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張靜副主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 呼吸科 “肺炎支原體肺炎”的話題近期頻頻登上“熱搜”，以勢不可擋的趨勢占據(jù)了門急診就診的大半壁江山，住院也是一床難求。高熱不退，咳嗽嚴(yán)重至夜不能寐，甚至伴有氣喘和呼吸困難，胸片和胸部CT通常表現(xiàn)為廣泛的或者大面積的感染，家長的擔(dān)心和焦慮也是在所難免。???“頭孢和阿奇霉素天天在掛，怎么就不見好呢？”，“激素用了體溫是退了，咳嗽一點也沒有好”，“都治療5-6天了，胸片還進(jìn)展了”等等問題都困擾者家長們。有些家長捫心自問：“我們看的也不晚啊，就發(fā)燒2天就來看了，阿奇霉素很早就開始吃了，怎么也沒有用呢？”???其實，家長們的問題觸及到了目前肺炎支原體治療方面的核心問題，就是“耐藥”。究竟什么是耐藥？應(yīng)該怎么做，能夠更快速、有效的幫助到我們的孩子呢？希望您能在后續(xù)的閱讀中找到答案。?什么是肺炎支原體耐藥？???肺炎支原體的結(jié)構(gòu)缺乏細(xì)胞壁，所以對作用于細(xì)胞壁的抗生素如青霉素、頭孢類抗菌素存在固有耐藥，也就是先天的耐藥。肺炎支原體對抑制微生物蛋白質(zhì)合成的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素敏感。但是近年，肺炎支原體出現(xiàn)了對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥的問題，主要原因是肺炎支原體基因2063位和2064位突變。臨床上會出現(xiàn)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素包括紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、交沙霉素等等治療效果不佳的情況。?怎么判斷肺炎支原體耐藥？最簡單直接的辦法就是進(jìn)行咽拭子或者痰液的肺炎支原體的核酸檢測，可以在確定病原的同時進(jìn)行耐藥基因的測定。????還有一種方法可以通過臨床情況進(jìn)行判斷，在2023年版的兒童肺炎支原體診療指南中提出大環(huán)內(nèi)酯類藥物無反應(yīng)性肺炎支原體肺炎，具體是指肺炎支原體肺炎的患兒經(jīng)過大環(huán)內(nèi)酯類藥物正規(guī)治療72小時，仍持續(xù)發(fā)熱，臨床征象及肺部影像學(xué)無改善或呈進(jìn)一步加重的肺炎支原體肺炎。對于這類患兒需要及時識別，考慮耐藥的可能，進(jìn)行治療方案的調(diào)整，減少重癥和后遺癥的發(fā)生。?肺炎支原體耐藥的比例是多少？????目前，在中國的兒科就診人群中，肺炎支原體的耐藥率超過90%。在近期，我們的住院患者的檢測結(jié)果和上述數(shù)據(jù)也是基本吻合的。?肺炎支原體耐藥，是不是只是對阿奇霉素耐藥？????肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥，不僅僅是指對阿奇霉素耐藥，而是對整個大環(huán)內(nèi)酯類耐藥包括克拉霉素，紅霉素，交沙霉素，羅紅霉素等等。?我家孩子的肺炎支原體耐藥了，怎么辦？????新型四環(huán)素類抗菌藥物主要包括多西環(huán)素和米諾環(huán)素，是治療肺炎支原體肺炎的替代藥物，對耐藥的肺炎支原體肺炎有確切的療效。由于可能導(dǎo)致牙齒發(fā)黃和牙釉質(zhì)發(fā)育不良，僅適用于8歲以上兒童。8歲以下兒童使用屬超說明書用藥，但是尚無出現(xiàn)持久牙齒黃染的報道，臨床需要充分評估利弊，并取得家長知情同意后使用?；谀壳胺窝字гw流行和耐藥的情況，建議8歲以上的兒童可以首選多西環(huán)素或米諾環(huán)素，8歲以下的兒童需要咨詢醫(yī)生進(jìn)行藥物的選擇。Tips?青霉素和頭孢類抗菌素對肺炎支原體治療無效?大環(huán)內(nèi)酯類藥物如阿奇霉素、克拉霉素等可用于肺炎支原體治療，但目前耐藥率超過90%?咽拭子或者痰液可以進(jìn)行肺炎支原體病原和耐藥基因的檢測?肺炎支原體肺炎經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療72小時，臨床征象及影像學(xué)無改善或加重者，需要考慮耐藥，及時調(diào)整抗菌藥物方案?8歲以上的肺炎支原體肺炎患兒，建議選擇多西環(huán)素或米諾環(huán)素治療?8歲以下的肺炎支原體肺炎患兒，建議咨詢臨床醫(yī)生，權(quán)衡利弊后決定藥物的選擇2023年11月11日
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王玨主任醫(yī)師 福建省立醫(yī)院 兒科 在治療肺炎支原體肺炎的過程中，我經(jīng)常會收到家長的用藥咨詢，下面對幾個常見的問題進(jìn)行解答：1.兒童肺炎支原體肺炎的首選抗生素是哪種藥物？首選藥物為大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、羅紅霉素和乙酰吉他霉素。上述藥物選擇一種即可，不可以2種或以上藥物同時使用。其中，阿奇霉素作為唯一一個具有15元環(huán)的第二代大環(huán)內(nèi)酯類藥物，其半衰期長約68h，每日只需服藥1次，用藥療程較短，患者的依從性和耐受性較好，因此阿奇霉素成為臨床治療首選。阿奇霉素用法：輕癥可予10mg/(kg.d)，每日1次，口服，療程3d，必要時可延長至5d；重癥可予以阿奇霉素靜點10mg/(kg.d)，每日1次，連用7d左右，間隔3-4d后開始第2個療程，多為2-3個療程。不過與口服相比，靜脈給藥造成過敏性休克、輸注相關(guān)不良反應(yīng)更多，如果孩子能口服一般不推薦靜脈注射阿奇霉素，尤其是嬰幼兒，且兒童首次靜脈使用阿奇霉素時應(yīng)密切觀察，以防發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。2.阿奇霉素的副作用有哪些？最常見的是胃腸道反應(yīng)：如腹痛，腹瀉，消化不良、便秘、厭食、腸胃脹氣等；其他少見的副作用包括肝功能損害、過敏反應(yīng)、心律失常、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)病損等。3.怎樣判斷阿奇霉素耐藥？如果阿奇霉素耐藥，選其他什么藥呢？肺炎支原體肺炎患兒經(jīng)過大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療72h，仍持續(xù)發(fā)熱，臨床征象及肺部影像學(xué)無改善或呈進(jìn)一步加重，考慮存在肺炎支原體耐藥，當(dāng)然還可能與異常免疫炎癥反應(yīng)以及混合感染等有關(guān)。如果對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥，在《兒童肺炎支原體肺炎診療指南（2023年版）》中指出：新型四環(huán)素類（多西環(huán)素和米諾環(huán)素）和喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星和妥舒沙星）兩類抗菌藥對于耐藥肺炎支原體具有確切療效，但它們在兒童人群中均有一定的風(fēng)險。四環(huán)素類類抗菌藥物可能導(dǎo)致牙齒發(fā)黃和牙釉質(zhì)發(fā)育不良，僅適用于8歲以上兒童，8歲以下兒童使用屬超說明書用藥。其中多西環(huán)素的安全性較高，在推薦劑量和療程內(nèi)，尚無持久牙齒黃染的報道。4.除了上述藥物，肺炎支原體肺炎還需要使用其他抗感染藥物嗎？如高度懷疑或已明確肺炎支原體肺炎合并肺炎鏈球菌、金葡菌感染，且耐藥的可能性較低，可聯(lián)合應(yīng)用第2、3代頭孢類抗菌藥物?；旌喜《靖腥颈热缌鞲胁《尽⑾俨《?、鼻病毒、呼吸道合胞病毒等等，需要采用相應(yīng)藥物對因或者對癥治療。2023年11月07日907
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楊周劍副主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)老年醫(yī)院 中醫(yī)科 一、呼吸道結(jié)構(gòu)和人體防御機制呼吸道分上呼吸道和下呼吸道，上呼吸道是鼻、咽、喉，下呼吸道是各級氣管、肺泡。在呼吸道主要靠鼻毛、粘液纖毛傳輸、咳嗽和打噴嚏進(jìn)行正常防御。有害物質(zhì)能被鼻腔內(nèi)的鼻毛擋住，鼻毛還能在吸入的空氣進(jìn)入下呼吸道之前對空氣加熱與潮濕。粘液纖毛傳輸系統(tǒng)將整個呼吸管包裹?。◤难实綒夤埽?，起到防護作用。內(nèi)壁遍布由腺分泌出的粘液可以擋住未被鼻毛攔截的細(xì)小微粒。被有害物質(zhì)粘附住的粘液會被其下方的纖毛系統(tǒng)傳輸至上呼吸道，然后由鼻腔和口腔排出。所以當(dāng)我們擤鼻子時，呼吸系統(tǒng)可隨之將危害機體健康的“異物”排出。咳嗽與打噴嚏可被視為機體的應(yīng)急機制。當(dāng)異物顆粒太大，難以被粘液纖毛傳輸系統(tǒng)清除時；或者因感染和病癥導(dǎo)致機體生成過多粘液，同時若這些粘液留于體內(nèi)會導(dǎo)致進(jìn)一步感染與病情加重時，機體會啟動特定神經(jīng)受體，以極快的速度（往往會超過300km/h）呼出大量空氣，同時將異物排出。所以，輕微咳嗽有利于呼吸道自我防護，生病時不是咳嗽劇烈一般也不要強行止咳二、肺炎發(fā)病過程肺炎在支氣管末端、肺泡或者肺間質(zhì)（支撐肺泡的組織，可以理解成肺泡是一個個房間，肺間質(zhì)是隔開房間的墻壁）發(fā)生的炎癥，屬于下呼吸道。絕大多數(shù)情況，下呼吸道的炎癥都是上呼吸道遷延而來，遷延有一定時間。人體抵抗力強弱，病原體的強弱決定時間的快慢。同時，抵抗力強的、病原體弱的，炎癥僅在上呼吸道就停止。不同人得肺炎，表現(xiàn)可以很典型，如高熱、咳嗽、氣促、胸痛，甚至咯血，有些人可以表現(xiàn)為僅僅發(fā)熱或者咳嗽，有些甚至以消化不良為主要表現(xiàn)三、如何判斷肺炎因為肺炎還是由上呼吸道遷延而來，所以在出現(xiàn)上呼吸道感染癥狀以后，觀察癥狀變化情況，結(jié)合一些輔助檢查可以判斷肺炎。發(fā)熱：上呼吸道發(fā)熱可以3-5天，肺炎也可以發(fā)熱，故是否發(fā)熱和肺炎聯(lián)系不大?？人裕翰豢人圆灰欢ú皇欠窝?，但咳嗽持續(xù)加重，不是在咽部的咳嗽，咳嗽很深，說明炎癥有從上呼吸道往下遷延的可能，需警惕肺炎可能。氣促：上呼吸道引起氣促情況少，一般只在鼻塞不通氣可能會覺得胸悶，下呼吸道急性期特別是一定的肺泡組織有炎癥以后，影響氧氣吸入身體，可引起氣促，所以氣促需警惕肺炎。胸痛和咯血：胸痛可能是咳嗽激烈引起的牽扯痛，也可能是肺炎刺激引起的局部疼痛?？┭赡苁侵夤苄⊙芷茡p，也可能是肺炎引起的癥狀。如果咳嗽持續(xù)加重，伴胸痛或咯血，肺炎需警惕。醫(yī)生檢查身體：醫(yī)生檢查咽部、聽診肺部，部分肺炎聽診能聽出來。抽血：血常規(guī)、CRP、降鈣素原等均可以作為參考，可以判斷是否有細(xì)菌感染以及感染的程度。拍片：一般胸部CT比胸部X片更準(zhǔn)確，如果可以，建議胸部CT檢查，有些肺炎在心臟附近胸片可能查不出。驗痰：深部的痰可以檢測病原體的性質(zhì)，還可以測試藥物對病原體的敏感性，但門診不適合用，因為檢測需要幾天時間。核酸檢測：核酸檢測可以提高DNA片段對病原體進(jìn)行定性，判斷到底是細(xì)菌、病毒還是支原體。三、如何判斷支原體肺炎癥狀：發(fā)熱、咳嗽、氣促、胸痛、咯血等至少有1種在發(fā)病過程中出現(xiàn)過。醫(yī)生檢查身體：可能肺部能聽出啰音，也可能聽不出。檢查：CT或X線見肺部炎癥。以上可以判斷得了肺炎抽血：支原體感染血常規(guī)、CRP、降鈣素原可能均正常。血支原體抗體陽性僅代表僅近期感染過支原體，不代表檢測時引起生病的就是支原體。核酸檢測：支原體核酸檢測陽性可以明確支原體感染存在。對支原體肺炎診斷，核酸最有意義，沒有核酸抗體也可以綜合考慮四、支原體肺炎西醫(yī)治療抗生素：大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物：阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、羅紅霉素和乙酰吉他霉素。新型四環(huán)素類抗菌藥物主要包括多西環(huán)素和米諾環(huán)素。喹諾酮類抗菌藥物左氧氟沙星、莫西沙星、妥舒沙星。不同抗生素使用時間、劑量、可能造成的副反應(yīng)不一樣，必須在醫(yī)生指導(dǎo)下使用糖皮質(zhì)激素治療：主要用于重癥和危重癥患兒，可以緩解肺部炎癥，減輕因炎癥造成的病理改變。五、支原體肺炎中醫(yī)治療可參考文章：佛系媽媽的選擇：純中醫(yī)治療肺炎實例六、如何避免支原體肺炎不要相信所謂的免疫調(diào)節(jié)劑，最好的增強體質(zhì)的方法還是合理飲食（少葷多素忌生冷少甜食，七分飽），多運動曬太陽，充足睡眠，家庭和睦成員之間溝通順暢。家里通風(fēng)。如果在此基礎(chǔ)上還是容易生病的確是正氣不足，可以中醫(yī)干預(yù)，方法包括中藥、冬病夏治，推拿等等。2023年11月06日430
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劉夢昀主治醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 呼吸內(nèi)科 目前來說，多種病原都在流行，都具有傳染性，比新冠病毒更加危害兒童健康！建議：1.注意防護，此刻更需要帶上口罩，避免嚴(yán)重的混合感染，同時注意手衛(wèi)生。少去公共場所，家庭自備常用藥物：如退熱藥。生病了該吃藥吃藥，狀態(tài)不好及時來醫(yī)院看！2.支原體感染的治療藥物：最常用是阿奇霉素，靜脈輸液的效果更好，除此以外還有紅霉素、克拉霉素、米諾環(huán)素、多西環(huán)素、左氧氟沙星等藥物，如果明確支原體感染，治療效果不佳，注意耐藥或者難治性支原體肺炎，部分孩子需要調(diào)整抗生素，甚至激素治療。3.激素沒有那么可怕哦，支原體肺炎時大部分都是小小劑量激素短療程，和大家害怕?lián)牡募に夭惶粯樱?.流感病毒潛伏期短，發(fā)病48小時內(nèi)口服抗病毒藥物效果好，預(yù)防性藥物治療也有效！流感的預(yù)防：防護和接種疫苗都有意義！5.流感治療藥物：我們醫(yī)院常用奧司他韋、帕拉米韋，奧司他韋根據(jù)體重按照說明書吃！2023年11月04日1854
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楊東亮副主任藥師 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 藥學(xué)部 肺炎支原體肺炎（mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP）是我國5歲及以上兒童最主要的社區(qū)獲得性肺炎（CAP）。1-治療原則重點是早期識別和治療重癥MPP和危重癥MPP。最佳治療窗口期為發(fā)熱后5-10d以內(nèi)，病程14d以后仍持續(xù)發(fā)熱，病情無好轉(zhuǎn)者，常遺留后遺癥。鑒于MPP臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性，應(yīng)根據(jù)分型制定個體化的治療方案。輕癥患兒除抗MP治療外，不應(yīng)常規(guī)使用全身性糖皮質(zhì)激素治療；重癥患兒應(yīng)采取不同側(cè)重的綜合治療（抗感染、糖皮質(zhì)激素、支氣管鏡、抗凝等聯(lián)合），既要關(guān)注混合感染，也要準(zhǔn)確識別和治療過強炎癥反應(yīng)及細(xì)胞因子風(fēng)暴，若不及時控制，將可能增加混合感染和后遺癥的發(fā)生機率。（一）一般和對癥治療輕癥不需住院，密切觀察病情變化，檢測血常規(guī)和炎癥指標(biāo)等，注意重癥和危重癥識別。充分休息和能量攝入，保證水和電解質(zhì)平衡。結(jié)合病情給以適當(dāng)氧療。正確服用退熱藥，對于有高凝狀態(tài)并禁食者，需補充水和電解質(zhì)。干咳明顯影響休息者，可酌情應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥物。祛痰藥物包括口服和霧化藥物，也可輔助機械排痰、叩擊排痰等物理療法。（二）抗MP治療1、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物為MPP的首選治療，包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、羅紅霉素和乙酰吉他霉素。阿奇霉素用法：輕癥可予10mg/kg/d，qd，口服或靜滴，療程3d，必要時可延長至5d；或者第一日10mg/kg/d，qd，之后5mg/kg/d，連用4天。重癥MPP推薦阿奇霉素靜滴，10mg/kg/d，qd，連用7d左右，間隔3-4d后開始第2個療程，總療程依據(jù)病情而定，多為2-3個療程，由靜脈轉(zhuǎn)換為口服給藥的時機為患兒病情減輕、臨床癥狀改善、體溫正常時。對嬰幼兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑要慎重。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療后72h，根據(jù)體溫情況等初步評價藥物療效。2、新型四環(huán)素類抗菌藥物主要包括多西環(huán)素和米諾環(huán)素，是治療MPP的替代藥物，對耐藥MPP具有確切療效，用于可疑或確定的MP耐藥的MUMPP、RMMP、SMPP治療。由于可能導(dǎo)致牙齒發(fā)黃和牙釉質(zhì)發(fā)育不良，僅適用于8歲以上兒童。臨床用藥評價公眾號提示：8歲以下兒童使用屬超說明書用藥，需充分評估利弊，并取得家長知情同意。米諾環(huán)素的作用相對較強，多西環(huán)素的安全性較高，在推薦劑量和療程內(nèi)，尚無持久牙齒黃染的報道。多西環(huán)素：推薦劑量為2mg/kg/次，q12h，口服或者靜脈。米諾環(huán)素：首劑4mg/kg/次（最大量不超過200mg），間隔12h后應(yīng)用維持量2mg/kg/次（每次最大量不超過100mg），q12h，口服一般療程為10d。3、喹諾酮類抗菌藥物是治療MPP的替代藥物，對耐大環(huán)內(nèi)酯類MPP具有確切的療效，用于可疑或確定MP耐藥MUMPP、RMMP、SMPP治療。由于存在幼年動物軟骨損傷和人類肌腱斷裂的風(fēng)險，18歲以下兒童使用屬超說明書用藥，需充分評估利弊，并取得家長知情同意。(三）糖皮質(zhì)激素治療主要用于重癥和危重癥患兒，常規(guī)應(yīng)用甲潑尼龍2mg/kg/d，部分重癥患兒可能無效，需根據(jù)臨床表現(xiàn)、受累肺葉數(shù)量、肺實變范圍和密度、CRP和LDH水平、既往經(jīng)驗或療效調(diào)整劑量，可達(dá)4-6mg/kg/d；少數(shù)患兒病情嚴(yán)重，存在過強免疫炎癥反應(yīng)甚至細(xì)胞因子風(fēng)暴，可能需要更大劑量。需每日評估療效，若有效，應(yīng)用24h后體溫明顯下降或者正常，若體溫降低未達(dá)預(yù)期，需考慮甲潑尼龍劑量不足、混合感染、診斷有誤、出現(xiàn)并發(fā)癥或其他措施處置不當(dāng)?shù)纫蛩亍Ｒ坏w溫正常、臨床癥狀好轉(zhuǎn)、CRP明顯下降，可逐漸減停，總療程一般不超過14d。甲潑尼龍減量過程中出現(xiàn)體溫反復(fù)，有可能是減量過快、出現(xiàn)并發(fā)癥、混合感染或藥物熱等因素。（四）支氣管鏡介入治療輕癥不推薦常規(guī)支氣管鏡檢查和治療。懷疑有黏液栓堵塞和塑形性支氣管炎（PB）的重癥患兒應(yīng)盡早進(jìn)行，以減少并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生?；純翰∏槲Ｖ?、一般情況差、預(yù)計黏液栓和塑形物取出難度大等情況存在時，需全身麻醉，可采用負(fù)壓吸引、活檢鉗、異物鉗、冷凍、刷取等方法。對于因PB造成的嚴(yán)重呼吸衰竭，若常規(guī)機械通氣不能緩解，可在體外膜氧合（ECMO）下進(jìn)行清除。注意支氣管鏡檢查禁忌癥，懷疑合并肺栓塞者應(yīng)慎用。已發(fā)生壞死性肺炎（NP）時，除非懷疑有PB，一般不建議進(jìn)行。做好術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后管理，避免氣胸和皮下氣腫的發(fā)生，重癥患兒術(shù)后有可能呼吸困難加重，需觀察病情變化。支氣管鏡介入治療的次數(shù)根據(jù)病情而定。（五）靜脈注射免疫球蛋白G（IVIG）治療合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、重癥皮膚黏膜損害、血液系統(tǒng)表現(xiàn)等嚴(yán)重肺外并發(fā)癥，混合腺病毒感染的重癥MPP或存在超強免疫炎癥反應(yīng)，肺內(nèi)損傷嚴(yán)重等推薦使用。建議1g/kg/次，qd，療程1-2d。（六）胸腔引流中到大量胸腔積液者應(yīng)盡早進(jìn)行胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流。單純MPP一般不會發(fā)生胸膜增厚、粘連和包裹性胸腔積液，無需外科治療。（七）預(yù)防性抗凝治療存在D-二聚體明顯升高，但無肺栓塞臨床表現(xiàn)的重癥患者可考慮使用。多用低分子量肝素鈣100U/kg/次,qd，皮下注射，一般1-2周。（八）混合感染治療1、抗細(xì)菌治療如高度懷疑或已明確MPP合并肺炎鏈球菌（SP）、金黃色葡萄球菌（SA）感染，且耐藥的可能性較低，可聯(lián)合應(yīng)用第二、三代頭孢類抗菌藥物，不推薦常規(guī)聯(lián)合限制使用的抗菌藥物如糖肽類、噁唑烷酮類及碳青霉烯類等；混合革蘭氏陰性菌感染多見于免疫功能缺陷者或SMPP的后期?？辜?xì)菌治療方案應(yīng)參考兒童CAP、HAP規(guī)范和指南。當(dāng)所使用的抗MP藥物對混合感染的細(xì)菌也敏感時，尤其是使用喹諾酮類藥物，一般不建議額外再加用其他抗菌藥物。2、抗病毒治療混合腺病毒感染時，可應(yīng)用IVIG治療，是否應(yīng)用西多福韋根據(jù)藥物可及性、免疫功能狀態(tài)以及病情決定。合并流感時，可應(yīng)用抗流感藥物?；旌媳遣《竞秃粑篮习《荆≧SV）等感染，可對癥治療。3、抗真菌治療原發(fā)性免疫功能缺陷患兒、病程長且長期應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素、氣管插管等患兒，可能合并曲霉或念珠菌感染。肺念珠菌感染病情較輕或氟康唑敏感者首選氟康唑，病情較重或氟康唑耐藥者可應(yīng)用卡泊芬凈、伏立康唑或兩性霉素B（含脂質(zhì)體）。肺曲霉感染采用伏立康唑或兩性霉素B（含脂質(zhì)體）治療。2023年10月30日1007
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張華清主治醫(yī)師 北京大學(xué)深圳醫(yī)院 兒科 來勢洶洶支原體肺炎應(yīng)怎么治療兒童“支原體肺炎”在多地頻現(xiàn)，引發(fā)家長憂慮。一、肺炎支原體感染如果不治療會怎樣？輕癥感染者：僅上呼吸道（支氣管及肺部沒有炎癥）者，大概率會自愈的。遵醫(yī)囑用藥就好。重癥感染者：感染波及了下呼吸道，診斷為支氣管炎或肺炎。此時，若不及時治療或者治療不規(guī)范，病情可能進(jìn)一步加重，反復(fù)發(fā)熱，咳嗽持續(xù)不斷，嚴(yán)重的會遺留支氣管堵塞、肺不張、閉塞性細(xì)支氣管炎等相關(guān)后遺癥。病程超過2周的孩子發(fā)生后遺癥的風(fēng)險增高。二、肺炎支原體感染如何規(guī)范治療：（一）藥物使用正確。頭孢類抗生素對支原體無效！家長們切記不要自己盲目亂用藥。（二）阿奇霉素耐藥。今年的肺炎支原體耐藥普遍，首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是沒問題的，其中兒童常用的是阿奇霉素，推薦使用進(jìn)口阿奇。但如果用藥三天左右病情無好轉(zhuǎn)，就不能再繼續(xù)使用或換成紅霉素等其它的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素繼續(xù)口服或輸液了，要遵醫(yī)囑換藥。（三）重視呼吸道管理。肺炎支原體感染后會出現(xiàn)持續(xù)咳嗽，一般會有10天左右，需要遵醫(yī)囑規(guī)范治療，切記不可亂停藥，對于干咳明顯影響休息，可酌情使用鎮(zhèn)咳類藥物。（四）同時肺炎支原體肺炎患兒要保障充足的休息，避免劇烈運動；合理飲食，高熱時宜清淡飲食，進(jìn)食易消化的食物，要保證水和電解質(zhì)的平衡。三、如何有效預(yù)防肺炎支原體感染？沒有針對性疫苗來預(yù)防。（一）勤通風(fēng)，外出盡量戴好口罩。（二）勤洗手，外出歸家或飯前、便后要勤洗手。（三）營養(yǎng)均衡，多鍛煉，保證充足的睡眠，多吃水果蔬菜。（四）注意：目前，還沒有預(yù)防肺炎支原體感染的疫苗。提示：本內(nèi)容僅作參考，不能代替面診（文中所提及藥品，必須在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下使用），如有不適請盡快線下就醫(yī)。2023年10月26日3183
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羅露露副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 內(nèi)分泌科 肺炎支原體肺炎（mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP）是我國5歲及以上兒童最主要的社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)。如何早期發(fā)現(xiàn)重癥和危重癥病例、合理救治、避免死亡和后遺癥的發(fā)生是MPP診治的核心和關(guān)鍵問題。為此，國家衛(wèi)生健康委員會委托國家兒童醫(yī)學(xué)中心（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院）牽頭撰寫兒童MPP診療指南。國家兒童醫(yī)學(xué)中心組織了國家呼吸病臨床研究中心、全國兒科呼吸、重癥、血液、影像、檢驗、藥學(xué)等多學(xué)科專家，參照現(xiàn)有國內(nèi)外證據(jù)和經(jīng)驗制定了本診療指南，以期指導(dǎo)和規(guī)范兒科醫(yī)師對MPP的診治，減少抗微生物藥物的不合理使用，減少后遺癥、降低病死率、減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)等。本指南為總體指導(dǎo)性原則，各地各級醫(yī)院在臨床實踐中應(yīng)結(jié)合具體情況運用。一、定義肺炎支原體肺炎（MPP）：指肺炎支原體（mycoplasmapneumoniae,MP）感染引起的肺部炎癥，可以累及支氣管、細(xì)支氣管、肺泡和肺間質(zhì)。難治性肺炎支原體肺炎（refractorymycoplasmapneumoniaepneumonia,RMPP）：指MPP患兒使用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上，仍持續(xù)發(fā)熱、臨床征象及肺部影像學(xué)所見加重、出現(xiàn)肺外并發(fā)癥者。大環(huán)內(nèi)酯類藥物無反應(yīng)性肺炎支原體肺炎（macrolide-unresponsiveMPP，MUMPP）：指MPP患兒經(jīng)過大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療72h，仍持續(xù)發(fā)熱，臨床征象及肺部影像學(xué)無改善或呈進(jìn)一步加重的MPP。原因與MP耐藥、異常免疫炎癥反應(yīng)以及混合感染等有關(guān)。臨床及時識別MUMPP更有利于早期有效的治療，減少重癥和后遺癥的發(fā)生。重癥肺炎支原體肺炎（severeMPP,SMPP）：指MPP病情嚴(yán)重，符合重癥CAP判定標(biāo)準(zhǔn)，詳見臨床分型。危重癥肺炎支原體肺炎：指患兒病情迅速進(jìn)展、出現(xiàn)呼吸衰竭或危及生命的肺外并發(fā)癥，需要進(jìn)行生命支持治療的少數(shù)SMPP。國外文獻(xiàn)也將此類MPP稱為暴發(fā)性肺炎支原體肺炎（fulminantMPP,FMPP）。二、發(fā)病機制發(fā)病機制尚未完全闡明，目前認(rèn)為主要機制有兩種：MP直接損傷和宿主異常的免疫應(yīng)答反應(yīng)。MP侵入呼吸道，利用黏附細(xì)胞器附著于細(xì)胞表面，通過釋放氧自由基、社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征毒素等機制造成呼吸道上皮的直接損傷；宿主對MP感染的異常免疫應(yīng)答可通過自身免疫反應(yīng)、過敏反應(yīng)、免疫復(fù)合物形成等多種途徑導(dǎo)致肺和肺外組織的免疫損傷。宿主異常免疫應(yīng)答在SMPP、FMPP以及肺外并發(fā)癥的發(fā)生中起了重要作用，也造成MPP臨床和影像學(xué)的多樣性。三、病理表現(xiàn)輕癥肺炎肺泡腔內(nèi)有中性粒細(xì)胞浸潤，重癥患者肺泡腔和肺泡壁還伴有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤，肺泡壁增厚和水腫，后期肺泡壁可發(fā)生纖維化，肺泡腔滲出物包括纖維蛋白以及息肉樣機化組織?？砂l(fā)生肺泡出血。支氣管、細(xì)支氣管受累表現(xiàn)為上皮細(xì)胞壞死和脫落，纖毛破壞，管壁水腫，管壁及黏膜下淋巴細(xì)胞和/或巨噬細(xì)胞浸潤，呈“套袖樣”改變，也可有中性粒細(xì)胞浸潤，管腔內(nèi)浸潤細(xì)胞類似肺泡腔，此外含有黏液物質(zhì)，上皮細(xì)胞破壞后被增殖的成纖維細(xì)胞替代，后期管腔和管壁存在纖維化，導(dǎo)致氣道扭曲和閉塞。四、臨床表現(xiàn)MPP多見于5歲及以上兒童，但5歲以下兒童也可發(fā)病。以發(fā)熱、咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，可伴有頭痛、流涕、咽痛、耳痛等。發(fā)熱以中高熱為主，持續(xù)高熱者預(yù)示病情重。咳嗽較為劇烈，可類似百日咳樣咳嗽。部分患兒有喘息表現(xiàn)，以嬰幼兒多見。肺部早期體征可不明顯，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)呼吸音降低和干、濕性啰音。SMPP多發(fā)生于病程1周左右，伴有肺內(nèi)和肺外并發(fā)癥，若出現(xiàn)塑形性支氣管炎（plasticbronchitis,PB）、中等-大量胸腔積液、大面積肺實變和壞死、肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）等時，患兒可出現(xiàn)氣促或呼吸困難；發(fā)生肺栓塞的患兒還可出現(xiàn)胸痛和咯血；發(fā)生肺外并發(fā)癥時可出現(xiàn)相應(yīng)臟器損傷的臨床表現(xiàn)。肺外并發(fā)癥可發(fā)生于皮膚粘膜、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等，出現(xiàn)相應(yīng)各系統(tǒng)受損的表現(xiàn)，常見肺外并發(fā)癥見第十部分。少數(shù)MPP可發(fā)展為危重癥，常以呼吸困難和呼吸衰竭為突出表現(xiàn)，與急性呼吸窘迫綜合征、大氣道發(fā)生PB、彌漫性細(xì)支氣管炎以及嚴(yán)重PE等有關(guān)。個別病例以嚴(yán)重肺外并發(fā)癥為主要表現(xiàn)。國內(nèi)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥的MP感染較普遍，可能是導(dǎo)致SMPP、MUMPP以及RMPP發(fā)生的主要原因之一。五、影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)是臨床判斷病情嚴(yán)重程度和評估預(yù)后的主要依據(jù)之一。MPP早期胸片或胸部CT主要表現(xiàn)為支氣管血管周圍紋理增粗、增多、支氣管壁增厚，可有磨玻璃影、“樹芽征”、小葉間隔增厚、網(wǎng)格影等。肺泡炎性改變則依肺泡受累的范圍而異，可有磨玻璃樣陰影、斑片狀、節(jié)段乃至大葉性實變，常見肺不張，可伴有肺門影增大，重者可合并胸腔積液。單側(cè)病變較雙側(cè)多見，病灶內(nèi)可伴或不伴支氣管充氣征，肺實變時呈現(xiàn)中-高密度陰影，實變面積越大、受累肺葉越多則密度越高。多種形態(tài)、大小不等和密度不均的病灶可混合出現(xiàn)?？砂橛叙ひ呵度?。部分MPP可表現(xiàn)為局限或彌漫性細(xì)支氣管炎特征，胸部高分辨CT（HRCT）顯示為小葉中心結(jié)節(jié)影、“樹芽征”、分支樣線條征、細(xì)支氣管擴張以及馬賽克征象，可同時伴有支氣管炎癥，出現(xiàn)支氣管壁增厚和分泌物堵塞。MPP出現(xiàn)肺內(nèi)并發(fā)癥時，如PE、壞死性肺炎(necrotizingpneumonia,NP)，可出現(xiàn)相應(yīng)的影像學(xué)改變(見并發(fā)癥)。六、可彎曲支氣管鏡下表現(xiàn)可彎曲支氣管鏡（簡稱“支氣管鏡”）下表現(xiàn)與病程以及病情嚴(yán)重程度有關(guān)。輕者支氣管黏膜充血、水腫，有小結(jié)節(jié)突起，管腔可有分泌物。部分MUMPP、SMPP以及RMPP患兒支氣管腔存在黏液栓塑形，可完全堵塞管腔，黏膜可壞死、脫落或潰瘍形成，甚者軟骨破壞和裸露，部分病例約在病程2周后出現(xiàn)管腔通氣不良、增生、狹窄和閉塞。七、實驗室檢查（一）病原學(xué)和血清學(xué)檢查1.MP培養(yǎng)：是診斷MP感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于MP培養(yǎng)需要特殊條件且生長緩慢，難于用于臨床診斷。2.MP核酸檢測：包括MP-DNA或MP-RNA檢測，靈敏度和特異性高，適用于MPP的早期診斷。3.MP抗體測定：MP-IgM抗體一般在感染后4-5d出現(xiàn)，可作為早期感染的診斷指標(biāo)。顆粒凝集法（particleagglutination，PA法）是實驗室測定血清MP-IgM抗體的主要方法，單份血清抗體滴度≥1:160可以作為MP近期感染的標(biāo)準(zhǔn)。測定IgM、IgA、IgG等亞類抗體的酶聯(lián)免疫吸附法、化學(xué)發(fā)光法對診斷MP感染也有價值，但陽性折點國內(nèi)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。免疫膠體金法可定性檢測MP-IgM抗體，陽性提示MP感染，陰性則不能完全排除MP感染，適合門急診患兒快速篩查，但也可出現(xiàn)假陽性，因此判定抗體檢測結(jié)果務(wù)必結(jié)合臨床和影像學(xué)特征作綜合分析。（二）一般檢查外周血白細(xì)胞總數(shù)一般正常，后期可輕度升高。SMPP患兒多于發(fā)熱3d后出現(xiàn)中性粒細(xì)胞占比、C-反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein,CRP）、乳酸脫氫酶（lactatedehydrogenase,LDH）、D-二聚體、血清鐵蛋白以及某些細(xì)胞因子不同程度升高，與病情嚴(yán)重程度有關(guān)，是過強免疫炎癥反應(yīng)的標(biāo)志。一些SMPP患兒可有白蛋白降低。SMPP患兒中性粒細(xì)胞占比和CRP明顯升高也可能與細(xì)菌混合感染有關(guān)。（三）MP的耐藥性檢測確定MP耐藥的金標(biāo)準(zhǔn)方法是使用固體培養(yǎng)陽性的菌落進(jìn)行抗菌藥物最低抑菌濃度測定，這在臨床實踐中很難開展。MP對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥機制主要為23SrRNA基因2063、2064或2617位點等堿基突變，其中2063或2064位點突變可導(dǎo)致高水平耐藥，2617位點的堿基突變導(dǎo)致低水平耐藥。目前在臨床上，通過測定上述位點突變判斷耐藥與否，但所檢測的耐藥狀況與臨床療效并不完全一致，臨床結(jié)局可能還與大環(huán)內(nèi)酯類藥物的免疫調(diào)節(jié)作用以及病程自限等因素有關(guān)。八、診斷符合以上臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合以下任何一項或兩項，即可診斷為MPP：（1）單份血清MP抗體滴度≥1:160（PA法）；病程中雙份血清MP抗體滴度上升4倍及以上。（2）MP-DNA或RNA陽性。九、鑒別診斷（一）與病毒性肺炎鑒別1.腺病毒（ADV）肺炎多發(fā)于6月-2歲兒童，重癥患兒中毒癥狀重，多有喘憋，早期聽診肺內(nèi)呼吸音減低，主要鑒別依據(jù)為流行病學(xué)史和病原學(xué)檢查。但需警惕，腺病毒可以與MP混合感染。2.流感病毒肺炎以流感流行季節(jié)多見，多有流感或疑似流感患者接觸史，以發(fā)熱、上呼吸道感染癥狀起病，隨后出現(xiàn)咳嗽加重、呼吸困難和肺部體征，影像學(xué)與MPP有時類似。呼吸道標(biāo)本病原學(xué)檢查甲型或乙型流感病毒抗原或核酸陽性可確診。3.新型冠狀病毒肺炎流行病學(xué)史突出，胸部CT最常見的表現(xiàn)是磨玻璃影、以肺外帶為主的多發(fā)小斑片影、間質(zhì)改變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實變，主要依據(jù)流行病學(xué)和病原學(xué)檢查鑒別。（二）與細(xì)菌性肺炎鑒別肺炎鏈球菌（SP）和金黃色葡萄球菌（SA）等細(xì)菌引起的重癥肺炎常在病程初期尤其是3d內(nèi)出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞占比、CRP、PCT明顯升高。細(xì)菌性肺炎引起的空洞常發(fā)生于病程1周左右，而MPP多在2周以后，鑒別主要依據(jù)病原學(xué)檢查。MP可與細(xì)菌混合感染。（三）與肺結(jié)核鑒別肺結(jié)核病史相對較長，咳嗽相對不重。影像學(xué)表現(xiàn)為：原發(fā)性肺結(jié)核存在縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大；繼發(fā)性肺結(jié)核常在就診時即有空洞形成；結(jié)核性胸膜炎出現(xiàn)中到大量胸腔積液時，常不伴肺實變。一般根據(jù)結(jié)核接觸史，臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)不難鑒別，必要時進(jìn)行PPD試驗和試驗鑒別。十、常見肺內(nèi)外并發(fā)癥的早期識別和診斷（一）肺內(nèi)并發(fā)癥1.PBPB是引起SMPP和FMPP的重要原因之一，嚴(yán)重程度取決于塑形物的大小和位置，塑形物如發(fā)生在大氣道，可威脅生命，是FMPP機械通氣效果不佳的主要原因之一。PB也是SMPP和FMPP患兒遺留閉塞性支氣管炎的重要原因之一。PB更多見于有個人/家族過敏體質(zhì)者。當(dāng)MPP患兒出現(xiàn)持續(xù)高熱、喘息、氣促或呼吸困難，查體存在三凹征，皮下氣腫，肺部呼吸音減弱或消失，胸部影像學(xué)顯示整葉高密度肺實變以及肺不張時，需考慮本病，支氣管鏡檢查可確診。2.PE可獨立發(fā)生或并存其他部位栓塞，是發(fā)生NP的原因之一，也是遺留肺不張和機化性肺炎的重要原因，可伴有支氣管腔內(nèi)血栓。當(dāng)MPP患兒出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、胸部影像學(xué)提示大葉均勻一致高密度實變或胸膜下楔形實變時，需警惕本病的可能；發(fā)生胸痛和/或咯血，D-二聚體≥5mg/L（正常參考范圍0-0.55mg/L）有助于診斷，CT肺動脈造影（CTPA）顯示肺動脈內(nèi)充盈缺損，遠(yuǎn)端血管分支減少或消失不顯影、肺楔形病變可確診。3.胸腔積液積液量多少不等，多為單側(cè)，一般不形成包裹性積液。當(dāng)出現(xiàn)持續(xù)高熱、胸痛、呼吸急促時，需考慮本病，進(jìn)行胸部超聲或X線檢查可明確診斷。胸水檢查白細(xì)胞總數(shù)輕度升高，以中性粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞為主，蛋白含量升高、糖含量正常。出現(xiàn)血性胸腔積液時，應(yīng)警惕PE。4.NP主要表現(xiàn)為持續(xù)高熱和咳嗽，嚴(yán)重時出現(xiàn)低氧血癥及呼吸困難。MPP患兒出現(xiàn)持續(xù)高熱、整葉均勻一致高密度肺實變，CRP明顯升高者，高度提示有發(fā)生本病的可能，需動態(tài)觀察影像學(xué)變化，當(dāng)胸部X線或肺CT在肺實變區(qū)域出現(xiàn)無液氣平的多發(fā)含氣囊腔或薄壁空洞可診斷。強化CT可出現(xiàn)低密度壞死區(qū)域?？斩炊喟l(fā)生于病程2周以后，支氣管胸膜瘺及肺大皰等不多見。5.支氣管哮喘急性發(fā)作MP是誘發(fā)哮喘發(fā)作的重要原因，尤其是有個人或家族過敏史的患兒。如MP感染過程中出現(xiàn)明顯喘息、氣促、呼吸困難時，應(yīng)考慮本病，可根據(jù)對支氣管舒張劑的治療反應(yīng)及支氣管舒張試驗等依據(jù)確診。6.混合感染混合感染多見于SMPP、RMPP和病程后期，有報道病程10d內(nèi)細(xì)菌檢出率約在10%左右。MP可以與ADV、呼吸道合胞病毒、鼻病毒和流感病毒等混合感染；混合細(xì)菌以SP、流感嗜血桿菌、SA為主，混合耐藥革蘭陰性桿菌感染的報道不多。MP可與肺炎衣原體、嗜肺軍團菌混合感染，合并真菌、結(jié)核桿菌感染較少見。（二）肺外并發(fā)癥1.神經(jīng)系統(tǒng)受累包括腦炎、急性播散性腦脊髓炎、橫貫性脊髓炎、吉蘭－巴雷綜合征、腦梗塞等，以腦炎最為常見，當(dāng)MPP患兒出現(xiàn)抽搐、意識改變等癥狀時，應(yīng)考慮這些疾病。2.循環(huán)系統(tǒng)受累包括心臟內(nèi)血栓、膿毒性休克、心肌炎、心包炎、川崎病、動脈栓塞和靜脈血栓形成等，對于SMPP和FMPP患兒，應(yīng)注意這些并發(fā)癥。3.血液系統(tǒng)受累包括免疫性血小板減少癥、自身免疫性溶血性貧血、噬血細(xì)胞綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血等，當(dāng)外周血出現(xiàn)三系或某一系明顯減少時，應(yīng)注意這些并發(fā)癥。4.皮膚黏膜損害包括蕁麻疹、過敏性紫癜、多形紅斑、史蒂文斯－約翰遜綜合征（stevens-Johnsonsyndrome，SJS）、中毒性壞死性表皮松解癥（toxicnecroticepidermolysis，TEN）以及MP誘發(fā)的皮疹黏膜炎（mycoplasmapneumoniae-inducedrashandmucositis，MIRM）等。5.其他表現(xiàn)包括腎小球腎炎合并嚴(yán)重循環(huán)充血或高血壓危象、急性腎損傷、肝功能衰竭、急性胰腺炎、關(guān)節(jié)炎、橫紋肌溶解綜合征等。十一、臨床分型MPP呈現(xiàn)異質(zhì)性表現(xiàn)，臨床分型有利于及早識別重癥和危重癥及發(fā)生后遺癥的高危人群，有利于指導(dǎo)個體化治療。在發(fā)熱后5-7天內(nèi)（絕大多數(shù)患兒在此期間病情發(fā)展達(dá)高峰）、全身性糖皮質(zhì)激素使用之前進(jìn)行判斷為宜。（一）輕癥不符合重癥表現(xiàn)者，病程多在7-10d左右，一般預(yù)后良好，不遺留后遺癥。（二）重癥符合下列表現(xiàn)中的任何一項：1.持續(xù)高熱（39℃以上）≥5天或發(fā)熱≥7天，體溫高峰無下降趨勢；2.出現(xiàn)喘息、氣促、呼吸困難、胸痛、咯血等之一。這些表現(xiàn)與病變重、合并塑形性支氣管炎、哮喘發(fā)作、胸腔積液和肺栓塞等有關(guān)；3.出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，但未達(dá)到危重癥標(biāo)準(zhǔn)；4.靜息狀態(tài)下，吸空氣時指脈氧飽和度≤0.93。5.影像學(xué)表現(xiàn)以下情況之一者：（1）單個肺葉≥2/3受累，存在均勻一致高密度實變或2個及以上肺葉出現(xiàn)高密度實變（無論受累面積大小），可伴有中到大量胸腔積液，也可伴有局限性細(xì)支氣管炎表現(xiàn)；(2)單肺彌漫性或雙側(cè)≥4/5肺葉有細(xì)支氣管炎表現(xiàn)，可合并支氣管炎，并有黏液栓形成導(dǎo)致肺不張。6.臨床癥狀進(jìn)行性加重，影像學(xué)顯示病變范圍在24-48h進(jìn)展超過50%；7.CRP、LDH、D-二聚體之一明顯升高者。影像學(xué)表現(xiàn)為（1）者，需考慮存在黏液栓堵塞和PB；對于CRP、LDH和D-二聚體等明顯升高者，也需考慮日后有發(fā)展為NP的可能；還應(yīng)考慮并存PE或混合感染的可能。本型易遺留閉塞性支氣管炎，伴有細(xì)支氣管炎者，可同時遺留閉塞性細(xì)支氣管炎。影像學(xué)表現(xiàn)為（2）的患兒，多有過敏體質(zhì)，常出現(xiàn)喘息和氣促，有混合感染的可能，可迅速發(fā)展為呼吸衰竭，是入住ICU以及機械通氣療效不佳的原因之一，易遺留閉塞性細(xì)支氣管炎。目前臨床醫(yī)生對MP細(xì)支氣管炎了解相對不足，易誤診和漏診，需加強認(rèn)識。（三）危重癥指存在呼吸衰竭和（或）危及生命的嚴(yán)重肺外并發(fā)癥，需行機械通氣等生命支持者。十二、重癥和危重癥的早期預(yù)警指標(biāo)以下指標(biāo)提示有發(fā)展為重癥和危重癥的風(fēng)險：（1）治療后72h持續(xù)高熱不退；（2）存在感染中毒癥狀；（3）病情和影像學(xué)進(jìn)展迅速，多肺葉浸潤；（4）CRP、LDH、D-二聚體、ALT明顯升高，出現(xiàn)的時間越早，病情越重；（5）治療后低氧血癥和呼吸困難難以緩解或進(jìn)展；（6）存在基礎(chǔ)疾病，包括哮喘和原發(fā)性免疫缺陷病等疾病；（7）大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療延遲。十三、治療原則重點是早期識別和治療SMPP和FMPP。最佳治療窗口期為發(fā)熱后5-10d以內(nèi)，病程14d以后仍持續(xù)發(fā)熱，病情無好轉(zhuǎn)者，常遺留后遺癥。鑒于MPP臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性，應(yīng)根據(jù)分型制定個體化的治療方案。輕癥患兒除抗MP治療外，不應(yīng)常規(guī)使用全身性糖皮質(zhì)激素治療；重癥患兒應(yīng)采取不同側(cè)重的綜合治療（抗感染、糖皮質(zhì)激素、支氣管鏡、抗凝等聯(lián)合），既要關(guān)注混合感染，也要準(zhǔn)確識別和治療過強炎癥反應(yīng)及細(xì)胞因子風(fēng)暴，若不及時控制，將可能增加混合感染和后遺癥的發(fā)生機率。（一）一般和對癥治療輕癥不需住院，密切觀察病情變化，檢測血常規(guī)和炎癥指標(biāo)等，注意重癥和危重癥識別。充分休息和能量攝入，保證水和電解質(zhì)平衡。結(jié)合病情給以適當(dāng)氧療。正確服用退熱藥，對于有高凝狀態(tài)并禁食者，需補充水和電解質(zhì)。干咳明顯影響休息者，可酌情應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥物。祛痰藥物包括口服和霧化藥物，也可輔助機械排痰、叩擊排痰等物理療法。（二）抗MP治療1.大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物為MPP的首選治療，包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、羅紅霉素和乙酰吉他霉素。阿奇霉素用法：輕癥可予10mg/(kg.d)，qd，口服或靜點，療程3d，必要時可延長至5d；輕癥也可第一日10mg/(kg.d)，qd，之后5mg/(kg.d)，連用4天。重癥推薦阿奇霉素靜點，10mg/(kg.d)，qd，連用7d左右，間隔3-4d后開始第2個療程，總療程依據(jù)病情而定，多為2-3個療程，由靜脈轉(zhuǎn)換為口服給藥的時機為患兒病情減輕、臨床癥狀改善、體溫正常時。對嬰幼兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑要慎重。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療后72h，根據(jù)體溫情況等初步評價藥物療效?？死顾赜梅ǎ?0-15mg/(kg.d)，療程一般為10d左右。乙酰吉他霉素用法：25-50mg/(kg.d)，療程一般為10-14d。紅霉素用法：多為30-45mg/(kg.d)，療程10-14d。羅紅霉素用法：多為5-10mg/(kg.d)，療程10-14d。2.新型四環(huán)素類抗菌藥物主要包括多西環(huán)素和米諾環(huán)素，是治療MPP的替代藥物，對耐藥MPP具有確切療效，用于可疑或確定的MP耐藥的MUMPP、RMMP、SMPP治療。由于可能導(dǎo)致牙齒發(fā)黃和牙釉質(zhì)發(fā)育不良，僅適用于8歲以上兒童。8歲以下兒童使用屬超說明書用藥，需充分評估利弊，并取得家長知情同意。米諾環(huán)素的作用相對較強，多西環(huán)素的安全性較高，在推薦劑量和療程內(nèi)，尚無持久牙齒黃染的報道。多西環(huán)素：推薦劑量為2mg/（kg.次），q12h，口服或者靜脈。米諾環(huán)素：首劑4mg/（kg.次），最大量不超過200mg，間隔12h后應(yīng)用維持量2mg/（kg.次），q12h，口服，每次最大量不超過100mg。一般療程為10d。3.喹諾酮類抗菌藥物是治療MPP的替代藥物，對耐大環(huán)內(nèi)酯類MPP具有確切的療效，用于可疑或確定MP耐藥MUMPP、RMMP、SMPP治療。由于存在幼年動物軟骨損傷和人類肌腱斷裂的風(fēng)險，18歲以下兒童使用屬超說明書用藥，需充分評估利弊，并取得家長知情同意。左氧氟沙星：6個月-5歲：8-10mg/(kg.次)，q12h；5-16歲：8-10mg/(kg.次)，qd，口服或靜脈注射；青少年：500mg/d，qd，最高劑量750mg/d，療程7-14d。莫西沙星：10mg/(kg.次)，qd，靜脈注射，療程7-14d。妥舒沙星：口服6mg/(kg.次)，bid，最大劑量180mg/次，360mg/d，療程7-14d。（三）糖皮質(zhì)激素治療主要用于重癥和危重癥患兒，常規(guī)應(yīng)用甲潑尼龍2mg/（kg.d），部分重癥患兒可能無效，需根據(jù)臨床表現(xiàn)、受累肺葉數(shù)量、肺實變范圍和密度、CRP和LDH水平、既往經(jīng)驗或療效調(diào)整劑量，可達(dá)4-6mg/（kg.d）；少數(shù)患兒病情嚴(yán)重，存在過強免疫炎癥反應(yīng)甚至細(xì)胞因子風(fēng)暴，可能需要更大劑量。需每日評估療效，若有效，應(yīng)用24h后體溫明顯下降或者正常，若體溫降低未達(dá)預(yù)期，需考慮甲潑尼龍劑量不足、混合感染、診斷有誤、出現(xiàn)并發(fā)癥或其他措施處置不當(dāng)?shù)纫蛩?。一旦體溫正常、臨床癥狀好轉(zhuǎn)、CRP明顯下降，可逐漸減停，總療程一般不超過14d。甲潑尼龍減量過程中出現(xiàn)體溫反復(fù)，有可能是減量過快、出現(xiàn)并發(fā)癥、混合感染或藥物熱等因素。（四）支氣管鏡介入治療輕癥不推薦常規(guī)支氣管鏡檢查和治療。懷疑有黏液栓堵塞和PB的重癥患兒應(yīng)盡早進(jìn)行，以減少并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生。患兒病情危重、一般情況差、預(yù)計黏液栓和塑形物取出難度大等情況存在時，需全身麻醉，可采用負(fù)壓吸引、活檢鉗、異物鉗、冷凍、刷取等方法。對于因PB造成的嚴(yán)重呼吸衰竭，若常規(guī)機械通氣不能緩解，可在體外膜氧合（ECMO）下進(jìn)行清除。注意支氣管鏡檢查禁忌癥，懷疑合并肺栓塞者應(yīng)慎用。已發(fā)生NP時，除非懷疑有PB，一般不建議進(jìn)行。做好術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后管理，避免氣胸和皮下氣腫的發(fā)生，重癥患兒術(shù)后有可能呼吸困難加重，需觀察病情變化。支氣管鏡介入治療的次數(shù)根據(jù)病情而定。（五）靜脈注射免疫球蛋白G（IVIG）治療合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、重癥皮膚黏膜損害、血液系統(tǒng)表現(xiàn)等嚴(yán)重肺外并發(fā)癥，混合腺病毒感染的重癥MPP或存在超強免疫炎癥反應(yīng)，肺內(nèi)損傷嚴(yán)重等推薦使用。建議1g/（kg.次），qd，療程1-2d。（六）胸腔引流中到大量胸腔積液者應(yīng)盡早進(jìn)行胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流。單純MPP一般不會發(fā)生胸膜增厚、粘連和包裹性胸腔積液，無需外科治療。（七）預(yù)防性抗凝治療存在D-二聚體明顯升高，但無肺栓塞臨床表現(xiàn)的重癥患者可考慮使用。多用低分子量肝素鈣100U/(kg.次),qd，皮下注射，一般1-2周。（八）混合感染治療1.抗細(xì)菌治療如高度懷疑或已明確MPP合并SP、SA感染，且耐藥的可能性較低，可聯(lián)合應(yīng)用第2、3代頭孢類抗菌藥物，不推薦常規(guī)聯(lián)合限制使用的抗菌藥物如糖肽類、噁唑烷酮類及碳青霉烯類等；混合革蘭氏陰性菌感染多見于免疫功能缺陷者或SMPP的后期?？辜?xì)菌治療方案應(yīng)參考兒童CAP、HAP規(guī)范和指南。當(dāng)所使用的抗MP藥物對混合感染的細(xì)菌也敏感時，尤其是使用喹諾酮類藥物，一般不建議額外再加用其他抗菌藥物。2.抗病毒治療混合腺病毒感染時，可應(yīng)用IVIG治療，是否應(yīng)用西多福韋根據(jù)藥物可及性、免疫功能狀態(tài)以及病情決定。合并流感時，可應(yīng)用抗流感藥物?；旌媳遣《竞蚏SV等感染，可對癥治療。3.抗真菌治療原發(fā)性免疫功能缺陷患兒、病程長且長期應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素、氣管插管等患兒，可能合并曲霉或念珠菌感染。肺念珠菌感染病情較輕或氟康唑敏感者首選氟康唑，病情較重或氟康唑耐藥者可應(yīng)用卡泊芬凈、伏立康唑或兩性霉素B（含脂質(zhì)體）。肺曲霉感染采用伏立康唑或兩性霉素B（含脂質(zhì)體）治療。（九）中藥根據(jù)辨證施治原則，MPP可以聯(lián)合使用清熱宣肺等中藥治療。（十）其他并發(fā)癥治療1.PE確診肺栓塞及高度懷疑且生命體征不穩(wěn)定者需立即治療。無論是否合并其他部位栓塞，血流動力學(xué)穩(wěn)定時，以抗凝治療為主，常用低分子量肝素鈣皮下注射：100u/(kg.次),q12h，不需要特殊實驗室監(jiān)測。血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，應(yīng)用普通肝素抗凝，負(fù)荷量75u/kg，靜點（大于10分鐘）。初始維持量：＞1歲，20u/（kg.h）,泵維。溶栓時，普通肝素保持在10u/(kg.h)，溶栓后30分鐘增至20u/(kg.h)，應(yīng)根據(jù)活化部分凝血活酶時間（APTT）調(diào)整普通肝素用藥，目標(biāo)為正常值1.5-2倍。對于全身或局部溶栓治療，建議多學(xué)科協(xié)作。少數(shù)患兒需要介入或手術(shù)取栓治療。病情平穩(wěn)后可以選擇口服抗凝制劑（華法林和利伐沙班）或低分子肝素，療程3個月左右，應(yīng)根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整療程。2.NP關(guān)鍵是治療關(guān)口前移，對具有NP高風(fēng)險患兒，應(yīng)積極治療MPP，降低發(fā)生風(fēng)險。大部分NP轉(zhuǎn)歸良好，不需要手術(shù)切除肺葉。3.支氣管哮喘急性發(fā)作急性期抗MP治療的同時，使用糖皮質(zhì)激素，支氣管舒張劑等；緩解期治療可參考支氣管哮喘診療指南。4.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥應(yīng)根據(jù)臨床綜合征類型給予抗MP、全身使用糖皮質(zhì)激素或IVIG治療等。其中，阿奇霉素療程一般不少于2-3周。病情重者，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合或不聯(lián)合IVIG。常規(guī)劑量甲潑尼龍劑量1-2mg/(kg.d)，療程3-7天。大劑量激素沖擊治療僅限于個別危重或常規(guī)劑量無效的患兒，2周內(nèi)減停。5.皮膚黏膜損害Stevens-Johnson綜合征內(nèi)科治療包括抗感染、糖皮質(zhì)激素（劑量、療程應(yīng)結(jié)合肺內(nèi)病變綜合考慮）、IVIG等。皮膚處理、防治眼部并發(fā)癥很重要，外用含凡士林的軟膏覆蓋糜爛面，皮損區(qū)域應(yīng)用絡(luò)合碘或含氯己定的抗菌溶液消毒；有眼部損傷者予廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素眼用制劑；可外用糖皮質(zhì)激素軟膏緩解局部紅斑、水腫和疼痛。（十一）危重MPP的治療原則MPP診治中面臨的最大問題是其重癥和危重癥病例以及所遺留的后遺癥、可發(fā)展為兒童和成人期慢性肺疾病，個別危重癥患兒甚至導(dǎo)致死亡。1.呼吸支持呼吸衰竭是FMPP最常見的器官功能障礙，呼吸支持是FMPP最主要的生命支持治療。輕度呼吸衰竭患者可采用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣或高流量鼻導(dǎo)管吸氧。無創(chuàng)通氣不能緩解的呼吸衰竭或中重度呼吸衰竭應(yīng)予氣管插管、有創(chuàng)通氣。有創(chuàng)通氣應(yīng)采用肺保護性通氣策略。呼吸機參數(shù)的設(shè)置應(yīng)根據(jù)每個患兒發(fā)生呼吸衰竭的具體機制和原因決定，常規(guī)機械通氣不能緩解的呼吸衰竭，可采用ECMO治療。2.其他生命支持治療根據(jù)并發(fā)癥的類型和臟器功能障礙的具體情況選擇，如有休克者根據(jù)休克的類型和原因給予抗休克等循環(huán)支持治療；急性腎損傷II期以上、液體超負(fù)荷＞10%且利尿劑治療無效、危及生命的酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂者應(yīng)予腎替代治療（RRT）；支氣管鏡清除塑形物；大量心包積液應(yīng)立刻進(jìn)行心包穿刺或引流；有血栓形成者及時給予抗凝和/或溶栓治療等。3.其他治療抗MP、丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素使用等同前。（十二）轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)判斷為重癥或危重癥MPP患兒，缺乏生命支持技術(shù)及支氣管鏡或介入技術(shù)不熟練或其他治療經(jīng)驗不足，應(yīng)轉(zhuǎn)入上級有條件醫(yī)院。（十三）呼吸系統(tǒng)后遺癥的早期診斷及治療MPP的后遺癥有閉塞性支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎（包括透明肺）、支氣管擴張、肺不張、機化性肺炎等。1.閉塞性細(xì)支氣管炎（bronchiolitisobliterans，BO）對于容易發(fā)生BO的高危人群，當(dāng)MPP急性炎癥控制后，應(yīng)密切關(guān)注本病的發(fā)生，并間隔2-4周隨診。一旦出現(xiàn)下列三項之一，應(yīng)考慮本病，并進(jìn)行胸部CT檢查確診：（1）運動耐力下降，或持續(xù)喘息或新出現(xiàn)喘息、呼吸費力；（2）肺部固定濕性啰音，胸骨上窩凹陷；（3）肺功能提示小氣道阻塞。除對癥和康復(fù)治療外，糖皮質(zhì)激素及時早期治療是關(guān)鍵，其他藥物的治療效果尚不確切。病情重者可用沖擊療法，甲潑尼龍10-30mg/(kg.d)，連用3d，每月1次，持續(xù)3-6個月以上；也可采用甲潑尼龍靜脈注射（根據(jù)病情采取不同劑量），病情穩(wěn)定后口服序貫治療。中度患兒可口服潑尼松治療。輕度僅需糖皮質(zhì)激素霧化吸入治療。若激素療效不佳，應(yīng)及時停用。2.閉塞性支氣管炎對于容易發(fā)生閉塞性支氣管炎的高危人群,當(dāng)MPP急性炎癥控制后，無論有無持續(xù)咳嗽或氣促的表現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一時，可診斷本?。海?）支氣管鏡下發(fā)現(xiàn)亞段及次亞段支氣管遠(yuǎn)端閉塞，一些患兒伴有近端管腔擴張；（2）超過6個月以上病程，胸部影像學(xué)顯示肺不張未完全吸收，近3個月內(nèi)病變變化不明顯。對于發(fā)生時間短、氣管走行無迂曲的膜性閉塞性支氣管炎病例，可采用激光消融、活檢鉗夾及球囊擴張等介入方法實現(xiàn)氣道再通。對于鏡下診斷＞3個月、閉塞遠(yuǎn)端小氣道走行不清、閉塞累及氣道廣泛者，不建議介入治療。糖皮質(zhì)激素具有抑制纖維組織增生，促進(jìn)其吸收的作用，病程早期（膜性閉塞性支氣管炎期）應(yīng)用可能有效。3.其他部分MPP引起的支氣管擴張可恢復(fù)，超過6個月未恢復(fù)者考慮后遺癥，支氣管擴張常與閉塞性支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎并存。機化性肺炎也常與閉塞性支氣管炎以及支氣管擴張并存。目前均無確切治療方法。附件：MPP診療流程圖組織：倪鑫學(xué)術(shù)指導(dǎo)：陸權(quán)、陳慧中、洪建國、劉璽誠、胡儀吉主要執(zhí)筆：趙順英、錢素云、陳志敏、高恒妙、劉瀚旻、張海鄰、劉金榮主要審閱:趙德育、遲磊、陳星、鄒映雪、張建華、郝創(chuàng)利、鐘禮立、殷勇參與制定：劉鋼、彭蕓、吳潤暉、趙德育、鄒映雪、鄧力、張曉波、殷勇、郝創(chuàng)利、尚云曉、張建華、王穎碩、劉恩梅、陳星、韓志英、劉建華、湯昱、鐘禮立、陳艷萍、陸小霞、成煥吉、孟繁崢、曹玲、張泓、宋文琪、楊海明、董曉艷、王秀芳、趙飛、徐子剛、馬麗娟（排名不分先后）參與審閱：倪鑫、趙成松、劉春峰、許峰、陸國平、舒賽男、鄭躍杰、朱春梅、陳強、付紅敏、楊梅、張波、王瑩、任曉旭、王荃、符州、李智平、李明、曲書強、孫欣榮、徐英春、楊啟文、林麗開（排名不分先后）國家兒童醫(yī)學(xué)中心呼吸?？坡?lián)盟以及福棠兒童醫(yī)學(xué)發(fā)展中心呼吸專委會全體成員、部分北京兒童醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)師參與意見征集和審閱2023年10月25日621
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李丹丹副主任醫(yī)師 鶴煤總醫(yī)院 兒科 每到降溫、換季，都是呼吸道感染的高發(fā)期，而今年卻與肺炎支原體“撞了個滿懷”。自九月份以來，很多孩子都出現(xiàn)了發(fā)熱、咳嗽等情況，家長帶孩子來就診，查血常規(guī)沒有問題，肺部聽診沒有問題，完善胸片或者胸部CT卻發(fā)現(xiàn)肺部大面積的炎性改變，這是怎么回事？家長們疑惑了，但作為兒科醫(yī)生的我們，并不會被迷惑，引起這種大面積肺部感染的“元兇”就是它——肺炎支原體！肺炎支原體是介于細(xì)菌和病毒之間的一種微生物，人群對肺炎支原體普遍易感，但好發(fā)于5歲以上兒童和青少年。肺炎支原體是引起當(dāng)前肺炎流行的主要病原體，支原體肺炎有一定的傳染性，主要通過飛沫和接觸傳播，它可以引起家庭或者班級的聚集發(fā)病情況。支原體肺炎感染患者和無癥狀感染者是主要的傳染源，潛伏期1~3周，潛伏期內(nèi)至癥狀緩解數(shù)周均有傳染性。但它不屬于傳染?。?！普通的肺炎靠醫(yī)生的臨床聽診，肺部有固定的細(xì)濕啰音，然后結(jié)合胸片，一般就可以臨床診斷肺炎。但支原體肺炎是一種間質(zhì)性肺炎，臨床體征往往輕于影像學(xué)檢查，尤其對一些比較重癥的，聽診器很難聽出來，就需要做胸部CT來明確疾病的程度、范圍。支原體肺炎的分型：一、輕癥不符合重癥表現(xiàn)者，病程多在7-10d左右，一般預(yù)后良好，不遺留后遺癥。二、重癥符合下列表現(xiàn)中的任何一項：1.持續(xù)高熱（39℃以上）≥5天或發(fā)熱≥7天，體溫高峰無下降趨勢；2.出現(xiàn)喘息、氣促、呼吸困難、胸痛、咯血等之一。這些表現(xiàn)與病變重、合并塑形性支氣管炎、哮喘發(fā)作、胸腔積液和肺栓塞等有關(guān)；3.出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，但未達(dá)到危重癥標(biāo)準(zhǔn)；4.靜息狀態(tài)下，吸空氣時指脈氧飽和度≤0.93。5.影像學(xué)表現(xiàn)以下情況之一者：（1）單個肺葉≥2/3受累，存在均勻一致高密度實變或2個及以上肺葉出現(xiàn)高密度實變（無論受累面積大小），可伴有中到大量胸腔積液，也可伴有局限性細(xì)支氣管炎表現(xiàn)；(2)單肺彌漫性或雙側(cè)≥4/5肺葉有細(xì)支氣管炎表現(xiàn)，可合并支氣管炎，并有黏液栓形成導(dǎo)致肺不張。6.臨床癥狀進(jìn)行性加重，影像學(xué)顯示病變范圍在24-48h進(jìn)展超過50%；7.CRP、LDH、D-二聚體之一明顯升高者。三、危重癥指存在呼吸衰竭和（或）危及生命的嚴(yán)重肺外并發(fā)癥，需行機械通氣等生命支持者。（2023年版兒童肺炎支原體肺炎診療指南）支原體肺炎的治療（部分常用治療）：一、一般和對癥治療輕癥不需住院，密切觀察病情變化，檢測血常規(guī)和炎癥指標(biāo)等，注意重癥和危重癥識別。充分休息和能量攝入，保證水和電解質(zhì)平衡。結(jié)合病情給以適當(dāng)氧療。正確服用退熱藥，對于有高凝狀態(tài)并禁食者，需補充水和電解質(zhì)。干咳明顯影響休息者，可酌情應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥物。祛痰藥物包括口服和霧化藥物，也可輔助機械排痰、叩擊排痰等物理療法。二、抗生素治療（僅描述比較常見的）大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物為首選治療，包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、羅紅霉素和乙酰吉他霉素。阿奇霉素用法：輕癥可予10mg/(kg.d)，qd，口服或靜點，療程3d，必要時可延長至5d；輕癥也可第一日10mg/(kg.d)，qd，之后5mg/(kg.d)，連用4天。重癥推薦阿奇霉素靜點10mg/(kg.d)，qd，連用7d左右，間隔3-4d后開始第2個療程，總療程依據(jù)病情而定，多為2-3個療程，由靜脈轉(zhuǎn)換為口服給藥的時機為患兒病情減輕、臨床癥狀改善、體溫正常時。對嬰幼兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑要慎重。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療后72h，根據(jù)體溫情況等初步評價藥物療效?？死顾赜梅ǎ?0-15mg/(kg.d)，療程一般為10d左右。乙酰吉他霉素用法：25-50mg/(kg.d)，療程一般為10-14d。紅霉素用法：多為30-45mg/(kg.d)，療程10-14d。羅紅霉素用法：多為5-10mg/(kg.d)，療程10-14d。三、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用主要用于重癥和危重癥患兒，常規(guī)應(yīng)用甲潑尼龍2mg/kg.d，部分重癥患兒可能無效，需根據(jù)臨床表現(xiàn)、受累肺葉數(shù)量、肺實變范圍和密度、CRP和LDH水平、既往經(jīng)驗或療效調(diào)整劑量，可達(dá)4-6mg/（kg.d）；少數(shù)患兒病情嚴(yán)重，存在過強免疫炎癥反應(yīng)甚至細(xì)胞因子風(fēng)暴，可能需要更大劑量。四、支氣管鏡介入治療輕癥不推薦常規(guī)支氣管鏡檢查和治療。懷疑有黏液栓堵塞和PB的重癥患兒應(yīng)盡早進(jìn)行，以減少并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生。（參照2023年版兒童肺炎支原體肺炎診療指南）大多數(shù)支原體肺炎患兒，都能通過治療恢復(fù)健康（無需復(fù)查支原體，因為抗體會在身體留存數(shù)月之久，沒有參考意義）。但支原體可以反復(fù)感染，并不是得了一次就能終身免疫。因此做好日常防護尤為重要。目前還沒有支原體的疫苗。所以，想要預(yù)防支原體感染，需要注重以下方面：1.注意環(huán)境通風(fēng)，保證充足的睡眠和休息，避險吸煙或人群密集場所，減少呼吸道刺激；2.保持均衡飲食，適量增加戶外鍛煉，增強體質(zhì)，注意保暖，避免受涼；3.注意衛(wèi)生，勤洗手，如果周圍有人有發(fā)熱、咽痛、咳嗽等癥狀，要注意與孩子保持距離，減少傳染機會。祝愿每個孩子都可以健康快樂的成長！2023年10月17日801
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陳春燕副主任藥師 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 藥學(xué)部 肺炎支原體肺炎（mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP）是我國5歲及以上兒童最主要的社區(qū)獲得性肺炎（CAP）。一、肺炎支原體肺炎定義1、肺炎支原體肺炎（MPP）：指肺炎支原體（MP）感染引起的肺部炎癥，可以累及支氣管、細(xì)支氣管、肺泡和肺間質(zhì)。2、難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）：指MPP患兒使用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上，仍持續(xù)發(fā)熱、臨床征象及肺部影像學(xué)所見加重、出現(xiàn)肺外并發(fā)癥者。3、大環(huán)內(nèi)酯類藥物無反應(yīng)性肺炎支原體肺炎（MUMPP）：指MPP患兒經(jīng)過大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療72h，仍持續(xù)發(fā)熱，臨床征象及肺部影像學(xué)無改善或呈進(jìn)一步加重的MPP。原因與MP耐藥、異常免疫炎癥反應(yīng)以及混合感染等有關(guān)。臨床及時識別MUMPP更有利于早期有效的治療，減少重癥和后遺癥的發(fā)生。二、MPP臨床表現(xiàn)MPP多見于5歲及以上兒童，但5歲以下兒童也可發(fā)病。以發(fā)熱、咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，可伴有頭痛、流涕、咽痛、耳痛等。發(fā)熱以中高熱為主，持續(xù)高熱者預(yù)示病情重。咳嗽較為劇烈，可類似百日咳樣咳嗽。部分患兒有喘息表現(xiàn)，以嬰幼兒多見。肺部早期體征可不明顯，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)呼吸音降低和干、濕性啰音。三、MPP診斷符合臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合以下任何一項或兩項，即可診斷為MPP：（1）單份血清MP抗體滴度≥1:160（顆粒凝集法）；病程中雙份血清MP抗體滴度上升4倍及以上。臨床用藥評價公眾號提示：MP-IgM抗體一般在感染后4-5d出現(xiàn)。（2）MP-DNA或RNA陽性。四、MPP臨床分型（一）輕癥MPP不符合重癥表現(xiàn)者，病程多在7-10d左右，一般預(yù)后良好，不遺留后遺癥。（二）重癥MPP（SMPP）符合下列表現(xiàn)中的任何一項：1.持續(xù)高熱（39℃以上）≥5天或發(fā)熱≥7天，體溫高峰無下降趨勢；2.出現(xiàn)喘息、氣促、呼吸困難、胸痛、咯血等之一。這些表現(xiàn)與病變重、合并塑形性支氣管炎、哮喘發(fā)作、胸腔積液和肺栓塞等有關(guān)；3.出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，但未達(dá)到危重癥標(biāo)準(zhǔn)；4.靜息狀態(tài)下，吸空氣時指脈氧飽和度≤0.93；5.影像學(xué)表現(xiàn)以下情況之一者：（1）單個肺葉≥2/3受累，存在均勻一致高密度實變或2個及以上肺葉出現(xiàn)高密度實變（無論受累面積大小），可伴有中到大量胸腔積液，也可伴有局限性細(xì)支氣管炎表現(xiàn)；(2)單肺彌漫性或雙側(cè)≥4/5肺葉有細(xì)支氣管炎表現(xiàn)，可合并支氣管炎，并有黏液栓形成導(dǎo)致肺不張；6.臨床癥狀進(jìn)行性加重，影像學(xué)顯示病變范圍在24-48h進(jìn)展超過50%；7.CRP、LDH、D-二聚體之一明顯升高者。（三）危重癥MPP（FMPP）指存在呼吸衰竭和（或）危及生命的嚴(yán)重肺外并發(fā)癥，需行機械通氣等生命支持者。五、MPP治療原則重點是早期識別和治療重癥MPP和危重癥MPP。最佳治療窗口期為發(fā)熱后5-10d以內(nèi)，病程14d以后仍持續(xù)發(fā)熱，病情無好轉(zhuǎn)者，常遺留后遺癥。鑒于MPP臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性，應(yīng)根據(jù)分型制定個體化的治療方案。輕癥患兒除抗MP治療外，不應(yīng)常規(guī)使用全身性糖皮質(zhì)激素治療；重癥患兒應(yīng)采取不同側(cè)重的綜合治療（抗感染、糖皮質(zhì)激素、支氣管鏡、抗凝等聯(lián)合），既要關(guān)注混合感染，也要準(zhǔn)確識別和治療過強炎癥反應(yīng)及細(xì)胞因子風(fēng)暴，若不及時控制，將可能增加混合感染和后遺癥的發(fā)生機率。（一）一般和對癥治療輕癥不需住院，密切觀察病情變化，檢測血常規(guī)和炎癥指標(biāo)等，注意重癥和危重癥識別。充分休息和能量攝入，保證水和電解質(zhì)平衡。結(jié)合病情給以適當(dāng)氧療。正確服用退熱藥，對于有高凝狀態(tài)并禁食者，需補充水和電解質(zhì)。干咳明顯影響休息者，可酌情應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥物。祛痰藥物包括口服和霧化藥物，也可輔助機械排痰、叩擊排痰等物理療法。（二）抗MP治療1、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物為MPP的首選治療，包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、羅紅霉素和乙酰吉他霉素。阿奇霉素用法：輕癥可予10mg/kg/d，qd，口服或靜滴，療程3d，必要時可延長至5d；或者第一日10mg/kg/d，qd，之后5mg/kg/d，連用4天。重癥MPP推薦阿奇霉素靜滴，10mg/kg/d，qd，連用7d左右，間隔3-4d后開始第2個療程，總療程依據(jù)病情而定，多為2-3個療程，由靜脈轉(zhuǎn)換為口服給藥的時機為患兒病情減輕、臨床癥狀改善、體溫正常時。對嬰幼兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑要慎重。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療后72h，根據(jù)體溫情況等初步評價藥物療效。2、新型四環(huán)素類抗菌藥物主要包括多西環(huán)素和米諾環(huán)素，是治療MPP的替代藥物，對耐藥MPP具有確切療效，用于可疑或確定的MP耐藥的MUMPP、RMMP、SMPP治療。由于可能導(dǎo)致牙齒發(fā)黃和牙釉質(zhì)發(fā)育不良，僅適用于8歲以上兒童。臨床用藥評價公眾號提示：8歲以下兒童使用屬超說明書用藥，需充分評估利弊，并取得家長知情同意。米諾環(huán)素的作用相對較強，多西環(huán)素的安全性較高，在推薦劑量和療程內(nèi)，尚無持久牙齒黃染的報道。多西環(huán)素：推薦劑量為2mg/kg/次，q12h，口服或者靜脈。米諾環(huán)素：首劑4mg/kg/次（最大量不超過200mg），間隔12h后應(yīng)用維持量2mg/kg/次（每次最大量不超過100mg），q12h，口服一般療程為10d。3、喹諾酮類抗菌藥物是治療MPP的替代藥物，對耐大環(huán)內(nèi)酯類MPP具有確切的療效，用于可疑或確定MP耐藥MUMPP、RMMP、SMPP治療。由于存在幼年動物軟骨損傷和人類肌腱斷裂的風(fēng)險，18歲以下兒童使用屬超說明書用藥，需充分評估利弊，并取得家長知情同意。（三）糖皮質(zhì)激素治療主要用于重癥和危重癥患兒，常規(guī)應(yīng)用甲潑尼龍2mg/kg/d，部分重癥患兒可能無效，需根據(jù)臨床表現(xiàn)、受累肺葉數(shù)量、肺實變范圍和密度、CRP和LDH水平、既往經(jīng)驗或療效調(diào)整劑量，可達(dá)4-6mg/kg/d；少數(shù)患兒病情嚴(yán)重，存在過強免疫炎癥反應(yīng)甚至細(xì)胞因子風(fēng)暴，可能需要更大劑量。需每日評估療效，若有效，應(yīng)用24h后體溫明顯下降或者正常，若體溫降低未達(dá)預(yù)期，需考慮甲潑尼龍劑量不足、混合感染、診斷有誤、出現(xiàn)并發(fā)癥或其他措施處置不當(dāng)?shù)纫蛩?。一旦體溫正常、臨床癥狀好轉(zhuǎn)、CRP明顯下降，可逐漸減停，總療程一般不超過14d。甲潑尼龍減量過程中出現(xiàn)體溫反復(fù)，有可能是減量過快、出現(xiàn)并發(fā)癥、混合感染或藥物熱等因素。（四）支氣管鏡介入治療輕癥不推薦常規(guī)支氣管鏡檢查和治療。懷疑有黏液栓堵塞和塑形性支氣管炎（PB）的重癥患兒應(yīng)盡早進(jìn)行，以減少并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生?；純翰∏槲Ｖ亍⒁话闱闆r差、預(yù)計黏液栓和塑形物取出難度大等情況存在時，需全身麻醉，可采用負(fù)壓吸引、活檢鉗、異物鉗、冷凍、刷取等方法。對于因PB造成的嚴(yán)重呼吸衰竭，若常規(guī)機械通氣不能緩解，可在體外膜氧合（ECMO）下進(jìn)行清除。注意支氣管鏡檢查禁忌癥，懷疑合并肺栓塞者應(yīng)慎用。已發(fā)生壞死性肺炎（NP）時，除非懷疑有PB，一般不建議進(jìn)行。做好術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后管理，避免氣胸和皮下氣腫的發(fā)生，重癥患兒術(shù)后有可能呼吸困難加重，需觀察病情變化。支氣管鏡介入治療的次數(shù)根據(jù)病情而定。（五）靜脈注射免疫球蛋白G（IVIG）治療合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、重癥皮膚黏膜損害、血液系統(tǒng)表現(xiàn)等嚴(yán)重肺外并發(fā)癥，混合腺病毒感染的重癥MPP或存在超強免疫炎癥反應(yīng)，肺內(nèi)損傷嚴(yán)重等推薦使用。建議1g/kg/次，qd，療程1-2d。（六）胸腔引流中到大量胸腔積液者應(yīng)盡早進(jìn)行胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流。單純MPP一般不會發(fā)生胸膜增厚、粘連和包裹性胸腔積液，無需外科治療。（七）預(yù)防性抗凝治療存在D-二聚體明顯升高，但無肺栓塞臨床表現(xiàn)的重癥患者可考慮使用。多用低分子量肝素鈣100U/kg/次,qd，皮下注射，一般1-2周。（八）混合感染治療1、抗細(xì)菌治療如高度懷疑或已明確MPP合并肺炎鏈球菌（SP）、金黃色葡萄球菌（SA）感染，且耐藥的可能性較低，可聯(lián)合應(yīng)用第二、三代頭孢類抗菌藥物，不推薦常規(guī)聯(lián)合限制使用的抗菌藥物如糖肽類、噁唑烷酮類及碳青霉烯類等；混合革蘭氏陰性菌感染多見于免疫功能缺陷者或SMPP的后期?？辜?xì)菌治療方案應(yīng)參考兒童CAP、HAP規(guī)范和指南。當(dāng)所使用的抗MP藥物對混合感染的細(xì)菌也敏感時，尤其是使用喹諾酮類藥物，一般不建議額外再加用其他抗菌藥物。2、抗病毒治療混合腺病毒感染時，可應(yīng)用IVIG治療，是否應(yīng)用西多福韋根據(jù)藥物可及性、免疫功能狀態(tài)以及病情決定。合并流感時，可應(yīng)用抗流感藥物?；旌媳遣《竞秃粑篮习《荆≧SV）等感染，可對癥治療。3、抗真菌治療原發(fā)性免疫功能缺陷患兒、病程長且長期應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素、氣管插管等患兒，可能合并曲霉或念珠菌感染。肺念珠菌感染病情較輕或氟康唑敏感者首選氟康唑，病情較重或氟康唑耐藥者可應(yīng)用卡泊芬凈、伏立康唑或兩性霉素B（含脂質(zhì)體）。肺曲霉感染采用伏立康唑或兩性霉素B（含脂質(zhì)體）治療。2023年10月16日1027
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