直腸脫垂

近日，天津市人民醫(yī)院肛腸病診療中心肛腸外科8李玉瑋、張昭專家團(tuán)隊(duì)，通過3D腹腔鏡腹側(cè)直腸補(bǔ)片固定術(shù)（LVMR），為一位古稀之年的阿姨治療了困擾多年的“直腸脫垂”。1、如何辨別痔瘡和直腸脫垂直腸脫垂，中醫(yī)稱“脫肛”，是指直腸壁部分或全層腸壁向下移位，部分下移即直腸黏膜下移，稱黏膜脫垂或不完全脫垂，直腸壁全層下移稱完全脫垂，若下移的直腸壁在肛管直腸內(nèi)，稱為內(nèi)脫垂；若脫出到肛門外稱之為外脫垂，臨床上遇到的直腸脫垂通常是直腸外脫垂。很多老百姓會(huì)誤認(rèn)為直腸脫垂就是痔瘡脫出來了，實(shí)際上兩者是不同的疾病，手術(shù)方式也不一樣，痔瘡脫垂的組織團(tuán)塊多呈放射狀皺褶，而直腸全層脫垂則呈同心圓狀，通過?？撇轶w鑒別診斷。張昭說，上文中提到的老人，接診時(shí)，這位老人的直腸脫垂已經(jīng)非常嚴(yán)重，肛門外的直腸組織足有約7厘米長(zhǎng)，宛如一枚熟透的“蘋果”，隨時(shí)有水腫壞死的風(fēng)險(xiǎn)，老人卻誤以為是嚴(yán)重痔瘡。直腸脫垂在老年人中較為常見，女性多于男性，一般是由于年齡的增長(zhǎng)，容易出現(xiàn)肛提肌和盆底筋膜薄弱無力，或者是因長(zhǎng)期的便秘、腹瀉、前列腺肥大、多次分娩而導(dǎo)致腹壓升高而致患病，也有部分人群是因?yàn)楸旧砘加袃?nèi)痔、直腸息肉的經(jīng)常脫出，向下牽拉直腸黏膜，誘發(fā)直腸脫垂。直腸脫垂雖然是良性病，但脫垂物引起的不適、黏液滲出和出血，以及伴發(fā)的排糞失禁或便秘都嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)脫垂腸管水腫、壞死的危險(xiǎn)，需急癥手術(shù)！2、直腸脫垂有哪些不適癥狀？◆排糞失禁：反復(fù)直腸脫垂會(huì)導(dǎo)致肛門括約肌慢性損傷，導(dǎo)致不能自主控制大便，50%~75%的患者常出現(xiàn)此癥狀?！舯忝兀罕忝厥菍?dǎo)致直腸脫垂的原因之一，也可因直腸脫垂而出現(xiàn)或加重。◆出血：直腸脫垂初期一般無出血癥狀，反復(fù)脫出后，直腸黏膜瘀血、水腫、增厚，可引起黏液血便或便血。表現(xiàn)為大便時(shí)肛門滴血、糞便帶血或便紙帶血，出血量一般較少?！舾亻T墜脹感和大便不盡感：脫垂導(dǎo)致的直腸黏膜壓迫，瘀血水腫可能是引發(fā)該癥狀的原因。◆嵌頓：大便時(shí)，肛門直腸脫出不能及時(shí)回納，隨之導(dǎo)致局部靜脈回流受阻，發(fā)炎腫脹，形成嵌頓?！舾亻T周圍濕疹：直腸反復(fù)脫出，導(dǎo)致黏液分泌過多，刺激肛周皮膚，可產(chǎn)生濕疹，出現(xiàn)瘙癢、疼痛等癥狀。3、直腸脫垂的治療方法藥物治療不能糾正脫垂,但可緩解與直腸脫垂有關(guān)的癥狀,如大便失禁、疼痛和便秘等。外科手術(shù)是治療直腸脫垂的主要方法。對(duì)于所有具備手術(shù)指征的患者（包括老年人），只要有可能，應(yīng)盡快施行手術(shù)，以避免不必要的延誤和偶發(fā)性腸管嵌頓。?張昭說，3D腹腔鏡腹側(cè)直腸補(bǔ)片固定術(shù)（LVMR）因?yàn)樾g(shù)后復(fù)發(fā)率與傳統(tǒng)懸吊方式相當(dāng)，但便秘緩解率較高，近年來受到國內(nèi)外專家推崇，成為很多盆腔多臟器脫垂患者的首選術(shù)式。4LVMR手術(shù)有哪些優(yōu)勢(shì)1減少對(duì)盆腔自主神經(jīng)及血管的損傷腹腔鏡LVMR手術(shù)視野清晰，操作精細(xì)，同時(shí)避免了直腸后方與側(cè)方的游離，最大程度地減少對(duì)盆腔自主神經(jīng)的損傷，這有助于保護(hù)患者的術(shù)后性功能和排尿功能。2無需切除腸管，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)與經(jīng)會(huì)陰手術(shù)相比，LVMR無需切除腸管，故不存在吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低了腹腔感染等的發(fā)生率。3多重治療效果LVMR手術(shù)通過在直腸前方放置補(bǔ)片，有效懸吊固定直腸，還可通過關(guān)閉抬高盆腔糾正盆底疝。亦有研究表明，LVMR對(duì)于肛門失禁及便秘改善率高。對(duì)合并盆腔多臟器脫垂的直腸脫垂患者，推薦應(yīng)用該術(shù)式。4創(chuàng)傷小，恢復(fù)快LVMR具有微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，手術(shù)切口小，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快?；颊呖梢栽谳^短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常的飲食和活動(dòng)，減少了住院時(shí)間，患者可以快速融入社會(huì)。術(shù)后的疤痕也相對(duì)較小，心理和美容效果更好。LVMR手術(shù)切口小

直腸脫垂（又稱：脫肛）是指肛管、直腸甚至乙狀結(jié)腸下端腸壁或全層，向下移位而脫垂于肛門外。本病好發(fā)于兒童、老年人和妊娠期女性。主要癥狀為直腸黏膜自肛門脫出，可伴排便不盡感、下墜感，肛門失禁等。1、術(shù)后當(dāng)日臥床休息，次日下床適當(dāng)活動(dòng)，避免劇烈活動(dòng)及增加腹壓的因素。2、手術(shù)當(dāng)日禁食，次日可進(jìn)流質(zhì)，3日后改為普食，少食脂肪、肥厚、油膩之物，忌辛辣、煙酒、刺激之品，多食營養(yǎng)豐富含纖維多易消化之物，如新鮮蔬菜、水果等。3、便后坐浴是清潔肛門，促進(jìn)創(chuàng)面愈合和消炎的簡(jiǎn)便有效的方式。每次20分鐘左右。4、積極治療引起直腸脫垂的各種因素，同時(shí)治療慢性咳嗽、便秘等誘因，并改變營養(yǎng)不良狀況。1、避免重體力勞動(dòng)、熬夜，防止過度勞倦，注意休息。2、每天堅(jiān)持提肛鍛煉。3、養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，保持大便通暢，避免排便時(shí)久蹲、用力過猛。若出現(xiàn)便秘，可遵醫(yī)囑服用緩瀉劑。4、注意飲食調(diào)節(jié)，多食含粗纖維豐富的食物，多吃蔬菜、水果，禁辛辣食物和飲酒。

仲大爺今年74歲，四年前超低位直腸癌行保肛術(shù)（ISR術(shù)），術(shù)后切除外置大腸后再次出現(xiàn)直腸脫垂，稀便控制不理想，仲大爺決定來我院解決直腸脫垂問題。經(jīng)檢查腫瘤標(biāo)記物、CT、MRI、腸鏡等檢查，仲大爺無腫瘤復(fù)發(fā)，遂2024-3-12硬膜外麻醉下行：經(jīng)肛直腸脫垂切除+盆底肌折疊術(shù)，術(shù)中切除脫垂代直腸一并將松弛的盆底肌予以折疊縫合，直腸肛管一期縫合。術(shù)后仲大爺恢復(fù)良好，一周后出院。

下移的直腸壁在直腸腔內(nèi)稱內(nèi)脫垂；下移到肛門外稱為外脫垂。多見于兒童和中老年女性。成人直腸脫垂并不多見，如直腸反復(fù)脫出可導(dǎo)致肛門失禁，并有引發(fā)直腸潰瘍、出血、狹窄和嵌頓及壞死的危險(xiǎn)，需手術(shù)治療。初發(fā)時(shí)腫物較小，排便時(shí)脫出，便后可自行復(fù)位。隨著脫垂加重，引起不同程度的肛門失禁，黏液流出，肛周濕疹、瘙癢。內(nèi)脫垂患者主要表現(xiàn)為排便不盡感、肛門阻塞感等。外脫垂表面黏膜有“同心環(huán)”皺襞，脫出部分為兩層腸壁折疊，觸診較厚。直腸脫垂的治療依年齡、嚴(yán)重程度的不同而不同，主要是消除直腸脫垂的誘發(fā)因素；幼兒直腸脫垂保守治療為主；成人的黏膜脫垂多采注射療法，成人的完全性直腸脫垂則以手術(shù)切除為主。（1）養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，應(yīng)注意縮短排便時(shí)間，排便后立即將脫出直腸復(fù)位，防止水腫、嵌頓。（2）成人完全性直腸脫垂的手術(shù)方法很多，各有優(yōu)缺點(diǎn)。手術(shù)途徑有4種：經(jīng)腹部、經(jīng)會(huì)陰、經(jīng)腹會(huì)陰和經(jīng)骶部。前兩種途徑應(yīng)用較多。經(jīng)會(huì)陰手術(shù)操作安全。

近日福建省第二人民醫(yī)院肛腸科門診接診了一位深受脫肛困擾的患者謝女士，謝女士最初自覺肛門墜脹，稍有便秘，排便時(shí)感覺肛門有東西脫出來，但可自行回納，當(dāng)時(shí)謝女士誤以為是痔瘡，自行使用痔瘡膏涂抹后癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)；之后肛門墜脹感進(jìn)一步加重，久站、久行、咳嗽都能引發(fā)肛內(nèi)容物的脫出，脫出物長(zhǎng)約小拇指，于是謝女士趕緊前來就醫(yī)。囑謝女士蹲位，視診見脫出物呈錐形，表面可見環(huán)狀溝紋，黏膜顏色淡紅色紅；觸之黏膜較硬。行排糞造影結(jié)果示直腸脫出于肛門口，脫出物形似錐狀，長(zhǎng)約5.01cm。診斷為二度脫肛。脫肛可發(fā)生在任何的年齡段，但性別上存在差異，臨床上成年女性的發(fā)病率高于男性，這與女性妊娠密切相關(guān)，追問病史，謝女士曾陰道分娩3次，這一點(diǎn)為脫肛發(fā)生發(fā)展埋下了“禍根”。1、定義：“脫肛”屬中醫(yī)名稱范疇，西醫(yī)學(xué)稱為“直腸脫垂”，是一種以肛管、直腸黏膜、直腸全層，甚至部分乙狀結(jié)腸向下移位為表現(xiàn)的疾病。2、直腸脫垂這一疾病的發(fā)生、發(fā)展與下列幾個(gè)因素有關(guān)：①隨著年齡的增長(zhǎng)，骨盆傾斜度將發(fā)生改變，主要是脊柱彎曲度消失，造成骨盆向前方旋轉(zhuǎn)，腹壓即可直接作用于盆底支持組織，影響直腸的穩(wěn)定；②盆底筋膜、盆底橫紋肌群兩大系統(tǒng)是固定直腸的水平支持系統(tǒng)，在慢性便秘、長(zhǎng)期負(fù)重、妊娠分娩等增加腹壓的作用下，肌纖維的完整性、筋膜間的連接性遭到破壞，從而破壞了直腸的穩(wěn)定性；③支配肛提肌的神經(jīng)主干是陰部神經(jīng)，與會(huì)陰體相連，當(dāng)妊娠分娩、排便過度用力時(shí)，會(huì)過度拉伸的會(huì)陰體引起神經(jīng)損傷，從影響肛提肌對(duì)直腸的固定作用。而女士已至中年其骨盆位置生理性改變，且在多次的妊娠分娩過程中損傷了直腸固定系統(tǒng)，引發(fā)了直腸出現(xiàn)脫垂的病理表現(xiàn)。在脫肛早期，患者自覺有肛門墜脹感，排便不盡感，伴便時(shí)或努掙后直腸黏膜可脫出，長(zhǎng)約3～5cm，便后能自行還納，此時(shí)為Ⅰ度脫垂；中期，肛門墜脹加重，排便后直腸全層脫出無法自行回縮，脫出可達(dá)5～10cm，需要手助還納，甚則走路、咳嗽、打噴嚏、體虛時(shí)都可脫出，伴有或不伴有便時(shí)肛門出血，甚至因?yàn)橹蹦c黏膜脫出帶出的黏液，使肛周潮濕，從而引發(fā)肛門瘙癢，此時(shí)為Ⅱ度脫垂；再進(jìn)一步發(fā)展，到了晚期，直腸及部分乙狀結(jié)腸脫出，脫出物達(dá)10cm以上。由于腸管的脫垂、套疊，引發(fā)了水腫，造成腸管蠕動(dòng)功能降低，同時(shí)盆底功能的障礙，患者多會(huì)出現(xiàn)肛門失禁的癥狀，如若脫出物不加以及時(shí)還納，感染、腸管坎頓狹窄以及壞死會(huì)隨之出現(xiàn)。，此時(shí)已達(dá)Ⅲ度脫垂。3、鑒別：直腸脫垂和內(nèi)痔脫出有相似點(diǎn)，都是肛內(nèi)容物從肛門口脫出，但從脫出物的顏色、形狀可以區(qū)分兩者。脫肛的脫出物呈淡紅色，為一整體，可見黏膜皺襞；而內(nèi)痔脫出的脫出物呈暗紅或青紫，脫出兩個(gè)痔核以上的話有明顯的分界。手術(shù)治療是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療脫肛的主要方式，手術(shù)治療可分為經(jīng)腹部和經(jīng)會(huì)陰手術(shù)治療，注射療法是經(jīng)會(huì)陰手術(shù)治療中的一種，注射液多選用消痔靈注射液，其主要成分是五倍子、明礬，兩者味“酸、澀”，根據(jù)中醫(yī)的“酸可收斂，澀可固脫”之特性，消痔靈注射液具有“收斂、止血”的作用，在消痔靈注射液的運(yùn)用之初，主要是針對(duì)內(nèi)痔出血、混合痔等的治療，隨著臨床研究的不斷深入，消痔靈注射液也廣泛運(yùn)用于直腸脫垂中。直腸脫垂注射療法是將消痔靈注射于直腸黏膜下層或直腸周圍間隙內(nèi)，使直腸黏膜下層局部組織產(chǎn)生無菌性炎癥，通過組織纖維化使脫垂的直腸黏膜與肌層發(fā)生粘連，從而達(dá)到治療效果。針對(duì)謝女士采用的就是直腸黏膜下注射和直腸周圍注射聯(lián)合選擇性的直腸黏膜切除。通過消痔靈注射后產(chǎn)生的無菌性炎癥，使局部組織纖維化，使吻合口上下方的黏膜下層和肌層瘢痕充分粘連愈合，直腸壁肌肉的力量得到鞏固和加強(qiáng)，并有效的防止黏膜向下滑脫，增強(qiáng)了黏膜的提升效果，臨床效果顯著。①臥床休息，控制排便5天。②術(shù)后當(dāng)天、第一天靜滴抗生素預(yù)防感染。③保持大便質(zhì)軟通暢，避免努掙。若術(shù)后首次排便出現(xiàn)困難，可通過乳果糖口服促進(jìn)排便。④避免勞累、劇烈運(yùn)動(dòng)、久站、久坐。⑤注意肛周局部的清潔，便后清洗后中藥熏洗、坐浴。⑥手術(shù)恢復(fù)后，適宜活動(dòng)，活動(dòng)量依次增加，提倡多做提肛運(yùn)動(dòng)（有規(guī)律地往上提收肛門，提肛時(shí)用力，持續(xù)5秒，然后慢慢放松，5-10秒后重復(fù)，做30次左右）。編輯：江文靜、李志鵬、柯敏輝