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劉麗光副主任醫(yī)師 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院北區(qū) 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 臨床工作中經(jīng)常遇到患者拿著診所化驗(yàn)的肺炎支原體抗體報告說自己是肺炎支原體感染了！這是非常錯誤的觀點(diǎn)。肺炎支原體包括肺炎支原體IgG抗體與肺炎支原體IgM抗體，前者表示既往肺炎支原體感染，后者表示近期肺炎支原體感染。需要說明的是即使肺炎支原體IgM陽性，也不能說明您現(xiàn)在就是肺炎支原體感染，因?yàn)槿绻鼉扇齻€月內(nèi)感染過肺炎支原體，那么可能肺炎支原體IgM抗體會持續(xù)一段時間。由于肺炎支原體可以像病毒一樣在家人、同學(xué)、同事之間傳染，所以肺炎支原體感染非常普遍。確診肺炎支原體最可靠的檢查是痰肺炎支原體核酸檢測。此外肺炎支原體肺炎胸部CT表現(xiàn)非常有特點(diǎn)，有經(jīng)驗(yàn)的呼吸科醫(yī)生一看胸部CT就能猜到肺炎支原體肺炎不排除。所以大家千萬不要拿著肺炎支原體抗體報告就說自己是肺炎支原體感染啦。您明白了嗎？03月22日
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張玉林主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 大家好，又到一年的秋冬季啊，去年支原體感染在這個季節(jié)非常的流行，今年是不是支率感染呢，發(fā)病率會降低呢？從目前的情況來看，支原體感染病人的數(shù)量有可能并沒有明顯的減少，所以說我們在今年還是需要關(guān)注支原體感染的情況，支原體感染多數(shù)是呼吸道的感染，可以表現(xiàn)為急性支氣管炎，也可以表現(xiàn)為肺炎，那么我們需要通過X線檢查來判斷是否有肺炎的發(fā)生?，F(xiàn)在對于支原體感染的病原學(xué)診斷是非常簡單的，無論是通過血抗體的檢查，還是通過咽試紙的啊核酸的檢查，都能夠明確支原體感染的診斷，所以你感染可以出現(xiàn)發(fā)熱和咳嗽的癥狀，有些病人可能會出現(xiàn)家族性的發(fā)生，相關(guān)的這個感染的聚集，比如說。 一家人孩在感染，然后出現(xiàn)了父母型以及老人的感染，對于支原體感染來說，目前主要強(qiáng)調(diào)的是治療的問題，治療來說首選的藥物其實(shí)是嗯四環(huán)素類的藥物，嗯對于大家非常嗯常見使用的像阿奇霉素這樣一些大化內(nèi)酯類藥物，它的耐藥率比較高，在國內(nèi)耐藥率在到95%以上，所以說我們首選應(yīng)該是四環(huán)素類藥物進(jìn)行抗支原體的治療，其次是嗯，喹諾酮類類藥物，像莫西沙星或者是左氧氟沙星這類藥物，當(dāng)然對于兒童來說，可能這些藥物的使用，無論是死環(huán)素的藥物或者來說是喹諾酮類的藥物的2024年11月26日44
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王玨主任醫(yī)師 福建省立醫(yī)院 兒科 1.支氣管鏡檢查是一種什么檢查？支氣管鏡檢查是將細(xì)長的支氣管鏡經(jīng)口或鼻置入患者的下呼吸道，即經(jīng)過聲門進(jìn)入氣管和支氣管以及更遠(yuǎn)端，直接觀察氣管和支氣管的病變，并根據(jù)病變進(jìn)行相應(yīng)的檢查和治療。目前檢查所用內(nèi)鏡一般是軟性支氣管鏡，又稱可彎曲支氣管鏡。2.什么是支氣管肺泡灌洗？支氣管肺泡灌洗是一種用于診斷或治療肺部疾病的方法，采用支氣管鏡插入支氣管和某一段肺部組織中，吸出的灌洗液可進(jìn)行細(xì)胞、微生物、免疫等各項(xiàng)檢查，有利于協(xié)助診斷病因。同時，反復(fù)灌洗也可以促進(jìn)肺泡異物、炎癥或免疫反應(yīng)產(chǎn)物的排出，進(jìn)而達(dá)到治療目的。3.支氣管鏡檢查的適應(yīng)癥和禁忌癥有哪些？對于患有肺炎支原體肺炎的兒童來說，支氣管鏡檢查的適應(yīng)證包括：重癥支原體肺炎、大葉性肺實(shí)變或大面積肺實(shí)變、塑形性支氣管炎、粘液栓導(dǎo)致肺不張等。支氣管鏡檢查的禁忌癥是相對禁忌癥，懷疑合并肺栓塞者應(yīng)慎用；已發(fā)生壞死性肺炎時，除非懷疑有塑形支氣管炎，一般不建議進(jìn)行。4.肺炎支原體肺炎患兒采用支氣管鏡檢查及肺泡灌洗的必要性兒童的支氣管發(fā)育不成熟，管腔相對狹窄，肺炎支原體感染后導(dǎo)致黏膜腫脹、分泌物堆積等，容易造成氣管堵；再者，今年流行的肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥率高，且低齡兒童抗生素的替換受到限制，導(dǎo)致重癥支原體肺炎發(fā)生率高；因此，在符合適應(yīng)證的情況下，應(yīng)盡早啟動支氣管肺泡灌洗治療，支氣管肺泡灌洗能稀釋分泌物使其排出，疏通氣管縮短病程，降低重癥肺炎導(dǎo)致各類后遺癥的概率。支氣管鏡檢查畢竟是一種有創(chuàng)的檢查/治療，沖洗肺部有損傷黏膜等的風(fēng)險；但是，延誤治療導(dǎo)致疾病進(jìn)展，則可能導(dǎo)致閉塞性支氣管炎、塑形性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張等并發(fā)癥，給患兒健康帶來長期影響。2023年11月11日296
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劉磊主治醫(yī)師 章丘區(qū)婦幼保健院 兒科 最近肺炎支原體還是很厲害，雖然CT不是必要檢查，但很多時候會進(jìn)行這個檢查，那怎么看呢？咱們今天說說，哈哈，是不是越講越難了？一、CT的一些基礎(chǔ)知識先講講肺部CT的基礎(chǔ)知識。大家看上圖，能看到左右兩個黑色的是肺部，因?yàn)槔锩娉錆M氣體，密度最低。和胸片一樣，在位置上，左右也是相反的，如咱們標(biāo)識所示。密度越高，顏色越白，如上圖能看到，縱隔里面，是心臟血管等結(jié)構(gòu)，所以是發(fā)白一些，肺內(nèi)血管也是發(fā)白些，如上圖紅色箭頭所示。上圖中最白的就是骨骼了，比如標(biāo)脊柱的部位，是密度最高的。好了，看炎癥的最基礎(chǔ)知識大家知道了，然后進(jìn)階一下。肺包括肺實(shí)質(zhì)和肺間質(zhì)，肺實(shí)質(zhì)是肺的功能部位，就是進(jìn)行肺換氣的部位，記住是肺泡就行了，肺泡外面包繞著毛細(xì)血管網(wǎng)，氧氣進(jìn)入血液，二氧化碳從血液進(jìn)入肺泡再排出。肺間質(zhì)就是支撐和營養(yǎng)肺泡的各種結(jié)構(gòu)，比如支氣管、血管、結(jié)締組織等。從這里可以知道，肺實(shí)質(zhì)，也就是肺泡在CT上是看不到的，因?yàn)槔锩娑际菤怏w；而肺間質(zhì)，里面要么是血液，要么是液體，要么是實(shí)際的組織，在CT上是能顯示出來的。大家熟悉的肺紋理就是肺血管、各級氣管構(gòu)成的，像樹枝一樣，從肺門像外擴(kuò)散開來，如下圖所示：上圖是向氣管內(nèi)打入了造影劑，所以顯示的這么清楚。當(dāng)有炎癥時，會有炎性滲出，會有炎癥部位的增生等問題，這樣本來是氣體的地方有了滲出的液體，那密度會增高，顏色會從黑變的發(fā)白，炎癥越厲害，氣體越少，那就越白；本來薄的地方，因?yàn)樵錾鷷兊暮?，白的范圍更大。好啦，以上看完，看炎癥的稍高階知識也掌握了。那肺部炎癥時，都有哪些部位有炎癥呢？所有結(jié)構(gòu)都可能會有，從氣管開始，到最末端的肺泡都可能有炎癥。之前根據(jù)炎癥部位，分為大葉性，小葉性，間質(zhì)性肺炎，認(rèn)為細(xì)菌導(dǎo)致的多是大葉性的，病毒導(dǎo)致的多是間質(zhì)性的，青壯年多是大葉性的，兒童多是小葉性的。目前按照這樣分只認(rèn)為是哪個部位有感染，不能通過這個分類，考慮或者明確是什么感染。兒童多是小葉性的，所謂小葉，就是肺小葉（pulmonarylobules）的意思，是一個細(xì)支氣管連同它的分支和肺泡組成，如下圖方框內(nèi)所示。當(dāng)支氣管出現(xiàn)炎癥時，蔓延到肺泡，整個小葉感染了，就是小葉性肺炎，會累及多個小葉，稱為小葉性肺炎，因?yàn)檫@些發(fā)炎的小葉，多以支氣管為中心，也叫支氣管肺炎。因?yàn)橹夤茏咝魏椭亓Φ淖饔?，小葉性肺炎多出現(xiàn)在下肺，但不局限在下肺。這些小葉炎癥多是散在的，但也可能融合成大片。當(dāng)炎癥累及一個肺葉時，稱為大葉性肺炎，這個多是肺炎鏈球菌引起，肺泡起病，肺泡間蔓延，很容易炎癥蔓延到整個肺葉，多在中、下葉出現(xiàn)，如下圖所示，右肺中葉就是大葉性的肺炎，左右就是小葉性的。那這些肺炎癥時，CT上是什么樣子的呢？開始可能是磨玻璃樣改變（Groundglassopacity，GGO），密度有增高一些，但還不是太高，如下圖所示：上圖是一個5歲男孩，肺炎支原體感染時的CT結(jié)果，能看到在箭頭處，這一整片都是模模糊糊的，不是純黑的，但也不是太白。這種磨玻璃改變，多沿著支氣管走形，密度增高，但不會蓋住正常的肺組織，肺紋理是能看到的。然后就是磨玻璃病變形態(tài)不一，彌漫性，斑片樣，大片樣的都有。當(dāng)出現(xiàn)支氣管及其周圍的炎癥時，也就是小葉性肺炎時，會出現(xiàn)多發(fā)的片狀密度增高影，如下圖白色箭頭處所示：除了箭頭處外，其下方那個也是密度增高影，左右也能看到多處。當(dāng)炎癥變得嚴(yán)重，細(xì)支氣管和肺泡里面的氣體沒了，被炎性液體充滿后，就稱為肺實(shí)變了。肺實(shí)變的密度高，其內(nèi)是看不到肺紋理的，但是因?yàn)橹夤軆?nèi)的氣體還有，所以能看到黑黑的支氣管，稱為空氣支氣管征。上圖是5歲女孩，A圖顯示，右上肺實(shí)變，里面的肺紋理是看不到的，能看到充氣的支氣管；B圖是治療10天后的CT結(jié)果，能看到實(shí)變有些好轉(zhuǎn)。上圖是10歲女孩，肺炎支原體感染后的CT，能看到右肺中葉實(shí)變，里面能看到充氣支氣管征。除了肺葉的實(shí)變，小葉性肺炎時，也有實(shí)變，如下圖所示：上圖能看到右上肺很正常，而右下肺，整個都是處于磨玻璃樣的狀態(tài)，并且有好多斑片樣密度增高影，提示小葉性肺炎。上圖箭頭處，也是實(shí)變，考慮小葉性肺炎。以上知識點(diǎn)是肺實(shí)質(zhì)炎癥的CT表現(xiàn)，當(dāng)然不全，但是已經(jīng)夠用了。下面說說肺間質(zhì)的表現(xiàn)。關(guān)于間質(zhì)性肺炎，這里看下圖比較清楚，最后一幅是間質(zhì)性的，前面兩個分別是大葉性，小葉性的，最后這幅是不是看著肺紋理增粗模糊，有些網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，臟了吧唧的？間質(zhì)性病變就是細(xì)小支氣管壁和走位肺泡壁的炎癥，所以，才出現(xiàn)上面X線中整個肺紋理增多、模糊，廣泛的網(wǎng)狀影，嚴(yán)重的有肺間質(zhì)纖維化。當(dāng)在CT上有間質(zhì)性病變時，會有胸膜下線，也有網(wǎng)格狀、細(xì)網(wǎng)格狀改變，嚴(yán)重時會出現(xiàn)蜂窩樣改變，如下圖所示：上圖能看到，白色箭頭提示胸膜下線，比較輕，是由于肺泡萎縮等早期間質(zhì)病變。上圖能看到，在兩個紅圈里面，能看到大量的細(xì)網(wǎng)格樣的改變，這個是小葉內(nèi)的間質(zhì)增厚。上圖的左肺，就是紅色圈內(nèi)，能看到都是蜂窩樣的改變，這種非常嚴(yán)重，不可逆改變，提示肺泡破裂，肺組織失去正常結(jié)果。在黃色圈內(nèi)，能看到小葉間質(zhì)增厚，大網(wǎng)格改變，不是非常典型，下面這個非常典型：二、肺炎支原體肺炎的CT表現(xiàn)肺炎支原體感染后，肺部表現(xiàn)多樣，大葉性，小葉性，間質(zhì)性都可能出現(xiàn)，所以，肺CT做出來，也是什么表現(xiàn)都有，咱們看一下：先看，再看下面的解讀啊。圖片一看就是右肺，能看到右肺下葉有磨玻璃改變，就在下圖紅色圈里面，然后黑色彎曲箭頭是小葉的實(shí)變，黑色箭頭是小葉中心的密度增高影。除了這些之外，黃色圈內(nèi)考慮是樹芽征，提示支氣管有增厚、炎癥，考慮支氣管炎和肺炎；藍(lán)色區(qū)域其實(shí)也是實(shí)變，和黑色彎曲箭頭一樣。嗯，咱們能分析到這里就行了，能明確是肺炎，得好好治療就夠用啦，剩下的，就請放射科老師給報告吧。2023年10月17日887
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 首選的診斷檢測是肺炎支原體分子檢測（NAAT），敏感度和特異性高（80-100%），并且能在病程早期檢測出。但是，陽性結(jié)果需要結(jié)合臨床表現(xiàn)來解讀，僅僅是陽性結(jié)果可能是無癥狀攜帶者。單次的肺炎支原體IgM或者IgG測試，敏感度和特異性都比較低，且無法在感染早期檢測出。因?yàn)樵诜窝字гw感染后，血清IgM在感染后7-9天出現(xiàn)，血清IgG在感染后3周左右出現(xiàn)。但在感染結(jié)束后，血清IgM依然會持續(xù)存在數(shù)月，而血清IgG持續(xù)時間可能長達(dá)數(shù)年。血清學(xué)抗體的測試的金標(biāo)準(zhǔn)是對比急性和恢復(fù)期的血清標(biāo)本，如果恢復(fù)期的抗體滴度是急性期的4倍則可以診斷，但是測試的時間跨度較長，對臨床的幫助比較小。2022年11月09日982
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 肺炎支原體肺炎大多數(shù)臨床及影像醫(yī)生都能比較好的掌握，但仍有部分醫(yī)生對其特點(diǎn)了解不夠，下面針對肺炎支原體肺炎幾個特殊的特點(diǎn)來學(xué)習(xí)，助大家更好的鑒別支原體肺炎。秘籍1：常出現(xiàn)集中發(fā)病、可傳染支原體肺炎主要經(jīng)飛沫傳播，兒童和青年發(fā)病率較高，秋、冬季節(jié)發(fā)病較多，通常為散發(fā)性，偶爾流行。容易在學(xué)校、幼兒園及軍隊(duì)等人員比較密集的環(huán)境、常見家庭成員間集中發(fā)病。最近的一項(xiàng)包括亞洲地區(qū)在內(nèi)的全球性社區(qū)獲得性肺炎（CAP）病原學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，肺炎支原體肺炎占CAP的12%，在所有非典型病原體感染所導(dǎo)致的CAP中所占的比例超過了50%。說明肺炎支原體感染很常見。秘籍2：臨床癥狀和體征比較特殊肺炎支原體感染人體后，經(jīng)過1~3周的潛伏期，繼而出現(xiàn)癥狀，但約1/3的病例也可無癥狀。典型表現(xiàn)為陣發(fā)性刺激性干咳，夜間為重，常持續(xù)4周以上，多伴有顯著咽痛，偶有痰中帶血；肺部陽性體征較少（多為咽部及耳鼓膜充血）；同時，肺炎支原體被公認(rèn)為可引起廣泛的肺外表現(xiàn)，可以影響到幾乎每一個器官。以耳痛、麻疹樣或猩紅熱樣皮疹較多見，少數(shù)患者可伴發(fā)胃腸炎、心包炎、心肌炎、腦膜腦炎、溶血性貧血、彌漫性血管內(nèi)凝血、關(guān)節(jié)炎及肝炎等。秘籍3：化驗(yàn)檢查比較特殊支原體肺炎的血常規(guī)WBC絕大多數(shù)正常，中性粒細(xì)胞正常，淋巴細(xì)胞正常（即使是老年人也正常），單核細(xì)胞輕微增高比較常見，CRP輕微升高、PCT正常或極輕微升高（＜1）。肺炎支原體抗體IgM、IgG增高有診斷意義。小Tips2006年日本呼吸協(xié)會制定的CAP診治指南首次嘗試推薦了以臨床特征為主的非典型肺炎和細(xì)菌性肺炎的鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)(主要針對輕至中度肺炎)，并認(rèn)為其對非典型肺炎(肺炎支原體和肺炎衣原體肺炎)的敏感性和特異性達(dá)到77.0%和93.0%。日本呼吸病學(xué)會制定的非典型肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn):1.年齡小于60歲；2.沒有或僅有輕微的基礎(chǔ)疾病；3.頑固性咳嗽；4.胸部體格檢查無明顯異常；5.無痰或快速診斷試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)病原；6.體外周血白細(xì)胞計數(shù)＜10×109/L?！鴿M足上述6條中的至少4條應(yīng)考慮為非典型肺炎，敏感性為77.0%，特異性為93.0%?！鴿M足上述1～5條中的至少3條應(yīng)考慮為非典型肺炎，敏感性為83.9%，特異性為87.0%。秘籍4：影像表現(xiàn)比較特殊影像表現(xiàn)一：支氣管壁光滑均勻增厚紅圈內(nèi)支氣管壁光滑均勻增厚，右肺中葉磨玻璃結(jié)節(jié)沿支氣管分布。紅箭頭所指左肺上下葉各見一支氣管壁光滑均勻增厚，其遠(yuǎn)端無病灶（樹芽征），不符合結(jié)核及曲霉。紅箭頭所指支氣管壁光滑均勻增厚，其附近見結(jié)節(jié)及磨玻璃影，符合支原體肺炎。影像表現(xiàn)二：樹霧征在血管支氣管所形成的樹周圍，見磨玻璃結(jié)節(jié)或片狀磨玻璃影，整體構(gòu)成所謂的樹霧征，此征象在支原體肺炎中非常常見。影像表現(xiàn)三：樹芽征同一病例的不同層面，左肺下葉胸膜下樹芽征，這么典型樹芽征在支原體肺炎很少見。影像表現(xiàn)四：實(shí)變影14歲男孩，發(fā)熱咳嗽5天。支原體肺炎的病灶無論實(shí)變還是磨玻璃結(jié)節(jié)，始終位于支氣管周圍，隨著時間延長，實(shí)變內(nèi)支氣管通氣征消失。影像表現(xiàn)五：病灶往往從肺門向肺野延續(xù)（病灶位于支氣管周圍的緣故）本例左肺上葉能判斷支氣管肺炎，再進(jìn)一步判斷微生物有困難，但右肺下葉背段就提示支原體肺炎（支氣管管壁均勻光滑增厚、以及周圍磨玻璃結(jié)節(jié)）。影像表現(xiàn)六：陰刻樣反暈征男，17歲，發(fā)熱、咳嗽4天，于2018-11-26就診，血常規(guī)正常。支原體抗體1：640。左肺下葉病灶呈陰刻樣反暈征。男，25歲，高熱咳嗽5天，無痰，血常規(guī)正常，1周后支原體抗體IgM1:320。左肺下葉病灶呈陰刻樣反暈征。影像表現(xiàn)七：中老年人支原體肺炎的影像表現(xiàn)：輕度纖維化女，63歲，發(fā)熱6天，血常規(guī)正常，淋巴細(xì)胞絕對值1.74×10^9/L，影像表現(xiàn)：支氣管肺炎的實(shí)變+纖維化+支氣管壁光滑均勻增厚。女，64歲，發(fā)熱近2周，最高體溫38.4°C，血常規(guī)正常，淋巴細(xì)胞絕對值1.47×10^9/L。影像表現(xiàn)：支氣管肺炎的磨玻璃影+纖維化+病灶從肺門向肺野延續(xù)。老年男性，咳嗽咳白痰10天，發(fā)熱5天，血常規(guī)正常，淋巴細(xì)胞絕對值1.54×10^9/L（1.1-3.2），單核細(xì)胞絕對值0.64×10^9/L（0.1-0.6）。影像表現(xiàn)：呈現(xiàn)輕微纖維化的磨玻璃結(jié)節(jié)及片狀影沿支氣管分布，可見支氣管壁光滑均勻增厚。2022年07月27日1269
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張松林副主任醫(yī)師 河南省兒童醫(yī)院 呼吸科 嗯，大家好啊，今天繼續(xù)給大家科普關(guān)于肺炎支原體方面的知識。 那么我們在門診上啊，經(jīng)常的啊遇見。 這個查這個肺炎支原體IGM陽性啊，然后的話就是說。 給孩子啊，治療。 那么但是有些家長的話，就是說通過這個啊治療之后的話。 那么他可能會有一個疑惑，就是說需要不需要復(fù)診呢？需要復(fù)查一下。 那么可能的話，你過個一周兩周復(fù)查，那么這個抗體還是個陽性啊，有些大夫可能說啊，你繼續(xù)再用一個療程啊，有些大夫可能說不需要用了。 那么今天給大家重點(diǎn)講一個什么問題呢？就說這個。 抗體陽性啊，就說到底啊，是怎么去。 啊，看這個問題。 那么是這樣的啊，如果說是我們單獨(dú)的在臨床上查這個肺炎支原的IGM抗體，如果說是有臨床表現(xiàn)。 所謂的表現(xiàn)就是有呼吸道的癥狀，咳嗽啊，發(fā)燒啊，咳痰吶，或者喘息啊。 啊，我們臨床上比較常見的，常用的可以用阿奇霉素啊，抗支原體感染。 那么至于幾個療程，那么后面的話，我們可以重點(diǎn)的再去講一點(diǎn)。 那么，但是家長有一個疑惑，就是說需不需要復(fù)診復(fù)查的問題。 啊，所以說我給大家說一下啊，科普一下，就是說這個肺炎支原體IGM這個抗體啊。2022年05月14日526
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張松林副主任醫(yī)師 河南省兒童醫(yī)院 呼吸科 嗯，大家好啊，我是兒科張醫(yī)生啊，今天繼續(xù)給大家科普一下肺炎支原體相關(guān)方面的知識。 那么我們在呼吸科門診呢，呃，查這個肺炎支原體啊，這個方法。 我們是用指尖血查這個肺炎支原體IGM抗體。 其實(shí)在臨床上，我們查肺炎捐的方法是很多的。 那么最常見的話，一個就是查這個。 ??？ 啊，IGM抗體，那么第二種方法的話，我們在臨床比較常見的是。 啊，這個抗體的話，其實(shí)它是一個定性的一種方法。 那么還有一個的話就查這個。 啊，肺炎支原體的這個低度，那么這個低度的話，它是一個啊，就是一個半定量的一個方法。 那么還有的話，我們第三種方法比較常用的話，我們是查這個肺炎支原體的核酸，那么核酸里面的話，我們有可以查這個DNA或者是RNA。 那么第四種方法的話，我們可以啊做這個。 這個支原體的培養(yǎng)。 那所以說大致的話，查支原體的話，就是這四種方法，第一個是查這個。 IGM抗體。 那么第二個的話，就是查這個支原體抗體的低度，那么第三個的話就是查核酸RNA和DNA，第四個是就是做這個支原體的一個病原菌的培養(yǎng)。 那么首先的話，我們在臨床上，那么這幾種方法都是2022年05月14日506
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 今年肺炎支原體感染患者較多，不少患者表現(xiàn)為肺炎支原體肺炎。肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體引起的以間質(zhì)病變?yōu)橹鞯募毙苑尾扛腥?，由于此類肺炎在臨床表現(xiàn)上與肺炎鏈球菌等常見細(xì)菌引起的肺炎有明顯區(qū)別，且β-內(nèi)酰胺類抗生素和磺胺類藥物等治療無效，因此臨床又將其與嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎衣原體及立克次體等其他非典型病原體引起的肺炎統(tǒng)稱為“原發(fā)性非典型肺炎”。一、流行病學(xué)目前國內(nèi)多項(xiàng)成人社區(qū)獲得性肺炎（CAP）流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國成人CAP的重要致病原。一項(xiàng)包括亞洲地區(qū)在內(nèi)的全球性CAP病原學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，肺炎支原體肺炎占CAP的12%，在所有非典型病原體感染所導(dǎo)致的CAP中所占的比例超過了50%。與大多數(shù)國外地區(qū)相比，我國肺炎支原體肺炎的發(fā)病率可能更高。在一項(xiàng)7個城市12家醫(yī)院參加的全國性成人CAP致病原調(diào)查中，肺炎支原體肺炎的比例達(dá)到20.7%，超過肺炎鏈球菌，成為成人CAP的首要致病原。肺炎支原體肺炎的“流行”具有如下特點(diǎn)：①流行規(guī)律：廣泛存在于全球范圍內(nèi)，多為散發(fā)病例，約3～6年發(fā)生一次地區(qū)性流行，流行時間可長達(dá)1年，流行年份的發(fā)病率是非流行年份的數(shù)倍。②時間：流行較少受到氣候和季節(jié)的影響，但在美國絕大多數(shù)的暴發(fā)流行都發(fā)生在夏末秋初，而我國秋冬季發(fā)病率較高，這可能與秋冬季室內(nèi)活動增多、空氣流通差及人員接觸密切有關(guān)。③傳播地：易在學(xué)校、幼兒園及軍隊(duì)等人員比較密集的環(huán)境中集中發(fā)病。④傳染源：肺炎支原體肺炎患者和肺炎支原體攜帶者，經(jīng)飛沫和直接接觸傳播，潛伏期2～3周，潛伏期內(nèi)至癥狀緩解數(shù)周都有傳染性。⑤年齡：可發(fā)生于任何年齡，但在青壯年、無基礎(chǔ)疾病的CAP患者中所占比例更高。⑥耐藥率：肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的高耐藥率是我國CAP病原學(xué)有別于其他多數(shù)國家的重要特點(diǎn)。二、臨床表現(xiàn)潛伏期為1～3周。發(fā)病形式多樣，多數(shù)患者僅以低熱、疲乏為主，部分患者可出現(xiàn)突發(fā)高熱并伴有明顯的頭痛、肌痛及惡心等全身中毒癥狀。呼吸道癥狀以干咳最為突出，常持續(xù)4周以上，多伴有明顯的咽痛，偶有胸痛、痰中帶血。呼吸道以外的癥狀中，以耳痛、麻疹樣或猩紅熱樣皮疹較多見，極少數(shù)患者可伴發(fā)胃腸炎、心包炎、心肌炎、腦膜腦炎、脊髓炎、溶血性貧血、彌漫性血管內(nèi)凝血、關(guān)節(jié)炎及肝炎等。陽性體征以顯著的咽部充血和耳鼓膜充血較多見，少數(shù)患者可有頸部淋巴結(jié)腫大。肺部常無陽性體征，少數(shù)患者可聞及干濕性噦音。三、肺部影像學(xué)表現(xiàn)肺部陽性體征少而影像學(xué)表現(xiàn)明顯是支原體肺炎的重要特點(diǎn)。病變多為邊緣模糊、密度較低的云霧樣片狀浸潤影，從肺門向外周肺野放射，肺實(shí)質(zhì)受累時也可呈大片實(shí)變影。部分病例表現(xiàn)為段性分布或雙肺彌漫分布的網(wǎng)狀及結(jié)節(jié)狀間質(zhì)浸潤影，胸腔積液少見。與普通細(xì)菌性肺炎通常表現(xiàn)為下肺單一的實(shí)變影或片狀浸潤影相比，支原體肺炎累及上肺者或同時累及雙肺者更多，且吸收較慢，即使經(jīng)過有效治療，也需要2～3周才能吸收，部分患者甚至延遲至4～6周才能完全吸收。四、病原學(xué)診斷1.分離培養(yǎng)：診斷MP可靠標(biāo)準(zhǔn)，但由于常規(guī)培養(yǎng)時間長、檢出率低、技術(shù)要求高等原因，對早期診斷意義不大。2.血清特異性抗體檢測：目前診斷肺炎支原體肺炎的主要手段。①傳統(tǒng)檢測方法：明膠顆粒凝集試驗(yàn)（PA）和補(bǔ)體結(jié)合（CF）試驗(yàn)，但無法區(qū)分免疫球蛋白G（IgG）和免疫球蛋白M（IgM），抗體滴度受IgG的影響較大，升高時間偏晚，高滴度抗體持續(xù)的時間較長。②酶免疫測定試驗(yàn)（EIA）或免疫熒光法（IFA）：可以分別檢測特異性IgG和IgM，其中特異性IgM在感染后第1周即可出現(xiàn)，在感染后3周達(dá)到高峰，對早期診斷更有價值，但部分反復(fù)發(fā)生肺炎支原體感染的成年患者，特異性IgM可能持續(xù)陰性，因此，即使肺炎支原體特異性IgM多次陰性，也不能排除肺炎支原體急性感染。③判斷標(biāo)準(zhǔn)：“金標(biāo)準(zhǔn)”——急性期及恢復(fù)期的雙份血清標(biāo)本中，肺炎支原體特異性抗體滴度呈4倍或4倍以上增高或減低，均可確診肺炎支原體感染。PA特異性抗體滴度≥1：160，或CF試驗(yàn)特異性抗體滴度≥1：64，或特異性IgM陽性，也可作為診斷肺炎支原體近期感染或急性感染的依據(jù)。3.血清冷凝集試驗(yàn)：陽性率僅為50%左右，而且呼吸道合胞病毒、腺病毒、巨細(xì)胞病毒以及肺炎克雷伯菌感染也可誘導(dǎo)血清冷凝集素的產(chǎn)生，因此，血清冷凝集試驗(yàn)結(jié)果只能作為診斷肺炎支原體感染的參考。4.核酸診斷：基于核酸技術(shù)的肺炎支原體檢測方法，如聚合酶連反應(yīng)（PCR）、實(shí)時PCR等，具有快速、簡便、敏感度高的特點(diǎn)，但感染后肺炎支原體的持續(xù)存在、無癥狀的肺炎支原體攜帶都可能造成假陽性。5.其他輔助檢查：①外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例多正常，有些患者可升高；②C反應(yīng)蛋白多明顯升高；③降鈣素原不能用以區(qū)分MP和非MP病原。五、抗感染治療肺炎支原體肺炎（MPP）有自限性，早期使用適當(dāng)抗生素可減輕癥狀及縮短療程，通常療程10~14d，難治性病例延長至3周，不宜將肺部陰影完全吸收作為停藥指征。可用于治療肺炎支原體肺炎的常用藥物有大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類和四環(huán)素類。這其中，氟喹諾酮類藥物由于能影響骨骼發(fā)育，應(yīng)避免用于18歲以下的未成年人。四環(huán)素類藥物會導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，所以不宜用于8歲以下患兒。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素成為目前治療兒童肺炎支原體肺炎的首選藥。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的作用機(jī)制是與MP核糖體50S亞基的23S核糖體的特殊靶位及某種核糖體的蛋白質(zhì)結(jié)合，阻斷轉(zhuǎn)肽酶作用，干擾mRNA位移，從而選擇性抑制MP蛋白質(zhì)的合成。大環(huán)內(nèi)酯類藥物屬于生長期抑制劑，并在高濃度時對敏感菌株具有緩慢殺菌的作用，易進(jìn)入白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，在體內(nèi)與宿主防御機(jī)制產(chǎn)生潛在協(xié)同作用。此外，大環(huán)內(nèi)酯類藥物還具有抗炎作用、調(diào)節(jié)氣道分泌、免疫調(diào)節(jié)相關(guān)抗微生物效應(yīng)、激素節(jié)省、抗病毒效應(yīng)等抗菌外作用。過去，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是目前治療MPP的首選藥物，其中阿奇霉素及克拉霉素等新型大環(huán)內(nèi)酯類藥物具有半衰期長、用藥次數(shù)少、胃腸道反應(yīng)輕、生物利用度高及細(xì)胞內(nèi)藥物濃度高等特點(diǎn)，與紅霉素相比，患者的依從性和耐受性更好，臨床應(yīng)用更有優(yōu)勢。隨著大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的廣泛使用，其耐藥問題日漸突出。研究顯示，我國成人CAP患者中分離出的支原體對紅霉素的耐藥率達(dá)58.9%～71.7%，對阿奇霉素耐藥率為54.9%～60.4%，而耐藥支原體感染可使患者發(fā)熱時間及抗感染療程延長。對此，《成人肺炎支原體肺炎診治專家共識（2010）》建議：對于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療72h仍無明顯改善的成人肺炎支原體肺炎患者，應(yīng)考慮大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥菌株感染的可能，若無明確禁忌證，可換用呼吸喹諾酮類藥物或四環(huán)素類抗生素。新版《成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016）》已將阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素作為治療MPP的次選藥物，將喹諾酮類和四環(huán)素類藥物作為目前成人MPP首選藥物。具體推薦如下：對于兒童患者，由于四環(huán)素類藥物和喹諾酮類藥物存在不良反應(yīng)風(fēng)險，8歲以下兒童應(yīng)優(yōu)選阿奇霉素，而8歲至18歲患者則應(yīng)優(yōu)選四環(huán)素類。與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素日益嚴(yán)峻的耐藥形勢相比，氟喹諾酮類藥物和四環(huán)素類抗生素仍然對肺炎支原體保持了良好的體外抗菌活性。喹諾酮類藥物作用的靶點(diǎn)為MP的DNA回旋酶及拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ。左氧氟沙星、莫西沙星及吉米沙星等呼吸喹諾酮類藥物對肺炎支原體的體外抗菌活性良好，而且具有較好的肺組織穿透性和較高的吞噬細(xì)胞內(nèi)濃度，是治療成人肺炎支原體肺炎的理想藥物。諾氟沙星和依諾沙星等對肺炎支原體的抗菌活性較差，不宜作為肺炎支原體肺炎的常規(guī)治療藥物。雖然環(huán)丙沙星對肺炎支原體也有較好的抗菌活性，但考慮到部分支原體肺炎可能合并肺炎鏈球菌感染，且其肺組織穿透性和吞噬細(xì)胞內(nèi)濃度與呼吸喹諾酮類藥物相比沒有優(yōu)勢，因此，也不推薦常規(guī)用于肺炎支原體肺炎的治療。四環(huán)素類抗生素作用于核糖體30S亞基，抑制MP蛋白質(zhì)合成，可選藥物包括了多西環(huán)素、米諾環(huán)素，替加環(huán)素等。替加環(huán)素雖然對肺炎支原體有作用，但作用強(qiáng)度不如米諾環(huán)素和多西環(huán)素，目前主要用于超級耐藥菌，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）腸桿菌、泛耐藥鮑曼不動桿菌的治療。最后，讓我們看看常用抗肺炎支原體的藥物的使用注意事項(xiàng)：2022年01月15日2060
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