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汪黎明主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 心胸血管外科 2022年6月23日為82歲老太行主動脈瓣置換術(shù)?；颊咂綍r身體好，在家能干家務(wù)活，近半年來稍活動就胸悶氣短。行超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)重度主動脈瓣狹窄。由于患者高齡（實(shí)際年齡82歲，身份證登記有誤）建議患者行介入瓣膜治療，但患者經(jīng)濟(jì)困難，要求外科手術(shù)。術(shù)中見主動脈瓣三個瓣葉彌漫鈣化，瓣葉增厚僵硬，鈣化并累及到瓣環(huán)。切除瓣葉，小心清除鈣化，由于瓣環(huán)小，植入19號Regent機(jī)械瓣?？紤]二尖瓣中度關(guān)閉不全為繼發(fā)改變，未處理。手術(shù)順利，心臟自動復(fù)跳，術(shù)中食道超聲示二尖瓣反流消失。病人術(shù)后回監(jiān)護(hù)室觀察治療。2022年06月23日
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高波濤副主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 心胸外科 大家好，我是高醫(yī)生，今天我給大家簡單的介紹一下主動脈瓣反流，正常情況下，心臟收縮的時候，左心室內(nèi)的血液會通過主動脈瓣進(jìn)入主動脈，而當(dāng)左心室舒張的時候。 主動脈瓣會關(guān)閉的非常嚴(yán)實(shí)，這樣呢可以防止主動脈內(nèi)的血液倒流至左心時，從而可以保證主動脈遠(yuǎn)端器官的血液供應(yīng)，而當(dāng)主動脈瓣反流發(fā)生的時候。 在心室舒張期，主動脈內(nèi)的一部分血流會倒流至左心室，它會導(dǎo)致心臟出現(xiàn)兩方面變化，一方面呢，左室的容量負(fù)荷會增加，會導(dǎo)致左方左室擴(kuò)張，肺淤血的出現(xiàn)。 另一方面呢，舒張期主動脈內(nèi)的前線血流會減少，會導(dǎo)致呢，遠(yuǎn)端器官的血供發(fā)生減少。 尤其是當(dāng)合并冠脈或者是大腦的血供發(fā)生異常的時候，患者有可能會出現(xiàn)心絞疼、心律失常、暈厥甚至猝死。 因此呢，主動脈瓣反流是一種非常嚴(yán)重的心臟瓣膜疾病，一旦發(fā)現(xiàn)了，需要密切的隨訪，必要的時候呢，要進(jìn)行干。2021年05月09日1389
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貢鳴主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心力衰竭與瓣膜外科中心 主動脈瓣關(guān)閉不全是指主動脈瓣環(huán)、主動脈竇、主動脈瓣葉、瓣交界及主動脈竇管交界中的任何一個因素破壞，導(dǎo)致在心臟舒張期主動脈瓣葉關(guān)閉不良。主動脈瓣關(guān)閉不全換瓣膜后心臟會縮小，但縮小程度由很多因素決定，包括患者的自身?xiàng)l件、術(shù)前的病情嚴(yán)重程度、手術(shù)時機(jī)、瓣膜材質(zhì)、術(shù)后恢復(fù)情況等。主動脈瓣關(guān)閉不全的患者因心臟排到主動脈的血液倒流回左心室，左心室在舒張期接受從主動脈和左心房血量，增加了左心室的負(fù)荷，左心室需更用力收縮將血液排到升主動脈，使左心室做功增加。開始時左心室能通過增加心肌的收縮力代償，之后逐漸出現(xiàn)左心室的心肌肥厚、左心室的擴(kuò)張、左心室的收縮功能下降、射血分?jǐn)?shù)下降，嚴(yán)重者導(dǎo)致心衰。主動脈瓣關(guān)閉不全瓣膜置換術(shù)后，瓣膜功能恢復(fù)，血流動力障礙得到改善，心臟負(fù)荷減輕，心功能亦逐漸改善，良性循環(huán)使得心臟大小也能逐漸趨于正常。心臟瓣膜置換術(shù)后，心臟大小恢復(fù)為正常狀態(tài)，需要一定的時間，這就要求患者嚴(yán)格自我管理：注意休息、適當(dāng)活動、清淡飲食、堅持抗凝治療。臨床上對心臟瓣膜病瓣膜置換術(shù)后患者隨訪表明，瓣膜置換術(shù)后一個月心臟大小無明顯變化，原因與肺動脈高壓、心肌修復(fù)時間不足等有關(guān)，而術(shù)后半年左右，大多數(shù)患者的心臟較術(shù)前縮小明顯。但也有部分病情嚴(yán)重的患者心肌組織病理損害明顯，雖在瓣膜置換術(shù)后血流動力學(xué)恢復(fù)，心肌修復(fù)需要更長的時間，術(shù)后需運(yùn)用更長時間的強(qiáng)心、利尿、ACEI的藥物才能恢復(fù)至正常人心臟大小。2021年03月16日3669
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張明宇主任醫(yī)師 哈醫(yī)大四院 心血管內(nèi)科 在您活動時是否有過前胸悶痛不適的感覺？那您可能是出現(xiàn)了心絞痛的癥狀。出現(xiàn)了心絞痛，要第一時間前往心內(nèi)科門診就診。除了心電圖，醫(yī)生一般會開具一項(xiàng)叫作心臟超聲的檢查，您知道為什么嗎？那是因?yàn)樾慕g痛的病因除了最常見的冠心病之外，還有一個重要的原因就是----主動脈瓣狹窄，臨床上主要表現(xiàn)為心絞痛、暈厥和左心衰竭。 什么是主動脈瓣狹窄呢？它是指主動脈瓣開放受限，就像一扇門不能夠完全打開，致使左心室收縮時血液從左心室流向主動脈的阻力增加。從左心室排出到主動脈血流量減少，引起一系列的心腦腎和全身乏力等供血不足癥狀。 主動脈瓣狹窄的主要原因是隨著年齡增長，主動脈瓣逐漸出現(xiàn)鈣化引起瓣膜狹窄，隨著我國人民生活水平提高、人口平均壽命的延長，主動脈瓣狹窄成為了常見的心臟瓣膜病，風(fēng)濕性或感染性纖維鈣化、二葉主動脈畸形也是導(dǎo)致主動脈瓣狹窄的原因。超過65歲的人，2％有主動脈瓣狹窄；超過85歲的人，發(fā)生率可高達(dá)4％。正常主動脈瓣口面積3.0--4.0cm2，一般當(dāng)當(dāng)瓣口面積減小為1.5cm2時出現(xiàn)癥狀，瓣口面積小于1.0cm2時為重度狹窄會引發(fā)嚴(yán)重危害。 輕度瓣口狹窄的患者，可有10年以上的無癥狀期；一旦進(jìn)展為重度狹窄，病情會進(jìn)展加速，并出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀，如暈厥或心絞痛，當(dāng)出現(xiàn)癥狀時，患者平均壽命只有2年；如果主動脈瓣狹窄伴左心衰患者的壽命預(yù)計不超過2年；最嚴(yán)重的是20%患者可發(fā)生心源性猝死。 由于主動脈瓣狹窄是一種解剖學(xué)上的病變，一旦形成沒有特效藥物能夠解決問題。傳統(tǒng)唯一有效的治療是外科主動脈瓣置換術(shù)，需要正中切開胸骨，體外循環(huán)支持下心臟停跳，進(jìn)行瓣膜置換。然而有高達(dá)30--40％病人，因?yàn)槟昙o(jì)很大，或合并多器官系統(tǒng)疾病，手術(shù)風(fēng)險大幅升高，喪失了外科手術(shù)的機(jī)會。 2002年法國醫(yī)師Criber經(jīng)過探索成功完成人類首例經(jīng)導(dǎo)管介入主動脈瓣植入術(shù)，為這類無法手術(shù)的病人帶來新的希望，也開展了一個新紀(jì)元，主動脈瓣膜狹窄的治療發(fā)生了革命性的改變，經(jīng)導(dǎo)管介入主動脈瓣植入的適應(yīng)癥隨著大型臨床試驗(yàn)的成功逐漸擴(kuò)大，這些過去主要以外科手術(shù)治療為主的病人，有了新的不開刀治療選擇。這種手術(shù)方式僅需要在大腿根部穿刺一個小口，就可以順著股動脈將人工瓣膜支架送入到心臟中釋放替換原來有病變的瓣膜，新的瓣膜就成為一扇可以完全打開的門，經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入也成為心血管疾病介入治療史上的一座里程碑。 從臨床實(shí)踐觀察，這項(xiàng)技術(shù)成功率非常高。因?yàn)樵绞呛唵蔚牟僮?，越會帶來更高的成功率和最少的并發(fā)癥。哈醫(yī)大四院心內(nèi)科張明宇主任團(tuán)隊從美國克利夫蘭心臟中心學(xué)習(xí)引進(jìn)了該項(xiàng)技術(shù)，自2018年開展介入主動脈瓣植入手術(shù)，這些手術(shù)均取得了良好的效果，為主動脈瓣膜狹窄的患者帶來了福音。 介入主動脈瓣膜植入整個手術(shù)設(shè)計和過程并不復(fù)雜，外表看比傳統(tǒng)手術(shù)只是少了一道刀口，手術(shù)采用穿刺股動脈完成，但是實(shí)際避免了切斷胸骨、體外循環(huán)、心臟停跳、切開心臟，而且基本上不用輸血，術(shù)后第二天即可下地，無需傳統(tǒng)外科術(shù)后的恢復(fù)休養(yǎng)時間，避免在ICU長時間使用呼吸機(jī)治療，圍術(shù)期時間短、痛苦小，安全性高，適應(yīng)癥廣，尤其適用于那些高齡、伴有嚴(yán)重肺部疾病、肝腎疾病的高危外科風(fēng)險的換瓣病人。哈醫(yī)大四院心內(nèi)科致力于將經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)打造成標(biāo)志性技術(shù)，讓更多的心臟瓣膜疾病患者在哈醫(yī)大四院得到高水平的醫(yī)療服務(wù)，享受高質(zhì)量的晚年生活。2021年01月30日1687
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楊貴博主治醫(yī)師 阜外醫(yī)院 小兒心外科二病區(qū) 我們知道主動脈瓣病變主要包括主動脈瓣狹窄和主動脈瓣關(guān)閉不全。無論具體哪種主動脈瓣病變，患者所能接受的或者醫(yī)生所能提供的治療方案往往只有主動脈瓣置換一種方案。其實(shí)細(xì)想一下，這是不合理的。主動脈瓣狹窄行主動脈瓣置換術(shù)這沒什么可說的。但是，對于主動脈瓣關(guān)閉不全，我們除了選擇置換，是不是可以嘗試修復(fù)呢？ 經(jīng)過幾十年瓣膜外科的發(fā)展，主動脈瓣置換已成為一種普遍，安全，容易掌握的術(shù)式。很多心臟中心都可以開展，很多心外科大夫都已掌握。但是，主動脈瓣置換對治療主動脈瓣關(guān)閉不全是不是最值得推薦的呢？ 首先是費(fèi)用問題，在阜外醫(yī)院，機(jī)械瓣或普通生物瓣大約費(fèi)用為3萬，而高端生物瓣則將近6萬。而后續(xù)的藥物費(fèi)用和抽血化驗(yàn)費(fèi)用也花費(fèi)不菲。 其次是抗凝問題。機(jī)械瓣需要終身抗凝，嚴(yán)格抗凝，華法林吃多了容易造成出血，比如牙齦出血，消化道出血，神經(jīng)系統(tǒng)出血或者磕碰之后出血等等。而華法林吃少了，又會造成血栓問題，瓣膜卡瓣，不能工作，需急診手術(shù)；腦栓塞造成偏癱，植物人重者可危及生命。這些問題都是終身相隨的。很多人覺得換了機(jī)械瓣，一輩子就高枕無憂了。其實(shí)不是這樣，其實(shí)每一天都會面臨很多問題！長期隨訪來看，就患者存活壽命而言，機(jī)械瓣并沒有明顯優(yōu)勢。而生物瓣，無論高端生物瓣還是普通生物瓣，雖然抗凝不像機(jī)械瓣那樣嚴(yán)格，也不像機(jī)械瓣那樣容易出問題。但是他的衰敗問題永遠(yuǎn)都像懸在頭上的達(dá)摩克利斯之劍！你不知道他什么時候會發(fā)生。 為了保證抗凝效果，每次都要去醫(yī)院抽血。這會損失很多的血液。特別是對體質(zhì)虛弱的患者，這類患者抗凝更不容易掌握，往往需要更頻繁的抽血，這個問題更嚴(yán)重。而去醫(yī)院，抽血，等待化驗(yàn)結(jié)果，掛號等大夫評價，這中間需要的時間成本更是巨大。 另外在抗凝期間，對于女性患者，我們不建議懷孕，這就剝奪了很多人為人母的幸福權(quán)利，也影響了很多家庭的幸福生活！此外抗凝期間，吃藥還有很多治療都將受到影響，比如拔牙，比如手術(shù)?，F(xiàn)在人的壽命普遍延長，做了瓣膜置換之后很難不會遇到其他需要手術(shù)的情況。如果剛好你在抗凝期間，那么你出血的風(fēng)險就會大大增加。而且需要這個醫(yī)院有特別強(qiáng)的心內(nèi)科和心外科保駕護(hù)航！而且具備這樣條件的醫(yī)院很少，地方上那就更少了。 除了這些常見的問題之外，瓣膜置換還有其他的一些問題，比如異物問題，感染問題，瓣膜聲音問題等等，就部一一列舉了！ 而如果能像三尖瓣，二尖瓣那樣修復(fù)了關(guān)閉不全的主動脈瓣，那這些問題不就可以完美避開了嗎？ 是的，是這樣的！ 但是，為什么主動脈瓣關(guān)閉不全不能選擇主動脈瓣成形呢？或者，為什么大夫不推薦你成形呢？這是個復(fù)雜的問題我就簡單的，點(diǎn)到為止的說一下吧！ 首先，主動脈瓣比較特殊，它就是幾片薄薄的膜，沒有像二尖瓣，三尖瓣那樣的腱索。所以可修復(fù)的結(jié)構(gòu)很少。 其次，主動脈瓣周圍的結(jié)構(gòu)很復(fù)雜，它是人體所有動脈血的門戶，深深地埋在心臟里。他毗鄰二尖瓣，三尖瓣，它有瓣環(huán)，它上面有主動脈竇，供養(yǎng)心臟的冠狀動脈就起源于此。所以想要顯露這些結(jié)構(gòu)是很有挑戰(zhàn)的，很多心臟外科大夫甚至都沒有機(jī)會真實(shí)的看到這些結(jié)構(gòu)！所以要在這些重要的結(jié)構(gòu)之間手術(shù)，技術(shù)難度是相當(dāng)大的！ 所以只有特別有經(jīng)驗(yàn)的心臟中心才能開展主動脈瓣成形！國際上也是這樣！只有特別有經(jīng)驗(yàn)的心血管外科醫(yī)生才能開展主動脈瓣成形！所以無論國內(nèi)還是國外，能做主動脈瓣成形的心臟中心很少！能做主動脈瓣成形的醫(yī)生也很少！而能掌握這項(xiàng)技術(shù)能做好的，那就更鳳毛麟角了！ 面對越來越多的主動脈瓣關(guān)閉不全的患者，面對他們對主動脈瓣成形的強(qiáng)烈需求！我們阜外醫(yī)院血管外科中心對主動脈瓣關(guān)閉不全疾病投入巨大的人力物力！攻堅克難！取得了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)！取得了滿意的治療效果！我們希望能為越來越多的主動脈瓣關(guān)閉不全患者解除病患！開啟新的生活！2018年11月26日3335
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趙舟副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 心外科 主動脈瓣關(guān)閉不全（或稱為反流）在日常生活中較為常見，大約占所有瓣膜疾病中的四分之一。主動脈瓣位于主動脈和左心室之間，是左心室射血到主動脈的門戶或者通道，當(dāng)“門”關(guān)閉不嚴(yán)時，已經(jīng)射入主動脈內(nèi)的血液通過關(guān)閉不嚴(yán)的大門重新回到左心室，導(dǎo)致下一次射血前左心心臟負(fù)擔(dān)加重，久而久之出現(xiàn)心功能不全甚至衰竭。導(dǎo)致主動脈瓣關(guān)閉不全的原因很多，包括主動脈夾層（撕裂導(dǎo)致）、外傷（比如車禍傷）、高血壓、感染性心內(nèi)膜炎以及大動脈炎等等。 主動脈瓣關(guān)閉不全分急性和慢性兩種。急性反流多見于感染、夾層和創(chuàng)傷，患者預(yù)后結(jié)果取決于反流程度。輕度反流初期患者有不適癥狀，但隨著時間延長患者適應(yīng)，其自然病程和慢性反流相似。如果出現(xiàn)急性中重度反流，患者出現(xiàn)急性左心衰，如果不及時治療，一年內(nèi)死亡率極高。 主動脈瓣反流的患者可以長期沒有任何癥狀和主訴，重度反流的患者前期雖然沒有明顯癥狀和不適，但10年的存活率僅為七成左右。一旦出現(xiàn)癥狀（比如心悸、乏力、無力、活動后呼吸困難，甚至端坐呼吸和夜間呼吸困難），病情會迅速進(jìn)展，此時應(yīng)盡早手術(shù)進(jìn)行干預(yù)，否則存活率極低。如果患者此時進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)時機(jī)也偏晚了，手術(shù)風(fēng)險性極大，預(yù)后差。 主動脈瓣關(guān)閉不全對人體的傷害主要由于瓣膜病變導(dǎo)致左心功能負(fù)擔(dān)增加，出現(xiàn)左心衰，引起左房壓及肺靜脈壓力增高，晚期時可以導(dǎo)致右心功能衰竭。 患者術(shù)前除了完善必要的超聲心動圖檢查，如果年齡50歲以上，還應(yīng)進(jìn)行冠脈造影檢查，除外冠脈病變及了解主動脈根部情況。 究竟什么樣的 主動脈瓣關(guān)閉不全需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)？對于急性的主瓣反流合并明顯心衰，應(yīng)限期手術(shù)或急診手術(shù)。無明顯癥狀的患者，如果藥物控制滿意，可以定期隨訪。對于慢性主動脈關(guān)閉不全一旦出現(xiàn)癥狀是手術(shù)的絕對指證，而且也是最佳的手術(shù)時機(jī)。此時雖然心臟功能減退，但仍然處于可逆階段。當(dāng)左心室明顯擴(kuò)大（左室收縮末內(nèi)徑直徑＞6cm），心臟功能明顯降低（EF＜25%），已經(jīng)發(fā)生了左心室功能不可逆損害，手術(shù)死亡率明顯增高，預(yù)后差。其中最有爭議的，可能是針對沒有任何癥狀的人群，一直以來大家對此不以為然，但如果存在如下情況還是建議手術(shù)治療，第 一、靜息下EF＜50%；第二、雖然EF值正常，但左心室收縮末或舒張期末直徑大于55mm和75mm；第三、左心室收縮末或舒張末分別在50-55mm和70-75mm，而運(yùn)動試驗(yàn)顯示左心功能減低者。但對于無癥狀的關(guān)閉不全，EF大于50%，左心室舒張末內(nèi)徑＜70mm，收縮末內(nèi)徑＜50%，目前可先繼續(xù)隨訪觀察，必要時正規(guī)醫(yī)院就診。 對于輕度的主瓣關(guān)閉不全，患者循環(huán)穩(wěn)定，無肺水腫和左心衰，可以應(yīng)用內(nèi)科藥物治療，同時嚴(yán)密觀察，定期隨訪，一旦出現(xiàn)明顯左心衰應(yīng)立即手術(shù)治療。藥物治療主要包括強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管治療。強(qiáng)心藥物主要針對左心室功能，利尿主要應(yīng)用于合并右心功能不全者。 手術(shù)治療主動脈瓣關(guān)閉不全大致分為主動脈瓣置換和主動脈瓣成形術(shù)。具體手術(shù)方式和術(shù)后注意可以參見以前的文章。 本文系趙舟醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年04月23日8344
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周密主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 心臟外科 隨著醫(yī)療水平的提高、心臟超聲檢查的普及、急性心肌梗死病人急診介入治療的成功，臨床上遇到的左心室EF下降的病人越來越多。這些病人可能有瓣膜狹窄或者關(guān)閉不全，需要做瓣膜手術(shù)；可能有冠狀動脈狹窄，需要做冠狀動脈搭橋手術(shù)；可能有室壁瘤需要切除或者心室擴(kuò)大需要進(jìn)行左心室成形。這些病人往往病情重、癥狀嚴(yán)重，經(jīng)不起等待。然而，我在臨床上經(jīng)常遇到病人被其它醫(yī)療中心拒絕，有的是EF值介于40%-50%之間的，很多醫(yī)院說這些病人手術(shù)風(fēng)險大；還有的病人EF值在40%以下，就直接被告知不能做心臟外科手術(shù)。這些病人有的輾轉(zhuǎn)打聽到我這里，經(jīng)過詳細(xì)的評估，完成了手術(shù)，很快順利出院。但可能有更多的病人就此失去信心，無奈放棄。因此，我決定寫這篇文章，希望能給這些病人一些幫助。2009年，國內(nèi)心臟外科權(quán)威趙強(qiáng)教授到瑞金醫(yī)院心臟外科主持工作，之后科室獲得了巨大的發(fā)展。我們科是國內(nèi)著名心臟外科中心，也是全國最著名的冠狀動脈外科中心。因此，從早期就接受很多冠心病并發(fā)癥，心臟功能嚴(yán)重受損，左室EF降低的病人，建立了一整套完善的診療常規(guī)，使低EF病人的手術(shù)成為常規(guī)手術(shù)。我于2014年在美國進(jìn)修心力衰竭的外科治療學(xué)成回國后，將心力衰竭治療理念與新技術(shù)用于臨床，使得心衰病人的外科治療成功率再度上升，結(jié)合術(shù)后隨訪和規(guī)范藥物治療，遠(yuǎn)期又進(jìn)一步取得了極好的效果。左室EF多少是低？左室EF值代表了心臟收縮時的排血能力。正常的左室EF應(yīng)當(dāng)大于60%。EF50%-59%屬于輕度心功能減退；35%-49%屬于中度心功能減退；小于35%屬于重度心功能減退。正如開篇所說，很多中心把EF介于40%-50%的病人就認(rèn)為是非常高危的病人，這些病人，在我這里，基本上認(rèn)為與正常EF值病人差別不大，可以直接手術(shù)，恢復(fù)期也接近；EF值小于40%的病人，很多中心認(rèn)為不能手術(shù)，在我這里，通過仔細(xì)評估，設(shè)計理想手術(shù)方案，絕大多數(shù)都進(jìn)行了手術(shù)，并取得了良好效果。下文中，我談的主要是EF值小于40%的病人。左室EF低能做手術(shù)嗎？能不能做手術(shù)，其實(shí)是病人的病情決定的，醫(yī)生需要根據(jù)自己的知識和經(jīng)驗(yàn)作出合理的選擇。主動脈瓣重度狹窄的病人，即使EF值20%，我們也會盡量為病人手術(shù)，因?yàn)樾g(shù)后患者主動脈瓣的阻力降低，心臟功能很可能會改善。主動脈瓣關(guān)閉不全的病人，根據(jù)美國和歐洲的瓣膜指南和心衰指南，手術(shù)會比不手術(shù)的結(jié)果好，所以EF值低的病人也應(yīng)當(dāng)手術(shù)，當(dāng)然風(fēng)險比一般病人要高。二尖瓣狹窄一般不應(yīng)當(dāng)合并左室EF值下降，因此如果EF值下降，可能合并其它疾病，比如冠心病、擴(kuò)張型心肌病、風(fēng)濕性全心炎。冠心病擴(kuò)心病按照后面所說處理，如果合并風(fēng)濕性全心炎就要做多巴酚丁胺激發(fā)的心臟超聲，如果有左心功能儲備的可以做手術(shù)，如果儲備不足的，就不能做外科手術(shù)。二尖瓣關(guān)閉不全的話，病因比較多，要具體分析。如果原發(fā)病是二尖瓣關(guān)閉不全，時間長了造成左室收縮功能減退，EF下降，我們同樣是做多巴酚丁胺試驗(yàn)來決定。如果原發(fā)病是擴(kuò)張型心肌病，繼發(fā)的造成了二尖瓣關(guān)閉不全。很多心內(nèi)科醫(yī)生和心外科醫(yī)生會有不同的認(rèn)識。心內(nèi)科醫(yī)生會認(rèn)為，只需要藥物治療，或者有指征的話裝CRT治療，藥物治療如果不能改善二尖瓣返流，CRT也沒有指征，就只有等今后心臟移植了；而很多心臟外科醫(yī)生會直接讓病人做外科手術(shù)，二尖瓣修復(fù)或者換瓣。其實(shí)，擴(kuò)張型心肌病造成二尖瓣關(guān)閉不全，首先應(yīng)當(dāng)讓病人接受規(guī)范的藥物治療。藥物治療對初發(fā)的擴(kuò)張型心肌病有效率達(dá)到85%，很多病人二尖瓣返流減輕到正?；蛘呓咏＃梢员苊馔饪剖中g(shù)。但是，對于那部分二尖瓣關(guān)閉不全沒有減輕的病人，如果不進(jìn)行外科干預(yù)的話，由于二尖瓣返流大大加速了心衰的發(fā)展，會導(dǎo)致病人很快需要心臟移植。因此，我們會給這些病人進(jìn)行多巴酚丁胺試驗(yàn)，如果可以，給他們修復(fù)二尖瓣或者換瓣，使病人需要接受心臟移植的時間向后推遲，從而延長了病人的生命。冠心病病人的二尖瓣關(guān)閉不全很少單獨(dú)存在，往往需要進(jìn)行冠狀動脈搭橋手術(shù)，同時進(jìn)行二尖瓣手術(shù)。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病及缺血性心肌病的患者，如果EF很低，根據(jù)指南，如果有左主干嚴(yán)重狹窄、或者有前降支嚴(yán)重狹窄的多支血管病變，手術(shù)指征非常強(qiáng)；如果是普通的三支血管病變，則需要進(jìn)行同位素檢查，如果有心肌存活有心臟缺血，則應(yīng)當(dāng)手術(shù)。這些病人如果合并室壁瘤，則同時需要切除室壁瘤；如果是缺血性心肌病心肌收縮普遍減弱，則進(jìn)行左心室成形術(shù)；如果合并二尖瓣較重的關(guān)閉不全，則同時進(jìn)行二尖瓣置換或者二尖瓣成形。左室EF低增加多大手術(shù)風(fēng)險？歐洲胸心外科協(xié)會統(tǒng)計了幾萬例病例，建立了一個EuroScore風(fēng)險評估模型。普通心臟外科手術(shù)，手術(shù)預(yù)期死亡率約1-2%。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，EF值40-50%的病人手術(shù)預(yù)期死亡率與此接近，EF小于40%的病人，預(yù)期死亡率約3-5%，特別重的病人會在5-10%左右。怎樣能夠提高低EF值病人進(jìn)行心臟外科手術(shù)的成功率？1.治療理念的轉(zhuǎn)變：心功能好的心外科手術(shù)病人，手術(shù)成功治療就完成了；而低EF值的病人，治療的是慢性心衰狀態(tài)，外科手術(shù)是其中的一個環(huán)節(jié)。因此需要擅長心衰綜合治療的醫(yī)師來主持。2.治療決策的制定：心功能好的心外科手術(shù)病人，手術(shù)方案制定比較簡單，針對病因搭橋或者瓣膜修復(fù)或置換就可以。而低EF值的病人的手術(shù)計劃的制定就比較復(fù)雜，術(shù)前除常規(guī)檢查外，還要進(jìn)行磁共振檢查和心臟同位素檢查，全面評估心臟的狀態(tài)，加重心衰的因素，制定需要做的手術(shù)內(nèi)容；還要根據(jù)病人的年齡和身體狀況，決定病人的手術(shù)方式，對年輕體壯的病人，要做得徹底，獲得良好的遠(yuǎn)期效果，對高齡虛弱的病人，則手術(shù)要做得小些，不要手術(shù)做得太大，解決最急需的問題即可。病人的后續(xù)結(jié)果很可能90%在手術(shù)前就已經(jīng)被決定了。因此，醫(yī)生對心力衰竭的經(jīng)驗(yàn)和專長非常重要。3. 手術(shù)過程的實(shí)現(xiàn)：完美的心肌保護(hù)，要求我們盡量優(yōu)先選擇不用體外循環(huán)、優(yōu)先選擇不停跳、優(yōu)先選擇好的停搏液；手術(shù)醫(yī)生要熟練的進(jìn)行操作，同時保證完美的效果；如果停體外循環(huán)困難，要盡早決定使用IABP或者ECMO等支持設(shè)備，拖時間太久會增加失敗的風(fēng)險。4.術(shù)后的全方位處理，防患于未然：心功能差的病人必須恢復(fù)過程非常順利，一旦遇到波折，就容易導(dǎo)致全盤失敗。針對病人常見的恢復(fù)問題如營養(yǎng)、感染、心功能維持、各種心律失常的處理、室性心律失常等都有前瞻性的認(rèn)識并有相應(yīng)的對策和預(yù)防措施，這也是提高成功率的關(guān)鍵。5.先進(jìn)的心室輔助技術(shù)支持：對于心功能臨界狀態(tài)的病人，有時藥物支持效果不好，IABP的支持力度也不夠的情況下，需要安裝ECMO（體外膜式氧合）來短期支持心臟，給心臟恢復(fù)的時間，這個設(shè)備可以理解為一個能使用2周到一個月的人工心臟。ECMO的使用需要團(tuán)隊的經(jīng)驗(yàn)，否則容易出現(xiàn)并發(fā)癥并導(dǎo)致失敗。我們ECMO小組的安裝數(shù)量多，經(jīng)驗(yàn)豐富，質(zhì)量也是領(lǐng)先的。這使得重病人又多了一重保障。怎樣提高低EF值病人手術(shù)后的遠(yuǎn)期療效？我經(jīng)常對低EF值的病人說，他們有兩個病，一個是外科手術(shù)處理的病，在手術(shù)后已經(jīng)痊愈；還有一個病是慢性心力衰竭，需要按照慢性心力衰竭的原則進(jìn)行長期的藥物治療及其它治療。因此，術(shù)后隨訪中，對病人按照慢性心力衰竭的治療原則，通過藥物嚴(yán)格控制血壓及心率非常重要，血壓收縮壓目標(biāo)90-120mmHg，根據(jù)病人年齡及其它情況，我會為每個病人制定不同的血壓目標(biāo)；心率的控制目標(biāo)是靜息心率60-70次/分。慢性心衰的治療非常重要，我曾經(jīng)遇到一個病人，在4年前手術(shù)，做了搭橋+二尖瓣手術(shù)，術(shù)后早期非常好，心臟也縮小了，但是，由于沒有好好控制心率血壓，術(shù)后兩年開始心臟再次擴(kuò)大，當(dāng)我看到他時已經(jīng)是為了評估是否要進(jìn)行心臟移植了。說了那么多原則性的問題，大家可能沒有感性的認(rèn)識，下面介紹一些實(shí)例：高先生，73歲，冠心病三支病變，應(yīng)當(dāng)做冠狀動脈搭橋手術(shù)。因?yàn)樽笫褽F43%，被北京某著名心臟中心拒絕，慕名到我這里，很快安排手術(shù)，做了非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)，術(shù)后很順利，7天出院。林先生，57歲，冠心病，三支病變，應(yīng)當(dāng)手術(shù)。因?yàn)樽笫褽F 30%，被上海的其它心臟中心拒絕手術(shù)。慕名到我這里看，經(jīng)過詳細(xì)的檢查后，做了冠狀動脈搭橋+保留全部瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)+三尖瓣成形術(shù)。術(shù)后很順利，兩周出院。出院時心超左室EF48%。出院后繼續(xù)在我門診接受心衰的藥物治療。術(shù)后1年時，心超EF 59%，基本上在正常范圍了。張先生，70歲，冠心病，合并主動脈瓣關(guān)閉不全，左心室極度擴(kuò)大，EF31%。北京某著名心臟中心通知他做心臟移植。病人慕名到我們這里，經(jīng)過詳細(xì)評估，做了冠狀動脈搭橋+主動脈瓣生物瓣置換+左心室成形手術(shù)。術(shù)后左心室明顯縮小，出院時EF29%（這是因?yàn)樾g(shù)前有主動脈瓣關(guān)閉不全，EF值被高估，術(shù)后是真實(shí)的EF值）。出院后繼續(xù)慢性心衰的藥物治療。一年復(fù)查時，左心室只比正常略大，EF值達(dá)到39%，活動能力很好。最近抗心衰新藥諾欣妥在國內(nèi)上市，在我的指導(dǎo)下開始使用諾欣妥治療。閻女士，37歲，發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張型心肌病9年，一直在心臟內(nèi)科接受規(guī)范的慢性心衰藥物治療。剛發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張型心肌病時，二尖瓣反流是輕度的，后來逐漸加重，到我這里時反流已經(jīng)是重度。經(jīng)過多巴酚丁胺試驗(yàn)評估，心臟仍有儲備的收縮能力。病人接受了保留全部瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換+三尖瓣成形術(shù)。術(shù)前EF 37%，出院前35%（同樣，術(shù)后EF是真實(shí)的，術(shù)前的是因?yàn)榉盗鞫吖赖模?。出院后繼續(xù)在我門診進(jìn)行心衰藥物治療，術(shù)后1年半復(fù)查心超，EF45%，并且左心室比術(shù)前明顯縮小，只比正常略增大。文先生，57歲，13年前在北京某著名心臟中心進(jìn)行了冠狀動脈搭橋手術(shù)。半年前開始出現(xiàn)活動后胸悶氣促癥狀，心超發(fā)現(xiàn)有室壁瘤和二尖瓣重度反流，EF 35%。到原來手術(shù)的心臟中心不收，到四川最大的心臟中心也不收，慕名到我這里。經(jīng)過詳細(xì)檢查后，做了室壁瘤切除+保留瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換。針對病人搭過橋、二次手術(shù)的情況，我們采用了前外側(cè)切口，手術(shù)過程非?？欤鲅?，恢復(fù)很快，一周就出院了。出院時EF 28%，經(jīng)過半年的藥物治療，現(xiàn)在EF 35%，活動能力都很好。綜上所述，我中心每年要進(jìn)行100例左右低EF值病人的外科手術(shù)，95%以上結(jié)果很好。成功的關(guān)鍵還是要按照慢性心力衰竭的治療理念、制定最適合病人的手術(shù)策略、圍術(shù)期充分預(yù)防并發(fā)癥、術(shù)后堅持慢性心衰的藥物治療，才能獲得最好的手術(shù)效果。本文系周密醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年10月08日29329
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2016年05月27日42295
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