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2024年08月31日
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汪黎明主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 心胸血管外科 正常主動(dòng)脈瓣為三個(gè)瓣葉，但人群中有1%～2%的人發(fā)育成二個(gè)瓣葉，還有極少數(shù)人發(fā)育成四個(gè)瓣葉，先天性主動(dòng)脈瓣四瓣化畸形非常罕見，其發(fā)病率約0.008%-0.013%。系胚胎期瓣膜發(fā)育障礙所致，胚胎早期動(dòng)脈干分割為主、肺動(dòng)脈兩條大血管后，在瓣葉形成過程中由于動(dòng)脈干的內(nèi)膜隆起發(fā)育不良，造成瓣葉發(fā)育異常，該病多見于男性。主動(dòng)脈瓣四瓣化畸形的瓣葉易脫垂，或瓣葉緣增厚攣縮，導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，達(dá)到中重度關(guān)閉不全時(shí)，需外科手術(shù)行主動(dòng)脈瓣置換，根據(jù)年齡和患者需求選擇機(jī)械瓣或生物瓣。四瓣葉畸形外觀很像我們小時(shí)候玩的“東南西北”折紙。主動(dòng)脈瓣四瓣化的心臟彩超圖2024年01月16日546
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2023年12月23日41
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姜睿主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 成人心外科七病區(qū) 二次換主動(dòng)脈瓣危險(xiǎn)嗎？ 嗯，如果您都牽扯到二次手術(shù)，二次手術(shù)一定比普通的手術(shù)。 這個(gè)難做啊，它的風(fēng)險(xiǎn)從開胸就有，比如說你心臟手術(shù)，同樣的一個(gè)患主動(dòng)脈瓣的病人，他可能風(fēng)險(xiǎn)是來自于手術(shù)啊，那你二次手術(shù)從開胸切就是就是就是建立體外循環(huán)，都比普通的手術(shù)要復(fù)雜多，尤其開胸開兩三個(gè)小時(shí)，三四個(gè)小時(shí)的，它都有，因?yàn)樾呐K骨頭粘連啊，很多情況都都會(huì)，都會(huì)那個(gè)如果您需要做二次手術(shù)了，對吧，你肯定比普通的手術(shù)大，這是第一，第二個(gè)呢，風(fēng)險(xiǎn)高一些，另外一個(gè)就是愿意做或者能做的醫(yī)生很少，比如說你這類手術(shù)，二次手術(shù)在五阜外醫(yī)院，比如說主任醫(yī)師這個(gè)級別的大夫，可能能做的人有20個(gè)，但是這20個(gè)真正愿意給你做。 的大夫不超過三個(gè)大夫。 就是為什么，就是就是啊，他有一些其他類型的病人，他他他他不做，他為什么做你呢，對吧，他這個(gè)所以所以呢，就是怎么講呢，肯定要考慮風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)呢，就是我我覺得是你要做各種各樣的準(zhǔn)備，尤其家屬要有，但是你這個(gè)病如果真的到了要再次做手術(shù)的程度，那說明他已經(jīng)對你的生命造成影響了啊你你你你不不是說因?yàn)槲绎L(fēng)險(xiǎn)高，我就可以去治療的，這是兩碼事。 啊，所以這個(gè)問題我我我我不知道怎么去回答2023年10月31日48
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2023年03月19日126
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楊秀濱主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 他大小嗎？ 很多瓣膜手術(shù)啊，很多瓣膜病啊，包括主動(dòng)脈瓣大量反流，二尖瓣大量反流，都會(huì)導(dǎo)致呢，心臟擴(kuò)大，那手術(shù)以后能不能恢復(fù)呢？這個(gè)是有一定的標(biāo)準(zhǔn)的，就是一般來講，我們認(rèn)為呢，我們，呃，就是按照文獻(xiàn)是這樣，就是建議呢，左心室啊，舒張墨鏡不要大于呢這個(gè)65啊，收縮墨鏡呢，盡量不要呢，超過了40啊，這種情況下呢，一般做完手術(shù)以后啊，心臟都能夠得到很好的恢復(fù)，但是如果超過了這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。 那么術(shù)后呢？ 也不是說不能夠恢復(fù)，它一定會(huì)恢復(fù)的，但是能不能恢復(fù)到正常大小，那就不好說了，不過好在呢，現(xiàn)在呢，有很多相關(guān)的這個(gè)心臟重塑的藥物，包括，呃，控制心率的藥物，包括這個(gè)減低心臟負(fù)荷的藥物，也包括控制心衰的藥物，現(xiàn)在藥物很多，所以瓣膜手術(shù)首先呢，把瓣膜功能恢復(fù)正常，再結(jié)合系統(tǒng)的藥物治療，多數(shù)患者會(huì)取得非常滿意的效果。 72歲，女性。2022年12月03日112
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楊秀濱主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 吧？ 呃，這個(gè)題目啊，是這個(gè)關(guān)注呢，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后凝血值控制在1.5以上可以嗎？啊，這個(gè)可能有一定的爭議啊，理論上講呢，我們現(xiàn)在這個(gè)，咱們按照國際上的標(biāo)準(zhǔn)呢，實(shí)際上這個(gè)抗凝，呃，主動(dòng)脈瓣置換輸?shù)目鼓?，?yīng)該在應(yīng)該維持到2.0以上，應(yīng)該是比較高的，甚至于需要維持在2.5左右，但是中國人的凝血機(jī)制跟國外不太一樣，也可能對化樹林的反應(yīng)也不太一樣，所以我們的抗凝標(biāo)準(zhǔn)是一降再降。 呃，目前呢，就是在安貞醫(yī)院也好，在阜外醫(yī)院也好，我們建議呢，就是主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后的患者抗凝值呢，維持在1.8以上啊，其中呢，這個(gè)值盡可能的靠近的哪呢，靠近那個(gè)2.0左右，那當(dāng)然也有一些中心認(rèn)為呢，控制在1.5以上就可以了，呃，這方面呢，我個(gè)人還是傾向于就是說不建議呢，弄得這么這么這么低，因?yàn)?.5以下呢，實(shí)際上這抗凝就等于說不起作用了，你做各種手術(shù)都可以啊，你想想這個(gè)很危險(xiǎn)，就相當(dāng)于你開飛機(jī)出于省油啊，出于什么你飛的貼到樓頂飛，呃，但凡有點(diǎn)問題，我估計(jì)就挺危險(xiǎn)的，所以我們還是建議呢，它飛到一個(gè)安全的這個(gè)范圍，所以維持在2.0左右比較好，當(dāng)然也不建議特別高啊，因?yàn)橹鲃?dòng)脈瓣對抗凝要求的確是比二點(diǎn)瓣要要低一點(diǎn)點(diǎn)。2022年12月03日52
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2022年10月08日118
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程蕾蕾主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心臟超聲診斷科 就說說主動(dòng)瓣修復(fù)手術(shù)啊，主動(dòng)瓣重度法到重度反應(yīng)，就是我們可以理解為心臟里面有一扇門，心臟里面一共有四扇門，重別是二進(jìn)瓣，主動(dòng)瓣啊，那個(gè)三經(jīng)瓣啊，非常動(dòng)瓣，主動(dòng)瓣是其中的一扇門，所謂主動(dòng)動(dòng)脈反應(yīng)就是它這個(gè)門呢，它關(guān)不上啊，它該關(guān)閉的時(shí)候，它好大一個(gè)縫，所以呢，這樣血液就會(huì)倒那的啊，這個(gè)就不太行，所以這個(gè)時(shí)候呢，我們就要采用一些物理的手段，從腰力的手段，就是它不是打針去掉了，它得就是我們得動(dòng)刀子進(jìn)去把這個(gè)瓣膜呢修復(fù)或者是患掉，但是主容瓣呢，它呢大部分還是會(huì)選擇一個(gè)啊，置換主容瓣修復(fù)有沒有有，但是呢，這個(gè)我自己的這個(gè)經(jīng)驗(yàn)，或者我自己的感覺，就是主動(dòng)瓣修復(fù)的成功率啊，第一個(gè)能夠做主動(dòng)瓣修復(fù)的更新不是特別多啊，并沒有那么多的醫(yī)生，只要到心外科就可以做主動(dòng)瓣修復(fù)，第二個(gè)是效果呢，嗯，可能不是像你想象那個(gè)那么好，為什么用主動(dòng)瓣它承受的壓力非常非常高，所以嗯，我覺得主動(dòng)瓣如果確實(shí)是個(gè)重度法力不一定強(qiáng)。 時(shí)一定要做胸的，那么如果醫(yī)生經(jīng)過評判以后覺得你要做心臟瓣膜置換，那我覺得還是應(yīng)該有置換的。醫(yī)學(xué)術(shù)語太難懂，講個(gè)故事。2022年10月08日152
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駱文宗副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 心臟大血管外科 最近的一次學(xué)術(shù)會(huì)議讓我有幸結(jié)識了一些主動(dòng)脈瓣病變的年輕人，這也是回國以后我第一次意識到互聯(lián)網(wǎng)信息傳遞的高效。誠然，相較二尖瓣病變，主動(dòng)脈瓣病變呈現(xiàn)出“兩頭熱”的特點(diǎn)，即發(fā)病人群的年齡或者非常年邁（以退行性變?yōu)橹鳎?，或者非常年輕（以先天性病變?yōu)橹鳎Ｈ绾胃玫刂委熤鲃?dòng)脈瓣病變的病人呢？過去的30年，全世界心臟外科的醫(yī)生給出了一個(gè)統(tǒng)一的答案：換人工瓣。30年過去了，結(jié)果如何呢？我們發(fā)現(xiàn)我們的決定似乎是有問題的。在老年的或者高危的患者，外科手術(shù)的死亡率偏高；而在年輕的患者，置換人工瓣膜會(huì)導(dǎo)致術(shù)后15年患者的死亡率高達(dá)30%。????因此，站在今天的視角，作為主動(dòng)脈瓣外科的醫(yī)生，我們針對主動(dòng)脈瓣病變的患者給出了更多選擇。例如對于老年或者外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，一種新的經(jīng)導(dǎo)管的主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TranscatheterAorticValveReplacement,TAVR)技術(shù)在不斷發(fā)展，挑戰(zhàn)傳統(tǒng)的外科瓣膜置換；而對于年輕的患者，主動(dòng)脈瓣修復(fù)或者自體肺動(dòng)脈瓣-主動(dòng)脈瓣置換（ROSS）手術(shù)為實(shí)現(xiàn)治療瓣膜疾病不影響生活質(zhì)量，不影響預(yù)期壽命，長時(shí)間免于二次手術(shù)提供了可能。今天駱醫(yī)生就結(jié)合我掌握的知識，為大家來科普一下這個(gè)主動(dòng)脈瓣病變患者理想的手術(shù)：ROSS手術(shù)。什么是ROSS手術(shù)ROSS手術(shù)是1960年代由英國醫(yī)生DonaldROSS提出的。其核心思想是心臟外科醫(yī)生將患者正常的肺動(dòng)脈瓣置換到病變的主動(dòng)脈瓣位置，然后用另外一位捐獻(xiàn)者健康的肺動(dòng)脈瓣來置換患者的肺動(dòng)脈瓣。為什么要用自己的肺動(dòng)脈瓣來替代主動(dòng)脈瓣因?yàn)閺慕馄蕦W(xué)上來說，自體的肺動(dòng)脈瓣和主動(dòng)脈瓣從結(jié)構(gòu)和形態(tài)上是高度相似的，就像我們的左手和右手。因此，當(dāng)自體的主動(dòng)脈瓣發(fā)生病變時(shí)，自體的肺動(dòng)脈瓣即成為了主動(dòng)脈瓣的最佳替代組織。由于是自體瓣膜，肺動(dòng)脈瓣被置換到主動(dòng)脈瓣位置后，可以完美替代自體主動(dòng)脈瓣工作，實(shí)現(xiàn)完全符合生理的血流動(dòng)力學(xué)輸出，對外來感染入侵具有抵抗力，無需抗凝，出血以及血栓事件的發(fā)生概率極低等理想效果。ROSS手術(shù)怎么做ROSS手術(shù)是一個(gè)涉及心臟兩個(gè)主要瓣膜的手術(shù)，操作相對比較復(fù)雜。病人可能需要經(jīng)歷以下幾個(gè)主要步驟：1.全身麻醉。因此在整個(gè)手術(shù)過程中您將不會(huì)感覺到任何疼痛，也不會(huì)有任何如影視劇中的不適感的回憶。2.外科醫(yī)生會(huì)把您的心臟工作交給一個(gè)人工心肺機(jī)，然后讓您的心臟安靜下來。3.打開主動(dòng)脈瓣，剪除病變的主動(dòng)脈瓣。4.外科醫(yī)生會(huì)檢查并摘取您健康的肺動(dòng)脈瓣，并在稍后為您植入一枚捐獻(xiàn)者捐獻(xiàn)的健康的肺動(dòng)脈瓣。5.外科醫(yī)生會(huì)將您自己的肺動(dòng)脈瓣置換到您主動(dòng)脈瓣的位置上，到了新工作崗位的“主動(dòng)脈瓣”如同你出生時(shí)的主動(dòng)脈瓣一模一樣。6.外科醫(yī)生會(huì)關(guān)閉您心臟上的各個(gè)切口，然后重啟心跳，逐漸停止人工心肺機(jī)的工作，讓您的心臟重新恢復(fù)活力。7.在超聲醫(yī)生通過超聲檢查看到您的“主動(dòng)脈瓣”完全正常地運(yùn)轉(zhuǎn)以后，給出一系列參數(shù)。8.關(guān)閉胸腔和皮膚切口，留下一根細(xì)細(xì)的引流管以幫助術(shù)中的殘留在胸腔里的血液排出。為什么ROSS手術(shù)不用捐獻(xiàn)者的肺動(dòng)脈瓣甚至主動(dòng)脈瓣來替代患者病變的主動(dòng)脈瓣因?yàn)榫璜I(xiàn)者的瓣膜離開了捐獻(xiàn)者的身體的時(shí)候已經(jīng)不再是活著的瓣膜。人體內(nèi)的主動(dòng)脈瓣是高壓區(qū)，承受著120mmHG以上的血壓，一刻不停地跳動(dòng)著。將一個(gè)捐獻(xiàn)者的瓣膜置換到主動(dòng)脈瓣位，它會(huì)和生物的人工瓣膜一樣在使用若干年后退行性變而無法勝任，需要再次換瓣。而自體的肺動(dòng)脈瓣如果還是重新植入到了自己的體內(nèi)，這是一個(gè)活著的瓣膜，可以更持久地承受高壓區(qū)的考驗(yàn)。ROSS手術(shù)的再手術(shù)率如何ROSS手術(shù)并不能保證接受它的患者終身都不需要再次手術(shù)。因?yàn)樵谖覀兊慕】等说闹鲃?dòng)脈瓣在使用若干年后也會(huì)發(fā)生自然性的退行性變，那么當(dāng)我們的肺動(dòng)脈瓣被轉(zhuǎn)移到主動(dòng)脈瓣位后，同樣也會(huì)面臨著退行性變的問題。最常見的問題就是瓣環(huán)擴(kuò)大導(dǎo)致的關(guān)閉不全。從2010年代后期，我們陸續(xù)看到了世界上一些大的成人ROSS中心的中遠(yuǎn)期報(bào)告。大宗的數(shù)據(jù)顯示，ROSS手術(shù)后主動(dòng)脈瓣位置自體瓣膜的再手術(shù)率基本上為不到1%/年。也就是說15年約有不到15%的人需要再次手術(shù)，20年的患者再次手術(shù)率不到20%。而在肺動(dòng)脈瓣位的20年再手術(shù)率則不到5%。這樣的數(shù)據(jù)盡管比機(jī)械瓣的再手術(shù)率略高，但比生物瓣則要好得多。什么樣的病人可以接受ROSS手術(shù)一般來說，大多數(shù)不希望植入人工瓣膜的主動(dòng)脈瓣病變的年輕患者都可以選擇ROSS手術(shù)。這里主要介紹幾種不適合做ROSS手術(shù)的情況：1.馬凡氏綜合癥等先天性結(jié)締組織病患者。這類病人彈力纖維存在缺陷，術(shù)后會(huì)加速瓣環(huán)的擴(kuò)大，導(dǎo)致再次手術(shù)；2.冠脈問題的患者。這類病人的冠脈開口以及走形異常，ROSS手術(shù)涉及較多的大動(dòng)脈周圍操作，可能導(dǎo)致患者發(fā)生冠脈問題；3.主動(dòng)脈根部擴(kuò)張而導(dǎo)致的主動(dòng)脈瓣病變的患者。這類患者需要糾正的是主動(dòng)脈問題，對他們來說，保留主動(dòng)脈瓣的主動(dòng)脈根部重建手術(shù)（RemodelingorReimplantation)更為合適；4.自身免疫系統(tǒng)疾病的患者。該類患者的組織遭受到自身免疫系統(tǒng)的攻擊，組織質(zhì)量變得脆弱，手術(shù)的死亡率和再手術(shù)率會(huì)增加。?作者簡介：作者駱文宗醫(yī)生2007年畢業(yè)于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)七年制專業(yè)，畢業(yè)后一直從事心臟大血管外科專業(yè)，于2018年至2020年赴加拿大蒙特利爾大學(xué)附屬心臟病中心進(jìn)行臨床治療的培訓(xùn)，參與門診，會(huì)診，值班，病例討論等所有臨床治療決策，自己主刀以及參與了近1000臺(tái)各種成人心臟外科手術(shù)，對于保留主動(dòng)脈瓣的主動(dòng)脈根部重建(AorticValveSparing)，升主動(dòng)脈瘤以及主動(dòng)脈竇部瘤（Remodeling/Yacoub以及Reimplantation/TironDavid），自體主肺動(dòng)脈置換術(shù)（ROSSProcedure）和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的外科治療等方面有著獨(dú)立的見解和豐富的經(jīng)驗(yàn)。怎么找到作者？好大夫在線手機(jī)APP：專家門診時(shí)間：浙大一院慶春院區(qū)，杭州市慶春路79號，周三周四下午，余杭院區(qū)，杭州市文一西路1367號，周五上午。2022年07月18日2251
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