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汪黎明主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 心胸血管外科 2022年6月23日為82歲老太行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)?;颊咂綍r(shí)身體好,在家能干家務(wù)活,近半年來稍活動(dòng)就胸悶氣短。行超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)重度主動(dòng)脈瓣狹窄。由于患者高齡(實(shí)際年齡82歲,身份證登記有誤)建議患者行介入瓣膜治療,但患者經(jīng)濟(jì)困難,要求外科手術(shù)。術(shù)中見主動(dòng)脈瓣三個(gè)瓣葉彌漫鈣化,瓣葉增厚僵硬,鈣化并累及到瓣環(huán)。切除瓣葉,小心清除鈣化,由于瓣環(huán)小,植入19號(hào)Regent機(jī)械瓣??紤]二尖瓣中度關(guān)閉不全為繼發(fā)改變,未處理。手術(shù)順利,心臟自動(dòng)復(fù)跳,術(shù)中食道超聲示二尖瓣反流消失。病人術(shù)后回監(jiān)護(hù)室觀察治療。2022年06月23日
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高波濤副主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 心胸外科 大家好,我是高醫(yī)生,今天我給大家簡(jiǎn)單的介紹一下主動(dòng)脈瓣反流,正常情況下,心臟收縮的時(shí)候,左心室內(nèi)的血液會(huì)通過主動(dòng)脈瓣進(jìn)入主動(dòng)脈,而當(dāng)左心室舒張的時(shí)候。 主動(dòng)脈瓣會(huì)關(guān)閉的非常嚴(yán)實(shí),這樣呢可以防止主動(dòng)脈內(nèi)的血液倒流至左心時(shí),從而可以保證主動(dòng)脈遠(yuǎn)端器官的血液供應(yīng),而當(dāng)主動(dòng)脈瓣反流發(fā)生的時(shí)候。 在心室舒張期,主動(dòng)脈內(nèi)的一部分血流會(huì)倒流至左心室,它會(huì)導(dǎo)致心臟出現(xiàn)兩方面變化,一方面呢,左室的容量負(fù)荷會(huì)增加,會(huì)導(dǎo)致左方左室擴(kuò)張,肺淤血的出現(xiàn)。 另一方面呢,舒張期主動(dòng)脈內(nèi)的前線血流會(huì)減少,會(huì)導(dǎo)致呢,遠(yuǎn)端器官的血供發(fā)生減少。 尤其是當(dāng)合并冠脈或者是大腦的血供發(fā)生異常的時(shí)候,患者有可能會(huì)出現(xiàn)心絞疼、心律失常、暈厥甚至猝死。 因此呢,主動(dòng)脈瓣反流是一種非常嚴(yán)重的心臟瓣膜疾病,一旦發(fā)現(xiàn)了,需要密切的隨訪,必要的時(shí)候呢,要進(jìn)行干。2021年05月09日
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貢鳴主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心力衰竭與瓣膜外科中心 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全是指主動(dòng)脈瓣環(huán)、主動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈瓣葉、瓣交界及主動(dòng)脈竇管交界中的任何一個(gè)因素破壞,導(dǎo)致在心臟舒張期主動(dòng)脈瓣葉關(guān)閉不良。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全換瓣膜后心臟會(huì)縮小,但縮小程度由很多因素決定,包括患者的自身?xiàng)l件、術(shù)前的病情嚴(yán)重程度、手術(shù)時(shí)機(jī)、瓣膜材質(zhì)、術(shù)后恢復(fù)情況等。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的患者因心臟排到主動(dòng)脈的血液倒流回左心室,左心室在舒張期接受從主動(dòng)脈和左心房血量,增加了左心室的負(fù)荷,左心室需更用力收縮將血液排到升主動(dòng)脈,使左心室做功增加。開始時(shí)左心室能通過增加心肌的收縮力代償,之后逐漸出現(xiàn)左心室的心肌肥厚、左心室的擴(kuò)張、左心室的收縮功能下降、射血分?jǐn)?shù)下降,嚴(yán)重者導(dǎo)致心衰。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全瓣膜置換術(shù)后,瓣膜功能恢復(fù),血流動(dòng)力障礙得到改善,心臟負(fù)荷減輕,心功能亦逐漸改善,良性循環(huán)使得心臟大小也能逐漸趨于正常。心臟瓣膜置換術(shù)后,心臟大小恢復(fù)為正常狀態(tài),需要一定的時(shí)間,這就要求患者嚴(yán)格自我管理:注意休息、適當(dāng)活動(dòng)、清淡飲食、堅(jiān)持抗凝治療。臨床上對(duì)心臟瓣膜病瓣膜置換術(shù)后患者隨訪表明,瓣膜置換術(shù)后一個(gè)月心臟大小無明顯變化,原因與肺動(dòng)脈高壓、心肌修復(fù)時(shí)間不足等有關(guān),而術(shù)后半年左右,大多數(shù)患者的心臟較術(shù)前縮小明顯。但也有部分病情嚴(yán)重的患者心肌組織病理?yè)p害明顯,雖在瓣膜置換術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù),心肌修復(fù)需要更長(zhǎng)的時(shí)間,術(shù)后需運(yùn)用更長(zhǎng)時(shí)間的強(qiáng)心、利尿、ACEI的藥物才能恢復(fù)至正常人心臟大小。2021年03月16日
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張明宇主任醫(yī)師 哈醫(yī)大四院 心血管內(nèi)科 在您活動(dòng)時(shí)是否有過前胸悶痛不適的感覺?那您可能是出現(xiàn)了心絞痛的癥狀。出現(xiàn)了心絞痛,要第一時(shí)間前往心內(nèi)科門診就診。除了心電圖,醫(yī)生一般會(huì)開具一項(xiàng)叫作心臟超聲的檢查,您知道為什么嗎?那是因?yàn)樾慕g痛的病因除了最常見的冠心病之外,還有一個(gè)重要的原因就是----主動(dòng)脈瓣狹窄,臨床上主要表現(xiàn)為心絞痛、暈厥和左心衰竭。 什么是主動(dòng)脈瓣狹窄呢?它是指主動(dòng)脈瓣開放受限,就像一扇門不能夠完全打開,致使左心室收縮時(shí)血液從左心室流向主動(dòng)脈的阻力增加。從左心室排出到主動(dòng)脈血流量減少,引起一系列的心腦腎和全身乏力等供血不足癥狀。 主動(dòng)脈瓣狹窄的主要原因是隨著年齡增長(zhǎng),主動(dòng)脈瓣逐漸出現(xiàn)鈣化引起瓣膜狹窄,隨著我國(guó)人民生活水平提高、人口平均壽命的延長(zhǎng),主動(dòng)脈瓣狹窄成為了常見的心臟瓣膜病,風(fēng)濕性或感染性纖維鈣化、二葉主動(dòng)脈畸形也是導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣狹窄的原因。超過65歲的人,2%有主動(dòng)脈瓣狹窄;超過85歲的人,發(fā)生率可高達(dá)4%。正常主動(dòng)脈瓣口面積3.0--4.0cm2,一般當(dāng)當(dāng)瓣口面積減小為1.5cm2時(shí)出現(xiàn)癥狀,瓣口面積小于1.0cm2時(shí)為重度狹窄會(huì)引發(fā)嚴(yán)重危害。 輕度瓣口狹窄的患者,可有10年以上的無癥狀期;一旦進(jìn)展為重度狹窄,病情會(huì)進(jìn)展加速,并出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀,如暈厥或心絞痛,當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí),患者平均壽命只有2年;如果主動(dòng)脈瓣狹窄伴左心衰患者的壽命預(yù)計(jì)不超過2年;最嚴(yán)重的是20%患者可發(fā)生心源性猝死。 由于主動(dòng)脈瓣狹窄是一種解剖學(xué)上的病變,一旦形成沒有特效藥物能夠解決問題。傳統(tǒng)唯一有效的治療是外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù),需要正中切開胸骨,體外循環(huán)支持下心臟停跳,進(jìn)行瓣膜置換。然而有高達(dá)30--40%病人,因?yàn)槟昙o(jì)很大,或合并多器官系統(tǒng)疾病,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大幅升高,喪失了外科手術(shù)的機(jī)會(huì)。 2002年法國(guó)醫(yī)師Criber經(jīng)過探索成功完成人類首例經(jīng)導(dǎo)管介入主動(dòng)脈瓣植入術(shù),為這類無法手術(shù)的病人帶來新的希望,也開展了一個(gè)新紀(jì)元,主動(dòng)脈瓣膜狹窄的治療發(fā)生了革命性的改變,經(jīng)導(dǎo)管介入主動(dòng)脈瓣植入的適應(yīng)癥隨著大型臨床試驗(yàn)的成功逐漸擴(kuò)大,這些過去主要以外科手術(shù)治療為主的病人,有了新的不開刀治療選擇。這種手術(shù)方式僅需要在大腿根部穿刺一個(gè)小口,就可以順著股動(dòng)脈將人工瓣膜支架送入到心臟中釋放替換原來有病變的瓣膜,新的瓣膜就成為一扇可以完全打開的門,經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入也成為心血管疾病介入治療史上的一座里程碑。 從臨床實(shí)踐觀察,這項(xiàng)技術(shù)成功率非常高。因?yàn)樵绞呛?jiǎn)單的操作,越會(huì)帶來更高的成功率和最少的并發(fā)癥。哈醫(yī)大四院心內(nèi)科張明宇主任團(tuán)隊(duì)從美國(guó)克利夫蘭心臟中心學(xué)習(xí)引進(jìn)了該項(xiàng)技術(shù),自2018年開展介入主動(dòng)脈瓣植入手術(shù),這些手術(shù)均取得了良好的效果,為主動(dòng)脈瓣膜狹窄的患者帶來了福音。 介入主動(dòng)脈瓣膜植入整個(gè)手術(shù)設(shè)計(jì)和過程并不復(fù)雜,外表看比傳統(tǒng)手術(shù)只是少了一道刀口,手術(shù)采用穿刺股動(dòng)脈完成,但是實(shí)際避免了切斷胸骨、體外循環(huán)、心臟停跳、切開心臟,而且基本上不用輸血,術(shù)后第二天即可下地,無需傳統(tǒng)外科術(shù)后的恢復(fù)休養(yǎng)時(shí)間,避免在ICU長(zhǎng)時(shí)間使用呼吸機(jī)治療,圍術(shù)期時(shí)間短、痛苦小,安全性高,適應(yīng)癥廣,尤其適用于那些高齡、伴有嚴(yán)重肺部疾病、肝腎疾病的高危外科風(fēng)險(xiǎn)的換瓣病人。哈醫(yī)大四院心內(nèi)科致力于將經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)打造成標(biāo)志性技術(shù),讓更多的心臟瓣膜疾病患者在哈醫(yī)大四院得到高水平的醫(yī)療服務(wù),享受高質(zhì)量的晚年生活。2021年01月30日
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楊貴博主治醫(yī)師 阜外醫(yī)院 小兒心外科二病區(qū) 我們知道主動(dòng)脈瓣病變主要包括主動(dòng)脈瓣狹窄和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。無論具體哪種主動(dòng)脈瓣病變,患者所能接受的或者醫(yī)生所能提供的治療方案往往只有主動(dòng)脈瓣置換一種方案。其實(shí)細(xì)想一下,這是不合理的。主動(dòng)脈瓣狹窄行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)這沒什么可說的。但是,對(duì)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,我們除了選擇置換,是不是可以嘗試修復(fù)呢? 經(jīng)過幾十年瓣膜外科的發(fā)展,主動(dòng)脈瓣置換已成為一種普遍,安全,容易掌握的術(shù)式。很多心臟中心都可以開展,很多心外科大夫都已掌握。但是,主動(dòng)脈瓣置換對(duì)治療主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全是不是最值得推薦的呢? 首先是費(fèi)用問題,在阜外醫(yī)院,機(jī)械瓣或普通生物瓣大約費(fèi)用為3萬,而高端生物瓣則將近6萬。而后續(xù)的藥物費(fèi)用和抽血化驗(yàn)費(fèi)用也花費(fèi)不菲。 其次是抗凝問題。機(jī)械瓣需要終身抗凝,嚴(yán)格抗凝,華法林吃多了容易造成出血,比如牙齦出血,消化道出血,神經(jīng)系統(tǒng)出血或者磕碰之后出血等等。而華法林吃少了,又會(huì)造成血栓問題,瓣膜卡瓣,不能工作,需急診手術(shù);腦栓塞造成偏癱,植物人重者可危及生命。這些問題都是終身相隨的。很多人覺得換了機(jī)械瓣,一輩子就高枕無憂了。其實(shí)不是這樣,其實(shí)每一天都會(huì)面臨很多問題!長(zhǎng)期隨訪來看,就患者存活壽命而言,機(jī)械瓣并沒有明顯優(yōu)勢(shì)。而生物瓣,無論高端生物瓣還是普通生物瓣,雖然抗凝不像機(jī)械瓣那樣嚴(yán)格,也不像機(jī)械瓣那樣容易出問題。但是他的衰敗問題永遠(yuǎn)都像懸在頭上的達(dá)摩克利斯之劍!你不知道他什么時(shí)候會(huì)發(fā)生。 為了保證抗凝效果,每次都要去醫(yī)院抽血。這會(huì)損失很多的血液。特別是對(duì)體質(zhì)虛弱的患者,這類患者抗凝更不容易掌握,往往需要更頻繁的抽血,這個(gè)問題更嚴(yán)重。而去醫(yī)院,抽血,等待化驗(yàn)結(jié)果,掛號(hào)等大夫評(píng)價(jià),這中間需要的時(shí)間成本更是巨大。 另外在抗凝期間,對(duì)于女性患者,我們不建議懷孕,這就剝奪了很多人為人母的幸福權(quán)利,也影響了很多家庭的幸福生活!此外抗凝期間,吃藥還有很多治療都將受到影響,比如拔牙,比如手術(shù)?,F(xiàn)在人的壽命普遍延長(zhǎng),做了瓣膜置換之后很難不會(huì)遇到其他需要手術(shù)的情況。如果剛好你在抗凝期間,那么你出血的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)大大增加。而且需要這個(gè)醫(yī)院有特別強(qiáng)的心內(nèi)科和心外科保駕護(hù)航!而且具備這樣條件的醫(yī)院很少,地方上那就更少了。 除了這些常見的問題之外,瓣膜置換還有其他的一些問題,比如異物問題,感染問題,瓣膜聲音問題等等,就部一一列舉了! 而如果能像三尖瓣,二尖瓣那樣修復(fù)了關(guān)閉不全的主動(dòng)脈瓣,那這些問題不就可以完美避開了嗎? 是的,是這樣的! 但是,為什么主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全不能選擇主動(dòng)脈瓣成形呢?或者,為什么大夫不推薦你成形呢?這是個(gè)復(fù)雜的問題我就簡(jiǎn)單的,點(diǎn)到為止的說一下吧! 首先,主動(dòng)脈瓣比較特殊,它就是幾片薄薄的膜,沒有像二尖瓣,三尖瓣那樣的腱索。所以可修復(fù)的結(jié)構(gòu)很少。 其次,主動(dòng)脈瓣周圍的結(jié)構(gòu)很復(fù)雜,它是人體所有動(dòng)脈血的門戶,深深地埋在心臟里。他毗鄰二尖瓣,三尖瓣,它有瓣環(huán),它上面有主動(dòng)脈竇,供養(yǎng)心臟的冠狀動(dòng)脈就起源于此。所以想要顯露這些結(jié)構(gòu)是很有挑戰(zhàn)的,很多心臟外科大夫甚至都沒有機(jī)會(huì)真實(shí)的看到這些結(jié)構(gòu)!所以要在這些重要的結(jié)構(gòu)之間手術(shù),技術(shù)難度是相當(dāng)大的! 所以只有特別有經(jīng)驗(yàn)的心臟中心才能開展主動(dòng)脈瓣成形!國(guó)際上也是這樣!只有特別有經(jīng)驗(yàn)的心血管外科醫(yī)生才能開展主動(dòng)脈瓣成形!所以無論國(guó)內(nèi)還是國(guó)外,能做主動(dòng)脈瓣成形的心臟中心很少!能做主動(dòng)脈瓣成形的醫(yī)生也很少!而能掌握這項(xiàng)技術(shù)能做好的,那就更鳳毛麟角了! 面對(duì)越來越多的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的患者,面對(duì)他們對(duì)主動(dòng)脈瓣成形的強(qiáng)烈需求!我們阜外醫(yī)院血管外科中心對(duì)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全疾病投入巨大的人力物力!攻堅(jiān)克難!取得了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)!取得了滿意的治療效果!我們希望能為越來越多的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者解除病患!開啟新的生活!2018年11月26日
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趙舟副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 心外科 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(或稱為反流)在日常生活中較為常見,大約占所有瓣膜疾病中的四分之一。主動(dòng)脈瓣位于主動(dòng)脈和左心室之間,是左心室射血到主動(dòng)脈的門戶或者通道,當(dāng)“門”關(guān)閉不嚴(yán)時(shí),已經(jīng)射入主動(dòng)脈內(nèi)的血液通過關(guān)閉不嚴(yán)的大門重新回到左心室,導(dǎo)致下一次射血前左心心臟負(fù)擔(dān)加重,久而久之出現(xiàn)心功能不全甚至衰竭。導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的原因很多,包括主動(dòng)脈夾層(撕裂導(dǎo)致)、外傷(比如車禍傷)、高血壓、感染性心內(nèi)膜炎以及大動(dòng)脈炎等等。 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全分急性和慢性兩種。急性反流多見于感染、夾層和創(chuàng)傷,患者預(yù)后結(jié)果取決于反流程度。輕度反流初期患者有不適癥狀,但隨著時(shí)間延長(zhǎng)患者適應(yīng),其自然病程和慢性反流相似。如果出現(xiàn)急性中重度反流,患者出現(xiàn)急性左心衰,如果不及時(shí)治療,一年內(nèi)死亡率極高。 主動(dòng)脈瓣反流的患者可以長(zhǎng)期沒有任何癥狀和主訴,重度反流的患者前期雖然沒有明顯癥狀和不適,但10年的存活率僅為七成左右。一旦出現(xiàn)癥狀(比如心悸、乏力、無力、活動(dòng)后呼吸困難,甚至端坐呼吸和夜間呼吸困難),病情會(huì)迅速進(jìn)展,此時(shí)應(yīng)盡早手術(shù)進(jìn)行干預(yù),否則存活率極低。如果患者此時(shí)進(jìn)行手術(shù),手術(shù)時(shí)機(jī)也偏晚了,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性極大,預(yù)后差。 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全對(duì)人體的傷害主要由于瓣膜病變導(dǎo)致左心功能負(fù)擔(dān)增加,出現(xiàn)左心衰,引起左房壓及肺靜脈壓力增高,晚期時(shí)可以導(dǎo)致右心功能衰竭。 患者術(shù)前除了完善必要的超聲心動(dòng)圖檢查,如果年齡50歲以上,還應(yīng)進(jìn)行冠脈造影檢查,除外冠脈病變及了解主動(dòng)脈根部情況。 究竟什么樣的 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)?對(duì)于急性的主瓣反流合并明顯心衰,應(yīng)限期手術(shù)或急診手術(shù)。無明顯癥狀的患者,如果藥物控制滿意,可以定期隨訪。對(duì)于慢性主動(dòng)脈關(guān)閉不全一旦出現(xiàn)癥狀是手術(shù)的絕對(duì)指證,而且也是最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)。此時(shí)雖然心臟功能減退,但仍然處于可逆階段。當(dāng)左心室明顯擴(kuò)大(左室收縮末內(nèi)徑直徑>6cm),心臟功能明顯降低(EF<25%),已經(jīng)發(fā)生了左心室功能不可逆損害,手術(shù)死亡率明顯增高,預(yù)后差。其中最有爭(zhēng)議的,可能是針對(duì)沒有任何癥狀的人群,一直以來大家對(duì)此不以為然,但如果存在如下情況還是建議手術(shù)治療,第 一、靜息下EF<50%;第二、雖然EF值正常,但左心室收縮末或舒張期末直徑大于55mm和75mm;第三、左心室收縮末或舒張末分別在50-55mm和70-75mm,而運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)顯示左心功能減低者。但對(duì)于無癥狀的關(guān)閉不全,EF大于50%,左心室舒張末內(nèi)徑<70mm,收縮末內(nèi)徑<50%,目前可先繼續(xù)隨訪觀察,必要時(shí)正規(guī)醫(yī)院就診。 對(duì)于輕度的主瓣關(guān)閉不全,患者循環(huán)穩(wěn)定,無肺水腫和左心衰,可以應(yīng)用內(nèi)科藥物治療,同時(shí)嚴(yán)密觀察,定期隨訪,一旦出現(xiàn)明顯左心衰應(yīng)立即手術(shù)治療。藥物治療主要包括強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管治療。強(qiáng)心藥物主要針對(duì)左心室功能,利尿主要應(yīng)用于合并右心功能不全者。 手術(shù)治療主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全大致分為主動(dòng)脈瓣置換和主動(dòng)脈瓣成形術(shù)。具體手術(shù)方式和術(shù)后注意可以參見以前的文章。 本文系趙舟醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(btabogados.com)發(fā)布,未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年04月23日
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周密主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 心臟外科 隨著醫(yī)療水平的提高、心臟超聲檢查的普及、急性心肌梗死病人急診介入治療的成功,臨床上遇到的左心室EF下降的病人越來越多。這些病人可能有瓣膜狹窄或者關(guān)閉不全,需要做瓣膜手術(shù);可能有冠狀動(dòng)脈狹窄,需要做冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù);可能有室壁瘤需要切除或者心室擴(kuò)大需要進(jìn)行左心室成形。這些病人往往病情重、癥狀嚴(yán)重,經(jīng)不起等待。然而,我在臨床上經(jīng)常遇到病人被其它醫(yī)療中心拒絕,有的是EF值介于40%-50%之間的,很多醫(yī)院說這些病人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大;還有的病人EF值在40%以下,就直接被告知不能做心臟外科手術(shù)。這些病人有的輾轉(zhuǎn)打聽到我這里,經(jīng)過詳細(xì)的評(píng)估,完成了手術(shù),很快順利出院。但可能有更多的病人就此失去信心,無奈放棄。因此,我決定寫這篇文章,希望能給這些病人一些幫助。2009年,國(guó)內(nèi)心臟外科權(quán)威趙強(qiáng)教授到瑞金醫(yī)院心臟外科主持工作,之后科室獲得了巨大的發(fā)展。我們科是國(guó)內(nèi)著名心臟外科中心,也是全國(guó)最著名的冠狀動(dòng)脈外科中心。因此,從早期就接受很多冠心病并發(fā)癥,心臟功能嚴(yán)重受損,左室EF降低的病人,建立了一整套完善的診療常規(guī),使低EF病人的手術(shù)成為常規(guī)手術(shù)。我于2014年在美國(guó)進(jìn)修心力衰竭的外科治療學(xué)成回國(guó)后,將心力衰竭治療理念與新技術(shù)用于臨床,使得心衰病人的外科治療成功率再度上升,結(jié)合術(shù)后隨訪和規(guī)范藥物治療,遠(yuǎn)期又進(jìn)一步取得了極好的效果。左室EF多少是低?左室EF值代表了心臟收縮時(shí)的排血能力。正常的左室EF應(yīng)當(dāng)大于60%。EF50%-59%屬于輕度心功能減退;35%-49%屬于中度心功能減退;小于35%屬于重度心功能減退。正如開篇所說,很多中心把EF介于40%-50%的病人就認(rèn)為是非常高危的病人,這些病人,在我這里,基本上認(rèn)為與正常EF值病人差別不大,可以直接手術(shù),恢復(fù)期也接近;EF值小于40%的病人,很多中心認(rèn)為不能手術(shù),在我這里,通過仔細(xì)評(píng)估,設(shè)計(jì)理想手術(shù)方案,絕大多數(shù)都進(jìn)行了手術(shù),并取得了良好效果。下文中,我談的主要是EF值小于40%的病人。左室EF低能做手術(shù)嗎?能不能做手術(shù),其實(shí)是病人的病情決定的,醫(yī)生需要根據(jù)自己的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)作出合理的選擇。主動(dòng)脈瓣重度狹窄的病人,即使EF值20%,我們也會(huì)盡量為病人手術(shù),因?yàn)樾g(shù)后患者主動(dòng)脈瓣的阻力降低,心臟功能很可能會(huì)改善。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的病人,根據(jù)美國(guó)和歐洲的瓣膜指南和心衰指南,手術(shù)會(huì)比不手術(shù)的結(jié)果好,所以EF值低的病人也應(yīng)當(dāng)手術(shù),當(dāng)然風(fēng)險(xiǎn)比一般病人要高。二尖瓣狹窄一般不應(yīng)當(dāng)合并左室EF值下降,因此如果EF值下降,可能合并其它疾病,比如冠心病、擴(kuò)張型心肌病、風(fēng)濕性全心炎。冠心病擴(kuò)心病按照后面所說處理,如果合并風(fēng)濕性全心炎就要做多巴酚丁胺激發(fā)的心臟超聲,如果有左心功能儲(chǔ)備的可以做手術(shù),如果儲(chǔ)備不足的,就不能做外科手術(shù)。二尖瓣關(guān)閉不全的話,病因比較多,要具體分析。如果原發(fā)病是二尖瓣關(guān)閉不全,時(shí)間長(zhǎng)了造成左室收縮功能減退,EF下降,我們同樣是做多巴酚丁胺試驗(yàn)來決定。如果原發(fā)病是擴(kuò)張型心肌病,繼發(fā)的造成了二尖瓣關(guān)閉不全。很多心內(nèi)科醫(yī)生和心外科醫(yī)生會(huì)有不同的認(rèn)識(shí)。心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)認(rèn)為,只需要藥物治療,或者有指征的話裝CRT治療,藥物治療如果不能改善二尖瓣返流,CRT也沒有指征,就只有等今后心臟移植了;而很多心臟外科醫(yī)生會(huì)直接讓病人做外科手術(shù),二尖瓣修復(fù)或者換瓣。其實(shí),擴(kuò)張型心肌病造成二尖瓣關(guān)閉不全,首先應(yīng)當(dāng)讓病人接受規(guī)范的藥物治療。藥物治療對(duì)初發(fā)的擴(kuò)張型心肌病有效率達(dá)到85%,很多病人二尖瓣返流減輕到正?;蛘呓咏?,可以避免外科手術(shù)。但是,對(duì)于那部分二尖瓣關(guān)閉不全沒有減輕的病人,如果不進(jìn)行外科干預(yù)的話,由于二尖瓣返流大大加速了心衰的發(fā)展,會(huì)導(dǎo)致病人很快需要心臟移植。因此,我們會(huì)給這些病人進(jìn)行多巴酚丁胺試驗(yàn),如果可以,給他們修復(fù)二尖瓣或者換瓣,使病人需要接受心臟移植的時(shí)間向后推遲,從而延長(zhǎng)了病人的生命。冠心病病人的二尖瓣關(guān)閉不全很少單獨(dú)存在,往往需要進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù),同時(shí)進(jìn)行二尖瓣手術(shù)。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病及缺血性心肌病的患者,如果EF很低,根據(jù)指南,如果有左主干嚴(yán)重狹窄、或者有前降支嚴(yán)重狹窄的多支血管病變,手術(shù)指征非常強(qiáng);如果是普通的三支血管病變,則需要進(jìn)行同位素檢查,如果有心肌存活有心臟缺血,則應(yīng)當(dāng)手術(shù)。這些病人如果合并室壁瘤,則同時(shí)需要切除室壁瘤;如果是缺血性心肌病心肌收縮普遍減弱,則進(jìn)行左心室成形術(shù);如果合并二尖瓣較重的關(guān)閉不全,則同時(shí)進(jìn)行二尖瓣置換或者二尖瓣成形。左室EF低增加多大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)?歐洲胸心外科協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)了幾萬例病例,建立了一個(gè)EuroScore風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型。普通心臟外科手術(shù),手術(shù)預(yù)期死亡率約1-2%。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn),EF值40-50%的病人手術(shù)預(yù)期死亡率與此接近,EF小于40%的病人,預(yù)期死亡率約3-5%,特別重的病人會(huì)在5-10%左右。怎樣能夠提高低EF值病人進(jìn)行心臟外科手術(shù)的成功率?1.治療理念的轉(zhuǎn)變:心功能好的心外科手術(shù)病人,手術(shù)成功治療就完成了;而低EF值的病人,治療的是慢性心衰狀態(tài),外科手術(shù)是其中的一個(gè)環(huán)節(jié)。因此需要擅長(zhǎng)心衰綜合治療的醫(yī)師來主持。2.治療決策的制定:心功能好的心外科手術(shù)病人,手術(shù)方案制定比較簡(jiǎn)單,針對(duì)病因搭橋或者瓣膜修復(fù)或置換就可以。而低EF值的病人的手術(shù)計(jì)劃的制定就比較復(fù)雜,術(shù)前除常規(guī)檢查外,還要進(jìn)行磁共振檢查和心臟同位素檢查,全面評(píng)估心臟的狀態(tài),加重心衰的因素,制定需要做的手術(shù)內(nèi)容;還要根據(jù)病人的年齡和身體狀況,決定病人的手術(shù)方式,對(duì)年輕體壯的病人,要做得徹底,獲得良好的遠(yuǎn)期效果,對(duì)高齡虛弱的病人,則手術(shù)要做得小些,不要手術(shù)做得太大,解決最急需的問題即可。病人的后續(xù)結(jié)果很可能90%在手術(shù)前就已經(jīng)被決定了。因此,醫(yī)生對(duì)心力衰竭的經(jīng)驗(yàn)和專長(zhǎng)非常重要。3. 手術(shù)過程的實(shí)現(xiàn):完美的心肌保護(hù),要求我們盡量?jī)?yōu)先選擇不用體外循環(huán)、優(yōu)先選擇不停跳、優(yōu)先選擇好的停搏液;手術(shù)醫(yī)生要熟練的進(jìn)行操作,同時(shí)保證完美的效果;如果停體外循環(huán)困難,要盡早決定使用IABP或者ECMO等支持設(shè)備,拖時(shí)間太久會(huì)增加失敗的風(fēng)險(xiǎn)。4.術(shù)后的全方位處理,防患于未然:心功能差的病人必須恢復(fù)過程非常順利,一旦遇到波折,就容易導(dǎo)致全盤失敗。針對(duì)病人常見的恢復(fù)問題如營(yíng)養(yǎng)、感染、心功能維持、各種心律失常的處理、室性心律失常等都有前瞻性的認(rèn)識(shí)并有相應(yīng)的對(duì)策和預(yù)防措施,這也是提高成功率的關(guān)鍵。5.先進(jìn)的心室輔助技術(shù)支持:對(duì)于心功能臨界狀態(tài)的病人,有時(shí)藥物支持效果不好,IABP的支持力度也不夠的情況下,需要安裝ECMO(體外膜式氧合)來短期支持心臟,給心臟恢復(fù)的時(shí)間,這個(gè)設(shè)備可以理解為一個(gè)能使用2周到一個(gè)月的人工心臟。ECMO的使用需要團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn),否則容易出現(xiàn)并發(fā)癥并導(dǎo)致失敗。我們ECMO小組的安裝數(shù)量多,經(jīng)驗(yàn)豐富,質(zhì)量也是領(lǐng)先的。這使得重病人又多了一重保障。怎樣提高低EF值病人手術(shù)后的遠(yuǎn)期療效?我經(jīng)常對(duì)低EF值的病人說,他們有兩個(gè)病,一個(gè)是外科手術(shù)處理的病,在手術(shù)后已經(jīng)痊愈;還有一個(gè)病是慢性心力衰竭,需要按照慢性心力衰竭的原則進(jìn)行長(zhǎng)期的藥物治療及其它治療。因此,術(shù)后隨訪中,對(duì)病人按照慢性心力衰竭的治療原則,通過藥物嚴(yán)格控制血壓及心率非常重要,血壓收縮壓目標(biāo)90-120mmHg,根據(jù)病人年齡及其它情況,我會(huì)為每個(gè)病人制定不同的血壓目標(biāo);心率的控制目標(biāo)是靜息心率60-70次/分。慢性心衰的治療非常重要,我曾經(jīng)遇到一個(gè)病人,在4年前手術(shù),做了搭橋+二尖瓣手術(shù),術(shù)后早期非常好,心臟也縮小了,但是,由于沒有好好控制心率血壓,術(shù)后兩年開始心臟再次擴(kuò)大,當(dāng)我看到他時(shí)已經(jīng)是為了評(píng)估是否要進(jìn)行心臟移植了。說了那么多原則性的問題,大家可能沒有感性的認(rèn)識(shí),下面介紹一些實(shí)例:高先生,73歲,冠心病三支病變,應(yīng)當(dāng)做冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。因?yàn)樽笫褽F43%,被北京某著名心臟中心拒絕,慕名到我這里,很快安排手術(shù),做了非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù),術(shù)后很順利,7天出院。林先生,57歲,冠心病,三支病變,應(yīng)當(dāng)手術(shù)。因?yàn)樽笫褽F 30%,被上海的其它心臟中心拒絕手術(shù)。慕名到我這里看,經(jīng)過詳細(xì)的檢查后,做了冠狀動(dòng)脈搭橋+保留全部瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)+三尖瓣成形術(shù)。術(shù)后很順利,兩周出院。出院時(shí)心超左室EF48%。出院后繼續(xù)在我門診接受心衰的藥物治療。術(shù)后1年時(shí),心超EF 59%,基本上在正常范圍了。張先生,70歲,冠心病,合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,左心室極度擴(kuò)大,EF31%。北京某著名心臟中心通知他做心臟移植。病人慕名到我們這里,經(jīng)過詳細(xì)評(píng)估,做了冠狀動(dòng)脈搭橋+主動(dòng)脈瓣生物瓣置換+左心室成形手術(shù)。術(shù)后左心室明顯縮小,出院時(shí)EF29%(這是因?yàn)樾g(shù)前有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,EF值被高估,術(shù)后是真實(shí)的EF值)。出院后繼續(xù)慢性心衰的藥物治療。一年復(fù)查時(shí),左心室只比正常略大,EF值達(dá)到39%,活動(dòng)能力很好。最近抗心衰新藥諾欣妥在國(guó)內(nèi)上市,在我的指導(dǎo)下開始使用諾欣妥治療。閻女士,37歲,發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張型心肌病9年,一直在心臟內(nèi)科接受規(guī)范的慢性心衰藥物治療。剛發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張型心肌病時(shí),二尖瓣反流是輕度的,后來逐漸加重,到我這里時(shí)反流已經(jīng)是重度。經(jīng)過多巴酚丁胺試驗(yàn)評(píng)估,心臟仍有儲(chǔ)備的收縮能力。病人接受了保留全部瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換+三尖瓣成形術(shù)。術(shù)前EF 37%,出院前35%(同樣,術(shù)后EF是真實(shí)的,術(shù)前的是因?yàn)榉盗鞫吖赖模?。出院后繼續(xù)在我門診進(jìn)行心衰藥物治療,術(shù)后1年半復(fù)查心超,EF45%,并且左心室比術(shù)前明顯縮小,只比正常略增大。文先生,57歲,13年前在北京某著名心臟中心進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。半年前開始出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶氣促癥狀,心超發(fā)現(xiàn)有室壁瘤和二尖瓣重度反流,EF 35%。到原來手術(shù)的心臟中心不收,到四川最大的心臟中心也不收,慕名到我這里。經(jīng)過詳細(xì)檢查后,做了室壁瘤切除+保留瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換。針對(duì)病人搭過橋、二次手術(shù)的情況,我們采用了前外側(cè)切口,手術(shù)過程非???,出血少,恢復(fù)很快,一周就出院了。出院時(shí)EF 28%,經(jīng)過半年的藥物治療,現(xiàn)在EF 35%,活動(dòng)能力都很好。綜上所述,我中心每年要進(jìn)行100例左右低EF值病人的外科手術(shù),95%以上結(jié)果很好。成功的關(guān)鍵還是要按照慢性心力衰竭的治療理念、制定最適合病人的手術(shù)策略、圍術(shù)期充分預(yù)防并發(fā)癥、術(shù)后堅(jiān)持慢性心衰的藥物治療,才能獲得最好的手術(shù)效果。本文系周密醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(btabogados.com)發(fā)布,未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年10月08日
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2016年05月27日
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