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汪黎明主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 心胸血管外科 2022年6月23日為82歲老太行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。患者平時(shí)身體好，在家能干家務(wù)活，近半年來稍活動(dòng)就胸悶氣短。行超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)重度主動(dòng)脈瓣狹窄。由于患者高齡（實(shí)際年齡82歲，身份證登記有誤）建議患者行介入瓣膜治療，但患者經(jīng)濟(jì)困難，要求外科手術(shù)。術(shù)中見主動(dòng)脈瓣三個(gè)瓣葉彌漫鈣化，瓣葉增厚僵硬，鈣化并累及到瓣環(huán)。切除瓣葉，小心清除鈣化，由于瓣環(huán)小，植入19號(hào)Regent機(jī)械瓣?？紤]二尖瓣中度關(guān)閉不全為繼發(fā)改變，未處理。手術(shù)順利，心臟自動(dòng)復(fù)跳，術(shù)中食道超聲示二尖瓣反流消失。病人術(shù)后回監(jiān)護(hù)室觀察治療。2022年06月23日
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高波濤副主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 心胸外科 大家好，我是高醫(yī)生，今天我給大家簡(jiǎn)單的介紹一下主動(dòng)脈瓣反流，正常情況下，心臟收縮的時(shí)候，左心室內(nèi)的血液會(huì)通過主動(dòng)脈瓣進(jìn)入主動(dòng)脈，而當(dāng)左心室舒張的時(shí)候。 主動(dòng)脈瓣會(huì)關(guān)閉的非常嚴(yán)實(shí)，這樣呢可以防止主動(dòng)脈內(nèi)的血液倒流至左心時(shí)，從而可以保證主動(dòng)脈遠(yuǎn)端器官的血液供應(yīng)，而當(dāng)主動(dòng)脈瓣反流發(fā)生的時(shí)候。 在心室舒張期，主動(dòng)脈內(nèi)的一部分血流會(huì)倒流至左心室，它會(huì)導(dǎo)致心臟出現(xiàn)兩方面變化，一方面呢，左室的容量負(fù)荷會(huì)增加，會(huì)導(dǎo)致左方左室擴(kuò)張，肺淤血的出現(xiàn)。 另一方面呢，舒張期主動(dòng)脈內(nèi)的前線血流會(huì)減少，會(huì)導(dǎo)致呢，遠(yuǎn)端器官的血供發(fā)生減少。 尤其是當(dāng)合并冠脈或者是大腦的血供發(fā)生異常的時(shí)候，患者有可能會(huì)出現(xiàn)心絞疼、心律失常、暈厥甚至猝死。 因此呢，主動(dòng)脈瓣反流是一種非常嚴(yán)重的心臟瓣膜疾病，一旦發(fā)現(xiàn)了，需要密切的隨訪，必要的時(shí)候呢，要進(jìn)行干。2021年05月09日1389
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貢鳴主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心力衰竭與瓣膜外科中心 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全是指主動(dòng)脈瓣環(huán)、主動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈瓣葉、瓣交界及主動(dòng)脈竇管交界中的任何一個(gè)因素破壞，導(dǎo)致在心臟舒張期主動(dòng)脈瓣葉關(guān)閉不良。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全換瓣膜后心臟會(huì)縮小，但縮小程度由很多因素決定，包括患者的自身?xiàng)l件、術(shù)前的病情嚴(yán)重程度、手術(shù)時(shí)機(jī)、瓣膜材質(zhì)、術(shù)后恢復(fù)情況等。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的患者因心臟排到主動(dòng)脈的血液倒流回左心室，左心室在舒張期接受從主動(dòng)脈和左心房血量，增加了左心室的負(fù)荷，左心室需更用力收縮將血液排到升主動(dòng)脈，使左心室做功增加。開始時(shí)左心室能通過增加心肌的收縮力代償，之后逐漸出現(xiàn)左心室的心肌肥厚、左心室的擴(kuò)張、左心室的收縮功能下降、射血分?jǐn)?shù)下降，嚴(yán)重者導(dǎo)致心衰。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全瓣膜置換術(shù)后，瓣膜功能恢復(fù)，血流動(dòng)力障礙得到改善，心臟負(fù)荷減輕，心功能亦逐漸改善，良性循環(huán)使得心臟大小也能逐漸趨于正常。心臟瓣膜置換術(shù)后，心臟大小恢復(fù)為正常狀態(tài)，需要一定的時(shí)間，這就要求患者嚴(yán)格自我管理：注意休息、適當(dāng)活動(dòng)、清淡飲食、堅(jiān)持抗凝治療。臨床上對(duì)心臟瓣膜病瓣膜置換術(shù)后患者隨訪表明，瓣膜置換術(shù)后一個(gè)月心臟大小無明顯變化，原因與肺動(dòng)脈高壓、心肌修復(fù)時(shí)間不足等有關(guān)，而術(shù)后半年左右，大多數(shù)患者的心臟較術(shù)前縮小明顯。但也有部分病情嚴(yán)重的患者心肌組織病理損害明顯，雖在瓣膜置換術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)，心肌修復(fù)需要更長(zhǎng)的時(shí)間，術(shù)后需運(yùn)用更長(zhǎng)時(shí)間的強(qiáng)心、利尿、ACEI的藥物才能恢復(fù)至正常人心臟大小。2021年03月16日3669
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張明宇主任醫(yī)師 哈醫(yī)大四院 心血管內(nèi)科 在您活動(dòng)時(shí)是否有過前胸悶痛不適的感覺？那您可能是出現(xiàn)了心絞痛的癥狀。出現(xiàn)了心絞痛，要第一時(shí)間前往心內(nèi)科門診就診。除了心電圖，醫(yī)生一般會(huì)開具一項(xiàng)叫作心臟超聲的檢查，您知道為什么嗎？那是因?yàn)樾慕g痛的病因除了最常見的冠心病之外，還有一個(gè)重要的原因就是----主動(dòng)脈瓣狹窄，臨床上主要表現(xiàn)為心絞痛、暈厥和左心衰竭。 什么是主動(dòng)脈瓣狹窄呢？它是指主動(dòng)脈瓣開放受限，就像一扇門不能夠完全打開，致使左心室收縮時(shí)血液從左心室流向主動(dòng)脈的阻力增加。從左心室排出到主動(dòng)脈血流量減少，引起一系列的心腦腎和全身乏力等供血不足癥狀。 主動(dòng)脈瓣狹窄的主要原因是隨著年齡增長(zhǎng)，主動(dòng)脈瓣逐漸出現(xiàn)鈣化引起瓣膜狹窄，隨著我國人民生活水平提高、人口平均壽命的延長(zhǎng)，主動(dòng)脈瓣狹窄成為了常見的心臟瓣膜病，風(fēng)濕性或感染性纖維鈣化、二葉主動(dòng)脈畸形也是導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣狹窄的原因。超過65歲的人，2％有主動(dòng)脈瓣狹窄；超過85歲的人，發(fā)生率可高達(dá)4％。正常主動(dòng)脈瓣口面積3.0--4.0cm2，一般當(dāng)當(dāng)瓣口面積減小為1.5cm2時(shí)出現(xiàn)癥狀，瓣口面積小于1.0cm2時(shí)為重度狹窄會(huì)引發(fā)嚴(yán)重危害。 輕度瓣口狹窄的患者，可有10年以上的無癥狀期；一旦進(jìn)展為重度狹窄，病情會(huì)進(jìn)展加速，并出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀，如暈厥或心絞痛，當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)，患者平均壽命只有2年；如果主動(dòng)脈瓣狹窄伴左心衰患者的壽命預(yù)計(jì)不超過2年；最嚴(yán)重的是20%患者可發(fā)生心源性猝死。 由于主動(dòng)脈瓣狹窄是一種解剖學(xué)上的病變，一旦形成沒有特效藥物能夠解決問題。傳統(tǒng)唯一有效的治療是外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，需要正中切開胸骨，體外循環(huán)支持下心臟停跳，進(jìn)行瓣膜置換。然而有高達(dá)30--40％病人，因?yàn)槟昙o(jì)很大，或合并多器官系統(tǒng)疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大幅升高，喪失了外科手術(shù)的機(jī)會(huì)。 2002年法國醫(yī)師Criber經(jīng)過探索成功完成人類首例經(jīng)導(dǎo)管介入主動(dòng)脈瓣植入術(shù)，為這類無法手術(shù)的病人帶來新的希望，也開展了一個(gè)新紀(jì)元，主動(dòng)脈瓣膜狹窄的治療發(fā)生了革命性的改變，經(jīng)導(dǎo)管介入主動(dòng)脈瓣植入的適應(yīng)癥隨著大型臨床試驗(yàn)的成功逐漸擴(kuò)大，這些過去主要以外科手術(shù)治療為主的病人，有了新的不開刀治療選擇。這種手術(shù)方式僅需要在大腿根部穿刺一個(gè)小口，就可以順著股動(dòng)脈將人工瓣膜支架送入到心臟中釋放替換原來有病變的瓣膜，新的瓣膜就成為一扇可以完全打開的門，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入也成為心血管疾病介入治療史上的一座里程碑。 從臨床實(shí)踐觀察，這項(xiàng)技術(shù)成功率非常高。因?yàn)樵绞呛?jiǎn)單的操作，越會(huì)帶來更高的成功率和最少的并發(fā)癥。哈醫(yī)大四院心內(nèi)科張明宇主任團(tuán)隊(duì)從美國克利夫蘭心臟中心學(xué)習(xí)引進(jìn)了該項(xiàng)技術(shù)，自2018年開展介入主動(dòng)脈瓣植入手術(shù)，這些手術(shù)均取得了良好的效果，為主動(dòng)脈瓣膜狹窄的患者帶來了福音。 介入主動(dòng)脈瓣膜植入整個(gè)手術(shù)設(shè)計(jì)和過程并不復(fù)雜，外表看比傳統(tǒng)手術(shù)只是少了一道刀口，手術(shù)采用穿刺股動(dòng)脈完成，但是實(shí)際避免了切斷胸骨、體外循環(huán)、心臟停跳、切開心臟，而且基本上不用輸血，術(shù)后第二天即可下地，無需傳統(tǒng)外科術(shù)后的恢復(fù)休養(yǎng)時(shí)間，避免在ICU長(zhǎng)時(shí)間使用呼吸機(jī)治療，圍術(shù)期時(shí)間短、痛苦小，安全性高，適應(yīng)癥廣，尤其適用于那些高齡、伴有嚴(yán)重肺部疾病、肝腎疾病的高危外科風(fēng)險(xiǎn)的換瓣病人。哈醫(yī)大四院心內(nèi)科致力于將經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)打造成標(biāo)志性技術(shù)，讓更多的心臟瓣膜疾病患者在哈醫(yī)大四院得到高水平的醫(yī)療服務(wù)，享受高質(zhì)量的晚年生活。2021年01月30日1687
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楊貴博主治醫(yī)師 阜外醫(yī)院 小兒心外科二病區(qū) 我們知道主動(dòng)脈瓣病變主要包括主動(dòng)脈瓣狹窄和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。無論具體哪種主動(dòng)脈瓣病變，患者所能接受的或者醫(yī)生所能提供的治療方案往往只有主動(dòng)脈瓣置換一種方案。其實(shí)細(xì)想一下，這是不合理的。主動(dòng)脈瓣狹窄行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)這沒什么可說的。但是，對(duì)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，我們除了選擇置換，是不是可以嘗試修復(fù)呢？ 經(jīng)過幾十年瓣膜外科的發(fā)展，主動(dòng)脈瓣置換已成為一種普遍，安全，容易掌握的術(shù)式。很多心臟中心都可以開展，很多心外科大夫都已掌握。但是，主動(dòng)脈瓣置換對(duì)治療主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全是不是最值得推薦的呢？ 首先是費(fèi)用問題，在阜外醫(yī)院，機(jī)械瓣或普通生物瓣大約費(fèi)用為3萬，而高端生物瓣則將近6萬。而后續(xù)的藥物費(fèi)用和抽血化驗(yàn)費(fèi)用也花費(fèi)不菲。 其次是抗凝問題。機(jī)械瓣需要終身抗凝，嚴(yán)格抗凝，華法林吃多了容易造成出血，比如牙齦出血，消化道出血，神經(jīng)系統(tǒng)出血或者磕碰之后出血等等。而華法林吃少了，又會(huì)造成血栓問題，瓣膜卡瓣，不能工作，需急診手術(shù)；腦栓塞造成偏癱，植物人重者可危及生命。這些問題都是終身相隨的。很多人覺得換了機(jī)械瓣，一輩子就高枕無憂了。其實(shí)不是這樣，其實(shí)每一天都會(huì)面臨很多問題！長(zhǎng)期隨訪來看，就患者存活壽命而言，機(jī)械瓣并沒有明顯優(yōu)勢(shì)。而生物瓣，無論高端生物瓣還是普通生物瓣，雖然抗凝不像機(jī)械瓣那樣嚴(yán)格，也不像機(jī)械瓣那樣容易出問題。但是他的衰敗問題永遠(yuǎn)都像懸在頭上的達(dá)摩克利斯之劍！你不知道他什么時(shí)候會(huì)發(fā)生。 為了保證抗凝效果，每次都要去醫(yī)院抽血。這會(huì)損失很多的血液。特別是對(duì)體質(zhì)虛弱的患者，這類患者抗凝更不容易掌握，往往需要更頻繁的抽血，這個(gè)問題更嚴(yán)重。而去醫(yī)院，抽血，等待化驗(yàn)結(jié)果，掛號(hào)等大夫評(píng)價(jià)，這中間需要的時(shí)間成本更是巨大。 另外在抗凝期間，對(duì)于女性患者，我們不建議懷孕，這就剝奪了很多人為人母的幸福權(quán)利，也影響了很多家庭的幸福生活！此外抗凝期間，吃藥還有很多治療都將受到影響，比如拔牙，比如手術(shù)。現(xiàn)在人的壽命普遍延長(zhǎng)，做了瓣膜置換之后很難不會(huì)遇到其他需要手術(shù)的情況。如果剛好你在抗凝期間，那么你出血的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)大大增加。而且需要這個(gè)醫(yī)院有特別強(qiáng)的心內(nèi)科和心外科保駕護(hù)航！而且具備這樣條件的醫(yī)院很少，地方上那就更少了。 除了這些常見的問題之外，瓣膜置換還有其他的一些問題，比如異物問題，感染問題，瓣膜聲音問題等等，就部一一列舉了！ 而如果能像三尖瓣，二尖瓣那樣修復(fù)了關(guān)閉不全的主動(dòng)脈瓣，那這些問題不就可以完美避開了嗎？ 是的，是這樣的！ 但是，為什么主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全不能選擇主動(dòng)脈瓣成形呢？或者，為什么大夫不推薦你成形呢？這是個(gè)復(fù)雜的問題我就簡(jiǎn)單的，點(diǎn)到為止的說一下吧！ 首先，主動(dòng)脈瓣比較特殊，它就是幾片薄薄的膜，沒有像二尖瓣，三尖瓣那樣的腱索。所以可修復(fù)的結(jié)構(gòu)很少。 其次，主動(dòng)脈瓣周圍的結(jié)構(gòu)很復(fù)雜，它是人體所有動(dòng)脈血的門戶，深深地埋在心臟里。他毗鄰二尖瓣，三尖瓣，它有瓣環(huán)，它上面有主動(dòng)脈竇，供養(yǎng)心臟的冠狀動(dòng)脈就起源于此。所以想要顯露這些結(jié)構(gòu)是很有挑戰(zhàn)的，很多心臟外科大夫甚至都沒有機(jī)會(huì)真實(shí)的看到這些結(jié)構(gòu)！所以要在這些重要的結(jié)構(gòu)之間手術(shù)，技術(shù)難度是相當(dāng)大的！ 所以只有特別有經(jīng)驗(yàn)的心臟中心才能開展主動(dòng)脈瓣成形！國際上也是這樣！只有特別有經(jīng)驗(yàn)的心血管外科醫(yī)生才能開展主動(dòng)脈瓣成形！所以無論國內(nèi)還是國外，能做主動(dòng)脈瓣成形的心臟中心很少！能做主動(dòng)脈瓣成形的醫(yī)生也很少！而能掌握這項(xiàng)技術(shù)能做好的，那就更鳳毛麟角了！ 面對(duì)越來越多的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的患者，面對(duì)他們對(duì)主動(dòng)脈瓣成形的強(qiáng)烈需求！我們阜外醫(yī)院血管外科中心對(duì)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全疾病投入巨大的人力物力！攻堅(jiān)克難！取得了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)！取得了滿意的治療效果！我們希望能為越來越多的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者解除病患！開啟新的生活！2018年11月26日3335
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趙舟副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 心外科 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（或稱為反流）在日常生活中較為常見，大約占所有瓣膜疾病中的四分之一。主動(dòng)脈瓣位于主動(dòng)脈和左心室之間，是左心室射血到主動(dòng)脈的門戶或者通道，當(dāng)“門”關(guān)閉不嚴(yán)時(shí)，已經(jīng)射入主動(dòng)脈內(nèi)的血液通過關(guān)閉不嚴(yán)的大門重新回到左心室，導(dǎo)致下一次射血前左心心臟負(fù)擔(dān)加重，久而久之出現(xiàn)心功能不全甚至衰竭。導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的原因很多，包括主動(dòng)脈夾層（撕裂導(dǎo)致）、外傷（比如車禍傷）、高血壓、感染性心內(nèi)膜炎以及大動(dòng)脈炎等等。 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全分急性和慢性兩種。急性反流多見于感染、夾層和創(chuàng)傷，患者預(yù)后結(jié)果取決于反流程度。輕度反流初期患者有不適癥狀，但隨著時(shí)間延長(zhǎng)患者適應(yīng)，其自然病程和慢性反流相似。如果出現(xiàn)急性中重度反流，患者出現(xiàn)急性左心衰，如果不及時(shí)治療，一年內(nèi)死亡率極高。 主動(dòng)脈瓣反流的患者可以長(zhǎng)期沒有任何癥狀和主訴，重度反流的患者前期雖然沒有明顯癥狀和不適，但10年的存活率僅為七成左右。一旦出現(xiàn)癥狀（比如心悸、乏力、無力、活動(dòng)后呼吸困難，甚至端坐呼吸和夜間呼吸困難），病情會(huì)迅速進(jìn)展，此時(shí)應(yīng)盡早手術(shù)進(jìn)行干預(yù)，否則存活率極低。如果患者此時(shí)進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)時(shí)機(jī)也偏晚了，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性極大，預(yù)后差。 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全對(duì)人體的傷害主要由于瓣膜病變導(dǎo)致左心功能負(fù)擔(dān)增加，出現(xiàn)左心衰，引起左房壓及肺靜脈壓力增高，晚期時(shí)可以導(dǎo)致右心功能衰竭。 患者術(shù)前除了完善必要的超聲心動(dòng)圖檢查，如果年齡50歲以上，還應(yīng)進(jìn)行冠脈造影檢查，除外冠脈病變及了解主動(dòng)脈根部情況。 究竟什么樣的 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)？對(duì)于急性的主瓣反流合并明顯心衰，應(yīng)限期手術(shù)或急診手術(shù)。無明顯癥狀的患者，如果藥物控制滿意，可以定期隨訪。對(duì)于慢性主動(dòng)脈關(guān)閉不全一旦出現(xiàn)癥狀是手術(shù)的絕對(duì)指證，而且也是最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)。此時(shí)雖然心臟功能減退，但仍然處于可逆階段。當(dāng)左心室明顯擴(kuò)大（左室收縮末內(nèi)徑直徑＞6cm），心臟功能明顯降低（EF＜25%），已經(jīng)發(fā)生了左心室功能不可逆損害，手術(shù)死亡率明顯增高，預(yù)后差。其中最有爭(zhēng)議的，可能是針對(duì)沒有任何癥狀的人群，一直以來大家對(duì)此不以為然，但如果存在如下情況還是建議手術(shù)治療，第 一、靜息下EF＜50%；第二、雖然EF值正常，但左心室收縮末或舒張期末直徑大于55mm和75mm；第三、左心室收縮末或舒張末分別在50-55mm和70-75mm，而運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)顯示左心功能減低者。但對(duì)于無癥狀的關(guān)閉不全，EF大于50%，左心室舒張末內(nèi)徑＜70mm，收縮末內(nèi)徑＜50%，目前可先繼續(xù)隨訪觀察，必要時(shí)正規(guī)醫(yī)院就診。 對(duì)于輕度的主瓣關(guān)閉不全，患者循環(huán)穩(wěn)定，無肺水腫和左心衰，可以應(yīng)用內(nèi)科藥物治療，同時(shí)嚴(yán)密觀察，定期隨訪，一旦出現(xiàn)明顯左心衰應(yīng)立即手術(shù)治療。藥物治療主要包括強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管治療。強(qiáng)心藥物主要針對(duì)左心室功能，利尿主要應(yīng)用于合并右心功能不全者。 手術(shù)治療主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全大致分為主動(dòng)脈瓣置換和主動(dòng)脈瓣成形術(shù)。具體手術(shù)方式和術(shù)后注意可以參見以前的文章。 本文系趙舟醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年04月23日8344
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周密主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 心臟外科 隨著醫(yī)療水平的提高、心臟超聲檢查的普及、急性心肌梗死病人急診介入治療的成功，臨床上遇到的左心室EF下降的病人越來越多。這些病人可能有瓣膜狹窄或者關(guān)閉不全，需要做瓣膜手術(shù)；可能有冠狀動(dòng)脈狹窄，需要做冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)；可能有室壁瘤需要切除或者心室擴(kuò)大需要進(jìn)行左心室成形。這些病人往往病情重、癥狀嚴(yán)重，經(jīng)不起等待。然而，我在臨床上經(jīng)常遇到病人被其它醫(yī)療中心拒絕，有的是EF值介于40%-50%之間的，很多醫(yī)院說這些病人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大；還有的病人EF值在40%以下，就直接被告知不能做心臟外科手術(shù)。這些病人有的輾轉(zhuǎn)打聽到我這里，經(jīng)過詳細(xì)的評(píng)估，完成了手術(shù)，很快順利出院。但可能有更多的病人就此失去信心，無奈放棄。因此，我決定寫這篇文章，希望能給這些病人一些幫助。2009年，國內(nèi)心臟外科權(quán)威趙強(qiáng)教授到瑞金醫(yī)院心臟外科主持工作，之后科室獲得了巨大的發(fā)展。我們科是國內(nèi)著名心臟外科中心，也是全國最著名的冠狀動(dòng)脈外科中心。因此，從早期就接受很多冠心病并發(fā)癥，心臟功能嚴(yán)重受損，左室EF降低的病人，建立了一整套完善的診療常規(guī)，使低EF病人的手術(shù)成為常規(guī)手術(shù)。我于2014年在美國進(jìn)修心力衰竭的外科治療學(xué)成回國后，將心力衰竭治療理念與新技術(shù)用于臨床，使得心衰病人的外科治療成功率再度上升，結(jié)合術(shù)后隨訪和規(guī)范藥物治療，遠(yuǎn)期又進(jìn)一步取得了極好的效果。左室EF多少是低？左室EF值代表了心臟收縮時(shí)的排血能力。正常的左室EF應(yīng)當(dāng)大于60%。EF50%-59%屬于輕度心功能減退；35%-49%屬于中度心功能減退；小于35%屬于重度心功能減退。正如開篇所說，很多中心把EF介于40%-50%的病人就認(rèn)為是非常高危的病人，這些病人，在我這里，基本上認(rèn)為與正常EF值病人差別不大，可以直接手術(shù)，恢復(fù)期也接近；EF值小于40%的病人，很多中心認(rèn)為不能手術(shù)，在我這里，通過仔細(xì)評(píng)估，設(shè)計(jì)理想手術(shù)方案，絕大多數(shù)都進(jìn)行了手術(shù)，并取得了良好效果。下文中，我談的主要是EF值小于40%的病人。左室EF低能做手術(shù)嗎？能不能做手術(shù)，其實(shí)是病人的病情決定的，醫(yī)生需要根據(jù)自己的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)作出合理的選擇。主動(dòng)脈瓣重度狹窄的病人，即使EF值20%，我們也會(huì)盡量為病人手術(shù)，因?yàn)樾g(shù)后患者主動(dòng)脈瓣的阻力降低，心臟功能很可能會(huì)改善。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的病人，根據(jù)美國和歐洲的瓣膜指南和心衰指南，手術(shù)會(huì)比不手術(shù)的結(jié)果好，所以EF值低的病人也應(yīng)當(dāng)手術(shù)，當(dāng)然風(fēng)險(xiǎn)比一般病人要高。二尖瓣狹窄一般不應(yīng)當(dāng)合并左室EF值下降，因此如果EF值下降，可能合并其它疾病，比如冠心病、擴(kuò)張型心肌病、風(fēng)濕性全心炎。冠心病擴(kuò)心病按照后面所說處理，如果合并風(fēng)濕性全心炎就要做多巴酚丁胺激發(fā)的心臟超聲，如果有左心功能儲(chǔ)備的可以做手術(shù)，如果儲(chǔ)備不足的，就不能做外科手術(shù)。二尖瓣關(guān)閉不全的話，病因比較多，要具體分析。如果原發(fā)病是二尖瓣關(guān)閉不全，時(shí)間長(zhǎng)了造成左室收縮功能減退，EF下降，我們同樣是做多巴酚丁胺試驗(yàn)來決定。如果原發(fā)病是擴(kuò)張型心肌病，繼發(fā)的造成了二尖瓣關(guān)閉不全。很多心內(nèi)科醫(yī)生和心外科醫(yī)生會(huì)有不同的認(rèn)識(shí)。心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)認(rèn)為，只需要藥物治療，或者有指征的話裝CRT治療，藥物治療如果不能改善二尖瓣返流，CRT也沒有指征，就只有等今后心臟移植了；而很多心臟外科醫(yī)生會(huì)直接讓病人做外科手術(shù)，二尖瓣修復(fù)或者換瓣。其實(shí)，擴(kuò)張型心肌病造成二尖瓣關(guān)閉不全，首先應(yīng)當(dāng)讓病人接受規(guī)范的藥物治療。藥物治療對(duì)初發(fā)的擴(kuò)張型心肌病有效率達(dá)到85%，很多病人二尖瓣返流減輕到正常或者接近正常，可以避免外科手術(shù)。但是，對(duì)于那部分二尖瓣關(guān)閉不全沒有減輕的病人，如果不進(jìn)行外科干預(yù)的話，由于二尖瓣返流大大加速了心衰的發(fā)展，會(huì)導(dǎo)致病人很快需要心臟移植。因此，我們會(huì)給這些病人進(jìn)行多巴酚丁胺試驗(yàn)，如果可以，給他們修復(fù)二尖瓣或者換瓣，使病人需要接受心臟移植的時(shí)間向后推遲，從而延長(zhǎng)了病人的生命。冠心病病人的二尖瓣關(guān)閉不全很少單獨(dú)存在，往往需要進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)，同時(shí)進(jìn)行二尖瓣手術(shù)。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病及缺血性心肌病的患者，如果EF很低，根據(jù)指南，如果有左主干嚴(yán)重狹窄、或者有前降支嚴(yán)重狹窄的多支血管病變，手術(shù)指征非常強(qiáng)；如果是普通的三支血管病變，則需要進(jìn)行同位素檢查，如果有心肌存活有心臟缺血，則應(yīng)當(dāng)手術(shù)。這些病人如果合并室壁瘤，則同時(shí)需要切除室壁瘤；如果是缺血性心肌病心肌收縮普遍減弱，則進(jìn)行左心室成形術(shù)；如果合并二尖瓣較重的關(guān)閉不全，則同時(shí)進(jìn)行二尖瓣置換或者二尖瓣成形。左室EF低增加多大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)？歐洲胸心外科協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)了幾萬例病例，建立了一個(gè)EuroScore風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型。普通心臟外科手術(shù)，手術(shù)預(yù)期死亡率約1-2%。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，EF值40-50%的病人手術(shù)預(yù)期死亡率與此接近，EF小于40%的病人，預(yù)期死亡率約3-5%，特別重的病人會(huì)在5-10%左右。怎樣能夠提高低EF值病人進(jìn)行心臟外科手術(shù)的成功率？1.治療理念的轉(zhuǎn)變：心功能好的心外科手術(shù)病人，手術(shù)成功治療就完成了；而低EF值的病人，治療的是慢性心衰狀態(tài)，外科手術(shù)是其中的一個(gè)環(huán)節(jié)。因此需要擅長(zhǎng)心衰綜合治療的醫(yī)師來主持。2.治療決策的制定：心功能好的心外科手術(shù)病人，手術(shù)方案制定比較簡(jiǎn)單，針對(duì)病因搭橋或者瓣膜修復(fù)或置換就可以。而低EF值的病人的手術(shù)計(jì)劃的制定就比較復(fù)雜，術(shù)前除常規(guī)檢查外，還要進(jìn)行磁共振檢查和心臟同位素檢查，全面評(píng)估心臟的狀態(tài)，加重心衰的因素，制定需要做的手術(shù)內(nèi)容；還要根據(jù)病人的年齡和身體狀況，決定病人的手術(shù)方式，對(duì)年輕體壯的病人，要做得徹底，獲得良好的遠(yuǎn)期效果，對(duì)高齡虛弱的病人，則手術(shù)要做得小些，不要手術(shù)做得太大，解決最急需的問題即可。病人的后續(xù)結(jié)果很可能90%在手術(shù)前就已經(jīng)被決定了。因此，醫(yī)生對(duì)心力衰竭的經(jīng)驗(yàn)和專長(zhǎng)非常重要。3. 手術(shù)過程的實(shí)現(xiàn)：完美的心肌保護(hù)，要求我們盡量?jī)?yōu)先選擇不用體外循環(huán)、優(yōu)先選擇不停跳、優(yōu)先選擇好的停搏液；手術(shù)醫(yī)生要熟練的進(jìn)行操作，同時(shí)保證完美的效果；如果停體外循環(huán)困難，要盡早決定使用IABP或者ECMO等支持設(shè)備，拖時(shí)間太久會(huì)增加失敗的風(fēng)險(xiǎn)。4.術(shù)后的全方位處理，防患于未然：心功能差的病人必須恢復(fù)過程非常順利，一旦遇到波折，就容易導(dǎo)致全盤失敗。針對(duì)病人常見的恢復(fù)問題如營養(yǎng)、感染、心功能維持、各種心律失常的處理、室性心律失常等都有前瞻性的認(rèn)識(shí)并有相應(yīng)的對(duì)策和預(yù)防措施，這也是提高成功率的關(guān)鍵。5.先進(jìn)的心室輔助技術(shù)支持：對(duì)于心功能臨界狀態(tài)的病人，有時(shí)藥物支持效果不好，IABP的支持力度也不夠的情況下，需要安裝ECMO（體外膜式氧合）來短期支持心臟，給心臟恢復(fù)的時(shí)間，這個(gè)設(shè)備可以理解為一個(gè)能使用2周到一個(gè)月的人工心臟。ECMO的使用需要團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)，否則容易出現(xiàn)并發(fā)癥并導(dǎo)致失敗。我們ECMO小組的安裝數(shù)量多，經(jīng)驗(yàn)豐富，質(zhì)量也是領(lǐng)先的。這使得重病人又多了一重保障。怎樣提高低EF值病人手術(shù)后的遠(yuǎn)期療效？我經(jīng)常對(duì)低EF值的病人說，他們有兩個(gè)病，一個(gè)是外科手術(shù)處理的病，在手術(shù)后已經(jīng)痊愈；還有一個(gè)病是慢性心力衰竭，需要按照慢性心力衰竭的原則進(jìn)行長(zhǎng)期的藥物治療及其它治療。因此，術(shù)后隨訪中，對(duì)病人按照慢性心力衰竭的治療原則，通過藥物嚴(yán)格控制血壓及心率非常重要，血壓收縮壓目標(biāo)90-120mmHg，根據(jù)病人年齡及其它情況，我會(huì)為每個(gè)病人制定不同的血壓目標(biāo)；心率的控制目標(biāo)是靜息心率60-70次/分。慢性心衰的治療非常重要，我曾經(jīng)遇到一個(gè)病人，在4年前手術(shù)，做了搭橋+二尖瓣手術(shù)，術(shù)后早期非常好，心臟也縮小了，但是，由于沒有好好控制心率血壓，術(shù)后兩年開始心臟再次擴(kuò)大，當(dāng)我看到他時(shí)已經(jīng)是為了評(píng)估是否要進(jìn)行心臟移植了。說了那么多原則性的問題，大家可能沒有感性的認(rèn)識(shí)，下面介紹一些實(shí)例：高先生，73歲，冠心病三支病變，應(yīng)當(dāng)做冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。因?yàn)樽笫褽F43%，被北京某著名心臟中心拒絕，慕名到我這里，很快安排手術(shù)，做了非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，術(shù)后很順利，7天出院。林先生，57歲，冠心病，三支病變，應(yīng)當(dāng)手術(shù)。因?yàn)樽笫褽F 30%，被上海的其它心臟中心拒絕手術(shù)。慕名到我這里看，經(jīng)過詳細(xì)的檢查后，做了冠狀動(dòng)脈搭橋+保留全部瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)+三尖瓣成形術(shù)。術(shù)后很順利，兩周出院。出院時(shí)心超左室EF48%。出院后繼續(xù)在我門診接受心衰的藥物治療。術(shù)后1年時(shí)，心超EF 59%，基本上在正常范圍了。張先生，70歲，冠心病，合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，左心室極度擴(kuò)大，EF31%。北京某著名心臟中心通知他做心臟移植。病人慕名到我們這里，經(jīng)過詳細(xì)評(píng)估，做了冠狀動(dòng)脈搭橋+主動(dòng)脈瓣生物瓣置換+左心室成形手術(shù)。術(shù)后左心室明顯縮小，出院時(shí)EF29%（這是因?yàn)樾g(shù)前有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，EF值被高估，術(shù)后是真實(shí)的EF值）。出院后繼續(xù)慢性心衰的藥物治療。一年復(fù)查時(shí)，左心室只比正常略大，EF值達(dá)到39%，活動(dòng)能力很好。最近抗心衰新藥諾欣妥在國內(nèi)上市，在我的指導(dǎo)下開始使用諾欣妥治療。閻女士，37歲，發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張型心肌病9年，一直在心臟內(nèi)科接受規(guī)范的慢性心衰藥物治療。剛發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張型心肌病時(shí)，二尖瓣反流是輕度的，后來逐漸加重，到我這里時(shí)反流已經(jīng)是重度。經(jīng)過多巴酚丁胺試驗(yàn)評(píng)估，心臟仍有儲(chǔ)備的收縮能力。病人接受了保留全部瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換+三尖瓣成形術(shù)。術(shù)前EF 37%，出院前35%（同樣，術(shù)后EF是真實(shí)的，術(shù)前的是因?yàn)榉盗鞫吖赖模?。出院后繼續(xù)在我門診進(jìn)行心衰藥物治療，術(shù)后1年半復(fù)查心超，EF45%，并且左心室比術(shù)前明顯縮小，只比正常略增大。文先生，57歲，13年前在北京某著名心臟中心進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。半年前開始出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶氣促癥狀，心超發(fā)現(xiàn)有室壁瘤和二尖瓣重度反流，EF 35%。到原來手術(shù)的心臟中心不收，到四川最大的心臟中心也不收，慕名到我這里。經(jīng)過詳細(xì)檢查后，做了室壁瘤切除+保留瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換。針對(duì)病人搭過橋、二次手術(shù)的情況，我們采用了前外側(cè)切口，手術(shù)過程非常快，出血少，恢復(fù)很快，一周就出院了。出院時(shí)EF 28%，經(jīng)過半年的藥物治療，現(xiàn)在EF 35%，活動(dòng)能力都很好。綜上所述，我中心每年要進(jìn)行100例左右低EF值病人的外科手術(shù)，95%以上結(jié)果很好。成功的關(guān)鍵還是要按照慢性心力衰竭的治療理念、制定最適合病人的手術(shù)策略、圍術(shù)期充分預(yù)防并發(fā)癥、術(shù)后堅(jiān)持慢性心衰的藥物治療，才能獲得最好的手術(shù)效果。本文系周密醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年10月08日29330
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2016年05月27日42296
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