支原體肺炎

（又稱：肺炎支原體肺炎）

就診科室：兒科呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

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肺炎支原體感染
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耿化曉主治醫(yī)師 濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科 ?支原體是一種介于細(xì)菌和病毒之間的微生物，沒有細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)，具有多形性，是目前已知的能在無生命培養(yǎng)基中繁殖的最小原核細(xì)胞型微生物（病毒不能離開細(xì)胞獨立存活）。目前已知的肺炎支原體有120多種，引起人類感染的共4種，肺炎支原體（mycoplasmapneumonia，MP）、人型支原體（MH）、生殖支原體Mg）和解脲脲原體（UU），其中MP是引起青少年呼吸道感染的主要且常見病原體，其中約3%～10%可發(fā)展為支原體肺炎，而MH、Mg、UU與泌尿生殖道感染有關(guān)，在泌尿生殖系統(tǒng)中存在定植現(xiàn)象，定植率可達到80%，相當(dāng)數(shù)量的人群為無癥狀攜帶，無癥狀攜帶者主要以解脲支原體（Uu）陽性為主，有癥狀的患者可引起非淋菌性尿道炎、前列腺炎，與女性宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎有一定關(guān)聯(lián)，孕婦受感染后UU及MH可在妊娠l6—20周侵襲羊膜損傷胎盤造成絨毛膜炎，導(dǎo)致晚期流產(chǎn)，早產(chǎn)或死產(chǎn)，感染新生兒可引起結(jié)膜炎、敗血癥、肺炎和慢性肺部疾?。–LD）。?肺炎支原體在自然界中廣泛存在，人群普遍易感，尤其好發(fā)于5歲以上兒童和青少年，近年來1歲以內(nèi)的嬰兒發(fā)病報告在逐年增加，尤其今年6月份以來3歲以下的嬰幼兒感染人數(shù)明顯增加。肺炎支原體感染大多引起上呼吸道感染，表現(xiàn)為發(fā)燒、咳嗽、咽痛、鼻塞、流涕，一般1周以內(nèi)可自愈，如累及下呼吸道，會有反復(fù)高燒、劇烈咳嗽，尤其刺激性干咳為突出表現(xiàn)，后期有明顯的咳痰，胸痛，全身肌肉酸痛、乏力、頭痛等癥狀也比較明顯，癥狀往往可持續(xù)2至3周。5歲以上學(xué)齡期兒童，起病緩慢，常有1-3周的發(fā)熱，表現(xiàn)為2個不平行（1.癥狀與體征的不平行，即臨床癥狀重而肺部體征不明顯；2.肺部體征與X射線改變的不平行，即肺部體征不明顯，而X射線改變明顯），少部分早期表現(xiàn)為頑固性高熱、劇烈咳嗽，短時間出現(xiàn)缺氧、呼吸困難，進展為重癥肺炎。3歲以內(nèi)的嬰幼兒常常因家庭聚集感染而發(fā)病，多起病急，臨床表現(xiàn)為憋喘、呼吸困難，肺部聞及喘鳴音，病程遷延，病情重，容易合并肺外并發(fā)癥和混合細(xì)菌感染而加重病情。部分合并基礎(chǔ)疾?。ㄏ忍煨孕呐K病、血液系統(tǒng)疾病、早產(chǎn)兒、營養(yǎng)不良）、免疫功能較差、病原載量高或疲勞受涼狀態(tài)下的孩子則容易發(fā)展為肺炎，甚至是重癥肺炎。?肺炎支原體感染引起的異常免疫應(yīng)答可通過自身免疫反應(yīng)、過敏反應(yīng)、免疫復(fù)合物形成等多種途徑導(dǎo)致肺和肺外組織的免疫損傷。肺外組織的免疫損傷可引起（1）神經(jīng)系統(tǒng)受累：包括腦炎、急性播散性腦脊髓炎、橫貫性脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合征、腦梗死等。（2）循環(huán)系統(tǒng)受累：包括心臟內(nèi)血栓、膿毒性休克、心肌炎、心包炎、川崎病、動脈栓塞和靜脈血栓形成等。（3）血液系統(tǒng)受累：包括免疫性血小板減少癥、自身免疫性溶血性貧血、噬血細(xì)胞綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血等。（4）皮膚黏膜損害：包括蕁麻疹、過敏性紫癜、多形性紅斑、斯-瓊綜合征（Stevens-Johnsonsyndrome，SJS）、中毒性表皮壞死松解癥（toxicnecroticepidermolysis，TEN）以及MP誘發(fā)的皮疹和黏膜炎（mycoplasmapneu-moniaeinducedrashandmucositis，MIRM）等。（5）其他表現(xiàn)：包括腎小球腎炎合并嚴(yán)重循環(huán)充血或高血壓危象、急性腎損傷、肝功能衰竭、急性胰腺炎、關(guān)節(jié)炎、橫紋肌溶解綜合征等。?MP核酸檢測：包括MP-DNA或MP-RNA檢測，其優(yōu)點為靈敏度和特異性高，適用于MP早期診斷。MP抗體測定：MP抗體滴度：單份血清抗體滴度≥1:160；病程中雙份血清MP抗體滴度上升4倍及以上可以作為MP近期感染的可靠標(biāo)準(zhǔn)。MP-IgM抗體：陽性提示MP感染可能，但MP-IgM抗體一般感染后4~5天出現(xiàn)，甚至有些孩子在感染后7天以上才出現(xiàn)，因此在疾病早期可能出現(xiàn)假陰性。無論是哪種檢測手段，都存在假陰性或假陽性的可能，是否需要干預(yù)治療還是需要醫(yī)生結(jié)合孩子的臨床癥狀和影像學(xué)特征做出綜合判斷。孩子感染癥狀緩解后不要單純?yōu)榱藱z測抗體是否轉(zhuǎn)陰而進行復(fù)查，因為抗體會在體內(nèi)持續(xù)1-3個月甚至更長時間。臨床醫(yī)生判斷肺炎支原體肺炎要滿足以下三點①肺炎支原體感染的臨床表現(xiàn)，包括發(fā)熱、咳嗽、皮疹等臨床癥狀；②肺炎支原體感染的病原學(xué)依據(jù)，即支原體核酸檢測陽性或MP-IgM陽性或MP-IgG雙份血清MP抗體滴度上升4倍及以上；③肺部感染的影像學(xué)表現(xiàn)：支氣管血管周圍紋理增粗、增多、支氣管壁增厚，可有磨玻璃影、「樹芽征」、小葉間隔增厚、網(wǎng)格影等；肺部可見磨玻璃樣陰影、可呈斑片狀、節(jié)段、大葉性實變，臨床常見肺不張，重癥可合并胸腔積液，單側(cè)病變較雙側(cè)多見；部分患者可表現(xiàn)為局限或彌漫性細(xì)支氣管炎特征。??重癥肺炎支原體肺炎：符合下列表現(xiàn)中的任何一項：?（1）持續(xù)高熱（39℃以上）≥5天或發(fā)熱≥7天，體溫高峰無下降趨勢。（2）出現(xiàn)喘息、氣促、呼吸困難、胸痛、咯血等之一。這些表現(xiàn)與病變重、合并PB、哮喘發(fā)作、胸腔積液和肺栓塞等有關(guān)。?（3）出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，但未達到危重癥標(biāo)準(zhǔn)。?（4）靜息狀態(tài)下，吸空氣時指脈氧飽和度≤93%。?（5）影像學(xué)表現(xiàn)以下情況之一者：①單個肺葉≥2/3受累，存在均勻一致高密度實變或2個及以上肺葉出現(xiàn)高密度實變（無論受累面積大?。砂橛兄械酱罅啃厍环e液，也可伴有局限性細(xì)支氣管炎表現(xiàn)；②單肺彌漫性或雙側(cè)≥4/5肺葉有細(xì)支氣管炎表現(xiàn)，可合并支氣管炎，并有黏液栓形成導(dǎo)致肺不張。?（6）臨床癥狀進行性加重，影像學(xué)顯示病變范圍在24~48h進展超過50%。（7）CRP、LDH、D-二聚體之一明顯升高者。?難治性肺炎支原體肺炎（refractoryMPP，RMPP）：指MPP患兒使用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7天及以上，仍持續(xù)發(fā)熱、臨床征象及肺部影像學(xué)所見加重、出現(xiàn)肺外并發(fā)癥者。?大環(huán)內(nèi)酯類藥物無反應(yīng)性肺炎支原體肺炎（macrolide-unresponsiveMPP，MUMPP）：指MPP患兒經(jīng)過大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療72h，仍持續(xù)發(fā)熱，臨床征象及肺部影像學(xué)無改善或呈進一步加重的MPP。?MPP臨床表現(xiàn)有很大的異質(zhì)性，治療要采取個體化方案，對于沒有臨床癥狀只是抗體檢測呈陽性不需要給予任何治療；對于輕癥患兒除抗MP治療外，不應(yīng)常規(guī)使用全身性糖皮質(zhì)激素治療；而對于重癥患兒應(yīng)采取不同側(cè)重的綜合治療（抗感染、糖皮質(zhì)激素、支氣管鏡、抗凝等聯(lián)合），既要關(guān)注感染高危因素、免疫狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病及有無混合感染，也要早期識別和治療過強炎癥反應(yīng)及細(xì)胞因子風(fēng)暴。對于輕癥的肺炎支原體肺炎抗感染治療：大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物為肺炎支原體肺炎（MPP）的首選治療，藥物包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、羅紅霉素和乙酰吉他霉素。阿奇霉素用法：輕癥可予10mg/kg/d，口服或靜點，療程3d；也可第一日10mg/kg/d，qd，之后5mg/kg/d，連用4天；紅霉素，20mg/kg.d,靜點，療程7-10天。早期治療：對于肺炎支原體感染的治療要通過病原學(xué)檢測早期識別感染，給予經(jīng)驗性抗感染治療同時注意是否為重癥感染的高危人群，如治療48-72小時療效不佳、臨床癥狀不緩解或者肺部病變進行性加重，及時調(diào)整用藥，同時注意有無合并混合感染（病毒、細(xì)菌及其他病原體等），聯(lián)合用藥。不推薦從阿奇霉素更換為紅霉素治療難治性肺炎支原體肺炎，新型四環(huán)素類抗菌藥物（米諾環(huán)素、多西環(huán)素）和喹諾酮類抗菌藥物（左氧氟沙星、莫西沙星）作為替代治療可考慮使用，用藥期間注意溝通藥物不良反應(yīng)，評估風(fēng)險、權(quán)衡利弊并簽署知情同意后使用。四環(huán)素類抗菌藥物可能導(dǎo)致牙齒發(fā)黃和牙釉質(zhì)發(fā)育不良，僅適用于8歲以上兒童；喹諾酮類抗菌藥物由于存在幼年動物軟骨損傷和人類肌腱斷裂的風(fēng)險，18歲以下兒童使用屬超說明書用藥。用藥劑量參考：多西環(huán)素：推薦劑量為2mg/kg/次，q12h，口服或者靜脈。米諾環(huán)素：首劑4mg/kg/次，最大量不超過200mg，間隔12h后應(yīng)用維持量2mg/kg/次，q12h，口服，每次最大量不超過100mg。一般療程為10d。左氧氟沙星：6個月～5歲患兒：8～10mg/kg/次，q12h；5～16歲患兒：8～10mg/kg/次，qd，口服或靜脈注射；青少年：500mg/d，qd，最高劑量750mg/d，療程7～14d。莫西沙星：10mg/kg/次，qd，靜脈注射，療程7～14d?；旌细腥局委煟?）抗病毒治療：混合腺病毒感染時，可應(yīng)用IVIG治療，是否應(yīng)用西多福韋根據(jù)藥物可及性、免疫功能狀態(tài)以及病情決定。合并流感時，可應(yīng)用抗流感藥物。混合鼻病毒和RSV等感染，可對癥治療。（2）抗真菌治療：原發(fā)性免疫功能缺陷患兒、病程長且長期應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素、氣管插管等患兒，可能合并曲霉或念珠菌感染，肺念珠菌感染病情較輕或氟康唑敏感者首選氟康唑，病情較重或氟康唑耐藥者可應(yīng)用卡泊芬凈、伏立康唑或兩性霉素B（含脂質(zhì)體）。肺曲霉感染采用伏立康唑或兩性霉素B（含脂質(zhì)體）治療。?糖皮質(zhì)激素：用于重癥和危重癥常規(guī)應(yīng)用甲潑尼龍2mg/kg/d，部分重癥患兒可能無效，需根據(jù)臨床表現(xiàn)、受累肺葉數(shù)量、肺實變范圍和密度、CRP和LDH水平、既往經(jīng)驗或療效調(diào)整劑量，可達4～6mg/kg/d。少數(shù)患兒病情嚴(yán)重，存在過強免疫炎癥反應(yīng)甚至細(xì)胞因子風(fēng)暴，可能需要更大劑量（10-20mg/kg.d）。總療程一般不超過14d。靜脈注射免疫球蛋白G（IVIG）治療：對于合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、重癥皮膚黏膜損害、血液系統(tǒng)表現(xiàn)等嚴(yán)重肺外并發(fā)癥，混合腺病毒感染的重癥MPP或存在超強免疫炎癥反應(yīng)，肺內(nèi)損傷嚴(yán)重等推薦使用。建議1g/kg/次，qd，療程1～2d。支氣管鏡介入治療：對于黏液栓堵塞和肺炎支原體感染的重癥患兒應(yīng)盡早進行纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療，可以減少并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生。?目前尚未開發(fā)出疫苗，預(yù)防肺炎支原體感染，最重要的是養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣。1、盡量避免到人群密集和通風(fēng)不良的公共場所，外出佩戴口罩。2、咳嗽、打噴嚏時使用紙巾捂住口鼻，或用手肘或上袖等遮擋，將用過的紙巾丟入帶蓋垃圾桶中。3、注意手衛(wèi)生，使用肥皂、洗手液在流動水下清潔洗手。4、流行高發(fā)季節(jié)，注意室內(nèi)通風(fēng)、保持空氣新鮮，每次通風(fēng)不少于30分鐘。5、養(yǎng)成健康生活習(xí)慣和作息，適量運動，增加身體抵抗力。6、學(xué)校、幼兒園等重點場所要注意通風(fēng)消毒，做好日常的清潔工作，加強健康監(jiān)測，避免出現(xiàn)聚集性感染。參考文獻《兒童肺炎支原體肺炎診療指南(2023年版)》

2023年10月12日 460 0 1
中秋國慶雙節(jié)里，兒科熱議的肺炎支原體感染的八大問題
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徐靈敏主任醫(yī)師 中山醫(yī)院青浦分院兒科全文詳見科普中國中秋國慶雙節(jié)里，兒科熱議的肺炎支原體感染的八大問題.中秋國慶雙節(jié)里，兒科熱議的肺炎支原體感染的八大問題2023年的中秋國慶雙節(jié)普天同慶的日子里，兒童患者比雙節(jié)前有增無減，各大醫(yī)院的兒科門急診候診區(qū)和名勝風(fēng)景旅游區(qū)一樣擁堵熱鬧，兒科醫(yī)生、護士與兒童家長們攜手堅守著工作崗位，用極大的愛心和責(zé)任心呵護著祖國的花朵們，用辛苦勞動為祖國慶生祝福！2023年10月1-5日間就診的兒童，大多數(shù)仍然是以“發(fā)熱咳嗽”為主要表現(xiàn)的肺炎支原體感染患兒，少部分是流行性感冒和手足口病。很多家長在帶孩子就診時問，孩子發(fā)熱咳嗽了，是肺炎支原體（mycoplasmapneumoniae,MP）感染了嗎？回答此問題，需要一一理清下邊這八大問題。1.什么是MP感染？MP為無細(xì)胞壁、介于細(xì)菌和病毒之間的微生物。MP直徑為２～５μｍ，是最小的原核致病微生物，缺乏細(xì)胞壁，故對作用于細(xì)胞壁的抗菌藥物固有耐藥。MP感染是兒童社區(qū)獲得性肺炎的常見病因,且呈逐年增加趨勢，是各級醫(yī)院的兒科常見病，早期發(fā)現(xiàn)和合理規(guī)范診療是影響預(yù)后和兒童健康的關(guān)鍵因素。MP感染好發(fā)于5歲以上兒童，但5歲以下也可發(fā)病，1歲以內(nèi)嬰兒發(fā)病報道逐漸增多。2.MP是如何感染人體導(dǎo)致疾病的？MP感染人體導(dǎo)致疾病的主要機制為直接損傷和免疫損傷兩種方式。MP侵入呼吸道后，利用黏附細(xì)胞器附著于細(xì)胞表面，并通過釋放氧自由基和毒素等機制造成呼吸道上皮的直接損傷。人體的免疫系統(tǒng)在對抵抗MP感染的免疫應(yīng)答過程中，會伴隨自身免疫反應(yīng)、過敏反應(yīng)、免疫復(fù)合物損害等異常免疫反應(yīng)，這些異常免疫應(yīng)答可導(dǎo)致肺和肺外組織的免疫損傷。3.年長兒MP感染有什么臨床表現(xiàn)？年長兒一般指3歲以上的孩子，MP感染多見于年長兒，年齡多大于5歲，起病緩慢，常有1～3周發(fā)熱病程，中毒癥狀輕。但可驟然加重，出現(xiàn)嚴(yán)重的發(fā)熱、皮疹、呼吸困難等全身和肺部炎癥反應(yīng)！咳嗽以刺激性咳嗽為突出表現(xiàn)，少數(shù)可表現(xiàn)為類似百日咳樣的陣發(fā)性咳嗽。一般于病后2-3天開始，初期為干咳，后期轉(zhuǎn)為頑固性劇烈咳嗽，可持續(xù)1-4周。臨床特征是醫(yī)生體格檢查發(fā)現(xiàn)的體征較輕，輕于臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查。胸部X線檢查表現(xiàn)多樣，可相互轉(zhuǎn)化、成游走性改變。4.嬰幼兒MP感染有什么臨床表現(xiàn)？嬰幼兒是指3歲以下的孩子。嬰幼兒MP感染后常常起病急、病程長、病情較重，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、喘憋、喘鳴音較為突出，肺部啰音比年長兒多。更容易出現(xiàn)頑固性劇烈的刺激性咳嗽，更容易出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，更容易出現(xiàn)混合細(xì)菌感染。5.有無診斷MP感染的特異性檢查？目前，大多數(shù)醫(yī)院可以做MP抗體測定。MP-IgM抗體一般在感染后4-5d天可出現(xiàn)，可作為早期感染的診斷指標(biāo)。陽性提示MP感染，陰性則不能完全排除MP感染，也可出現(xiàn)假陽性，判定抗體檢測結(jié)果務(wù)必結(jié)合孩子的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征作綜合分析。需要注意的是，雖然MP-IgM是機體MP感染時最早出現(xiàn)的特異性抗體，但多數(shù)是發(fā)病后7天左右可檢出，10-20天是檢測陽性的高峰，感染后12-16周可轉(zhuǎn)陰。另外，免疫系統(tǒng)發(fā)育未成熟或者存在免疫缺陷的患兒，MP-IgM的檢測常常是陰性。MP培養(yǎng)是診斷MP感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于MP培養(yǎng)需要特殊條件且生長緩慢，難于用于臨床診斷。MP核酸檢測，包括MP-DNA或MP-RNA檢測，靈敏度和特異性都適用于MP感染的早期診斷，但目前還沒有在臨床廣泛應(yīng)用。6.醫(yī)生診斷MP感染的依據(jù)是什么？醫(yī)生診斷MP感染的依據(jù)包括：①出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、皮疹等MP感染的臨床表現(xiàn)；②胸部X線影像學(xué)表現(xiàn)有異常；③MP-IgM抗體等MP感染的特異性檢查結(jié)果有陽性。7.抗MP感染的藥物有哪些？MP為無細(xì)胞壁的、介于細(xì)菌和病毒之間的微生物，因此，兒童常用的作用于細(xì)胞壁的頭孢菌素類抗生素?zé)o效?？筂P感染的藥物有：①大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、羅紅霉素和乙酰吉他霉素。②新型四環(huán)素類抗菌藥物，主要有多西環(huán)素和米諾環(huán)素，由于可能導(dǎo)致牙齒發(fā)黃和牙釉質(zhì)發(fā)育不良，僅適用于8歲以上兒童。8歲以下兒童使用屬于超說明書用藥，需充分評估利弊，并取得家長知情同意。③喹諾酮類抗菌藥物，由于存在幼年動物軟骨損傷和人類肌腱斷裂的風(fēng)險，18歲以下兒童使用屬超說明書用藥，需充分評估利弊，并取得家長知情同意。8.為什么有的MP感染患兒要用糖皮質(zhì)激素治療？因為MP感染人體導(dǎo)致疾病的主要機制有直接損傷和免疫損傷兩種方式，糖皮質(zhì)激素治療是針對免疫損傷這個發(fā)病機制，主要用于重癥和危重癥患兒，醫(yī)生需要在權(quán)衡利弊中作出有關(guān)選擇。【為了傳播兒童健康知識，讓家長學(xué)習(xí)到更多育兒技能，也培養(yǎng)孩子看書學(xué)習(xí)的好習(xí)慣，我也成了科普作家，撰寫出版了《兒科常見病解惑》、《兒科急診急癥解惑》等科普圖書，解答了諸多大眾育兒困惑，榮獲上海科普教育創(chuàng)新獎大眾科學(xué)獎提名獎、優(yōu)秀科普作家獎和優(yōu)秀科普圖書獎等多項科普獎。2本書您均可在各大購書網(wǎng)點購買，可選擇最便宜的買。關(guān)注我的好大夫徐靈敏醫(yī)生網(wǎng)站，可以在科普義診里看到我10年來撰寫發(fā)表的400多篇兒童健康科普?！?/a>

2023年10月07日 654 0 3

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