支原體肺炎

近期支原體肺炎高發(fā)，越來越多的自媒體科普阿奇霉素，這類非專業(yè)人士的“科普”左右著很多患者的用藥選擇，但從專業(yè)的臨床指南來說，因?yàn)閲鴥?nèi)支原體對(duì)于阿奇霉素高耐藥率，阿奇霉素已經(jīng)不作為治療首選了。目前治療成人支原體肺炎首選兩類藥：四環(huán)素類（多西環(huán)素、米諾環(huán)素等），呼吸喹諾酮（左氧氟沙星、莫西沙星等）。

最近流感及支原體肺炎均屬于流行高峰，問診發(fā)現(xiàn)患者對(duì)于兩個(gè)疾病有較大困擾，且有些地區(qū)醫(yī)療存在診療上的不規(guī)范，有很多治療亂象，下面就流感及支原體肺炎的早期識(shí)別談一下個(gè)人的觀點(diǎn)：流感起病更急，主要表現(xiàn)為高熱、全身酸痛，且高熱起病早，即使不治療大部分患者三天內(nèi)能退熱，傳染性較強(qiáng)，家庭成員多會(huì)相繼發(fā)病。支原體肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱伴咳嗽，相對(duì)流感來說起病比較緩，未針對(duì)性治療發(fā)熱持續(xù)數(shù)天不退，且咳嗽較劇烈，傳染性相對(duì)流感來說較弱。從血常規(guī)來看流感淋巴細(xì)胞多會(huì)降低，C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)輕度升高或不升高。支原體肺炎淋巴細(xì)胞、白細(xì)胞正常者較多，C反應(yīng)蛋白中度升高。早期鑒別困難者建議行流感及支原體核酸檢測。支原體抗體IgM多在發(fā)病后一周到十天后轉(zhuǎn)為陽性，對(duì)于診斷的時(shí)效性差，起病早期即檢測抗體意義不大。

近期，兒童呼吸系統(tǒng)感染性疾病流行，家長特別著急，尤其是混合感染的患兒比較多，支原體感染合并甲流乙流合胞病毒腺病毒感染的比例不少，發(fā)熱咳嗽持續(xù)時(shí)間長，咳嗽很嚴(yán)重，如果，有過敏體質(zhì)咳嗽時(shí)間持續(xù)更長，甚至超過一個(gè)月，診斷治療不能簡單化，今天就看了幾個(gè)混合感染的“三陽開泰，五陽開泰”的患兒，所以，家長一定要帶孩子就診，讓醫(yī)生好好診斷檢查，不能大意，很多孩子大片肺炎“白肺”，不是吃點(diǎn)藥就能好的，也不是網(wǎng)上微信電話咨詢就能判斷準(zhǔn)確，治療正確的，一定不能嫌麻煩，必要時(shí)，要就診要做必要的檢查（包括CT）！

近期，多家醫(yī)院兒科門急診人滿為患，住院部一直處于滿床狀態(tài)，這個(gè)罪魁禍?zhǔn)拙褪欠窝字гw肺炎。其實(shí)，肺炎支原體肺炎屬于兒科常見病，是國內(nèi)5歲及以上兒童最主要的社區(qū)獲得性肺炎。為保障兒童身體健康，緩解家長們的焦慮，現(xiàn)對(duì)肺炎支原體的相關(guān)知識(shí)介紹如下：什么是肺炎支原體感染？肺炎支原體是一種大小介于細(xì)菌和病毒之間的病原微生物，直徑為2-5nm，是原核致病微生物，缺乏細(xì)胞壁。肺炎支原體主要經(jīng)飛沫傳播，其感染一年四季均可發(fā)生，秋冬時(shí)節(jié)是高峰期。肺炎支原體感染每3-7年發(fā)生一次大流行，近期支原體感染患兒明顯增多，提示今年可能是流行年份。肺炎支原體感染好發(fā)于5歲及以上兒童和青少年，但5歲以下兒童也可發(fā)病，并有低齡化趨勢。兒童肺炎支原體感染后癥狀有輕有重。輕者無明顯癥狀，有癥狀的很多時(shí)候也就是上呼吸道感染（俗稱“感冒”），癥狀輕微，無需過度恐慌。只有少部分發(fā)展為下呼吸道感染（包括支氣管炎、肺炎），或者出現(xiàn)一些肺外并發(fā)癥（如皮疹、肝損傷、心肌炎、腦炎、溶血性貧血等）。如何識(shí)別肺炎支原體肺炎？肺炎支原體肺炎，是指肺炎支原體引起的一種嚴(yán)重下呼吸道感染疾病，可以累及支氣管、細(xì)支氣管、肺泡和肺間質(zhì)。因此，感染肺炎支原體后不一定會(huì)引起肺炎，只有肺炎支原體侵入肺組織時(shí)，才可能出現(xiàn)肺炎支原體肺炎。肺炎支原體肺炎的特點(diǎn)如下：發(fā)熱：熱度不一，可達(dá)到39℃，持續(xù)1-3周；咳嗽：刺激性干咳為突出表現(xiàn)，病程后期可出現(xiàn)少許痰液；伴隨癥狀：部分患兒可有咽痛、胸痛、胸悶等癥狀。體征年長兒體征多不明顯，較少出現(xiàn)氣促、肺部水泡音等改變；嬰幼兒起病急，可出現(xiàn)呼吸困難、喘憋、雙肺哮鳴音等體征。實(shí)驗(yàn)室檢查肺炎支原體抗體滴度≥1：160，或抗體滴度升高/降低≥4倍，或肺炎支原體抗體IgM陽性。既往感染或病程較長患兒，可出現(xiàn)肺炎支原體抗體IgG陽性。胸片/CT可有四種表現(xiàn)：以肺門陰影增重為主、支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎、均一性的肺實(shí)變。治療兒童支原體肺炎的首選藥物是什么？1、大環(huán)內(nèi)酯類藥物是治療兒童肺炎支原體感染的首選藥物，包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素等。2、家長們所熟悉的青霉素和頭孢類抗生素，對(duì)肺炎支原體治療完全無效。??如果大環(huán)內(nèi)酯類藥物療效不佳時(shí)怎么辦？隨著大環(huán)內(nèi)酯類藥物的廣泛應(yīng)用，兒童耐藥肺炎支原體感染呈上升趨勢。對(duì)于難治性肺炎支原體肺炎，在權(quán)衡利弊后可考慮二線藥物治療：1.新型四環(huán)素類抗菌藥物，主要包括多西環(huán)素、米諾環(huán)素（也叫美滿霉素）。該類藥物有可能導(dǎo)致牙齒發(fā)黃和牙釉質(zhì)發(fā)育不良，通常僅適用于8歲以上兒童。2.喹諾酮類藥物，常用的有左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星等。該類藥物有導(dǎo)致軟骨損傷、肌腱斷裂等風(fēng)險(xiǎn)，我國18歲以下兒童使用屬超說明書用藥。3.甚至部分早期免疫反應(yīng)比較重，要早期聯(lián)合激素治療。部分免疫力低下要使用丙球支持。哪些肺炎支原體肺炎兒童需要住院治療？重癥患者需要住院?？赏ㄟ^阿奇霉素或紅霉素靜脈輸液，更嚴(yán)重的可應(yīng)用新型四環(huán)素、左氧氟沙星等藥物治療。部分患兒還可能需要應(yīng)用激素抑制過度炎癥反應(yīng)，甚至是需要纖維支氣管鏡肺泡灌洗等治療。兒童肺炎支原體肺炎的預(yù)后？病程多在7-10天左右,一般預(yù)后良好，不遺留后遺癥。少數(shù)重癥可發(fā)展為危重癥，導(dǎo)致呼吸衰竭，甚至引起多器官功能障礙

1.支氣管鏡檢查是一種什么檢查？支氣管鏡檢查是將細(xì)長的支氣管鏡經(jīng)口或鼻置入患者的下呼吸道，即經(jīng)過聲門進(jìn)入氣管和支氣管以及更遠(yuǎn)端，直接觀察氣管和支氣管的病變，并根據(jù)病變進(jìn)行相應(yīng)的檢查和治療。目前檢查所用內(nèi)鏡一般是軟性支氣管鏡，又稱可彎曲支氣管鏡。2.什么是支氣管肺泡灌洗？支氣管肺泡灌洗是一種用于診斷或治療肺部疾病的方法，采用支氣管鏡插入支氣管和某一段肺部組織中，吸出的灌洗液可進(jìn)行細(xì)胞、微生物、免疫等各項(xiàng)檢查，有利于協(xié)助診斷病因。同時(shí)，反復(fù)灌洗也可以促進(jìn)肺泡異物、炎癥或免疫反應(yīng)產(chǎn)物的排出，進(jìn)而達(dá)到治療目的。3.支氣管鏡檢查的適應(yīng)癥和禁忌癥有哪些？對(duì)于患有肺炎支原體肺炎的兒童來說，支氣管鏡檢查的適應(yīng)證包括：重癥支原體肺炎、大葉性肺實(shí)變或大面積肺實(shí)變、塑形性支氣管炎、粘液栓導(dǎo)致肺不張等。支氣管鏡檢查的禁忌癥是相對(duì)禁忌癥，懷疑合并肺栓塞者應(yīng)慎用；已發(fā)生壞死性肺炎時(shí)，除非懷疑有塑形支氣管炎，一般不建議進(jìn)行。4.肺炎支原體肺炎患兒采用支氣管鏡檢查及肺泡灌洗的必要性兒童的支氣管發(fā)育不成熟，管腔相對(duì)狹窄，肺炎支原體感染后導(dǎo)致黏膜腫脹、分泌物堆積等，容易造成氣管堵；再者，今年流行的肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥率高，且低齡兒童抗生素的替換受到限制，導(dǎo)致重癥支原體肺炎發(fā)生率高；因此，在符合適應(yīng)證的情況下，應(yīng)盡早啟動(dòng)支氣管肺泡灌洗治療，支氣管肺泡灌洗能稀釋分泌物使其排出，疏通氣管縮短病程，降低重癥肺炎導(dǎo)致各類后遺癥的概率。支氣管鏡檢查畢竟是一種有創(chuàng)的檢查/治療，沖洗肺部有損傷黏膜等的風(fēng)險(xiǎn)；但是，延誤治療導(dǎo)致疾病進(jìn)展，則可能導(dǎo)致閉塞性支氣管炎、塑形性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張等并發(fā)癥，給患兒健康帶來長期影響。

“肺炎支原體肺炎”的話題近期頻頻登上“熱搜”，以勢不可擋的趨勢占據(jù)了門急診就診的大半壁江山，住院也是一床難求。高熱不退，咳嗽嚴(yán)重至夜不能寐，甚至伴有氣喘和呼吸困難，胸片和胸部CT通常表現(xiàn)為廣泛的或者大面積的感染，家長的擔(dān)心和焦慮也是在所難免。???“頭孢和阿奇霉素天天在掛，怎么就不見好呢？”，“激素用了體溫是退了，咳嗽一點(diǎn)也沒有好”，“都治療5-6天了，胸片還進(jìn)展了”等等問題都困擾者家長們。有些家長捫心自問：“我們看的也不晚啊，就發(fā)燒2天就來看了，阿奇霉素很早就開始吃了，怎么也沒有用呢？”???其實(shí)，家長們的問題觸及到了目前肺炎支原體治療方面的核心問題，就是“耐藥”。究竟什么是耐藥？應(yīng)該怎么做，能夠更快速、有效的幫助到我們的孩子呢？希望您能在后續(xù)的閱讀中找到答案。?什么是肺炎支原體耐藥？???肺炎支原體的結(jié)構(gòu)缺乏細(xì)胞壁，所以對(duì)作用于細(xì)胞壁的抗生素如青霉素、頭孢類抗菌素存在固有耐藥，也就是先天的耐藥。肺炎支原體對(duì)抑制微生物蛋白質(zhì)合成的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素敏感。但是近年，肺炎支原體出現(xiàn)了對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥的問題，主要原因是肺炎支原體基因2063位和2064位突變。臨床上會(huì)出現(xiàn)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素包括紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、交沙霉素等等治療效果不佳的情況。?怎么判斷肺炎支原體耐藥？最簡單直接的辦法就是進(jìn)行咽拭子或者痰液的肺炎支原體的核酸檢測，可以在確定病原的同時(shí)進(jìn)行耐藥基因的測定。????還有一種方法可以通過臨床情況進(jìn)行判斷，在2023年版的兒童肺炎支原體診療指南中提出大環(huán)內(nèi)酯類藥物無反應(yīng)性肺炎支原體肺炎，具體是指肺炎支原體肺炎的患兒經(jīng)過大環(huán)內(nèi)酯類藥物正規(guī)治療72小時(shí)，仍持續(xù)發(fā)熱，臨床征象及肺部影像學(xué)無改善或呈進(jìn)一步加重的肺炎支原體肺炎。對(duì)于這類患兒需要及時(shí)識(shí)別，考慮耐藥的可能，進(jìn)行治療方案的調(diào)整，減少重癥和后遺癥的發(fā)生。?肺炎支原體耐藥的比例是多少？????目前，在中國的兒科就診人群中，肺炎支原體的耐藥率超過90%。在近期，我們的住院患者的檢測結(jié)果和上述數(shù)據(jù)也是基本吻合的。?肺炎支原體耐藥，是不是只是對(duì)阿奇霉素耐藥？????肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥，不僅僅是指對(duì)阿奇霉素耐藥，而是對(duì)整個(gè)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥包括克拉霉素，紅霉素，交沙霉素，羅紅霉素等等。?我家孩子的肺炎支原體耐藥了，怎么辦？????新型四環(huán)素類抗菌藥物主要包括多西環(huán)素和米諾環(huán)素，是治療肺炎支原體肺炎的替代藥物，對(duì)耐藥的肺炎支原體肺炎有確切的療效。由于可能導(dǎo)致牙齒發(fā)黃和牙釉質(zhì)發(fā)育不良，僅適用于8歲以上兒童。8歲以下兒童使用屬超說明書用藥，但是尚無出現(xiàn)持久牙齒黃染的報(bào)道，臨床需要充分評(píng)估利弊，并取得家長知情同意后使用?；谀壳胺窝字гw流行和耐藥的情況，建議8歲以上的兒童可以首選多西環(huán)素或米諾環(huán)素，8歲以下的兒童需要咨詢醫(yī)生進(jìn)行藥物的選擇。Tips?青霉素和頭孢類抗菌素對(duì)肺炎支原體治療無效?大環(huán)內(nèi)酯類藥物如阿奇霉素、克拉霉素等可用于肺炎支原體治療，但目前耐藥率超過90%?咽拭子或者痰液可以進(jìn)行肺炎支原體病原和耐藥基因的檢測?肺炎支原體肺炎經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療72小時(shí)，臨床征象及影像學(xué)無改善或加重者，需要考慮耐藥，及時(shí)調(diào)整抗菌藥物方案?8歲以上的肺炎支原體肺炎患兒，建議選擇多西環(huán)素或米諾環(huán)素治療?8歲以下的肺炎支原體肺炎患兒，建議咨詢臨床醫(yī)生，權(quán)衡利弊后決定藥物的選擇

肺炎支原體感染也有可能誘發(fā)癲癇發(fā)作，對(duì)于癲癇患者而言，如果出現(xiàn)感染及發(fā)熱都有可能誘發(fā)癲癇發(fā)作，不僅僅限于支原體肺炎，病毒感染、細(xì)菌感染都有可能誘發(fā)。此外肺炎支原體感染有2%~9%可能會(huì)侵及孩子的大腦，嚴(yán)重可并發(fā)腦炎，也可引起癲癇發(fā)作，甚至?xí)霈F(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)。支原體感染早期用藥可減輕癥狀、縮短病程，常用的有大環(huán)內(nèi)酯類比如阿奇霉素，癲癇的患兒是可以使用的。最近支原體肺炎出現(xiàn)很多耐藥的，有的會(huì)選擇四環(huán)素類（多西環(huán)素、米諾環(huán)素），8歲以上的癲癇患兒是可以使用的。成人有的還會(huì)選擇喹諾酮類比如左氧氟沙星，如患有癲癇左氧氟沙星可能會(huì)誘發(fā)，不推薦使用。此外18歲以下的兒童是不可以使用喹諾酮類藥物的。治療存在個(gè)體差異，用藥還是要遵醫(yī)囑。

在治療肺炎支原體肺炎的過程中，我經(jīng)常會(huì)收到家長的用藥咨詢，下面對(duì)幾個(gè)常見的問題進(jìn)行解答：1.兒童肺炎支原體肺炎的首選抗生素是哪種藥物？首選藥物為大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、羅紅霉素和乙酰吉他霉素。上述藥物選擇一種即可，不可以2種或以上藥物同時(shí)使用。其中，阿奇霉素作為唯一一個(gè)具有15元環(huán)的第二代大環(huán)內(nèi)酯類藥物，其半衰期長約68h，每日只需服藥1次，用藥療程較短，患者的依從性和耐受性較好，因此阿奇霉素成為臨床治療首選。阿奇霉素用法：輕癥可予10mg/(kg.d)，每日1次，口服，療程3d，必要時(shí)可延長至5d；重癥可予以阿奇霉素靜點(diǎn)10mg/(kg.d)，每日1次，連用7d左右，間隔3-4d后開始第2個(gè)療程，多為2-3個(gè)療程。不過與口服相比，靜脈給藥造成過敏性休克、輸注相關(guān)不良反應(yīng)更多，如果孩子能口服一般不推薦靜脈注射阿奇霉素，尤其是嬰幼兒，且兒童首次靜脈使用阿奇霉素時(shí)應(yīng)密切觀察，以防發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。2.阿奇霉素的副作用有哪些？最常見的是胃腸道反應(yīng)：如腹痛，腹瀉，消化不良、便秘、厭食、腸胃脹氣等；其他少見的副作用包括肝功能損害、過敏反應(yīng)、心律失常、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)病損等。3.怎樣判斷阿奇霉素耐藥？如果阿奇霉素耐藥，選其他什么藥呢？肺炎支原體肺炎患兒經(jīng)過大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療72h，仍持續(xù)發(fā)熱，臨床征象及肺部影像學(xué)無改善或呈進(jìn)一步加重，考慮存在肺炎支原體耐藥，當(dāng)然還可能與異常免疫炎癥反應(yīng)以及混合感染等有關(guān)。如果對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥，在《兒童肺炎支原體肺炎診療指南（2023年版）》中指出：新型四環(huán)素類（多西環(huán)素和米諾環(huán)素）和喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星和妥舒沙星）兩類抗菌藥對(duì)于耐藥肺炎支原體具有確切療效，但它們?cè)趦和巳褐芯幸欢ǖ娘L(fēng)險(xiǎn)。四環(huán)素類類抗菌藥物可能導(dǎo)致牙齒發(fā)黃和牙釉質(zhì)發(fā)育不良，僅適用于8歲以上兒童，8歲以下兒童使用屬超說明書用藥。其中多西環(huán)素的安全性較高，在推薦劑量和療程內(nèi)，尚無持久牙齒黃染的報(bào)道。4.除了上述藥物，肺炎支原體肺炎還需要使用其他抗感染藥物嗎？如高度懷疑或已明確肺炎支原體肺炎合并肺炎鏈球菌、金葡菌感染，且耐藥的可能性較低，可聯(lián)合應(yīng)用第2、3代頭孢類抗菌藥物?；旌喜《靖腥颈热缌鞲胁《?、腺病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒等等，需要采用相應(yīng)藥物對(duì)因或者對(duì)癥治療。