統(tǒng)尚未達(dá)成共識(shí)。相當(dāng)多的影像與外科醫(yī)生認(rèn)為，使用清晰的語言描述腫瘤與內(nèi)括約肌、括約肌間隙和外括約肌之間的關(guān)系，便于明確傳達(dá)重要的信息[29]。M分期和EMVI的診斷參考中上段直腸癌。5.推薦使用直腸癌MRI結(jié)構(gòu)式報(bào)告，報(bào)告模板見表1。6.可使用結(jié)腸癌CT結(jié)構(gòu)式報(bào)告，報(bào)告模板見表2。對(duì)于腹部檢查考慮肝轉(zhuǎn)移的病例，可使用肝轉(zhuǎn)移瘤CT及MR結(jié)構(gòu)式報(bào)告，（八）病理組織學(xué)檢查病理活檢報(bào)告是結(jié)直腸癌治療的依據(jù)?；顧z診斷為浸潤(rùn)性癌的病例進(jìn)行規(guī)范性結(jié)直腸癌治療?；顧z病理應(yīng)盡量明確有無黏膜下層浸潤(rùn)，對(duì)高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或黏膜內(nèi)癌的病例，建議綜合其他臨床信息包括內(nèi)鏡或影像學(xué)評(píng)估的腫瘤大小、浸潤(rùn)深度、是否可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，進(jìn)行多學(xué)科討論以便正確診治。低位直腸腫瘤可能涉及臨床治療決策時(shí)，建議病理醫(yī)師在報(bào)告中備注說明活檢組織有無達(dá)到“癌變”程度。推薦對(duì)臨床確診為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者進(jìn)行KRAS、NRAS和BRAF基因突變檢測(cè)，以指導(dǎo)腫瘤治療。建議早期結(jié)直腸癌患者通過KRAS、NRAS和BRAF基因突變檢測(cè)來進(jìn)行預(yù)后和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)所有新診斷的結(jié)直腸癌患者，進(jìn)行錯(cuò)配修復(fù)蛋白（mismatchrepairprotein，MMR）表達(dá)或微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatelliteinstability，MSI）檢測(cè)，用于林奇綜合征篩查、預(yù)后分層及指導(dǎo)免疫治療等。MLH1缺失的MMR缺陷型腫瘤應(yīng)行BRAF突變分子和（或）MLH1甲基化檢測(cè)，以評(píng)估發(fā)生林奇綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。有條件的單位可結(jié)合臨床需求開展HER2及NTRK等指標(biāo)的檢測(cè)。（九）開腹或腹腔鏡探查術(shù)以下情況，建議行開腹或腹腔鏡探查術(shù)：（1）經(jīng)過各種診斷手段尚不能明確診斷且高度懷疑結(jié)直腸腫瘤；（2）出現(xiàn)腸梗阻，進(jìn)行保守治療無效；（3）可疑出現(xiàn)腸穿孔；（4）保守治療無效的下消化道大出血。（十）結(jié)直腸癌的診斷步驟結(jié)直腸癌診斷步驟見附圖1。診斷結(jié)束后推薦行cTNM分期。三標(biāo)本取材與病理評(píng)估（一）標(biāo)本固定標(biāo)準(zhǔn)1.固定液：推薦使用4%中性緩沖甲醛固定液，避免使用含有重金屬的固定液。2.固定液量：必須大于或等于所固定標(biāo)本體積的5~10倍。3.固定溫度：正常室溫。4.固定時(shí)間：標(biāo)本應(yīng)盡快沿腫瘤對(duì)面剖開并充分展開固定，避免標(biāo)本褶皺扭曲變形影響取材，離體到開始固定的時(shí)間不宜超過30min。手術(shù)標(biāo)本需規(guī)范化剖開固定。建議由病理醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)切除、標(biāo)本剖開和固定。推薦內(nèi)鏡下切除標(biāo)本或活檢標(biāo)本固定時(shí)間：6~48h；手術(shù)標(biāo)本固定時(shí)間：12~48h。（二）取材要求1.活檢標(biāo)本：（1）核對(duì)臨床送檢標(biāo)本數(shù)量，送檢活檢標(biāo)本必須全部取材；（2）將標(biāo)本包于紗布或柔軟的透水紙中以免丟失；（3）每個(gè)蠟塊內(nèi)包埋不超過5?；顧z標(biāo)本，并依據(jù)組織大小適當(dāng)調(diào)整（每個(gè)蠟塊內(nèi)不超過3粒更佳）。2.內(nèi)鏡切除標(biāo)本：（1）標(biāo)本固定建議由臨床醫(yī)師規(guī)范化處理：活檢標(biāo)本離體后，應(yīng)由內(nèi)鏡醫(yī)師及時(shí)將活檢黏膜組織基底面黏附于濾紙上，立即浸入固定液中固定。內(nèi)鏡下黏膜切除標(biāo)本離體后，內(nèi)鏡醫(yī)師展開標(biāo)本，黏膜面向上，使用大頭針固定于軟木板或泡沫板，標(biāo)示口側(cè)緣和肛側(cè)緣，翻轉(zhuǎn)令黏膜面朝下放入固定液中。息肉切除標(biāo)本，有蒂息肉可直接放入固定液中，無蒂息肉用墨汁標(biāo)記好切緣后放入固定液中。（2）建議記錄標(biāo)本和腫瘤病變的大小、形態(tài)，各方位距切緣的距離。（3）息肉切除標(biāo)本的取材：首先明確息肉的切緣、有無蒂以及蒂部的直徑，推薦用墨汁涂蒂切緣（有蒂）及燒灼切緣（無蒂）。取材時(shí)要考慮到切緣和有蒂息肉蒂部的浸潤(rùn)情況能夠客觀正確地評(píng)價(jià)。建議按如下方式取材：無蒂息肉以切緣基底部為中心向左、右兩側(cè)全部取材，見圖1。有蒂息肉當(dāng)?shù)偾芯壷睆?2mm時(shí)，略偏離蒂切緣中心處垂直于蒂切緣平面切開標(biāo)本，再平行此切面，間隔2~3mm，將標(biāo)本全部取材，見圖2；蒂切緣直徑≤2mm時(shí)，垂直于蒂切緣平面間隔2~3mm，將全部標(biāo)本取材，使蒂部作為一個(gè)單獨(dú)的蠟塊，見圖3。推薦按同一包埋方向全部取材。記錄組織塊對(duì)應(yīng)的方位。（4）內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和黏膜剝離術(shù)標(biāo)本的取材：由于腫物距切緣距離一般較近，切緣的評(píng)估尤其重要。建議涂不同的顏料標(biāo)記基底及側(cè)切緣，以便在觀察時(shí)能夠?qū)η芯壸龀龆ㄎ唬⒃u(píng)價(jià)腫瘤切緣情況。每間隔2~3mm平行切開標(biāo)本，見圖4。如臨床特別標(biāo)記可適當(dāng)調(diào)整，分成大小適宜的組織塊，應(yīng)全部取材并按同一方向包埋（最后一個(gè)組織條應(yīng)該與其他組織條反向包埋，確保最兩邊的組織條刀切面向下包埋）。3.手術(shù)標(biāo)本：（1）大體檢查與記錄：描述并記錄腸管及腫瘤的大體特征。腫瘤與兩側(cè)切緣及放射狀（環(huán)周）切緣的距離。推薦采用墨汁標(biāo)記腫瘤對(duì)應(yīng)的漿膜面積放射狀（環(huán)周）切緣，以準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤浸潤(rùn)深度及距切緣距離。淋巴結(jié)取材應(yīng)按淋巴引流方向進(jìn)行分組。建議臨床醫(yī)師將淋巴結(jié)分組送檢（離體后病理科醫(yī)師無法區(qū)分淋巴結(jié)分組）。（2）取材：①沿腸壁長(zhǎng)軸剪開腸管、垂直于腸壁切取腫瘤標(biāo)本，腫瘤組織充分取材，視腫瘤大小、浸潤(rùn)深度、不同質(zhì)地、顏色等區(qū)域分別取材，腫瘤浸潤(rùn)最深處至少1塊全層厚度腫瘤及腸壁組織，以判斷腫瘤侵犯的最深層次。仔細(xì)觀察漿膜受累情況，當(dāng)腫瘤鄰近或侵犯漿膜時(shí)，取材可疑侵犯漿膜的區(qū)域，以便鏡下準(zhǔn)確判斷漿膜受累情況。切取能夠顯示腫瘤與鄰近黏膜關(guān)系的組織。②切取遠(yuǎn)側(cè)、近側(cè)手術(shù)切緣。推薦切取系膜、環(huán)周切緣（距離癌組織最近的軟組織，非腹膜覆蓋的所有區(qū)域），對(duì)于可疑系膜、環(huán)周切緣陽性的病例，建議按手術(shù)醫(yī)師用墨汁標(biāo)記的部分切取。建議盡量對(duì)不同切緣區(qū)分標(biāo)記。③切除標(biāo)本若包含回盲部或肛管、肛門，應(yīng)當(dāng)于回盲瓣、齒狀線、肛緣取材。若腫瘤累及上述部位，應(yīng)切取充分顯示病變程度的組織塊。常規(guī)取材闌尾。④行中低位直腸癌根治術(shù)時(shí)需要完整切除直腸系膜，推薦病理醫(yī)師對(duì)手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行系統(tǒng)檢查及評(píng)價(jià)，包括系膜的完整性、環(huán)周切緣是否有腫瘤侵犯，病理檢查是評(píng)價(jià)直腸系膜完整性最直觀的方法。⑤淋巴結(jié)：包埋所有檢出的淋巴結(jié)，較大淋巴結(jié)應(yīng)剖開包埋，未經(jīng)新輔助治療的根治術(shù)標(biāo)本應(yīng)至少檢出12枚淋巴結(jié)。⑥新輔助治療后的直腸癌手術(shù)標(biāo)本，需仔細(xì)觀察原腫瘤部位的改變并進(jìn)行記錄。如仍有較明顯腫瘤，按常規(guī)進(jìn)行取材。如腫瘤較小或肉眼無明顯腫瘤，需根據(jù)治療前腸鏡等描述將原腫瘤所在范圍全部取材。（3）推薦取材組織塊體積：不大于2.0cm×1.5cm×0.3cm。（三）取材后標(biāo)本處理原則和保留時(shí)限1.剩余標(biāo)本的保存：取材剩余組織保存在標(biāo)準(zhǔn)固定液中，并始終保持充分的固定液量和甲醛濃度，避免標(biāo)本干枯或因固定液量不足或濃度降低而致組織腐變；以備根據(jù)鏡下觀察診斷需求而隨時(shí)補(bǔ)充取材；或以備在病理診斷報(bào)告簽發(fā)后接到臨床反饋信息時(shí)復(fù)查大體標(biāo)本或補(bǔ)充取材。2.剩余標(biāo)本處理的時(shí)限。建議在病理診斷報(bào)告簽發(fā)2周后，未接到臨床反饋信息，未發(fā)生因外院會(huì)診意見分歧而要求復(fù)審等情形后，可由醫(yī)院按相關(guān)規(guī)定處理。3.有條件的單位最好低溫留存新鮮組織，以備進(jìn)一步研究使用。（四）病理類型1.早期（pT1）結(jié)直腸癌：癌細(xì)胞穿透結(jié)直腸黏膜肌層浸潤(rùn)至黏膜下層，但未累及固有肌層，稱為早期結(jié)直腸癌（pT1）[30]。上皮重度異型增生及沒有穿透黏膜肌層的癌稱為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或異型增生，概念上包括局限于黏膜層、但有固有膜浸潤(rùn)的黏膜內(nèi)癌。為了更精準(zhǔn)地指導(dǎo)臨床，推薦識(shí)別并報(bào)告黏膜內(nèi)癌。若為內(nèi)鏡下或經(jīng)肛的局部切除標(biāo)本，建議對(duì)早期結(jié)直腸癌的黏膜下層浸潤(rùn)深度進(jìn)行測(cè)量并分級(jí)，扁平病變當(dāng)黏膜下層浸潤(rùn)深度≤1000μm時(shí)，為黏膜下層淺層浸潤(rùn)，是內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證，當(dāng)黏膜下層浸潤(rùn)深度>1000μm時(shí)，為黏膜下層深層浸潤(rùn)，需結(jié)合其他因素和臨床情況考慮是否行外科手術(shù)擴(kuò)大切除范圍[30-32]。黏膜肌層可以明確時(shí)，浸潤(rùn)深度的測(cè)量是從黏膜肌層的下緣至浸潤(rùn)最深的距離，當(dāng)黏膜肌層完全消失，腺體周圍有纖維間質(zhì)反應(yīng)，黏膜下層浸潤(rùn)深度從表面開始測(cè)量。有蒂病變，分為頭浸潤(rùn)?（headinvasion）和蒂浸潤(rùn)（stalkinvasion），以兩側(cè)腫瘤和非腫瘤交界點(diǎn)之間的連線為基線，見圖5；基線以上的浸潤(rùn)視為頭浸潤(rùn)（可以包括非腫瘤黏膜），頭浸潤(rùn)相當(dāng)于黏膜下淺層浸潤(rùn)（≤1000μm）?；€以下的浸潤(rùn)視為蒂浸潤(rùn)，相當(dāng)于黏膜下浸潤(rùn)（>1000μm）[33]。圖5 有蒂病變，以腺瘤與正常黏膜交界處連線為基線，基線以上的浸潤(rùn)視為頭浸潤(rùn)，基線以下的浸潤(rùn)視為蒂浸潤(rùn)２.進(jìn)展期結(jié)直腸癌的大體類型：（1）隆起型：凡腫瘤的主體向腸腔內(nèi)突出者，均屬本型；（2）潰瘍型：腫瘤形成深達(dá)或貫穿肌層之潰瘍者均屬此型；（3）浸潤(rùn)型：腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤(rùn)，使局部腸壁增厚，但表面常無明顯潰瘍或隆起。3.組織學(xué)類型：參照2019年出版發(fā)行的《消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類第五版》[34]。普通型腺癌中含有特殊組織學(xué)類型如黏液腺癌或印戒細(xì)胞癌時(shí)應(yīng)注明比例。（1）腺癌，非特殊型；（2）鋸齒狀腺癌；（3）腺瘤樣腺癌；（4）微乳頭狀腺癌；（5）黏液腺癌；（6）低黏附性癌；（7）印戒細(xì)胞癌；（8）髓樣癌；（9）腺鱗癌；（10）未分化癌，非特殊型；（11）癌伴肉瘤樣成分。4.組織學(xué)分級(jí)：針對(duì)結(jié)直腸腺癌（普通型），可按照腺管形成比例分為高分化（>95%腺管形成）、中分化（50%~95%腺管形成）、低分化（0~49%腺管形成）和未分化（無腺管形成、黏液產(chǎn)生、神經(jīng)內(nèi)分泌、鱗狀或肉瘤樣分化）4級(jí)；也可以按照2019版WHO[34]將結(jié)直腸腺癌分成低級(jí)別（高-中分化）和高級(jí)別（低分化），并指出分級(jí)依據(jù)分化最差的成分。對(duì)于侵襲前沿的腫瘤出芽和分化差的細(xì)胞簇不應(yīng)該包含到分級(jí)中，應(yīng)該單獨(dú)報(bào)告。（五）病理報(bào)告內(nèi)容1.活檢標(biāo)本的病理報(bào)告內(nèi)容和要求：（1）患者基本信息及送檢信息。（2）如有上皮內(nèi)瘤變（異型增生），報(bào)告分級(jí)。對(duì)于低位直腸腫瘤診斷高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變時(shí)，因可能涉及治療方案的決策，建議病理醫(yī)師在報(bào)告中備注說明活檢組織有無達(dá)到“癌變”程度。（3）如為浸潤(rùn)性癌，區(qū)分組織學(xué)類型。（4）確定為結(jié)直腸癌時(shí)，推薦檢測(cè)MMR蛋白（MLH1，PMS2，MSH2，MSH6）表達(dá)和微衛(wèi)星不穩(wěn)定情況。確定為無法手術(shù)切除的結(jié)直腸癌時(shí)，必須檢測(cè)KRAS、NRAS?及?BRAF?基因突變情況[35]。結(jié)合臨床需求進(jìn)行其他相關(guān)分子標(biāo)志物檢測(cè)。臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)了解活檢標(biāo)本的局限性，活檢病理不能完全確定有無黏膜下層浸潤(rùn)時(shí)，活檢病理診斷為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或黏膜內(nèi)癌，此時(shí)腫瘤主體可能為浸潤(rùn)性癌。2.內(nèi)鏡切除標(biāo)本的病理報(bào)告內(nèi)容和要求：（1）患者基本信息及送檢信息。（2）標(biāo)本大小、腫瘤大小。（3）上皮內(nèi)瘤變（異型增生）的分級(jí)。（4）如為穿透黏膜肌層浸潤(rùn)到黏膜下層的浸潤(rùn)性癌，報(bào)告癌組織的組織學(xué)分型、分級(jí)、黏膜下層浸潤(rùn)深度、脈管侵犯情況、神經(jīng)侵犯情況、水平切緣及垂直切緣情況，推薦檢測(cè)MMR蛋白（MLH1，MSH2，MSH6，PMS2）表達(dá)和微衛(wèi)星不穩(wěn)定情況，推薦報(bào)告腫瘤出芽分級(jí)[34]。若癌具有3級(jí)或4級(jí)分化、黏膜下層深層浸潤(rùn)、脈管侵犯、基底切緣陽性，腫瘤出芽分級(jí)為“高度”等高危因素，臨床需考慮再行外科手術(shù)[32,36]?。腫瘤距電灼切緣<1mm，水平切緣可見腺瘤（或低級(jí)別異型增生）時(shí)，切緣認(rèn)定為陰性，但需標(biāo)注。3.手術(shù)標(biāo)本的病理報(bào)告內(nèi)容和要求：（1）患者基本信息及送檢信息。（2）大體情況：腫瘤大小、大體類型、肉眼所見浸潤(rùn)深度、有無穿孔、腫瘤距兩側(cè)切緣的距離、全直腸系膜切除手術(shù)評(píng)估系膜的完整性。（3）腫瘤分化程度（腫瘤分型、分級(jí)）。（4）腫瘤浸潤(rùn)深度（pT分期）。pT分期或ypT分期是根據(jù)有活力的腫瘤細(xì)胞來決定的，經(jīng)過新輔助治療的標(biāo)本內(nèi)無細(xì)胞的黏液湖不認(rèn)為是腫瘤殘留。（5）腫瘤出芽（tumorbudding）與脈管侵犯、神經(jīng)侵犯及免疫評(píng)分密切相關(guān)，是判斷預(yù)后及評(píng)價(jià)輔助治療療效的重要指標(biāo)，推薦報(bào)告腫瘤出芽分級(jí)。腫瘤出芽是位于腫瘤浸潤(rùn)前緣，5個(gè)細(xì)胞以下的腫瘤細(xì)胞簇[37]。報(bào)告20倍視野下，腫瘤出芽最密集的區(qū)域（“熱點(diǎn)區(qū)”）的出芽數(shù)目分級(jí)，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見表5。（6）檢出淋巴結(jié)數(shù)目和陽性淋巴結(jié)數(shù)目及淋巴結(jié)外腫瘤結(jié)節(jié)（tumordeposit，TD）（pN分期），后者指腸周脂肪組織內(nèi)與原發(fā)腫瘤不相連的實(shí)性癌結(jié)節(jié)，鏡下可見癌細(xì)胞沉積但未見殘留淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)。無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有癌結(jié)節(jié)時(shí)，報(bào)告為pN1c分期，并需報(bào)告癌結(jié)節(jié)數(shù)目；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，依照陽性淋巴結(jié)數(shù)目進(jìn)行pN分期，無需考慮癌結(jié)節(jié)，但病理報(bào)告中同樣需報(bào)告癌結(jié)節(jié)數(shù)目。（7）近端切緣、遠(yuǎn)端切緣的狀況。（8）推薦報(bào)告系膜和環(huán)周切緣的狀況（如果腫瘤距切緣很近，應(yīng)當(dāng)在顯微鏡下測(cè)量并報(bào)告腫瘤與切緣的距離，腫瘤距切緣1mm以內(nèi)報(bào)切緣陽性）。（9）腫瘤退縮分級(jí)（tumorregressiongrade，TRG），用以評(píng)估腫瘤術(shù)前新輔助治療療效，（10）脈管侵犯情況（以V代表血管，V1為鏡下血管浸潤(rùn)，V2為肉眼血管浸潤(rùn)，L代表淋巴管）。建議盡量區(qū)分小血管與淋巴管浸潤(rùn)及靜脈侵犯。（11）神經(jīng)束侵犯。（12）MMR蛋白（MLH1，PMS2，MSH2，MSH6）表達(dá)和微衛(wèi)星不穩(wěn)定情況。建議依據(jù)免疫組化檢測(cè)結(jié)果，進(jìn)一步選擇檢測(cè)BRAF基因突變狀態(tài)和MLH1甲基化狀態(tài)，結(jié)果提示可能為林奇綜合征的患者，應(yīng)進(jìn)行遺傳學(xué)咨詢并進(jìn)行錯(cuò)配修復(fù)基因突變檢測(cè)。若MMR蛋白出現(xiàn)異常表達(dá)（部分表達(dá)缺失、胞漿表達(dá)），建議行多重?zé)晒釶CR+毛細(xì)管電泳法的檢測(cè)進(jìn)一步明確微衛(wèi)星狀態(tài)。（13）確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時(shí)，必須檢測(cè)KRAS、NRAS和BRAF基因狀態(tài)，可以檢測(cè)HER2狀態(tài)和NTRK等[39-40]。如無手術(shù)切除標(biāo)本，可從活檢標(biāo)本中測(cè)定。早期結(jié)直腸癌建議檢測(cè)KRAS、NRAS和BRAF基因突變來進(jìn)行預(yù)后和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。完整的病理報(bào)告其前提是臨床醫(yī)師填寫詳細(xì)的病理診斷申請(qǐng)單，詳細(xì)描述手術(shù)所見及相關(guān)臨床輔助檢查結(jié)果并清楚標(biāo)記淋巴結(jié)。臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師的相互交流、信任和配合是建立正確分期和指導(dǎo)臨床治療的基礎(chǔ)。附結(jié)直腸癌TNM分期：美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AmericanJointCommitteeCancer，AJCC）/國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UnionforInternationalCancerControl，UICC）結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)（2017年第八版）[38]見下文；解剖分期和預(yù)后組別見表9。原發(fā)腫瘤（T）Tx???原發(fā)腫瘤無法評(píng)價(jià)T0???無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis?原位癌：黏膜內(nèi)癌（侵犯固有層，未侵透黏膜肌層）T1???腫瘤侵犯黏膜下層T2???腫瘤侵犯固有肌層T3???腫瘤侵透固有肌層達(dá)結(jié)直腸周組織T4腫瘤侵犯臟層腹膜，或侵犯或粘連鄰近器官或結(jié)構(gòu)T4a腫瘤侵透臟層腹膜（包括大體腸管通過腫瘤穿孔和腫瘤通過炎性區(qū)域連續(xù)浸潤(rùn)臟層腹膜表面）T4b??腫瘤直接侵犯或粘連鄰近器官或結(jié)構(gòu)區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx???區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)價(jià)N0???無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1有1~3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（淋巴結(jié)內(nèi)腫瘤≥0.2mm），或存在任何數(shù)量的腫瘤結(jié)節(jié)并且所有可辨識(shí)的淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N1a?有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b?有2～3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但有腫瘤結(jié)節(jié)存在于以下部位：漿膜下、腸系膜或無腹膜覆蓋的結(jié)腸周或直腸周/直腸系膜組織N2?有4枚或以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a?4~6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b??7枚或以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）M0??無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1轉(zhuǎn)移至一個(gè)或更多遠(yuǎn)處部位或器官，或腹膜轉(zhuǎn)移被證實(shí)M1a?轉(zhuǎn)移至一個(gè)部位或器官，無腹膜轉(zhuǎn)移M1b?轉(zhuǎn)移至兩個(gè)或更多部位或器官，無腹膜轉(zhuǎn)移M1c僅轉(zhuǎn)移至腹膜表面或伴其他部位或器官的轉(zhuǎn)移四外科治療（一）結(jié)腸癌的外科治療規(guī)范1.結(jié)腸癌的手術(shù)治療原則[41]：（1）全面探查，由遠(yuǎn)及近。必須探查并記錄肝臟、胃腸道、子宮及附件、腹膜、大網(wǎng)膜及相關(guān)腸系膜和主要血管旁淋巴結(jié)和腫瘤鄰近臟器的情況。（2）推薦常規(guī)切除足夠的腸管，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，并進(jìn)行整塊切除，建議常規(guī)清掃兩站以上淋巴結(jié)。（3）推薦銳性分離技術(shù)。（4）推薦遵循無瘤手術(shù)原則。（5）對(duì)已失去根治性手術(shù)機(jī)會(huì)的腫瘤，如果患者無出血、梗阻、穿孔癥狀或壓迫周圍臟器引起相關(guān)癥狀，則根據(jù)多學(xué)科會(huì)診評(píng)估確定是否需要切除原發(fā)灶。（6）結(jié)腸新生物臨床高度懷疑惡性腫瘤但病理無法證實(shí)或活檢報(bào)告為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，如患者可耐受手術(shù)，建議行手術(shù)探查。2.早期結(jié)腸癌cT1N0M0的治療：建議采用內(nèi)鏡下切除、局部切除或腸段切除術(shù)。侵入黏膜下層的淺浸潤(rùn)癌（SM1），可考慮行內(nèi)鏡下切除，決定行內(nèi)鏡下切除前，需要仔細(xì)評(píng)估腫瘤大小、預(yù)測(cè)浸潤(rùn)深度、腫瘤分化程度等相關(guān)信息。如果行內(nèi)鏡下切除，可行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）或內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）切除。局部切除術(shù)后病理證實(shí)為T1，如果切除完整、切緣（包括基底）陰性而且具有良好預(yù)后的組織學(xué)特征（如分化程度良好、無脈管浸潤(rùn)），則無論是廣基還是帶蒂，不推薦再行手術(shù)切除。如果有以下情況，推薦追加腸段切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃：（1）具有預(yù)后不良的組織學(xué)特征，如分化程度差（低分化腺癌、未分化癌、印戒細(xì)胞癌、黏液腺癌等）、有脈管浸潤(rùn)；（2）非完整切除，標(biāo)本破碎，切緣無法評(píng)估；（3）黏膜下浸潤(rùn)深度≥1000μm；（4）切緣陽性（距切緣1mm內(nèi)存在腫瘤或電刀切緣可見腫瘤細(xì)胞）；（5）腫瘤出芽G2/G3。如行內(nèi)鏡下切除或局部切除必須滿足如下要求：（1）腫瘤大小<3cm；（2）腫瘤侵犯腸周<30%；（3）切緣距離腫瘤≥1mm；（4）活動(dòng)，不固定；（5）僅適用于T1期腫瘤；（6）高-中分化（7）治療前影像學(xué)檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的征象；（8）腫瘤出芽G1。需要注意的是：局部切除標(biāo)本必須由手術(shù)醫(yī)師展平、固定，標(biāo)記方位后送病理檢查。3.T2~4N0~2M0結(jié)腸癌：（1）首選手術(shù)方式：相應(yīng)結(jié)腸腸段的切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。區(qū)域淋巴結(jié)清掃建議包括腸旁、中間和系膜根部淋巴結(jié)。建議標(biāo)記系膜根部淋巴結(jié)并送病理學(xué)檢查；如果懷疑清掃范圍以外的淋巴結(jié)或結(jié)節(jié)，推薦完整切除并單獨(dú)送病理檢查，無法切除者視為姑息切除。（2）家族性腺瘤性息肉?。航ㄗh行全結(jié)直腸切除加回儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)、全結(jié)直腸切除加回腸直腸端端吻合術(shù)（建議吻合口位置在距肛緣7cm以內(nèi)，便于以后隨訪）。如發(fā)生癌變，則根據(jù)癌變部位行相應(yīng)術(shù)式。林奇綜合征患者應(yīng)在與患者充分溝通的基礎(chǔ)上，根據(jù)癌變部位、病變分布情況、患者年齡及意愿等，于全結(jié)直腸切除或節(jié)段切除結(jié)合腸鏡隨訪之間選擇。（3）腫瘤侵犯周圍組織器官：建議聯(lián)合臟器整塊切除。術(shù)前影像學(xué)報(bào)告為cT4的結(jié)腸癌，需經(jīng)MDT討論，建議行術(shù)前化療或放化療再施行結(jié)腸切除術(shù)。（4）腹腔鏡輔助的結(jié)腸癌切除術(shù)：建議由有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師根據(jù)情況酌情實(shí)施。（5）已經(jīng)引起梗阻的可切除結(jié)腸癌：推薦行一期切除吻合，或一期腫瘤切除近端造口、遠(yuǎn)端閉合，一期腫瘤切除吻合加近端預(yù)防性造口，或造口術(shù)后二期切除，或支架植入術(shù)后限期切除。如果腫瘤局部晚期不能切除，建議給予包括手術(shù)在內(nèi)的姑息性治療，如近端造口術(shù)、短路手術(shù)、支架植入術(shù)或腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)等。（6）機(jī)器人輔助的結(jié)腸癌切除術(shù)：在條件允許的中心可開展，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的條件下可開展經(jīng)自然腔道取標(biāo)本（naturalorificespecimenextractionsurgery，NOSES）手術(shù)等術(shù)式。（二）直腸癌的外科治療直腸癌手術(shù)的腹腔探查處理原則同結(jié)腸癌。1.直腸癌局部切除（cT1N0M0）：早期直腸癌（cT1N0M0）的治療處理原則同早期結(jié)腸癌。早期直腸癌（cT1N0M0）如經(jīng)肛門切除（非經(jīng)腔鏡或內(nèi)鏡下）必須滿足如下要求：（1）腫瘤大小<3cm；（2）腫瘤侵犯腸周<30%；（3）切緣距離腫瘤>3mm；（4）活動(dòng)，不固定；（5）距肛緣<8cm；（6）僅適用于T1期腫瘤；（7）無血管淋巴管浸潤(rùn)（lymphaticandvascularinvasion，LVI）或神經(jīng)浸潤(rùn)（perineuralinvasion，PNI）；（8）高-中分化；（9）治療前影像學(xué)檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的征象；（10）有條件行全層切除術(shù)。經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)（transanalendoscopicmicrosurgery，TEM）和經(jīng)肛微創(chuàng)手術(shù)（transanalminimallyinvasivesurgery，TAMIS）技術(shù)的引入，經(jīng)肛局部切除直腸腫瘤的距肛緣距離可以擴(kuò)展和延伸。需要注意的是：局部切除標(biāo)本必須由手術(shù)醫(yī)師展平、固定，標(biāo)記方位后送病理檢查。2.cT2~4N0~2M0直腸癌：推薦行根治性手術(shù)治療。中上段直腸癌推薦行低位前切除術(shù)；低位直腸癌推薦行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（abdomino-perinealresection，APR）或慎重選擇保肛手術(shù)。中下段直腸癌切除必須遵循TME原則，盡可能銳性游離直腸系膜。盡量保證環(huán)周切緣陰性，對(duì)可疑環(huán)周切緣陽性者，應(yīng)追加后續(xù)治療。腸壁遠(yuǎn)切緣需距離腫瘤1~2cm，直腸系膜遠(yuǎn)切緣距離腫瘤≥5cm或切除全直腸系膜，必要時(shí)可行術(shù)中冰凍，確定切緣有無腫瘤細(xì)胞殘留。在根治腫瘤的前提下，盡可能保留肛門括約肌功能、排尿和性功能。治療原則如下[42-43]：（1）切除原發(fā)腫瘤，保證足夠切緣，遠(yuǎn)切緣至少距腫瘤遠(yuǎn)端2cm。下段直腸癌（距離肛門<5cm）遠(yuǎn)切緣距腫瘤1~2cm者，建議術(shù)中冰凍病理檢查證實(shí)切緣陰性。直腸系膜遠(yuǎn)切緣距離腫瘤下緣≥5cm或切除全直腸系膜。（2）切除直腸系膜內(nèi)淋巴脂肪組織，如有明確影像學(xué)證據(jù)高度懷疑存在側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，建議行側(cè)方淋巴結(jié)清掃。（3）盡可能保留盆腔自主神經(jīng)。（4）術(shù)前影像學(xué)提示cT3~4和（或）N+的局部進(jìn)展期中下段直腸癌，建議行術(shù)前放化療或術(shù)前化療，術(shù)前放化療與手術(shù)的間隔時(shí)間見放化療部分。（5）腫瘤侵犯周圍組織器官者爭(zhēng)取聯(lián)合臟器切除。（6）保守治療無效的腸梗阻、出血、穿孔的直腸新生物，臨床高度懷疑惡性，而無病理診斷，并可耐受手術(shù)的患者，建議手術(shù)探查。（7）對(duì)于已經(jīng)引起腸梗阻的可切除直腸癌，推薦行一期切除吻合，或一期腫瘤切除吻合+近端預(yù)防性造口，或行Hartmann手術(shù)，或造口術(shù)后二期切除，或支架植入解除梗阻后限期切除。一期切除吻合前推薦行術(shù)中腸道灌洗。如估計(jì)吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)較高，建議行Hartmann手術(shù)或一期切除吻合及預(yù)防性腸造口。（8）如果腫瘤局部晚期不能切除或患者經(jīng)臨床評(píng)估不能耐受手術(shù)，推薦給予姑息性治療及支持治療，包括選用介入治療或放射治療來處理不可控制的出血和疼痛、近端雙腔造口術(shù)、腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)、支架植入來處理腸梗阻及支持治療。（9）術(shù)中如有明確腫瘤殘留，建議放置金屬夾作為后續(xù)放療的標(biāo)記。（10）行腹腔鏡輔助的直腸癌根治術(shù)建議由有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師根據(jù)具體情況實(shí)施手術(shù)。（11）在條件允許的中心可開展機(jī)器人輔助的直腸癌切除術(shù)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的條件下可開展TAMIS、NOSES等術(shù)式[44]。五內(nèi)科治療內(nèi)科藥物治療的總原則：必須明確治療目的，確定屬于術(shù)前治療、術(shù)后輔助治療或姑息治療；必須在全身治療前完善影像學(xué)基線評(píng)估，同時(shí)推薦完善相關(guān)分子標(biāo)記物檢測(cè)。推薦對(duì)臨床確診為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者進(jìn)行KRAS和NRAS基因突變檢測(cè)，以指導(dǎo)腫瘤靶向治療。BRAF?V600E突變狀態(tài)的評(píng)估應(yīng)在RAS檢測(cè)時(shí)同步進(jìn)行，以對(duì)預(yù)后進(jìn)行分層，指導(dǎo)臨床治療。推薦對(duì)所有結(jié)直腸癌患者進(jìn)行MMR蛋白表達(dá)或MSI檢測(cè)，用于林奇綜合征篩查、預(yù)后分層及指導(dǎo)免疫治療等。MLH1缺失的MMR缺陷型腫瘤應(yīng)行BRAF?V600E突變分子和（或）MLH1甲基化檢測(cè)，以評(píng)估發(fā)生林奇綜合征的風(fēng)險(xiǎn)[45]。有條件的單位，建議行HER2免疫組化檢測(cè)[35]。在治療過程中，必須及時(shí)評(píng)價(jià)療效和不良反應(yīng)，并在多學(xué)科指導(dǎo)下根據(jù)患者病情及體力評(píng)分適時(shí)地進(jìn)行治療目標(biāo)和藥物及劑量的調(diào)整。重視改善患者生活質(zhì)量及合并癥處理，包括疼痛、營(yíng)養(yǎng)和精神心理等。（一）結(jié)直腸癌的術(shù)前治療1.直腸癌的新輔助治療：新輔助治療的目的在于降低局部復(fù)發(fā)、提高手術(shù)切除率，提高保肛率，延長(zhǎng)患者無病生存期。推薦新輔助放化療、新輔助化療或新輔助免疫治療適用于MRI評(píng)估距肛緣<12cm的直腸癌。（1）直腸癌術(shù)前治療推薦完善MMR或MSI檢測(cè)，如為pMMR或MSS，推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的新輔助放化療。如為dMMR或MSI-H，國(guó)外研究顯示，其對(duì)PD-1單抗應(yīng)答率高，可考慮在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下決定是否行新輔助免疫治療[46]。（2）T1~2N0M0或有放化療禁忌的患者，推薦直接手術(shù)。對(duì)于手術(shù)保留肛門括約肌有困難、患者有強(qiáng)烈保肛意愿者，與患者進(jìn)行充分溝通后，在行放化療（具體放療適應(yīng)證參見直腸癌放射治療章節(jié)）后根據(jù)療效評(píng)估決定是否手術(shù)。（3）T3和（或）N+的可切除直腸癌患者，原則上推薦術(shù)前新輔助治療（具體放療適應(yīng)證參見直腸癌放射治療章節(jié)）；也可考慮在MDT討論后行單純新輔助化療，后根據(jù)療效評(píng)估決定是否聯(lián)合放療。（4）T4或局部晚期不可切除的直腸癌患者，必須行術(shù)前放化療。治療后必須重新評(píng)價(jià)，MDT討論是否可行手術(shù)。新輔助放化療中，化療方案推薦可選擇卡培他濱單藥、持續(xù)灌注氟尿嘧啶（5-FU）、5-FU/LV或卡培他濱聯(lián)合伊立替康，在長(zhǎng)程放療期間同步進(jìn)行化療。放療方案請(qǐng)參見放射治療原則。（5）對(duì)于不適合放療的患者，推薦在MDT討論下決定是否行單純的新輔助化療。2.T4b結(jié)腸癌術(shù)前治療：（1）對(duì)于初始局部不可切除的T4b結(jié)腸癌，如為pMMR或MSS，推薦化療或化療聯(lián)合靶向治療方案（具體方案參見結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移術(shù)前治療）。必要時(shí)，在MDT討論下決定是否增加局部放療。如為dMMR或MSI-H，建議在MDT討論下決定是否行免疫治療[47]。（2）對(duì)于初始局部可切除的T4b結(jié)腸癌，推薦在MDT討論下決定是否行術(shù)前藥物治療或直接手術(shù)治療。3.結(jié)直腸癌肝和（或）肺轉(zhuǎn)移術(shù)前治療：結(jié)直腸癌患者合并肝轉(zhuǎn)移和（或）肺轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶為可切除或潛在可切除，具體參見相關(guān)章節(jié)。根據(jù)MDT討論，決定是否推薦術(shù)前化療或化療聯(lián)合靶向藥物治療。靶向藥物包括西妥昔單抗（推薦用于KRAS、NRAS、BRAF基因野生型患者），或聯(lián)合貝伐珠單抗。化療方案推薦CapeOx（卡培他濱+奧沙利鉑），或者FOLFOX（奧沙利鉑+5-FU+醛氫葉酸），或者FOLFIRI（伊立替康+5-FU+醛氫葉酸），或者FOLFOXIRI（奧沙利鉑+伊立替康+5-FU+醛氫葉酸）。建議治療時(shí)限2~3個(gè)月。治療后必須重新評(píng)價(jià)，并考慮是否可行局部毀損性治療，包括手術(shù)、射頻和立體定向放療。（二）結(jié)直腸癌輔助治療輔助治療應(yīng)根據(jù)患者原發(fā)部位、病理分期、分子指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)狀況來決定。推薦術(shù)后4周左右開始輔助化療（體質(zhì)差者適當(dāng)延長(zhǎng)），化療時(shí)限3~6個(gè)月。在治療期間應(yīng)根據(jù)患者體力情況、藥物毒性、術(shù)后TN分期和患者意愿，酌情調(diào)整藥物劑量和（或）縮短化療周期。有放化療禁忌的患者不推薦輔助治療[48]。1.Ⅰ期（T1~2N0M0）結(jié)直腸癌：不推薦輔助治療。2.Ⅱ期結(jié)腸癌的輔助化療：應(yīng)當(dāng)確認(rèn)有無以下高危因素：組織學(xué)分化差（Ⅲ或Ⅳ級(jí)）且為錯(cuò)配修復(fù)正常（pMMR）或微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS）、T4、血管淋巴管浸潤(rùn)、術(shù)前腸梗阻或腸穿孔、標(biāo)本檢出淋巴結(jié)不足（<12枚）、神經(jīng)侵犯、切緣陽性或無法判定。（1）對(duì)于無高危因素者，建議隨訪觀察，或者單藥5-FU類藥物化療。（2）對(duì)于有高危因素者，建議輔助化療?；煼桨竿扑]選用以奧沙利鉑為基礎(chǔ)的CapeOx或FOLFOX方案或者單藥5-FU/LV、卡培他濱，治療時(shí)間3~6個(gè)月。（3）如腫瘤組織檢查為dMMR或MSI-H，不建議術(shù)后輔助化療3.Ⅱ期直腸癌的輔助放療：參見放療章節(jié)。4.Ⅲ期結(jié)直腸癌的輔助化療。Ⅲ期結(jié)直腸癌患者，推薦輔助化療?；煼桨竿扑]選用CapeOx，F(xiàn)OLFOX方案或單藥卡培他濱，5-FU/LV方案。如為低?；颊撸═1~3N1）也可考慮3個(gè)月的CapeOx方案輔助化療。5.直腸癌輔助放化療：T3~4或N1~2距肛緣?<12cm直腸癌，推薦術(shù)前新輔助放化療，如術(shù)前未行新輔助放療，根據(jù)術(shù)后病理情況決定是否行輔助放化療，其中化療推薦以5-FU類藥物為基礎(chǔ)的方案。放療方案請(qǐng)參見放射治療原則。6.目前不推薦在輔助化療中使用伊立替康、替吉奧、雷替曲塞及靶向藥物。（三）復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌全身系統(tǒng)治療目前，治療晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌使用的化療藥物包括5-FU/LV、伊立替康、奧沙利鉑、卡培他濱、曲氟尿苷替匹嘧啶和雷替曲塞。靶向藥物包括西妥昔單抗（推薦用于KRAS、NRAS和BRAF基因野生型患者）、貝伐珠單抗、瑞戈非尼和呋喹替尼。免疫檢查點(diǎn)抑制劑藥物包括PD-1單抗或PD-L1單抗。1.治療前推薦檢測(cè)腫瘤KRAS、NRAS和BRAF基因及MMR或微衛(wèi)星狀態(tài)。2.聯(lián)合化療方案應(yīng)當(dāng)作為能耐受化療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的一、二線治療。推薦以下化療方案：FOLFOX/FOLFIRI+西妥昔單抗（推薦用于KRAS、NRAS和BRAF基因野生型患者）以及CapeOx/FOLFOX/FOLFIRI+貝伐珠單抗。對(duì)于腫瘤負(fù)荷大、預(yù)后差或需要轉(zhuǎn)化治療的患者，如一般情況允許，也可考慮FOLFOXIRI±貝伐珠單抗的一線治療。對(duì)于KRAS、NRAS和BRAF基因野生型需轉(zhuǎn)化治療的患者，也可考慮FOLFOXIRI+西妥昔單抗治療。3.原發(fā)灶位于右半結(jié)腸癌（回盲部到脾曲）患者的預(yù)后明顯差于左半結(jié)腸癌和直腸癌（自脾曲至直腸）。對(duì)于KRAS、NRAS和BRAF基因野生型患者，一線治療右半結(jié)腸癌中抗VEGF單抗（貝伐珠單抗）聯(lián)合化療的療效優(yōu)于抗EGFR單抗（西妥昔單抗）聯(lián)合化療，而在左半結(jié)腸癌和直腸癌中，抗EGFR單抗聯(lián)合化療療效優(yōu)于抗VEGF單抗聯(lián)合化療。4.三線及三線以上治療患者，推薦瑞戈非尼或呋喹替尼[49]或參加臨床試驗(yàn)，也可考慮曲氟尿苷替匹嘧啶。瑞戈非尼可根據(jù)患者病情及身體情況，調(diào)整第1周期治療初始劑量。對(duì)在一、二線治療中沒有選用西妥昔單抗藥物的患者，也可考慮西妥昔單抗+伊立替康治療（推薦用于KRAS、NRAS和BRAF基因野生型患者）。5.一線接受奧沙利鉑治療的患者，如二線治療方案為化療+貝伐珠單抗時(shí)，化療方案推薦FOLFIRI或改良的伊立替康+卡培他濱[50]。對(duì)于不能耐受聯(lián)合化療的患者，推薦方案為5-FU/LV或卡培他濱單藥+靶向藥物。不適合5-FU/LV的晚期結(jié)直腸癌患者，可考慮雷替曲塞治療。6.姑息治療4~6個(gè)月后疾病穩(wěn)定但仍然沒有R0手術(shù)機(jī)會(huì)的患者，可考慮進(jìn)入維持治療（如采用毒性較低的5-FU/LV、或卡培他濱單藥、或聯(lián)合靶向治療、或暫停全身系統(tǒng)治療），以降低聯(lián)合化療的毒性。7.對(duì)于BRAF?V600E突變患者，如果一般狀況較好，可考慮FOLFOXIRI+貝伐珠單抗的一線治療。8.對(duì)于dMMR或MSI-H患者，推薦一線進(jìn)行PD-1單抗治療。如一線未接受PD-1單抗治療，在二線或二線以上時(shí)，推薦進(jìn)行PD-1/PD-L1單抗治療[51-52]。9.如患者攜帶NTRK融合變異，推薦在標(biāo)準(zhǔn)治療失敗后進(jìn)行NTRK制劑治療[53]。10.晚期患者若一般狀況或器官功能狀況很差，推薦最佳支持治療。11.如果轉(zhuǎn)移局限于肝和（或）肺，參考肝、肺轉(zhuǎn)移治療部分。12.結(jié)直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)者，推薦進(jìn)行多學(xué)科評(píng)估，判定能否有機(jī)會(huì)再次切除、放療或消融等局部治療，以達(dá)到無腫瘤證據(jù)狀態(tài)。如僅適于全身系統(tǒng)治療，則采用上述晚期患者藥物治療原則。（四）其他治療晚期患者在上述常規(guī)治療不適用的前提下，可以選擇局部治療，如介入治療、瘤體內(nèi)注射、物理治療或者中醫(yī)中藥治療。（五）最佳支持治療最佳支持治療應(yīng)該貫穿于患者的治療全過程，建議多學(xué)科綜合治療。最佳支持治療推薦涵蓋下列方面：1.疼痛管理：準(zhǔn)確完善疼痛評(píng)估，綜合合理措施治療疼痛，推薦按照疼痛三階梯治療原則進(jìn)行，積極預(yù)防處理止痛藥物的不良反應(yīng)，同時(shí)關(guān)注病因治療。重視患者及家屬疼痛教育和社會(huì)精神心理支持，加強(qiáng)溝通隨訪。2.營(yíng)養(yǎng)支持：建議常規(guī)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，給予適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持，倡導(dǎo)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。3.精神心理干預(yù)：建議有條件的地區(qū)由癌癥心理專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行心理干預(yù)和必要的精神藥物干預(yù)。（六）結(jié)直腸癌診療新進(jìn)展1.新技術(shù)：（1）二代測(cè)序（nextgenerationsequencing，NGS）：NGS可以針對(duì)腫瘤組織和體液（如血液、惡性腹腔、胸腔積液等）一次性進(jìn)行高通量基因檢測(cè)。NGS檢測(cè)可以幫助結(jié)直腸癌患者找到罕見變異及在藥物治療后了解耐藥機(jī)制，可考慮在有資質(zhì)的基因檢測(cè)機(jī)構(gòu)行NGS來尋找適合的臨床研究或藥物治療。（2）基于外周血進(jìn)行的循環(huán)腫瘤DNA（circulatingtumorDNA，ctDNA）近年也顯示出一定的臨床價(jià)值。在轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌中，ctDNA動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)在評(píng)估藥物療效及預(yù)后具有意義；在Ⅱ~Ⅲ期結(jié)直腸癌中，通過ctDNA評(píng)估術(shù)后微小病灶殘留（minimalresidualdisease，MRD）狀態(tài)，從而為輔助治療策略的制定提供更多參考[54-55]。鼓勵(lì)患者參加ctDNA檢測(cè)相關(guān)的臨床研究。2.新藥研發(fā)：（1）臨床研究：臨床試驗(yàn)有可能在現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上給患者帶來更多獲益。鑒于目前標(biāo)準(zhǔn)藥物治療療效仍存在不少局限，建議鼓勵(lì)患者在自愿的前提下，參加與其病情相符的臨床試驗(yàn)。（2）特殊基因變異：對(duì)于BRAF?V600E、HER2擴(kuò)增、KRASG12C、POLE/POLD1非同義突變等特殊分子類型的結(jié)直腸癌，國(guó)外研究顯示，對(duì)應(yīng)的藥物治療具有一定療效[56-58]。首先推薦此類患者參加與其對(duì)應(yīng)的臨床研究，也可考慮在有經(jīng)驗(yàn)的腫瘤內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)下嘗試針對(duì)特殊靶點(diǎn)的治療。六結(jié)直腸癌放射治療（一）放射治療適應(yīng)證直腸癌放療或放化療的主要模式為新輔助/輔助治療、根治性治療、轉(zhuǎn)化性治療和姑息治療。新輔助放療的適應(yīng)證主要針對(duì)Ⅱ~Ⅲ期中低位直腸癌（MRI評(píng)估腫瘤距肛緣<12cm），包括長(zhǎng)程放化療（concurrentchemoradiationtherapy，CRT）或短程放療（short-courseconcurrentchemoradiationtherapy，SCRT）聯(lián)合化療。對(duì)于具有高危復(fù)發(fā)因素的Ⅱ~Ⅲ期直腸癌，或者為保留肛門括約肌需增加腫瘤退縮或爭(zhēng)取觀察等待策略者，推薦放化療或短程放療聯(lián)合鞏固化療[59-61]；或采用全程新輔助治療（totalneoadjuvanttherapy，TNT）模式[62-63]。對(duì)于中低風(fēng)險(xiǎn)、腫瘤負(fù)荷較小的Ⅱ~Ⅲ期直腸癌、MRI或超聲內(nèi)鏡診斷的可手術(shù)切除的T3期直腸癌，可以采取長(zhǎng)程放化療后，間隔5~12周接受根治性手術(shù)，或者短程放療聯(lián)合即刻根治性手術(shù)（在放療完成后1周內(nèi)手術(shù)）或繼續(xù)化療8周后手術(shù)；輔助放療主要推薦用于未行新輔助放療，術(shù)后病理分期為Ⅱ~Ⅲ期、且為高危局部復(fù)發(fā)的直腸癌患者。不具備放療設(shè)備和條件的醫(yī)療單位，對(duì)需要術(shù)前或術(shù)后放療的患者，應(yīng)推薦至有放療設(shè)備和條件的醫(yī)療單位做放療。低位直腸癌有強(qiáng)烈保肛意愿的患者，可建議先放化療，如果腫瘤對(duì)放化療敏感，達(dá)到臨床完全緩解，可考慮等待觀察的治療策略；未達(dá)臨床完全緩解，建議行根治性手術(shù)。對(duì)于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移但具有根治機(jī)會(huì)的直腸癌患者，如直腸病灶局部復(fù)發(fā)且切除困難者，在之前未接受放療的前提下，可考慮局部放療使之轉(zhuǎn)化為可切除病灶再行手術(shù)切除；直腸癌患者姑息放療的適應(yīng)證為腫瘤局部區(qū)域復(fù)發(fā)和（或）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，或某些不能耐受手術(shù)者，無法通過放療和綜合治療達(dá)到治愈效果。結(jié)腸癌姑息切除手術(shù)后，置標(biāo)記，也可考慮術(shù)后放療。1.Ⅰ期直腸癌放療：對(duì)于手術(shù)保留肛門括約肌有困難、但有強(qiáng)烈保肛意愿的Ⅰ期直腸癌患者，進(jìn)行充分溝通后行放化療，后根據(jù)療效由MDT評(píng)估選擇等待觀察或手術(shù)。Ⅰ期直腸癌局部切除術(shù)后，有高危因素者，推薦行根治性手術(shù)（高危因素詳見外科部分）；如因各種原因無法進(jìn)一步行根治性手術(shù)，或低位直腸癌需要進(jìn)一步行APR術(shù)、患者有強(qiáng)烈保肛意愿者，可行同步放化療之后給予等待觀察。2.Ⅱ~Ⅲ期直腸癌新輔助放化療：臨床診斷為Ⅱ~Ⅲ期直腸癌，局部檢查首選直腸MRI（見“診斷技術(shù)與應(yīng)用”）；如果患者不能接受MRI檢查，推薦行直腸腔內(nèi)超聲檢查。推薦根據(jù)腫瘤位于直腸的位置，并結(jié)合MRI提示的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度進(jìn)行分層治療，推薦術(shù)前新輔助放化療，而非術(shù)后放療。見表10。3.新輔助免疫治療：對(duì)于dMMR/MSI-H直腸癌，與患者進(jìn)行充分溝通后行PD-1/PD-L1免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療，根據(jù)療效評(píng)估決定是否進(jìn)行放化療和手術(shù)[46-47,64-65]。對(duì)于pMMR/MSS直腸癌，目前國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)前瞻性一、二期臨床研究結(jié)果顯示，放療聯(lián)合PD-1/PD-L1抑制劑增加了腫瘤退縮和病理完全緩解及臨床完全緩解（pCR/cCR）率，對(duì)于符合新輔助治療適應(yīng)證的pMMR/MSS直腸癌患者，可推薦放療聯(lián)合免疫治療臨床研究[66-67]。4.直腸癌輔助放化療：術(shù)前診斷為Ⅰ期或因各種原因未行新輔助放化療、術(shù)后病理診斷為Ⅱ~Ⅲ期的直腸癌，依據(jù)TME手術(shù)質(zhì)量、CRM狀態(tài)、腫瘤距肛緣距離等，予以分層治療推薦，具體見表11。5.等待觀察策略：對(duì)于保留肛門括約肌有困難的低位直腸癌（cT1N0、cT2N0、cT3~4或N+），如患者有強(qiáng)烈保肛意愿，建議行術(shù)前同步放化療，推薦放療先行、聯(lián)合鞏固化療的組合順序，有利于取得更高的腫瘤退縮率和器官保留率[59-60]。如果放化療后獲得cCR可采取等待觀察策略[68-69]。cCR的評(píng)價(jià)時(shí)間建議在同步放化療后8~12周，對(duì)于接受間隔期鞏固化療或TNT治療方案者，酌情延長(zhǎng)至16~24周。并且建議每2~3個(gè)月隨訪1次，持續(xù)2年，后續(xù)隨訪頻率參考術(shù)后隨訪章節(jié)。cCR的評(píng)價(jià)項(xiàng)目強(qiáng)烈推薦包括直腸指診、腸鏡、直腸MRI，所有項(xiàng)目均需達(dá)到cCR評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。6.Ⅳ期直腸癌：對(duì)于同時(shí)性轉(zhuǎn)移性直腸癌，針對(duì)原發(fā)腫瘤的局部治療和針對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的全身治療都是必須的，應(yīng)在MDT框架下進(jìn)行討論，根據(jù)原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移瘤對(duì)健康威脅程度、可切除性、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)等，安排局部和全身治療的順序，采用系統(tǒng)治療+原發(fā)病灶放療或手術(shù)切除等局部治療；對(duì)于異時(shí)性轉(zhuǎn)移性直腸癌，由MDT討論決定是否針對(duì)轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行局部毀損性治療（包括手術(shù)、射頻消融、立體定向放療等）或姑息減癥放療。7.局部區(qū)域復(fù)發(fā)直腸癌：若既往未接受盆腔放療，建議行術(shù)前同步放化療，放化療后重新評(píng)估，并爭(zhēng)取手術(shù)切除；若既往接受過盆腔放療，應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估再程放療的高風(fēng)險(xiǎn)，建議多學(xué)科會(huì)診決定治療方案。（二）直腸癌放射治療規(guī)范根據(jù)醫(yī)院具有的放療設(shè)備，選擇不同的放射治療技術(shù)，推薦采用調(diào)強(qiáng)放療或三維適形放療技術(shù)，有條件的單位可考慮應(yīng)用容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)技術(shù)，在兼顧最優(yōu)化的劑量分布同時(shí)，顯著縮短治療時(shí)間，減少患者在治療過程中的位移誤差。局部加量可采用術(shù)中放療、腔內(nèi)照射或外照射技術(shù)。放射性粒子植入治療不推薦常規(guī)應(yīng)用。1.三維及調(diào)強(qiáng)照射放療定位：（1）定位前準(zhǔn)備：推薦定位前1h排空膀胱后飲水800~1000ml，以使膀胱充盈，并排空大便。（2）體位和體膜固定：可采用仰臥位或俯臥位，熱塑體膜固定。（3）模擬CT：CT掃描的范圍建議上界自第2~3腰椎水平，下界至股骨上中1/3段，層厚3~5mm，建議患者在不過敏的前提下行靜脈造影增強(qiáng)掃描，以清楚顯示腫瘤和血管。接受術(shù)前放療者，推薦有條件的醫(yī)療中心同時(shí)應(yīng)用MRI定位。CT/MRI融合有助于明確腫瘤范圍，以便更精確地進(jìn)行靶區(qū)勾畫。2.照射范圍及靶區(qū)定義：GTV指通過臨床檢查手段確定的大體腫瘤，包括GTVp直腸原發(fā)腫瘤和腸壁EMVI以及GTVnd陽性淋巴結(jié)；CTV（臨床靶區(qū)）包括GTV以及原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴引流區(qū)，必須進(jìn)行照射；PTV（計(jì)劃靶區(qū)）由CTV外擴(kuò)形成，包括CTV本身，并涵蓋照射中器官運(yùn)動(dòng)和日常擺位等不確定因素。具體：（1）原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域包括腫瘤/瘤床、直腸系膜區(qū)和骶前區(qū)。放射野推薦包括腫瘤/瘤床及≥1~2cm的安全邊緣。（2）區(qū)域淋巴引流區(qū)包括直腸系膜區(qū)、髂內(nèi)血管淋巴引流區(qū)和閉孔血管淋巴引流區(qū)。對(duì)于髂外血管淋巴引流區(qū)明確存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況建議行髂外血管淋巴引流區(qū)照射，T4腫瘤侵犯前方結(jié)構(gòu)時(shí)，可考慮照射髂外血管淋巴引流區(qū)（僅肛提肌受侵時(shí)不包括）。（3）有腫瘤和（或）殘留者，給予盆腔照射+高危復(fù)發(fā)區(qū)域加量照射，可采用同步加量放療（SIB-IMRT）或盆腔照射后局部縮野加量照射，同時(shí)需慎重考慮腸道受照射劑量。危及器官的定義：盆腔內(nèi)的小腸、結(jié)腸、膀胱、雙側(cè)股骨頭、男女外生殖器、男性尿道球部和女性會(huì)陰為直腸癌術(shù)前/術(shù)后放療區(qū)域內(nèi)的危及器官，也需要注意對(duì)于髂骨骨髓的保護(hù)，建議勾畫并給予照射劑量與體積的限定。注意與患者溝通，告知放射治療對(duì)于生育功能和性功能的影響，建議有生育需求的患者進(jìn)行生殖醫(yī)學(xué)咨詢。盆腔復(fù)發(fā)病灶的放療：既往無放療病史者，建議行復(fù)發(fā)腫瘤及高危復(fù)發(fā)區(qū)域放療，可考慮腫瘤局部加量放療。既往有放療史者，根據(jù)情況決定是否放療。如行放療，主要針對(duì)大體腫瘤及≥1~2cm安全邊界，可考慮包括鄰近的高危區(qū)域，再程放療劑量分割推薦見后述。早期直腸癌的根治性放療：早期腸癌因浸潤(rùn)范圍小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，在包括腫瘤≥1~2cm的安全邊緣、直腸系膜區(qū)和骶前區(qū)的基礎(chǔ)上，可考慮適當(dāng)縮小預(yù)防性照射范圍[70]。具體的靶區(qū)勾畫與危及器官定義，參考放射治療專業(yè)書籍。3.放射治療劑量及分割模式：無論使用調(diào)強(qiáng)放療還是三維適形放療等技術(shù)，都必須有明確的照射劑量定義方式，必須應(yīng)用體積劑量定義方式。術(shù)前新輔助放療分割模式主要有兩種劑量分割模式：（1）短程放療模式：即推薦原發(fā)腫瘤和高危區(qū)域給予5Gy×5次放療。短程放療后可以1周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，或序貫化療后再進(jìn)行手術(shù)。短程放療序貫化療有較好的腫瘤退縮，并且對(duì)系統(tǒng)治療時(shí)間影響較小，適用于中高危險(xiǎn)度局部晚期直腸癌患者；手術(shù)保留肛門括約肌有困難、患者有強(qiáng)烈保肛意愿的中低位直腸癌可考慮短程放療序貫化療的方法。短程放療+即刻TME手術(shù)的方法不適合于MRF陽性或T4期直腸癌患者（即初始不能達(dá)到R0切除或無法切除的局部晚期直腸癌），該模式主要應(yīng)用于腫瘤負(fù)荷較低的中低危險(xiǎn)度局部晚期直腸癌患者，并且必須經(jīng)過多學(xué)科小組討論，與外科手術(shù)醫(yī)生充分的溝通（放療與手術(shù)時(shí)間的銜接）。（2）長(zhǎng)程放化療模式，推薦對(duì)原發(fā)腫瘤和高危區(qū)域照射DT45~50.4Gy，每次1.8~2.0Gy，共25~28次；放療過程中同步化療包括5-FU單藥、卡培他濱單藥、或卡培他濱聯(lián)合伊立替康雙藥方案[71]。長(zhǎng)程放化療模式有利于腫瘤的充分退縮，主要適用于Ⅱ~Ⅲ期直腸癌患者；Ⅰ期中低位直腸癌手術(shù)保留肛門括約肌有困難、患者有強(qiáng)烈保肛意愿者也可進(jìn)行長(zhǎng)程放化療，以爭(zhēng)取cCR后等待觀察。目前，國(guó)內(nèi)外已有前瞻性二期研究顯示，早中期（T1~3bN0M0）直腸癌采用放化療聯(lián)合局部切除，或放療局部加量（包括內(nèi)、外照射加量）可取得較高的CR率和器官保留率[72]。早中期低位直腸癌患者也可考慮加入相應(yīng)臨床研究。術(shù)前放療如采用其他劑量分割方式，有效生物劑量（biologicallyeffectivedose，BED）必須≥30Gy。對(duì)于側(cè)方淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移患者，新輔助放療之后建議根據(jù)側(cè)方淋巴結(jié)退縮情況選擇是否手術(shù)清掃；如因各種原因無法行側(cè)方淋巴結(jié)清掃，目前無高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，可考慮新輔助放化療時(shí)對(duì)轉(zhuǎn)移側(cè)方淋巴結(jié)進(jìn)行加量放療。術(shù)后輔助放化療劑量：（1）對(duì)于術(shù)前未行放療的Ⅱ~Ⅲ期患者，推薦術(shù)后對(duì)瘤床和高危區(qū)域給予45~50.4Gy，每次1.8~2.0Gy，共25~28次；放療過程中同步給予5-FU或卡培他濱單藥化療。（2）對(duì)于術(shù)后有腫瘤殘存或切緣陽性者，建議行二次手術(shù)；如果不能行二次手術(shù)或患者拒絕二次手術(shù)者，建議在盆腔照射后局部縮野追加照射劑量10~15Gy，有腸管在靶區(qū)內(nèi)的情況下不推薦同步加量的方式；并且必須考慮腸道受照射劑量，尤其是放射野內(nèi)的小腸/結(jié)腸的劑量（Dmax≤50~55Gy，V45≤65cc，V40≤100cc，V35≤180cc）。盆腔復(fù)發(fā)再程放療劑量：缺乏高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，可采用超分割放療以減輕反應(yīng)毒性[73-74]，每次1.2~1.5Gy，每天照射2次；或每次1.8Gy，每天照射1次；總劑量30~40Gy；主要目的在于提高切除率、增加腫瘤局部控制以及姑息減癥。再程放療中正常組織限量缺乏共識(shí)，可考慮應(yīng)用調(diào)強(qiáng)技術(shù)以盡可能降低腸道受照劑量。4.新輔助放療與手術(shù)間隔時(shí)間：推薦根據(jù)新輔助放療的療程進(jìn)行不同的推薦。早期研究采用短程放療（5Gy×5）后1周內(nèi)手術(shù)（短程放療即刻手術(shù)模式）或6~8周后手術(shù)（短程放療延遲手術(shù)模式）。長(zhǎng)程放化療后建議5~12周手術(shù)。近年來，多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，間隔期化療可增加腫瘤退縮、降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，對(duì)于具有高危復(fù)發(fā)因素的Ⅱ~Ⅲ期直腸癌，或者為保留肛門括約肌需增加腫瘤退縮或爭(zhēng)取等待觀察策略者，推薦放化療或短程放療聯(lián)合鞏固化療，或采用TNT模式，間隔期酌情延長(zhǎng)至16~24周[59-63]。（三）直腸癌放化療聯(lián)合的原則1.同步化療的方案：（1）長(zhǎng)程放療期間，同步化療方案推薦5-FU類單藥，或卡培他濱聯(lián)合伊立替康雙藥聯(lián)合[71]。具體為：①卡培他濱825mg/m2，每天2次，每周5d，建議放療日口服。②5-FU225mg/（m2·d），放療期間持續(xù)靜脈滴注每天24h，每周5~7d。③5-FU400mg/（m2·d）+LV20mg/（m2·d），在放療第1周和第5周的第1~4天靜脈推注。④聯(lián)合方案：卡培他濱625mg/m2，每天2次，每周5d，放療日口服；采用UGT1A1基因分型指導(dǎo)伊立替康給藥劑量，基因分型UGT1A111（6/6型）或UGT1A1128（6/7型）患者，推薦伊立替康的劑量分別為80mg/m2，每周1次；65mg/m2，每周1次。（2）臨床應(yīng)用不建議貝伐珠單抗、西妥昔單抗、帕尼單抗等靶向藥物加入直腸癌術(shù)前同步放化療中。（3）短程放療不建議同期應(yīng)用化療及靶向治療藥物。2.同步放化療或短程放療與手術(shù)間隔期化療的模式：局部晚期直腸癌，特別是療前評(píng)估MRF陽性或T4b或側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，在長(zhǎng)程同步放化療或短程放療之后序貫化療，以增加腫瘤退縮的程度，之后再進(jìn)行手術(shù)。化療方案可采用FOLFOX、CapeOx、Xeliri或卡培他濱單藥方案，建議間隔期化療2~6個(gè)療程。三藥方案FOLFIRINOX可考慮用于希望爭(zhēng)取最大程度縮瘤以實(shí)現(xiàn)保肛者[63]。3.術(shù)后輔助放化療和輔助化療的順序：Ⅱ~Ⅲ期直腸癌根治術(shù)后，需要追加盆腔放療者，推薦先行同步放化療再行輔助化療、或先行1~2個(gè)周期輔助化療、同步放化療再輔助化療的夾心治療模式。對(duì)于切緣陰性，且pN2的患者，也可以考慮先行輔助化療再行同步放化療的模式。（四）結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移病灶的放射治療結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移灶的放射治療推薦多個(gè)學(xué)科的醫(yī)生共同討論，最終制定出最合理的治療方案?！愀鶕?jù)以下4個(gè)方面進(jìn)行判斷：（1）轉(zhuǎn)移灶大小、個(gè)數(shù)、具體部位；（2）患者接受其他治療的情況；（3）轉(zhuǎn)移器官，如肝臟本身的功能狀態(tài)；（4）其他部位腫瘤的控制情況。結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移灶的放射治療主要的獲益是可以減輕局部癥狀，起到局部控制作用。與手術(shù)、射頻消融等其他局部治療相比，放療具有無創(chuàng)、安全性高的優(yōu)勢(shì)；立體定向放療（stereotacticbodyradiationtherapy，SBRT）又稱立體定向消融放療（stereotacticablativeradiotherapy，SABR）在BED高于100Gy時(shí)可取得與手術(shù)類似的治療效果，對(duì)于靠近心臟、大血管的病灶，考慮首選立體定向放療。七?????肝轉(zhuǎn)移的治療（一）初始可達(dá)到根治性切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移是指結(jié)直腸癌確診前或確診時(shí)發(fā)現(xiàn)的肝轉(zhuǎn)移，而結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移稱為異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移。推薦所有肝轉(zhuǎn)移患者接受多學(xué)科協(xié)作治療，以爭(zhēng)取無瘤狀態(tài)（noevidenceofdisease，NED）為目標(biāo)。1.新輔助化療：適應(yīng)證為（1）初始可根治性切除的同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移：在原發(fā)灶無出血、梗阻或穿孔，且肝轉(zhuǎn)移灶切除有技術(shù)困難、有清除后復(fù)發(fā)高危因素時(shí)，推薦采用術(shù)前新輔助化療，化療方案見內(nèi)科治療。（2）可根治性切除的異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移：原發(fā)灶切除術(shù)后未接受過化療，或化療12個(gè)月以前已完成，且肝轉(zhuǎn)移灶有清除后復(fù)發(fā)高危因素時(shí)，可采用新輔助化療，化療方案見內(nèi)科治療；肝轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)前12個(gè)月內(nèi)接受過化療的患者，可直接切除肝轉(zhuǎn)移灶。2.術(shù)后輔助化療：肝轉(zhuǎn)移灶清除后達(dá)到NED的患者，推薦根據(jù)術(shù)前治療情況及術(shù)后病理，在MDT討論下決定是否行術(shù)后輔助化療。3.局部治療：（1）肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)：適應(yīng)證為①結(jié)直腸癌原發(fā)灶能夠或已經(jīng)根治性切除；②肝轉(zhuǎn)移灶可切除，且具備足夠的肝臟功能；③患者全身狀況允許，無肝外轉(zhuǎn)移病灶；或僅并存肺部結(jié)節(jié)性病灶。禁忌證為①結(jié)直腸癌原發(fā)灶不能取得根治性切除；②出現(xiàn)不能切除的肝外轉(zhuǎn)移病灶；③預(yù)計(jì)術(shù)后殘余肝臟容積不足；④患者全身狀況不能耐受手術(shù)。手術(shù)治療原則：①同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移如條件許可，可達(dá)到根治性切除的，建議結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶同步切除。②術(shù)前評(píng)估不能滿足原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶同步切除條件的同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移：a.先手術(shù)切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶，肝轉(zhuǎn)移灶的切除可延至原發(fā)灶切除后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。b.急診手術(shù)不推薦結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝臟轉(zhuǎn)移病灶同步切除。③結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生了肝轉(zhuǎn)移，既往結(jié)直腸癌原發(fā)灶為根治性切除、且不伴有原發(fā)灶復(fù)發(fā)，肝轉(zhuǎn)移灶能完全切除、且肝切除量<70%（無肝硬化者），應(yīng)當(dāng)予以手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶。④肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后復(fù)發(fā)達(dá)到手術(shù)條件的，可進(jìn)行2次、3次甚至多次的肝轉(zhuǎn)移灶切除。手術(shù)方式選擇：①轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)切除應(yīng)符合R0原則，切緣至少>1mm；肝轉(zhuǎn)移灶切除后，至少保留3根肝靜脈中的1根，且殘肝容積≥40%（同時(shí)性肝切除）或≥30%（異時(shí)性肝切除）。②如是局限于左半或右半肝的較大肝轉(zhuǎn)移灶、且無肝硬化者，可行規(guī)則的半肝切除。③建議肝轉(zhuǎn)移手術(shù)時(shí)采用術(shù)中超聲或超聲造影檢查，有助于發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)檢查未能診斷的肝轉(zhuǎn)移病灶。④應(yīng)用門靜脈選擇性的栓塞（portalveinembolization，PVE）或結(jié)扎（portalveinligation，PVL），可以使肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后預(yù)期剩余肝臟代償性增大，增加手術(shù)切除的可能。⑤聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（associatingliverpartitionwithportalveinligationforstagedhepatectomy，ALPPS）可使殘留肝臟的體積在較短時(shí)間內(nèi)明顯增大而獲得更多二期肝切除的機(jī)會(huì)，但此手術(shù)復(fù)雜，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均高于傳統(tǒng)肝切除。（2）射頻消融和微波消融：①射頻消融：也是根除肝轉(zhuǎn)移灶的治療手段之一，但局部復(fù)發(fā)率較高。一般要求接受射頻消融的轉(zhuǎn)移灶最大直徑<3cm，且一次消融最多3枚。對(duì)于肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)中預(yù)計(jì)殘余肝臟體積過小時(shí)，也建議對(duì)剩余直徑<3cm的轉(zhuǎn)移灶聯(lián)合射頻消融治療。②微波消融的指征與射頻消融相似，但由于微波的傳導(dǎo)不受組織干燥碳化的限制，可使腫瘤內(nèi)部在較短的時(shí)間內(nèi)就可產(chǎn)生較高的溫度和更大的消融帶，腫瘤細(xì)胞的壞死可能更徹底。（3）體部立體定向放療（SBRT）：是肝轉(zhuǎn)移灶可選的根治性治療手段之一，給予病灶高精度、高劑量照射，是一種無創(chuàng)、耐受性好、且有效的治療手段。推薦肝轉(zhuǎn)移灶接受SBRT的指征包括：①患者一般情況好，疾病控制穩(wěn)定，預(yù)期生存期≥3個(gè)月；②正常肝組織體積>700ml。③Child-Pugh分級(jí)A或B。推薦對(duì)于大多數(shù)肝轉(zhuǎn)移灶，尤其是直徑≤3cm者，在安全的前提下，BED高于100Gy。SBRT慎用于與空腔臟器如小腸、胃和十二指腸等緊密相鄰的肝轉(zhuǎn)移灶。開展肝轉(zhuǎn)移灶SBRT治療建議使用圖像引導(dǎo)技術(shù)和呼吸控制技術(shù)。（二）潛在可切除肝轉(zhuǎn)移的治療必須經(jīng)過MDT討論制定治療方案，建議全身化療±靶向藥物或其他治療后再次評(píng)估，轉(zhuǎn)化為可切除肝轉(zhuǎn)移，按可切除治療方案處理，仍為不可切除的，參考“內(nèi)科治療”章節(jié)中“復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌化療”的內(nèi)容。（三）不可切除肝轉(zhuǎn)移的治療1.原發(fā)灶的處理：（1）結(jié)直腸癌原發(fā)灶無出血、梗阻癥狀或無穿孔時(shí)，可以行全身化療，也可選擇先行切除結(jié)直腸癌的原發(fā)病灶，繼而進(jìn)一步治療。對(duì)于結(jié)直腸癌原發(fā)灶無出血、梗阻癥狀或無穿孔但合并始終無法切除的肝/肺轉(zhuǎn)移的患者，是否必須切除原發(fā)灶目前仍有爭(zhēng)議。（2）結(jié)直腸癌原發(fā)灶存在出血、梗阻癥狀或穿孔時(shí)，應(yīng)先行切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶，繼而全身化療，見內(nèi)科姑息治療。治療后每6~8周予以評(píng)估，決定下一步治療方案。2.消融治療：消融治療包括射頻消融和微波消融，推薦在以下情況時(shí)應(yīng)用：（1）一般情況不適宜或不愿意接受手術(shù)治療的可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者；（2）預(yù)期術(shù)后殘余肝臟體積過小時(shí)，可先切除部分較大的肝轉(zhuǎn)移灶，對(duì)剩余直徑<3cm的轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行射頻消融。3.放射治療：對(duì)于無法手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移灶，若全身化療、動(dòng)脈灌注化療或射頻消融治療無效，可考慮放射治療（指征同上）。八肺轉(zhuǎn)移的治療由于肺轉(zhuǎn)移灶數(shù)量、位置、大小、原發(fā)灶控制情況、肺以外的其他轉(zhuǎn)移及基因分型等多種因素均影響其預(yù)后與治療決策，因此，需要在MDT討論的模式下制定綜合治療措施。治療手段包括全身系統(tǒng)治療、根治性局部治療（如R0手術(shù)切除、SBRT、消融術(shù)等）和局部姑息性治療。MDT討論應(yīng)結(jié)合患者臨床特點(diǎn)和醫(yī)療資源可及性，確定治療目的，從而制定合理有序的綜合治療策略；在治療過程中，要關(guān)注腫瘤的生物學(xué)行為、對(duì)治療的反應(yīng)及肺外轉(zhuǎn)移病灶情況，及時(shí)調(diào)整治療預(yù)期和方案。（一）可切除肺轉(zhuǎn)移的治療1.新輔助及輔助治療：參見結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的相關(guān)規(guī)范，但目前對(duì)于肺轉(zhuǎn)移灶切除后是否需行化療仍有爭(zhēng)議。2.局部治療：（1）手術(shù)治療：影像學(xué)的診斷可以作為手術(shù)的依據(jù)，不需要組織病理及經(jīng)皮針刺活檢證據(jù)。當(dāng)影像學(xué)提示轉(zhuǎn)移灶不典型等其他病情需要時(shí)，應(yīng)通過組織病理對(duì)轉(zhuǎn)移灶加以證實(shí)，或密切觀察加以佐證。手術(shù)治療原則：①原發(fā)灶必須能根治性切除（R0?）。②肺外有不可切除病灶不建議行肺轉(zhuǎn)移病灶切除。③肺切除后必須能維持足夠功能。④某些患者可考慮分次切除。⑤肺外有可切除轉(zhuǎn)移病灶，可同期或分期處理。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇：肺轉(zhuǎn)移灶切除時(shí)機(jī)尚無定論，應(yīng)由MDT進(jìn)行決策。①若即刻手術(shù)，可以避免可切除灶進(jìn)展為不可切除灶，或腫瘤播散。②若延遲手術(shù)：因肺的多發(fā)轉(zhuǎn)移較常見，對(duì)單個(gè)微小結(jié)節(jié)可留3個(gè)月的窗口觀察期，可能避免重復(fù)性手術(shù)。③對(duì)于同期可切除肺及肝轉(zhuǎn)移灶的患者，如身體情況允許，可行同時(shí)肝、肺轉(zhuǎn)移灶的切除。手術(shù)方式：常用的方式為楔形切除，其次為肺段切除和肺葉切除等，必要情況下可以慎重選擇全肺切除。手術(shù)技術(shù)上，優(yōu)先選擇微創(chuàng)肺切除術(shù)。術(shù)前影像資料提示有同側(cè)縱隔肺門淋巴結(jié)腫大懷疑有轉(zhuǎn)移可能者，應(yīng)該行縱隔肺門淋巴結(jié)的清掃或者采樣評(píng)估。納米激光切除適用于多部位或轉(zhuǎn)移灶深在的患者。肺轉(zhuǎn)移灶復(fù)發(fā)率高，如復(fù)發(fā)病灶可切除，條件合適的患者可進(jìn)行二次甚至多次切除，能夠有效延長(zhǎng)患者生存期。（2）射頻消融：對(duì)于轉(zhuǎn)移灶小（最大直徑<3cm）、遠(yuǎn)離大血管的肺轉(zhuǎn)移灶，射頻消融表現(xiàn)出良好的局部控制率（約90%）。（3）體部立體定向放療（SBRT）：SBRT治療肺轉(zhuǎn)移的適應(yīng)證為①患者一般情況好，疾病控制穩(wěn)定，預(yù)期生存期≥3個(gè)月。②肺轉(zhuǎn)移灶分布相對(duì)局限。③肺功能可耐受放療。推薦在安全的前提下，BED高于100Gy。中央型病灶緊鄰氣管、主支氣管、食管、心臟或大血管時(shí)，需要謹(jǐn)慎評(píng)估劑量分割方式和正常組織耐受劑量。開展肺轉(zhuǎn)移灶SBRT治療建議使用圖像引導(dǎo)技術(shù)和呼吸控制技術(shù)，并注意評(píng)估肺功能。（二）不可切除肺轉(zhuǎn)移的治療參見結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的相關(guān)內(nèi)容。九其他轉(zhuǎn)移的治療（一）腹膜轉(zhuǎn)移的治療通常腹膜轉(zhuǎn)移預(yù)后較差，采用全身系統(tǒng)治療（具體藥物選擇參見復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌全身系統(tǒng)治療章節(jié)）結(jié)合局部治療的綜合治療方案。在有經(jīng)驗(yàn)的腫瘤中心，根據(jù)患者腫瘤負(fù)荷、腹水情況、體力評(píng)分等因素，在多學(xué)科指導(dǎo)下可考慮行以下局部治療方式：（1）腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（cytoreductivesurgery，CRS）：全腹膜切除術(shù)（前壁腹膜、左右側(cè)壁腹膜、盆底腹膜、膈面腹膜的完整切除，肝圓韌帶、鐮狀韌帶、大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜的切除，腸表面、腸系膜和臟層腹膜腫瘤的剔除及灼燒）、聯(lián)合臟器切除（胃、部分小腸、結(jié)直腸、部分胰腺、脾臟、膽囊、部分肝臟、子宮、卵巢等）等。（2）腹腔熱灌注化療（hyperthermicintraperitonealchemotherapy，HIPEC）：聯(lián)合或不聯(lián)合CRS，選擇開放式或閉合式HIPEC。（二）卵巢轉(zhuǎn)移女性結(jié)直腸腫瘤患者可能發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移。根據(jù)結(jié)直腸癌診斷時(shí)有無卵巢轉(zhuǎn)移，分為同時(shí)性卵巢轉(zhuǎn)移和異時(shí)性卵巢轉(zhuǎn)移。同時(shí)性卵巢轉(zhuǎn)移需要與原發(fā)性卵巢癌鑒別，尤其需要警惕伴有CA125和HE4顯著升高的患者。異時(shí)性卵巢轉(zhuǎn)移多見于結(jié)直腸癌治療后2年內(nèi)，表現(xiàn)為CA199和CEA的升高，影像提示卵巢體積增大或卵巢腫塊，邊界較清楚，雙側(cè)多見。結(jié)直腸癌卵巢轉(zhuǎn)移往往無明顯癥狀，病變進(jìn)展迅速，化療療效欠佳，首選手術(shù)治療，建議切除雙側(cè)卵巢，術(shù)后全身系統(tǒng)治療。如果卵巢轉(zhuǎn)移合并其他部位轉(zhuǎn)移，可行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)+HIPEC。（三）腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率為0.6%~3.2%，分為腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移和軟腦膜轉(zhuǎn)移。軟腦膜轉(zhuǎn)移預(yù)后更差。手術(shù)和放療仍是腦轉(zhuǎn)移瘤的主要治療方式，化療藥物并不能延長(zhǎng)腦轉(zhuǎn)移患者的總生存期，故不推薦單純化療。手術(shù)可以緩解占位效應(yīng)及瘤周水腫導(dǎo)致的顱內(nèi)高壓及神經(jīng)功能障礙，且可以明確病理學(xué)診斷。對(duì)于全身狀況良好、且顱外腫瘤控制滿意的單發(fā)腦轉(zhuǎn)移患者，推薦手術(shù)切除+全腦放射治療（wholebrainradiation，WBRT）。放療方案也可選擇WBRT聯(lián)用立體定向放射外科治療（stereotacticradiosurgery，SRS）。對(duì)于多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤患者，如果全身腫瘤已經(jīng)得到控制，在不增加新的神經(jīng)功能障礙的情況下，可考慮手術(shù)切除具有占位效應(yīng)的腫瘤。除對(duì)腫瘤本身的治療外，推薦使用糖皮質(zhì)激素以減緩病灶的占位效應(yīng)及繼發(fā)腦水腫引起的顱內(nèi)高壓癥狀。對(duì)已出現(xiàn)繼發(fā)癲癇患者的抗癲癇治療是必要的，但并不推薦在未出現(xiàn)癲癇時(shí)的預(yù)防性治療。（四）骨轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移瘤治療目的是預(yù)防或處理病理性骨折、解除神經(jīng)壓迫，從而緩解患者癥狀、提高生活質(zhì)量。對(duì)骨轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)采用綜合性治療，包括手術(shù)、放療、二膦酸鹽類或地舒單抗藥物治療、對(duì)原發(fā)病的系統(tǒng)治療（化療、分子靶向等治療）、止痛治療和營(yíng)養(yǎng)支持治療等。由于腫瘤病理類型直接影響著治療方案的制定，對(duì)于有原發(fā)腫瘤病史、但原發(fā)腫瘤長(zhǎng)期不活躍的患者，建議行CT引導(dǎo)下活檢術(shù)；對(duì)于既往有惡性腫瘤病史，就診時(shí)已經(jīng)全身多發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，此時(shí)再出現(xiàn)新發(fā)脊柱病變，時(shí)間允許的條件下，也應(yīng)做病理活檢，因?yàn)榕R床上第二次手術(shù)的病理結(jié)果或分型與第一次不一致的情況并不罕見。對(duì)于癥狀進(jìn)行性加重、來不及做活檢的患者可以直接手術(shù)。在評(píng)估患者生存期后，采用長(zhǎng)干骨Mirels評(píng)分系統(tǒng)及脊柱SINS評(píng)分系統(tǒng)和神經(jīng)壓迫程度評(píng)估，明確有無手術(shù)指征。長(zhǎng)干骨轉(zhuǎn)移手術(shù)：其目的是防止病理性骨折發(fā)生、或恢復(fù)病理性骨折的連續(xù)性。具體對(duì)于皮質(zhì)破壞不嚴(yán)重者，可用閉合性髓內(nèi)釘技術(shù)；對(duì)于破壞廣泛者，應(yīng)切開清除腫瘤，填充骨水泥和應(yīng)用內(nèi)固定；而對(duì)腫瘤破壞關(guān)節(jié)影響功能者，可進(jìn)行腫瘤型關(guān)節(jié)置換。切除脊柱骨轉(zhuǎn)移的目的是減輕疼痛，保護(hù)神經(jīng)功能，維持或重建脊柱穩(wěn)定性，同時(shí)有少數(shù)腫瘤患者可能通過廣泛切除而治愈。對(duì)于出現(xiàn)脊柱病理性骨折、但沒有神經(jīng)壓迫且椎體后壁完整的患者，可采用椎體成形術(shù)。如椎體后壁缺損可采取經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)；如存在脊髓壓迫癥狀，可采用脊柱腫瘤分離手術(shù)；孤立性轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤預(yù)計(jì)生存期超過12個(gè)月的患者，可以采用整塊切除。十局部復(fù)發(fā)直腸癌的治療（一）分型目前，局部復(fù)發(fā)的分型建議使用以下分類方法：根據(jù)盆腔受累的解剖部位分為中心型（包括吻合口、直腸系膜、直腸周圍軟組織和APR術(shù)后會(huì)陰部）、前向型（侵及泌尿生殖系統(tǒng)包括膀胱、陰道、子宮、精囊腺和前列腺）、后向型（侵及骶骨和骶前筋膜）和側(cè)方型（侵犯盆壁軟組織或骨性骨盆）。（二）治療原則根據(jù)患者和病變的情況進(jìn)行多學(xué)科全面評(píng)估：對(duì)于初始可切除患者，建議進(jìn)行以手術(shù)治療為主聯(lián)合圍手術(shù)期放化療的綜合治療；對(duì)于初始不可切除的患者，建議行放化療和（或）全身系統(tǒng)治療，治療后評(píng)估手術(shù)可切除性。（三）手術(shù)治療1.可切除性的評(píng)估：必須在術(shù)前評(píng)估復(fù)發(fā)病灶得到根治切除的可能性。推薦根據(jù)復(fù)發(fā)范圍，考慮決定是否使用術(shù)前放化療。建議根據(jù)術(shù)中探查結(jié)果，核實(shí)病灶的可切除性，必要時(shí)可行術(shù)中冰凍病理檢查。不可切除的局部復(fù)發(fā)病灶包括：（1）廣泛的盆腔側(cè)壁侵犯；（2）髂外血管受累；（3）腫瘤侵至坐骨大切跡、坐骨神經(jīng)受侵；（4）侵犯第2骶骨水平及以上。2.手術(shù)原則：（1）推薦由結(jié)直腸外科專科醫(yī)師根據(jù)患者和病變的具體情況，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案，并與術(shù)前放化療、術(shù)中放療、輔助放化療等結(jié)合使用；（2）推薦必要時(shí)與泌尿外科、骨科、血管外科、婦科醫(yī)師等共同制訂手術(shù)方案；（3）手術(shù)探查必須由遠(yuǎn)及近，注意排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（4）必須遵循整塊切除原則，盡可能達(dá)到R0切除；（5）術(shù)中注意保護(hù)輸尿管（酌情術(shù)前放置輸尿管支架）及尿道。3.可切除的病灶手術(shù)方式：包括低位前切除術(shù)（lowanteriorresection，LAR）、APR、Hartmann術(shù)及盆腔清掃術(shù)等。（1）中心型：建議行APR以保證達(dá)到R0切除；既往行保肛手術(shù)的，在病變較為局限的情況下可考慮LAR。APR術(shù)后會(huì)陰部術(shù)野復(fù)發(fā)如病變局限，可考慮行經(jīng)會(huì)陰或經(jīng)骶切除術(shù)。（2）前向型：患者身體情況可以耐受手術(shù)，可考慮切除受侵犯器官，行后半盆清掃或全盆臟器切除術(shù)。（3）側(cè)向型：切除受累及的輸尿管、髂內(nèi)血管以及梨狀肌。（4）后向型：腹骶聯(lián)合切除受侵骶骨。會(huì)陰部切口可使用大網(wǎng)膜覆蓋或一期縫合。必要時(shí)使用肌皮瓣或生物材料補(bǔ)片。對(duì)于部分低位的APR術(shù)后復(fù)發(fā)、且腫瘤巨大的患者，可考慮行經(jīng)腹會(huì)陰再次切口聯(lián)合根治術(shù)；必要時(shí)可切除部分骶骨以便更好地顯露術(shù)野。（四）放射治療原則對(duì)于既往未接受過盆腔放療的患者，推薦行術(shù)前同步放化療（盡量在放療前取得復(fù)發(fā)病灶的病理），再考慮行手術(shù)；局部病灶可切除者，也可考慮先行手術(shù)，然后再考慮是否行術(shù)后放化療。既往接受過盆腔放療的患者，再程放療的實(shí)施原則見結(jié)直腸癌放射治療適應(yīng)證和放射治療規(guī)范部分。（五）內(nèi)科藥物治療原則初始可切除的復(fù)發(fā)患者，根據(jù)患者既往放化療病史，決定圍手術(shù)期藥物治療方案。初始不可切除的復(fù)發(fā)患者，根據(jù)既往放療病史及治療目標(biāo)，MDT討論下決定放化療和（或）全身系統(tǒng)治療。治療后，MDT討論再次評(píng)估手術(shù)可切除性。十一腸造口康復(fù)治療（一）人員、任務(wù)、架構(gòu)有條件的醫(yī)院，推薦配備造口治療師（專科護(hù)士）。造口治療師的職責(zé)包括所有造口（腸造口、胃造口、尿路造口和氣管造口等）術(shù)前術(shù)后的護(hù)理、復(fù)雜傷口的處理、大小便失禁的護(hù)理、開設(shè)造口?？崎T診、聯(lián)絡(luò)患者及其他專業(yè)人員和造口用品商、組織造口聯(lián)誼會(huì)并開展造口訪問者活動(dòng)。（二）術(shù)前心理治療推薦向患者充分解釋有關(guān)的診斷、手術(shù)和護(hù)理知識(shí)，讓患者接受患病的事實(shí)，并對(duì)即將發(fā)生的事情有全面的了解。（三）術(shù)前造口定位推薦術(shù)前由醫(yī)師、造口治療師、家屬及患者共同選擇造口部位。要求：患者自己能看到，方便護(hù)理；有足夠的粘貼面積；造口器材貼于造口皮膚時(shí)無不適感覺。（四）腸造口術(shù)后護(hù)理1.術(shù)后要注意觀察造口的血運(yùn)及有無回縮等情況。2.選擇造口用品的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)具有輕便、透明、防臭、防漏和保護(hù)周圍皮膚的性能，患者佩戴合適。3.保持腸造口周圍皮膚的清潔干燥。長(zhǎng)期服用抗生素、免疫抑制劑和激素的患者，應(yīng)當(dāng)特別注意腸造口部位真菌感染。十二隨訪結(jié)直腸癌治療后推薦定期隨訪。1.病史和體檢及CEA、CA19-9監(jiān)測(cè)，每3個(gè)月1次，共2年，然后每6個(gè)月1次，總共5年，5年后每年1次。2.常規(guī)建議在切除后的前5年每年進(jìn)行胸部、腹部和盆腔CT掃描[16]。但對(duì)于直腸癌術(shù)后患者，有條件者優(yōu)先選擇直腸MRI隨訪[17-18]。胸腹/盆CT或MRI每半年1次，共2年，然后每年1次，共5年。3.術(shù)后1年內(nèi)行腸鏡檢查，如有異常，1年內(nèi)復(fù)查；如未見息肉，3年內(nèi)復(fù)查；然后5年1次，隨診檢查出現(xiàn)的結(jié)直腸腺瘤均推薦切除。如術(shù)前腸鏡未完成全結(jié)腸檢查，建議術(shù)后3~6個(gè)月行腸鏡檢查。4.PET-CT不是常規(guī)推薦的檢查項(xiàng)目，對(duì)已有或疑有復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，可考慮PET-CT檢查，以排除復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。2023年06月12日977
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邱文龍主治醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 結(jié)直腸外科 結(jié)直腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤，可以發(fā)生在結(jié)腸或直腸的任何部位，以直腸、乙狀結(jié)腸最為多見，其余依次見于盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸及橫結(jié)腸。發(fā)病相關(guān)的因素主要包括：飲食因素、疾病因素、家族遺傳因素及年齡等。隨著分子生物學(xué)的快速發(fā)展以及大數(shù)據(jù)的不斷積累、挖掘，基因檢測(cè)在結(jié)直腸癌患者預(yù)測(cè)預(yù)后、指導(dǎo)個(gè)體化治療、遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等方面發(fā)揮著重要的作用。預(yù)測(cè)預(yù)后結(jié)直腸癌預(yù)后主要和分期相關(guān)，一般Ⅰ期的結(jié)直腸癌五年生存率是90%左右，Ⅱ期的結(jié)直腸癌五年生存率在80-90%左右，Ⅲ期的五年生存率一般在75-85%%，Ⅳ期的五年生存率一般在40-50%左右。隨著液體活檢在腫瘤中的研究快速發(fā)展，基于ctDNA的MRD檢測(cè)在腫瘤圍手術(shù)期的預(yù)測(cè)預(yù)后中的應(yīng)用價(jià)值也得到越來越多的佐證。2021v3版結(jié)直腸癌NCCN指南，在“可切除結(jié)腸癌輔助化療”的討論部分新增了“ctDNA”，指出：一些ctDNA的檢測(cè)方法已被開發(fā)出來，希望能夠提供預(yù)后和預(yù)測(cè)信息，以幫助決定II期和III期結(jié)腸癌患者的輔助治療。MRD在結(jié)直腸癌圍手術(shù)期的應(yīng)用價(jià)值主要體現(xiàn)在兩方面：其一，預(yù)測(cè)結(jié)腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。在一項(xiàng)Ⅰ~Ⅲ期結(jié)腸癌患者多中心前瞻性臨床研究中，顯示手術(shù)后檢測(cè)MRD陽性的患者在36個(gè)月的隨訪中復(fù)發(fā)率高達(dá)70%，而MRD陰性患者復(fù)發(fā)率為12%。MRD可以作為Ⅰ-Ⅲ期結(jié)直腸癌獨(dú)立的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)，可比常規(guī)影像學(xué)平均提前8.7個(gè)月預(yù)知復(fù)發(fā)。其二，實(shí)時(shí)跟蹤ctDNA狀態(tài)在預(yù)測(cè)輔助化療有效性方面有潛在效用。在一項(xiàng)II期結(jié)直腸癌患者的研究中，患者按照醫(yī)生建議接受術(shù)后輔助化療或未接受術(shù)后輔助治療，研究結(jié)果顯示，在接受輔助化療的患者中，5例化療期間ctDNA由陽性轉(zhuǎn)為陰性，其中2例在化療結(jié)束后為轉(zhuǎn)陽性的患者，均發(fā)生了復(fù)發(fā)，而3例化療結(jié)束后繼續(xù)ctDNA陰性的患者隨訪期間未發(fā)生復(fù)發(fā)。在未接受輔助化療的患者中，14例在術(shù)后檢測(cè)到ctDNA陽性，其中11例（78.6%）發(fā)生了復(fù)發(fā)，而在164例術(shù)后ctDNA陰性患者中，只有16例（9.8%）發(fā)生了復(fù)發(fā)。術(shù)后實(shí)時(shí)跟蹤ctDNA狀態(tài)顯著增加了根據(jù)臨床病理因素分類為低風(fēng)險(xiǎn)或高風(fēng)險(xiǎn)患者的預(yù)后價(jià)值。指導(dǎo)個(gè)體化治療目前，腫瘤治療已進(jìn)入分子靶點(diǎn)的個(gè)體化醫(yī)療時(shí)代，已逐漸從以病理為主轉(zhuǎn)變?yōu)椴±砼c驅(qū)動(dòng)基因共同決定選擇的時(shí)代。腫瘤發(fā)生機(jī)制的復(fù)雜性也提示臨床醫(yī)生在治療藥物前，進(jìn)行基因檢測(cè)，對(duì)于治療的用藥指導(dǎo)非常重要。而在結(jié)直腸癌用藥指導(dǎo)中，基因檢測(cè)的應(yīng)用價(jià)值主要體現(xiàn)在靶向治療、免疫治療、化療等方面。指導(dǎo)靶向治療目前用于治療結(jié)直腸癌的靶向治療重要靶點(diǎn)包括：KRAS、NRAS、BRAF、HER2、NTRK等。多項(xiàng)研究均已證實(shí)西妥昔單抗可以有效的一線治療RAS野生型的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌。PARADIGM研究已經(jīng)證實(shí)，帕尼單抗對(duì)比貝伐珠單抗聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)一線化療對(duì)RAS野生型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌和左側(cè)原發(fā)結(jié)直腸癌患者具有顯著優(yōu)勢(shì)。因此，在結(jié)直腸癌CSCO指南中，推薦使用兩藥或三藥化療（5FU/奧沙利鉑、卡培他濱、伊立替康）±西妥昔單抗/帕尼單抗（左半結(jié)腸癌）作為RAS野生型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的一線治療方案。BEACONCRC研究是一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照、開放標(biāo)簽，多隊(duì)列III期臨床試驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，BRAF抑制劑恩可非尼（encorafenib）與西妥昔單抗雙聯(lián)方案優(yōu)于FOLFIRI/IRI與西妥昔單抗聯(lián)合治療方案（mOS：9.3個(gè)月vs5.9個(gè)月），是既往接受過治療的BRAFV600E突變mCRC患者的新治療標(biāo)準(zhǔn)，該方案于2020年04月08日獲得FDA批準(zhǔn)。2023年1月19日，美國(guó)FDA已加速批準(zhǔn)圖卡替尼（Tukysa，tucatinib）聯(lián)合曲妥珠單抗用于治療RAS野生型、HER2陽性、不可切除或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的二線治療。該項(xiàng)獲批是基于MOUNTAINEER2期臨床試驗(yàn)結(jié)果，在接受聯(lián)合靶向治療的84名患者中，總體緩解率（ORR）為38%，3.6%的患者獲得完全緩解，35%的患者獲得部分緩解，中位反應(yīng)持續(xù)時(shí)間（DOR）為12.4個(gè)月。指導(dǎo)免疫治療免疫治療是近年來在結(jié)直腸癌領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)之一。錯(cuò)配修復(fù)基因缺陷（dMMR）或微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSI-H）的結(jié)直腸癌患者是免疫治療的主要獲益人群。2015年ASCO年會(huì)上報(bào)告的KEYNOTE-016研究結(jié)果顯示，dMMR轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（metastaticcolorectalcancer，mCRC）可以從帕博利珠單抗（Pembrolizumab，PD-1抑制劑）單藥中獲益，該研究打開了結(jié)直腸癌免疫治療之門，開啟了結(jié)直腸癌的免疫治療時(shí)代。2020年公布的KEYNOTE-177試驗(yàn)，是目前一線治療中最重要的臨床試驗(yàn)，證實(shí)了帕博利珠單抗治療可以作為dMMR和MSI-H結(jié)直腸癌的一線標(biāo)準(zhǔn)治療。KEYNOTE-177試驗(yàn)成功地改寫了NCCN結(jié)直腸癌診療指南，同時(shí)在國(guó)內(nèi)也獲得了2021年CSCO結(jié)直腸癌診療指南的一級(jí)專家推薦。隨著免疫治療在mCRC的成功應(yīng)用，其也在非mCRC的新輔助治療中進(jìn)行了深入的探索，尤其是在臨床應(yīng)用的安全性方面，為新輔助免疫治療的開展奠定了扎實(shí)的基礎(chǔ)，并且取得了令人鼓舞的成果。2020年，針對(duì)結(jié)腸癌的NICHE研究表明，100%早期dMMR直腸癌患者可以從新輔助免疫治療中獲益，27%的pMMR患者獲益。這提示對(duì)MSI-H患者可以嘗試新輔助免疫治療。由中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院鄧艷紅教授牽頭的PICC研究結(jié)果證實(shí)，特瑞普利單抗單藥在dMMR/MSI-H局部進(jìn)展期CRC患者新輔助治療中達(dá)到65%的pCR和100%的MCR，2021年，歐洲腫瘤學(xué)會(huì)（ESMO）也發(fā)布關(guān)于帕博利珠單抗的類似研究，獲得了69%pCR、25%cCR的喜人成果?；谝陨蟽?nèi)容，2022年NCCN指南修訂中添加了“MSI-H/dMMR的cT4b局部晚期CRC患者，新輔助治療應(yīng)使用PD-1抑制劑免疫治療”的內(nèi)容。指導(dǎo)化療用藥伊立替康和氟尿嘧啶是結(jié)直腸癌常用的化療藥物，現(xiàn)有研究結(jié)果表明UGT1A128等位基因的存在可導(dǎo)致伊立替康活性代謝產(chǎn)物SN-38的顯著增加，從而發(fā)生腹瀉/中性粒細(xì)胞減少的幾率顯著增加，因此建議該基因純合型患者每3周最大輸注劑量降低至400mg。接受氟尿嘧啶類藥物治療的患者，需要考慮DPYD的基因狀態(tài)，并根據(jù)突變狀態(tài)給予合適的藥物劑量。遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)直腸癌是一種有明顯遺傳傾向的惡性腫瘤，5%-6%的患者為遺傳性結(jié)直腸癌。遺傳性結(jié)直腸癌主要分為兩類，一類是以息肉病為特征的家族性腺瘤性息肉?。‵AP）、黑斑息肉綜合征（P-J綜合征）、MUTYH相關(guān)性息肉等；另一類是非息肉病結(jié)直腸癌，如最常見的遺傳性結(jié)直腸癌——林奇（Lynch）綜合征。林奇綜合征約占所有結(jié)直腸癌患者的2%~4%，是最常見的遺傳性結(jié)直腸癌綜合征。目前已證實(shí)的相關(guān)致病基因?yàn)殄e(cuò)配修復(fù)基因（mismatchrepair，MMR）家族中的MLH1、MSH2、MSH6、PMS2和EPCAM基因。當(dāng)結(jié)直腸癌患者的個(gè)人史或家族史提示遺傳性結(jié)直腸癌時(shí)，均需接受遺傳咨詢師或?qū)？漆t(yī)師評(píng)估是否需行相應(yīng)的基因檢測(cè)。基因檢測(cè)對(duì)于患者及家族成員都非常有益，可以明確其家人和后代是否存在癌癥高風(fēng)險(xiǎn)的可能，以便必要時(shí)對(duì)其家族成員進(jìn)行基因檢測(cè)，確定高風(fēng)險(xiǎn)的突變基因，并建議其采取合適的監(jiān)測(cè)和防御措施。2023年05月06日1006
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鐘蕓詩主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 內(nèi)鏡中心 令王先生沒有想到的是，兩年前的噩夢(mèng)又會(huì)再次襲來。王先生2年前因直腸癌進(jìn)行了外科手術(shù)，術(shù)后2年復(fù)查發(fā)現(xiàn)直腸癌復(fù)發(fā)。王先生回想過去兩年的經(jīng)歷，腫瘤切除后，造口還納又要再次手術(shù)，又要再次經(jīng)歷這些，內(nèi)心十分痛苦。更令王先生絕望的是，如果這一次再進(jìn)行手術(shù)治療，將會(huì)保不住肛門，以后會(huì)隨身攜帶一個(gè)“糞袋子”生活。王先生保肛意愿強(qiáng)烈，經(jīng)過親戚朋友多方打聽，了解到復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院鐘蕓詩教授曾幫助多位超低位直腸癌的病友通過內(nèi)鏡微創(chuàng)治療的方式保住了肛門，這給王先生帶來了一絲希望，便來到了鐘教授門診就診。鐘教授詳細(xì)了解王先生的病情，也明白王先生已經(jīng)對(duì)外科治療方案較為熟悉，此次就診的目的是希望保命的同時(shí)，能夠保住肛門，有尊嚴(yán)的生活。經(jīng)過一系列的檢查和綜合分析，鐘教授耐心的與王先生溝通治療方案：“從檢查結(jié)果來看，您術(shù)后復(fù)發(fā)的腫瘤較大，直接進(jìn)行內(nèi)鏡切除較為困難，有術(shù)后殘留的風(fēng)險(xiǎn)，建議外科手術(shù)”。王先生就把自己想法再次與鐘教授溝通，“鐘教授，您能不能救救我，能不能保住性命的同時(shí)，也幫我把肛門保住，我的直腸已經(jīng)開過1次手術(shù)了，這次再開，肛門肯定沒辦法保住了……”鐘教授繼續(xù)和王先生溝通“如果您不想再次外科開刀，想保命、保肛門，目前有一種新的治療理念——“轉(zhuǎn)化治療”。轉(zhuǎn)化治療就是術(shù)前通過放化療等方式，先“轉(zhuǎn)化”腫瘤，把大腫瘤轉(zhuǎn)成小腫瘤，將不能微創(chuàng)治療的腫瘤，轉(zhuǎn)化為可以微創(chuàng)治療的腫瘤，以達(dá)到手術(shù)切除甚至根治的結(jié)果。您目前保肛意愿強(qiáng)烈，但復(fù)發(fā)的腫瘤較大，可以通過放化療的方式，先將復(fù)發(fā)腫瘤縮小，再行內(nèi)鏡治療。根據(jù)內(nèi)鏡下切除腫瘤的病理結(jié)果，再制定進(jìn)一步的治療方案。當(dāng)然有可能做完放化療和免疫治療后，治療效果欠佳，您可能還是得做手術(shù)?！甭牭竭@個(gè)方案，王先生急切地說：“感謝鐘教授，我非常愿意接受這個(gè)治療方案，一定積極配合治療?！彪S后，鐘教授聯(lián)系MDT團(tuán)隊(duì)，結(jié)合王先生的病情，為王先生制定了個(gè)體化的綜合治療方案。數(shù)月后，王先生結(jié)束了MDT團(tuán)隊(duì)制定的放化療等綜合治療方案，經(jīng)綜合復(fù)查評(píng)估后，發(fā)現(xiàn)腫瘤較前明顯縮小，經(jīng)鐘教授MDT團(tuán)隊(duì)再次綜合分析、評(píng)估判斷，考慮可以內(nèi)鏡下手術(shù)切除。和王先生及家屬溝通后，鐘教授為王先生及時(shí)安排了內(nèi)鏡手術(shù)。在中山醫(yī)院的內(nèi)鏡中心手術(shù)室，鐘教授嫻熟地為王先生進(jìn)行內(nèi)鏡下直腸吻合口復(fù)發(fā)病灶全層切除手術(shù)。標(biāo)記病灶邊緣，黏膜下注射溶液抬舉黏膜，電刀切開病灶邊緣，牙線牽引病灶組織，逐步全層、完整地剝離病灶。在周圍觀摩醫(yī)生的掌聲中，鐘教授快速精準(zhǔn)地切除了原本腫瘤所在的部位……內(nèi)鏡治療較外科手術(shù)創(chuàng)傷小，時(shí)間短，患者恢復(fù)快，短短幾天，王先生便可以正常排便，肛門的功能并未受損。在出院后門診復(fù)診時(shí)，鐘教授告訴了王先生更令他高興的消息，術(shù)后放化療后行內(nèi)鏡治療的病灶，術(shù)后病理提示病灶里已經(jīng)沒有存活的腫瘤細(xì)胞，這意味著王先生終于擺脫了直腸癌，無需進(jìn)一步追加手術(shù)，肛門成功保住了。但需要定期來鐘教授處復(fù)診，MDT團(tuán)隊(duì)繼續(xù)為他保駕護(hù)航。聽到這些，王先生全家臉上都洋溢著笑容，連聲感謝鐘教授。腫瘤原部位復(fù)發(fā)的理想療法是手術(shù)或放療，這意味著醫(yī)生可以直接移除或利用放射線來處理或消滅腫瘤。對(duì)于特殊部位，如超低位直腸的腫瘤，手術(shù)治療涉及到患者能否保肛，這對(duì)患者今后的生活質(zhì)量影響巨大。鐘蕓詩教授的結(jié)直腸腫瘤MDT團(tuán)隊(duì)提出的“轉(zhuǎn)化治療”，近年來為局部進(jìn)展期直腸癌患者的治療帶來的巨大希望。研究者們逐漸發(fā)現(xiàn)，大約60%的患者在接受新輔助放化療后腫瘤明顯縮小，更有20%左右的患者腫瘤完全消失，即使不做手術(shù)也達(dá)到治愈，只密切隨訪復(fù)查，但在這些密切隨訪復(fù)查的患者中，有25%會(huì)在2年內(nèi)出現(xiàn)直腸腸壁內(nèi)的腫瘤復(fù)發(fā)。因此，鐘蕓詩教授的結(jié)直腸腫瘤MDT團(tuán)隊(duì)提出，如果在新輔助放化療后就對(duì)原先腫瘤生長(zhǎng)的部位進(jìn)行內(nèi)鏡下切除，那么“觀察-等待”過程中的腫瘤復(fù)發(fā)率可能會(huì)降低，患者的長(zhǎng)期生存率將進(jìn)一步提高，從而達(dá)到“腫瘤治愈”與“保留肛門”的兩全其美。“轉(zhuǎn)化治療”使一些原本無法微創(chuàng)治療的腫瘤轉(zhuǎn)化為了可微創(chuàng)治療，無論是原發(fā)腫瘤還是復(fù)發(fā)腫瘤，通過綜合評(píng)估，放化療等綜合治療后再通過內(nèi)鏡切除，既為患者解除了疾病困擾，又保留了肛門的功能，不僅給患者帶來生的希望，更讓患者更有尊嚴(yán)的活。??對(duì)于復(fù)發(fā)的超低位直腸腫瘤，也可以通過新輔助放化療后聯(lián)合內(nèi)鏡下切除，治療過程微創(chuàng)、安全，不切肛門、基本不影響直腸的結(jié)構(gòu)和功能，治療后恢復(fù)快、生活質(zhì)量高、長(zhǎng)期生存佳。???復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心鐘蕓詩教授團(tuán)隊(duì)，對(duì)于復(fù)發(fā)的超低位直腸腫瘤，新輔助放化療聯(lián)合內(nèi)鏡下切除術(shù)，已經(jīng)積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。既免除了患者的手術(shù)之苦（不開刀），又保留了直腸和肛門的完整性及正常生理功能，更重要的是患者的長(zhǎng)期生存情況不受影響，生活質(zhì)量十分滿意。讓病人保肛、保功能成為現(xiàn)實(shí)。專家介紹??鐘蕓詩教授，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心副主任，主任醫(yī)師，博導(dǎo)。中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）理事，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會(huì)TEM學(xué)組副主任委員，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)TEM學(xué)組副主任委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會(huì)經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)專業(yè)學(xué)組、早診早治學(xué)組副主任委員，中國(guó)人體健康科技促進(jìn)會(huì)腸息肉防治專業(yè)委員會(huì)副主任委員，世界內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)消化內(nèi)鏡微創(chuàng)聯(lián)盟理事長(zhǎng)，上海市抗癌協(xié)會(huì)消化內(nèi)鏡專業(yè)委員會(huì)秘書長(zhǎng)，上海市消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)大腸鏡學(xué)組副組長(zhǎng)。??主要從事消化道腫瘤的內(nèi)鏡治療和基礎(chǔ)研究。在國(guó)際上較早開展并熟練掌握包括ESD、EFTR、EUS、ERCP等各種內(nèi)鏡診療操作。專家門診時(shí)間：周一下午，周四上午。2023年05月02日695
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杜寧超副主任醫(yī)師 深圳市第二人民醫(yī)院 肛腸外科 結(jié)直腸癌病因復(fù)雜，可能和遺傳、基因、飲食以及環(huán)境等有關(guān)。如果出現(xiàn)排便次數(shù)增加、排便習(xí)慣、性狀以及顏色改變，或者出現(xiàn)肛門墜脹、疼痛、排便不進(jìn)感、排骨降樣便等，應(yīng)該及時(shí)就診，直系親屬不問。如果有結(jié)腸癌病史的患者家屬在40歲左右，應(yīng)該進(jìn)行一次早癌篩查，如進(jìn)行肛門指診、肛門鏡、糞便、腸癌基因檢測(cè)、結(jié)腸鏡等檢查，提高早癌的發(fā)現(xiàn)率，預(yù)防結(jié)直腸癌的發(fā)生發(fā)展。2023年04月23日43
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胡晟云主治醫(yī)師 鄭大一附院 結(jié)直腸肛門外科 近兩周我們團(tuán)隊(duì)為多位低位直腸癌患者進(jìn)行超低位保肛手術(shù)，目前均在康復(fù)中，有的已經(jīng)達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，患者實(shí)現(xiàn)了腫瘤的根治的同時(shí)也實(shí)現(xiàn)了保肛的目的，可謂是皆大歡喜。那么低位直腸癌如何實(shí)現(xiàn)保肛呢，本篇從兩方面談一談低位直腸癌保肛問題。第一方面是技術(shù)保障，低位保肛手術(shù)需要主刀醫(yī)師充分游離直腸系膜部分甚至游離至括約肌間隙，本周五兩例手術(shù)患者即是如此，這兩例均是男性困難骨盆患者，最終成功保肛。這需要高清的腹腔鏡系統(tǒng)以及多年配合成熟的外科團(tuán)隊(duì)來實(shí)現(xiàn)。第二方面是術(shù)前新輔助治療，很多患者一開始其實(shí)并不符合保肛要求，強(qiáng)行保肛手術(shù)會(huì)為病人帶來高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，患者并不能從手術(shù)中獲益，比如上周我們完成的一例患者，患者初始診斷局部晚期，腫瘤直接侵犯右后方肛提肌，初始保肛幾無希望，我們?yōu)榛颊咧付诵g(shù)前的新輔助放化療方案，患者接受治療后腫瘤明顯退縮，最終實(shí)現(xiàn)了腫瘤根治?保肛雙重目的，術(shù)后恢復(fù)很順利。下圖是治療前mri和手術(shù)標(biāo)本，腫瘤接近消失。所以對(duì)于術(shù)前局部分期較晚或者位置過低的直腸癌患者，術(shù)前新輔助治療是必須也是必要的。但是低位直腸癌保肛往往也會(huì)給患者帶來一些問題：比如吻合口位置過低，吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)較高，另外肛門功能差等等，所以低位直腸癌也不能盲目選擇保肛還是要在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行治療。2023年04月23日321
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直腸癌相關(guān)科普號(hào)
章銀蓉醫(yī)生的科普號(hào)
章銀蓉 主任醫(yī)師
中山市博愛醫(yī)院
普外科
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湯躍強(qiáng)醫(yī)生的科普號(hào)
湯躍強(qiáng) 主治醫(yī)師
深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院
南山腫瘤中心
56粉絲2.3萬閱讀
杜培準(zhǔn)醫(yī)生的科普號(hào)
杜培準(zhǔn) 主治醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院
普外科
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