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江金華副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 腫瘤介入科 腫瘤溶解綜合征(tumorlysissyndrome,TLS)是對化療敏感或腫瘤負荷較重的腫瘤經(jīng)治療后，大量腫瘤細胞破壞,釋放其內(nèi)容物所致的一組代謝異常癥候群。TLS主要是發(fā)生在對化療敏感的腫瘤，如血液類惡性腫瘤、生殖細胞瘤的診斷和治療的早期階段及治療期間。TLS的發(fā)生率在4%到42%之間，在急性白血病中約3-7%，在淋巴瘤中約4-11%。臨床表現(xiàn)輕重不一，可表現(xiàn)為惡心、嘔吐、嗜睡、體液過多、尿量減少和無尿、手足抽搐、癲癇發(fā)作等，易被臨床忽視。?臨床表現(xiàn)腫瘤溶解綜合征有兩種情況；一種是發(fā)生在治療開始3天前，主要是因為增殖比較快的腫瘤自發(fā)崩解壞死而引發(fā)的。一種是發(fā)生在治療后的7天內(nèi)，臨床癥狀通常在化療開始后12至72小時內(nèi)出現(xiàn)。主要是在藥物的作用下，大量腫瘤細胞被殺滅，死亡的腫瘤細胞裂解成碎片，細胞核里的核酸大量進入血液，再代謝成尿酸，大量的尿酸堵塞腎小管，導(dǎo)致腎的排泄功能受損，引起腎功能衰竭，造成高尿酸血癥。同時，細胞裂解過程中產(chǎn)生的其它電解質(zhì)和細胞碎片排泄不出來，導(dǎo)致人體迅速出現(xiàn)高鉀血癥、低鈣血癥、高磷血癥。TLS病人典型表現(xiàn)為三高一低，即高尿酸血癥、高鉀血癥、高磷血癥和低鈣血癥。高尿酸血癥通常在治療開始后24-72小時內(nèi)發(fā)生，由于細胞DNA和RNA的降解速度超過腎臟的清除能力，導(dǎo)致尿酸鹽晶體在腎小管中沉淀，造成急性腎功能損害。TLS病人均有不同程度的高尿酸血癥所致的惡心、嘔吐、嗜睡,血、尿中尿酸增高，尿中有尿酸結(jié)晶，有的可有尿酸結(jié)石,發(fā)生腎絞痛、血尿、尿酸性腎病、腎功能損害，偶可有痛風(fēng)發(fā)作等。高鉀血癥通常在化療后6-72小時內(nèi)發(fā)生，腫瘤細胞溶解破壞，細胞內(nèi)鉀釋放入血,血清鉀增高,可引起疲乏、無力、肌肉酸痛、肢體冷濕、心動徐緩、心律失常，甚至心搏驟停。高磷血癥及低鈣血癥通常出現(xiàn)在化療后24-48小時之間，可引起畏光,神經(jīng)肌肉興奮性增高,手足搐搦。血磷與鈣乘積>60，則磷酸鹽沉積于微血管和腎小管內(nèi)造成皮膚搔癢，眼與關(guān)節(jié)炎癥及腎功能損害等。如何處理？1.嚴密監(jiān)測各項指標治療期間嚴密監(jiān)測指標包括：測體重、記錄24小時出入量、尿量、血電解質(zhì)及血尿酸等。因別嘌呤醇可引起過敏性皮疹、藥物熱、胃腸道反應(yīng)如腹痛、腹瀉及消化道出血、白細胞及血小板減少、肝功能損害等不良反應(yīng),故用藥過程中應(yīng)定期查血常規(guī)及肝功能,有潰瘍病史者慎用,一般劑量應(yīng)低于600mg/日。2.預(yù)防?水化：成人每天液體量要達到3L，因堿性環(huán)境影響UA前體溶解度，因此不推薦堿化尿液。別嘌醇：標準劑量200-400mg/m2/d，最大800mg，通常給予300mg/d，用于中低危TLS發(fā)生的預(yù)防，預(yù)防過程中如果生化或臨床指標惡化可增加劑量，但最好是轉(zhuǎn)為拉布立酶治療。別嘌醇的劑量需根據(jù)腎功調(diào)整，化療開始后至少要服用7天。拉布立酶：主要用于高危TLS的預(yù)防，但不適用于6-磷酸葡萄糖脫氫酶缺乏，使用方法為0.2mg/kg/d，并持續(xù)5~7天。3.治療水化：充分水化是預(yù)防和治療TLS最基本的措施。除已有急性腎衰或尿路梗阻表現(xiàn)及心臟負荷過重的患者，應(yīng)于化療前24?48小時即進行靜脈補液，液體原則上不加鉀離子，而且應(yīng)持續(xù)至化療完成后48?72小時。一般每天補液量3L/m2，并維持尿量>100ml/(m2?h)或3ml/(kg?h)(如體重<10kg)；別嘌呤醇聯(lián)合堿化利尿。一般用量為300mg/d～600mg/d。在應(yīng)用別嘌呤醇的同時靜脈堿化利尿,因為擴容可降低尿酸濃度,防止尿酸結(jié)晶析出,堿化利尿,提高尿酸在尿中的溶解度。一般輸液量為200ml/h～300ml/h。別嘌呤醇和堿化利尿應(yīng)持續(xù)用至治療結(jié)束后2～3天。糾正電解質(zhì)紊亂高磷血癥：可采用持續(xù)水化、限制磷的攝入、磷酸鹽敖合劑(氫氧化鋁凝膠50-150mg/kgqd)口服。病情嚴重者可行血液凈化治療。低鈣血癥：無癥狀者可暫不治療，否則加重鈣磷沉積。如血鈣≤1.75mmol/L或低于基礎(chǔ)值25%、有癥狀的患兒可給予10%葡萄糖酸鈣25mg/kg加入等量葡萄糖緩慢靜脈推注，單次最大劑量不超過1g。高鉀血癥：控制高鉀防止致死性心律失常。若血鉀≥6mmol/L或高出基礎(chǔ)值25%時，予以心電監(jiān)護并適當(dāng)增加水化量。若血鉀≥6.5mmol/L或出現(xiàn)急性心臟毒性時，應(yīng)立即予以10%葡萄糖酸鈣0.2-0.5mL/kg，分次給予；加入等量葡萄糖或4～6g糖+胰島素1U靜脈滴注，若高血鉀仍不能控制，應(yīng)及時行透析治療。透析療法：對內(nèi)科保守治療無效、腎功能或電解質(zhì)紊亂明顯的病人應(yīng)及時應(yīng)用透析療法。2024年06月15日
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