主動脈夾層

作為一名從業(yè)15年的早癌醫(yī)生，遇到過很多特殊病例，其中最讓我后怕的是這兩例因胃鏡而發(fā)現(xiàn)的主動脈夾層。第一例，患者中老年女性，18-4-18因上腹痛就診急診，常規(guī)檢查無殊；18-4-19我給患者做了胃鏡：慢性萎縮性胃炎，食管下段外壓性隆起，必要時CT檢查。18-4-27上午患者就診我科陳雪琴醫(yī)生（非常認真仔細的醫(yī)生）門診：患者訴上腹痛伴腰背痛1月，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管下段外壓隆起，建議上腹+盆腔CT增強。18-4-27下午，患者做完CT來咨詢門診醫(yī)生，正好我在門診，患者說能不能幫我看一下CT結(jié)果??？因為我院一般剛做完CT是只有圖像，要第二天才會出正式報告，我們門診醫(yī)生一般會建議病人等正式報告出來再就診。因為畢竟我們不是專業(yè)影像科醫(yī)生，如果看了圖像說沒太大問題，然后第二天正式報告又報了腫瘤之類的疾病，那就很容易出糾紛。但病人還是很真誠的說：沈醫(yī)生，麻煩幫我看一下吧。病人的真誠打動了我，于是我打開影像一看——典型的主動脈夾層！一種及其危險的心血管急癥，有很高的死亡率，多見于高血壓病人。病人有高血壓，近期爬山后有背痛，這些線索都是符合的。嚇我一跳，二十萬分之一到十萬分之一的發(fā)病率，還這么巧胃鏡、門診都被我趕上了！我心想——阿彌陀佛，真是好人有好報。幸虧我在給這個病人做普通胃鏡時沒有劇烈嘔吐、沒有發(fā)生意外，幸虧我寫了必要時CT檢查，幸虧陳雪琴醫(yī)生夠仔細給病人開了增強CT（如果只考慮給病人省錢做平掃CT還看不出來夾層），幸虧病人下午就來復診，幸虧病人很真誠的多說了一句麻煩幫我看一下，幸虧我被病人的真誠打動看了一眼圖像，這么多個細節(jié)環(huán)環(huán)相扣，差一點都不行。我趕緊跟病人講述疾病的危險性，讓病人平躺下，再電話聯(lián)系家屬，親自推床把病人送到急診。后面病人做了主動脈支架置入手術，這才轉(zhuǎn)危為安。另外一例是老年患者，基礎疾病是多發(fā)性骨髓瘤，行胃鏡檢查，同樣發(fā)現(xiàn)食管下段外壓隆起。后行主動脈CT增強檢查證實夾層，因患者基礎疾病眾多，手術風險大，患者家屬仔細考慮后未行支架置入術?？吹竭@兩個病例，再次讓我想起前輩們的話，行醫(yī)生涯要如履薄冰，須處處小心；醫(yī)生需多多與人為善，種善因，得善果。人生是一場修行，行醫(yī)同樣如此。

主動脈穿透性潰瘍（PAU）是由主動脈粥樣硬化導致內(nèi)膜破損，穿透內(nèi)彈力層進入中層的主動脈潰瘍型病變，常合并有局限性主動脈壁內(nèi)血腫（IMH）。PAU占AAS（急性主動脈綜合征）的2%-7%，也是自然轉(zhuǎn)歸最為多變的疾病，可能發(fā)生進行性增大，形成胸主動脈瘤，亦可轉(zhuǎn)變成AD（主動脈夾層）。1在Nathan等人的研究中，即使PAU最初經(jīng)過保守治療導致疼痛緩解，也有36％的患者需要修復。診斷患者通常有高血壓病、冠心病、腦血管疾病、腹主動脈瘤等病史。若潰瘍最終侵襲穿破主動脈外膜則形成主動脈假性動脈瘤，甚至主動脈破裂導致死亡。臨床表現(xiàn)特點多為急性發(fā)作的胸痛和血壓升高，部分患者無癥狀，該疾病常于相關動脈硬化性疾病檢查中發(fā)現(xiàn)，很少合并有器官灌注不良的表現(xiàn)。且發(fā)生部位絕大多數(shù)位于降主動脈。影像學表現(xiàn)CT平掃對主動脈穿透性潰瘍診斷價值不大，僅出現(xiàn)主動脈粥樣硬化的表現(xiàn)。CTA檢查對診斷具有提示作用，CTA薄層橫斷面圖像和多平面重組圖像對主動脈穿透性潰瘍或潰瘍樣病變診斷最有價值，表現(xiàn)為主動脈壁廣泛粥樣硬化和突出于主動脈腔的“龕影”，而沒有內(nèi)膜瓣和真假腔?？蓡伟l(fā)或多發(fā)，可伴發(fā)主動脈壁內(nèi)血腫。破裂出血時，可見血液外滲、縱隔血腫或心包出血、假性動脈瘤或主動脈破裂等。治療PAU主要治療原則是防止主動脈破裂和進展為AD。研究提示，修復指征包括直徑>2cm的假性動脈瘤、破裂、夾層、血液動力學不穩(wěn)定、器官缺血、對降壓治療未能充分反應、最大主動脈直徑>55mm、PAU基底>20mm或深度>15mm、伴有明顯主動脈周圍出血或持續(xù)或復發(fā)癥狀的壁間血腫。臨床干預包括藥物保守治療、腔內(nèi)治療和手術治療。????對于所有PAU患者，應首先采取包括止痛和血壓控制在內(nèi)的藥物治療；????對于Ａ型PAU患者，應考慮行外科手術治療；????對于Ｂ型PAU患者，建議在密切隨訪下接受藥物治療；????對于非復雜Ｂ型PAU，需定期復查影像學檢查（CTA／mRI）；????對于復雜型Ｂ型PAU患者，應考慮行TEVAR治療，外科手術為候選治療方式。具有如下情況，則為復雜型PAU：持續(xù)性疼痛、血腫增加、主動脈周圍血腫和內(nèi)膜破裂。急診外科手術指征：出現(xiàn)大量心包積液，伴有主動脈周圍滲出；合并主動脈瘤、假性動脈瘤形成；突發(fā)血壓升高，或難以控制的血壓升高；合并主動脈夾層形成；短期內(nèi)潰瘍范圍進行性增大。介入治療：鑒于PAU大部分發(fā)生于降主動脈，同時臨床上大部分患者因高齡和較多合并癥不適合傳統(tǒng)開放手術。因此，TEVAR成為處理PAU最常用的治療手段。文章來源：[1]中國醫(yī)師協(xié)會心血管外科分會大血管外科專業(yè)委員會.急性主動脈綜合征診斷與治療規(guī)范中國專家共識（2021版）.中華胸心血管外科雜志.3021,37（5）:257-269.[2]李紹東,張秀莉,徐凱等.急性壁間血腫合并穿透性主動脈潰瘍的MSCTA診斷[J].臨床放射學雜志,2012,31(08):1098-1101.

患者男性，48歲，胸痛4小時入院，伴視物模糊，急診CTA提示A型主動脈夾層，合并右側(cè)頸總動脈閉塞。急診行主動脈復合雜交手術，無深低溫停循環(huán)，且術中單泵雙管，充分保證雙側(cè)腦灌?；颊咝g后無神經(jīng)并發(fā)癥，順利出院。術后每年隨訪，遠端灌注良好，胸段主動脈假腔完全血栓化。?

5年前，一位A型主動脈夾層患者急診從外院轉(zhuǎn)來，病情危急，家屬非常著急，我們團隊急診行主動脈復合雜交手術，即升主動脈置換+主動脈弓部去分支+胸主動脈支架植入術，雖然經(jīng)歷10小時的奮戰(zhàn)，由于II型雜交的術式避免了深低溫和停循環(huán)，大家雖然都很疲憊，但都期待著患者能更快速的恢復。高興的是患者術后第一天就脫離呼吸機機，二周后順利出院。之后五年里的定期隨訪，早已回歸正常生活他一次不落，復查結(jié)果也非常滿意，支架形態(tài)良好，遠端真腔基本全擴開了，徦腔血栓化完全，整體血管直徑也維持在正常水平，基本避免了二次手術的可能。

“胸痛”癥狀在我們生活中很常見，多數(shù)人都會遇到。很多人認為胸痛就是心臟有問題，這是個誤區(qū)。其實胸痛的病因有很多，處理方式也差別很大。那么，什么樣的胸痛無需慌張，什么樣的胸痛需要及時就醫(yī)，引起重視呢？1、?遇到這樣的胸痛，莫慌！a.?若胸痛的部位固定，伴有壓痛，一般為局部炎癥引起，多數(shù)可自愈，但如有進一步加重趨勢，或局部有腫、痛的感覺，需考慮胸外科疾病。b.?若胸痛位于胸骨后，呈燒灼感，伴反酸、胃部不適，則可能是胃食管反流，需考慮消化道疾病。c.?若胸痛伴有咳嗽、咳痰，且咳嗽或深呼吸時可誘發(fā)加重，則可能是肺部疾病。d.?若胸痛持續(xù)時間極短，瞬時或數(shù)秒鐘好轉(zhuǎn)，多為神經(jīng)痛，通過改善作息、注意休息，一般可自愈。2、?若發(fā)生以下性質(zhì)的胸痛，及時就醫(yī)！a.?心絞痛：表現(xiàn)為胸骨后壓迫感、燒灼或沉重感，偶可放射至頸、下頜、肩、左上肢、背部、上腹部；體力活動、寒冷天氣或情緒激動時誘發(fā)，持續(xù)2-10分鐘，休息或服用硝酸甘油可緩解。應盡早心內(nèi)科門診就診，若拖延病情，可能進展為急性心肌梗死威脅生命。（注：心絞痛并不都表現(xiàn)為胸痛，也可表現(xiàn)為胸悶癥狀）b.?急性心肌梗死：性質(zhì)同心絞痛，但程度加重，突然發(fā)作，通常持續(xù)時間大于20分鐘，多伴有出汗、氣急、乏力、惡心、嘔吐，伴發(fā)嚴重心律失常時也可表現(xiàn)為短暫意識喪失。立即就診c.?肺栓塞：突發(fā)胸痛、呼吸困難，有時可伴有咯血，持續(xù)不緩解。立即就診d.?主動脈夾層：突發(fā)的劇烈、撕裂樣前胸部疼痛，可放射至背部，難以緩解，多發(fā)生于高血壓、潛在結(jié)締組織病如馬方綜合征的患者。立即就診劃重點：胸痛這件事兒，可大可小，若胸痛突發(fā)，或程度較重，伴胸悶、呼吸困難等，立即就診！

主動脈夾層：如何干預假腔——后附：主動脈夾層真、假腔的鑒別主動脈夾層可能致命，如何處理主動脈夾層取決于它的位置。雖然累及主動脈根部或弓部的A型夾層需要外科治療，但起始并延伸至左鎖骨下動脈以上的B型夾層需要藥物治療或通過胸主動脈腔內(nèi)修復術(TEVAR)進行移植物置入。在TEVAR手術中，進入假腔(FL)的近端入口通常是被封閉，以控制夾層并消除FL。然而，術后必須密切監(jiān)測患者FL通過側(cè)支供血或通過從主動脈主腔持續(xù)進入的入口生長。這種持續(xù)生長與破裂風險增加導致的死亡率增加相關。即使在A型夾層中，持續(xù)的FL通暢也會導致主動脈根部生長增加，這與破裂率增加相關。有學者研究了需要TEVAR的慢性或急性復雜B型主動脈夾層患者，結(jié)果顯示FL血栓形成僅發(fā)生在24.5%的患者中，沒有良好重構的證據(jù)。腔內(nèi)移植物的長度越短，由于遠端破口與真腔的持續(xù)溝通，F(xiàn)L生長的風險越高。然而，解決方案并不是簡單地完全覆蓋夾層的長度，其目標是排除FL的任何進入點，從而確保FL的血栓形成。事實上，已經(jīng)有人對支架覆蓋的長度提出了擔憂，特別是在有研究表明，支架長度的增加與脊髓缺血風險的增加直接相關之后。這表明了治療FL通暢性的重要性，而不是簡單地覆蓋整個夾層。其他并發(fā)癥包括支架移植物誘導的新入路(stentgraft-inducednewentry,SINE)，由于遠端主動脈支架過大，逆行A型夾層，心肌梗死，肺炎和入路部位出血。有研究納入了10例既往接受過干預且手術風險高的主動脈夾層患者(50%為A型，50%為B型)。在計算機斷層掃描血管造影(CTA)掃描中，這些患者有持續(xù)的FL血流，在6個月期間增長了5mm?；颊呓邮芰烁鞣N不同的手術來輔助FL的完全血栓形成。FL的干預措施以前包括“瓶塞”（“corkinthebottleneck”）技術、“糖果塞”（"Candy-Plug"）技術和“燈籠褲”（"knickerbocker"）技術。假腔栓塞假腔的“糖果塞”（"Candy-Plug"）技術分支和開窗支架技術平型支架技術這些干預措施導致了幾種并發(fā)癥，包括上述SINE。然而，在一個研究中，這些步驟主要是通過使用膠(Onyx)、封堵器和線圈來關閉假腔和真腔之間的溝通。作者將該技術命名為FLIRT(FLinterventiontopromoteremodelingandthrombosis；FL干預促進重構和血栓形成)概念。在患者隨訪時，主動脈夾層患者常規(guī)CTA掃描顯示主動脈總徑逐漸減小，真腔逐漸增大。在B型主動脈夾層患者中，主動脈的大小沒有改變，但真腔的大小增加了，同時伴有FL的血栓形成。因此，F(xiàn)LIRT技術顯示出作為一種應對FL持續(xù)通暢的新方法的前景。雖然有學者在研究中評估FL手術的時間點晚于首次主動脈夾層介入治療，但其他研究也評估了同時進行的FL和主動脈夾層手術。一個回顧性研究了73例接受TEVAR治療慢性B型夾層的患者，其中41例同時接受了FL手術。在同時接受FL手術的患者中，F(xiàn)L血栓形成的發(fā)生率較高，這表明即使在初始TEVAR治療中，F(xiàn)L干預也具有潛在的重要性。FL干預促進重構和血栓形成技術總之，這些研究為醫(yī)生提供了一套新的技術來管理主動脈夾層患者的護理，同時改善主動脈重塑和降低并發(fā)癥的風險。主動脈夾層的干預并不簡單，也不是一刀切的技術。醫(yī)生必須采用個體化的技術，使其最適合患者和他們的解剖結(jié)構。研究為可能在主動脈夾層患者中獲得更好長期結(jié)果的新技術打開了大門。需要更大規(guī)模、更長期的前瞻性研究來更好地評估這些策略的重要性。然而，這些操作的復雜性和相對較少的數(shù)量限制了此類研究。需要繼續(xù)發(fā)展和改進相關的策略，以管理急性或慢性主動脈夾層患者的護理。附：主動脈夾層：真、假腔的鑒別真假腔的鑒別在主動脈夾層腔內(nèi)治療中至關重要。真腔和假腔的表現(xiàn)不同。在大多數(shù)急性主動脈夾層中，假腔容易擴張并有破裂的風險，真腔容易塌陷并有損害分支動脈的風險。夾層血管內(nèi)治療的許多步驟需要實時了解導絲、診斷導管和治療裝置位于哪個腔內(nèi)。這些步驟包括:?置入覆蓋真腔內(nèi)的破裂入口的移植物；?在主動脈真腔置入分支動脈支架；?開窗后在主動脈真腔內(nèi)置入支架，以減少膜片脫出；?在主髂動脈支架置入術中，將雙髂動脈與主動脈真腔對齊；?避免因不明智地放置主動脈或分支動脈支架而使未來經(jīng)股動脈導管操作、逆行主動脈灌注或腔內(nèi)移植物治療復雜化。在慢性夾層中，真腔和假腔的區(qū)別通常是直接的。對于這些患者中的大多數(shù)，醫(yī)生將受益于胸部、腹部和盆腔計算機斷層掃描(CT)。在急性夾層中，可能無法進行完整的CT檢查。鑒別假腔的特征包括主動脈“蜘蛛網(wǎng)”和“鳥嘴”征。主動脈“蜘蛛網(wǎng)”（cobwebs）征是夾層膜片和假腔外壁之間中膜拉伸的殘留物(如蜘蛛網(wǎng))，“鳥嘴”（beak）征是指夾層膜片與主動脈外壁的銳角。主動脈“蜘蛛網(wǎng)”（cobwebs）征因此，這個角度(或“鳥嘴”)是血腫的楔形劈開中膜層形成假腔的相關成像。主動脈“鳥嘴”（beak）征這些征象是假腔的高度可靠的標識。一般說來，真腔的可靠特征是與主動脈根部(主動脈根部仍然是大多數(shù)大口徑主動脈分支的來源)保持連續(xù)性，以及與股動脈保持連續(xù)性。一旦發(fā)現(xiàn)腔，應從根部追蹤到腹股溝。在CT檢查中，在主動脈內(nèi)從一個層到另一個層繪制路徑時，一個可靠的解剖學規(guī)則是，每次路徑穿過膜片時，它就改變了管腔。第二個可靠的解剖學規(guī)則是，在急性夾層中，管腔是連續(xù)的。如果觀察到胸部有兩個腔，盆腔有兩個腔，則腹部有兩個腔，盡管其中一個可能難以辨認。分支動脈灌注的來源被識別為純真腔、純假腔或真假腔共用。具有共同灌注的分支進一步表現(xiàn)為有無反流破口。

冠脈搭橋、瓣膜修復/置換、主動脈夾層等心臟手術，往往是通過胸部正中切口進行。在心臟操作結(jié)束后，應用鋼絲將胸骨固定，然后縫合胸部肌肉和皮膚。對于留在體內(nèi)的鋼絲，絕大部分患者終身不需要處理，除非是鋼絲刺破或磨破皮膚、局部感染等，才需要手術拔除鋼絲。而留存體內(nèi)的鋼絲，對身體影響包括：一是不能做胸部磁共振（因為會影響圖像質(zhì)量），但可以做頭部和腹部的磁共振；二是部分患者有胸部刺痛感，程度因人而異。劉先生，41歲，上海市人，2020年在我院做了心臟瓣膜修復手術。近期劉先生來到我的門診，表達了想要拔除鋼絲的想法。我查看了胸部傷口，發(fā)現(xiàn)愈合良好，問其有什么不舒服嗎。劉先生自訴理由有二，一是胸部偶有不適，但程度較輕；二是去除鋼絲后，以后做胸部磁共振就不受限制了。我考慮后，認為這么想也是有道理的，遂安排時間為其做這個小手術。因為手術已有3年，傷口愈合良好，從表面是看不到鋼絲的。為了定位鋼絲的準確位置，拍胸片時，把一個金屬曲別針放在胸部傷口旁。有了這個定位，通過幾個很小的切口，將鋼絲完全拔除，然后仔細縫合。手術過程大概20分鐘。術后1個月隨訪，劉先生自訴胸部比之前舒服多了，傷口愈合良好，從傷口的照片，很難看出第二次手術的痕跡。通過劉先生這個案例，讓我們認識到，手術取除胸口的鋼絲，對部分患者是有益的。

非常有挑戰(zhàn)的取栓病例，年輕的患者主動脈夾層和瓣膜置換術后，主動脈的解剖破壞同時合并有大支架，放棄股動脈直奔肱動脈，肱動脈入路的挑戰(zhàn)是：右側(cè)頭臂干和頸總動脈巨大夾層，幾次超選幸運進入了頸總動脈真腔，又面臨著非常扭曲的路徑。神外卒中團隊秉持不開通不罷休的精神，取出質(zhì)地堅韌疑似心臟組織的栓子，完美開通閉塞的血管。