坐骨神經損傷

38 歲男性患者，出現進行性左足下垂伴足背麻木1月 神經內科住院后發(fā)現坐骨神經包塊，轉入我科治療主要癥狀是左足背伸障礙，左足背感覺減退下圖是患者坐骨神經腫物的位置（紅圈標出的位置）華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院骨科張滋洋華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院骨科張滋洋下圖是術中情況 圖1是腫瘤未剝離的情況，圖2是腫瘤剝離出來的情況 圖3 是腫瘤剝離后坐骨神經的情況術中我們剝離的非常仔細，也隨時監(jiān)測了神經的情況，所以術后我們得到了一個較好的恢復效果所以，如果出現下肢的麻木或者活動障礙的情況，除了一些腦部或者脊柱的疾病，也要考慮到一些外周神經疾病的問題本例患者治療的非常及時，故后期恢復情況良好，大家如果出現肢體麻木，活動障礙，一定要及時就醫(yī)。

神經是什么，簡單的說，神經就是大腦發(fā)出的支配身體感覺和運動的信號傳導線，如果神經損傷了，大腦的指令就無法傳導到相應的部位，相應的部分就會失去感覺和運動功能。神經損傷可以恢復么？很多醫(yī)生會告訴你，非常難。有些醫(yī)生會告訴你，基本不可能。其實專業(yè)的醫(yī)生會告訴你， 越是肢體近端的神經損傷恢復越難，越是肢體遠端的神經損傷，恢復越容易。 因為神經的恢復并不是電話線一樣，一接上去就通，而是需要從斷的地方慢慢向遠端長，遠端原來的神經只是提供了一個新生神經生長的支架通路而已。因此，下面這個病例對于神經損傷的患者是特別有意義的，因為這個坐骨神經損傷的位置是基本上坐骨神經最近端的損傷。在我們介紹病例之前，我先介紹一下什么是坐骨神經，坐骨神經支配下肢大部分的感覺和運動，特別是小腿的和足部的活動，坐骨神經如果損傷了，大腦的指令就無法發(fā)出到大腿，小腿和足部相應的區(qū)域，相應的一側下肢就會有感覺和活動的障礙。下面左圖是坐骨神經的一個示意圖，藍色的線條標明的就是坐骨神經這個病例非常特殊，由于保護患者需要，及圖片比較血腥，我這里只展示示意圖。實際上患者神經損傷的部位在坐骨神經剛剛穿出骨盆時，就像上面中間的示意圖上菜刀所示的位置。右邊是解剖圖示的坐骨神經損傷位置，黃色的是神經，白色的橫線處是坐骨神經斷裂的位置。如此高位的神經損傷，臨床上是非常少見的，恢復起來也并不容易。所以我們急診手術下進行了精細的神經修復，由于損傷神經回縮，實際手術比一般神經修復的難度要大得多。而且坐骨神經在這么高的位置是非常粗大的，和一般人的拇指差不多，要保證縫合的對合整齊，而且也要保證一定的強度，實際手術中我們是小心加小心，一針一針的扎扎實實進行了縫合。 術后為了防止神經牽拉離斷，我們對患者進行了石膏固定，并在石膏固定期過后利用核磁共振復查了患者的神經損傷吻合情況上圖是術后核磁共振探明的神經吻合口，箭頭標注的是神經斷端，紅色線條是標明的是神經的邊緣，可以見到神經吻合對合良好術后患者進行了康復鍛煉和相應的神經康復治療。術后約半年，患者來復查了一次，大腿后側肌力明顯恢復，膝關節(jié)可以屈曲之后，由于總總原因患者沒有來復查，術后約2年，聯系上患者來復查，患者踝關節(jié)活動恢復到對側的70%，受傷的下肢基本不影響正常行走?；颊咦允鲂g后約1年半基本恢復。本病例由于術后隨訪不是很完整，具體康復過程并不是很清楚，但患者自述一直在進行康復鍛煉恢復肌力和神經康復治療。所以效果是比較理想的。之所以說是比較理想的，原因是坐骨神經損傷患者恢復大部分都恢復的不是很好，因為在神經從斷端重新生長的過程中，沿路的肌肉都會由于沒有使用而慢慢萎縮，即使神經長好了，肌肉力量也比較差。而如此高位的坐骨神經離斷，術后恢復困難可想而知。我想如果是任何做過坐骨神經損傷修復的骨科醫(yī)師看到這樣的結果都會為患者感到高興。所以我們主張神經損傷盡量進行一期修復，只有細心嚴格修復了神經斷端，加上患者良好的康復鍛煉配合，才有可能出現比較理想的結果。武漢同濟醫(yī)院骨科可以進行各種原因導致的神經損傷修復，也取得了良好的效果。各種原因導致的神經損傷患者可以及時就醫(yī)，避免神經損傷時間過長影響肢體運動和感覺。

梨狀肌綜合征亦稱梨狀肌損傷、梨狀孔狹窄綜合征或坐骨神經出口綜合征，系指因梨狀肌發(fā)生損傷、痙攣、變性以致坐骨神經的梨狀孔出口狹窄，從而使通過該孔的坐骨神經和其他骶叢神經及臀部血管遭受牽拉、壓迫并產生相應癥狀。 病因 主要是梨狀肌本身病變所致，與坐骨神經盆腔出口狹窄癥相似。本病早期的病理改變多系局部外傷后的創(chuàng)傷性反應，輕者表現為梨狀肌肌纖維的水腫、滲出和毛細血管擴張，但如損傷過重，再加之其他致病因素如寒冷、潮濕等，則使此病理過程持續(xù)發(fā)展，形成慢性過程，并出現一系列繼發(fā)性改變。 臨床表現 1.坐骨神經受損癥狀 主要表現為干性受累的特征，即沿坐骨神經的放射痛及其所支配區(qū)的運動，如股后、小腿前后以及足部諸肌群、小腿外側、足底和足前部的感覺，跟腱反射和跖反射障礙等。病程較長者可出現小腿肌萎縮甚至足下垂等癥狀。 2.壓痛點 以坐骨神經盆腔出口部體表投影位置壓痛最?。ōh(huán)跳處）且沿神經干走行向下放射。此外，尚可發(fā)現約半數病例于脛點或腓點處有壓痛現象。梨狀肌癥候群時，其壓痛點略高于前者1～2cm。 3.下肢旋轉試驗 肢體內旋使梨狀肌及上孖肌、閉孔內肌和下孖肌等處于緊張狀態(tài)，以至加重出口處狹窄，可誘發(fā)坐骨神經癥狀。除沿坐骨神經走行的放射痛外，還有小腿外側達足底部麻木感。但單純梨狀肌癥候群者則外旋時誘發(fā)癥狀，主要是當攣縮、瘢痕化的梨狀肌收縮、下肢外旋時，促使出口處狹窄造成。 4.直腿抬高試驗 一般均為陽性，其疼痛程度介于根性痛和叢性痛之間。此試驗并非特異性的。 5.組織液壓測定 超過正常值10mmHg的1倍以上，高于正常值50%即屬異常。主要用于某些診斷困難者。 檢查 1.肌電圖 （1）肌肉病變是屬于神經源性損害，還是肌源性損害。 （2）神經源性損害的部位。 （3）病變是活動性還是慢性。 （4）神經的再生能力。 （5）提供肌強直及其分類的診斷和鑒別診斷依據。應用于不明原因的肌肉萎縮、麻木、無力、肢體活動障礙等疾病診斷，還可作為神經損傷手術后或治療后的監(jiān)測手段。 2.神經傳導速度 主要用于周圍神經病的診斷如多發(fā)性神經病、遺傳性周圍神經病、格林-巴利綜合征、腕管綜合征、周圍神經外傷等，結合肌電圖可鑒別前角細胞、神經根、周圍神經及肌源性疾病等。 診斷 1.病史 多數病曾經重手法推拿或有外傷風寒史。 2.臨床癥狀 主要表現為坐骨神經干性痛，壓痛點位于坐骨神經出口處，而非椎旁。屈頸試驗陽性，下肢旋轉試驗大部分以上為陽性。 3.X線平片 多無陽性所見。 4.組織液壓測定 坐骨神經出口周圍壓力測試高于健側的一半以上即有診斷意義。 5.其他 可酌情行肌電圖，神經傳導速度等測試。 治療 1.治療原則 應選擇非手術治療，無效者方行手術治療。 （1）非手術療法 ①消除致病因素 如長期坐位，腰骶部受寒，重手法推拿和臀部外傷等均應避免。②防治組織粘連 用胎盤組織液效果較好；α-糜蛋白酶作用較強，但有致出血傾向。③補充神經滋養(yǎng)劑 維生素B1、B6、B12等。④其他：如理療、中草藥外敷、復方丹參注射液等。對急性發(fā)作者，除絕對臥床休息外，可口服氫氯噻嗪藥物。 （2）手術療法 對上述療法無效或癥狀較嚴重需早日手術，可行梨狀肌切除術。 2.梨狀肌切除術 病例選擇：①診斷明確，經非手術療法治療無效者；②不能除外坐骨神經盆腔出口狹窄癥者亦可手術，并在術中加以確診；③與坐骨神經盆腔出口狹窄癥相似，應除外椎管內、盆腔及鄰近組織的病變（包括腫瘤）。

坐骨神經損傷的自我評估－直腿抬舉檢查 腰突癥常常會引起下肢的放射性疼痛、酸脹、麻木，這個是坐骨神經損傷的典型臨床表現。嚴重或者長期的坐骨神經損傷如果不進行積極，有效的治療，坐骨神經往往會出現不可逆的臨床癥狀，如何使用簡單，準確的方法來判斷坐骨神經損傷的程度就顯得相當重要。 直腿抬舉檢查是一種簡單，明了的檢查坐骨神經損傷的方法一，直腿抬舉直腿抬舉有二種方法；主動抬舉和被動抬舉1，主動抬舉；患者平臥在床上，下肢盡量伸直，然后自己慢慢向上抬舉。2，被動抬舉患者平臥在床上，由醫(yī)師右手握住患者的踝關節(jié)，左手輕輕壓著患者的膝蓋，然后右手慢慢向上抬舉。3，主動抬舉與被動抬舉的區(qū)別3，1；做主動抬舉動作時候，患者必然要動用自身的腰部及下肢的肌肉、神經和骨骼。3，2；做被動抬舉動作時候，患者全身放松，讓醫(yī)師慢慢把患者的下肢向上抬舉。3，3；正確的被動抬舉檢查，醫(yī)師的手上可以感覺到患者下肢的自身重量。3，4；在醫(yī)師做直腿抬舉檢查時候少數患者會出現緊張，被檢查的下肢會不由自主的隨著醫(yī)師的手向上抬舉，這個時候醫(yī)師會感覺不到患者下肢的自重，這是患者將被動直腿抬舉轉變?yōu)橹鲃又蓖忍e。這樣的檢查會造成錯誤的診斷，出現誤判。臨床上使用被動直腿抬舉而不是主動直腿抬舉來檢測坐骨神經損傷的程度。直腿抬舉檢查相比較肌電圖檢測坐骨神經損傷更加方便，簡單，實用）。二，坐骨神經1，坐骨神經大體解剖學；2,坐骨神經CT解剖學 3，坐骨神經組成3.1； 見圖1，好幾支粗細不一坐骨神經（灰色）從不同位置的椎間孔（圖2.2）發(fā)出后向下在盆腔內、大腿（圖1.2）、小腿（圖1.3）的肌肉群里穿行。3.2；見了這幾副圖，我們可以粗淺的了解，平時我們耳濡目染的坐骨神經原來有這么長，是從腰椎的椎管內發(fā)出后一直延伸到足底，足背，這樣你就明白為什么坐骨神經損傷時候會出現臀部、下肢放射性疼痛、酸脹、麻木（坐骨神經的感覺功能受到影響）、下肢無力、走路跛行（坐骨神經的運動功能受到影響），臀部、下肢的肌肉萎縮（坐骨神經的營養(yǎng)功能受到影響）。4，；坐骨神經損傷從圖2.2；我們看見椎間盤位于二個椎體之間。在日常生活中人體會產生各種不同的姿勢，比如走路，站立，坐，前傾，后仰，左右彎腰，下蹲及做各種體育鍛煉時候，人體均會產生自上而下的不同程度的震動力，這個時候椎間盤就起到了非常好的減震作用。4.1; 坐骨神經損傷常見原因之一與椎間盤有密切相關。通常人在18歲時候，椎間盤就會出現退變，好比汽車輪胎出現老化了。但是退變椎間盤每天還是必須承受人體自身的重量（自重），以及人體各種不同的姿勢，體位及做各種各樣運動時候所帶來的震動力，總有一天當退變的椎間盤承受不了這些震動力，椎間盤的纖維環(huán)就會破裂。4.2；從圖3.1，3.2我們看見椎間盤的中央是髓核，外圍的纖維環(huán)，外圍的纖維環(huán)平時像水庫的水壩，會嚴格限制髓核的活動，髓核內含有十幾種化學性物質乖乖聽話不亂跑。4.3；從圖4.1，4.2，4.3均看到纖維環(huán)破裂。當纖維環(huán)破裂，髓核像下課后不受拘束的小學生沖到操場（椎管）內，然后自己釋放能量（髓核的十幾種化學性物質被激活了），這些被激活的化學性物質刺激、侵蝕椎管內的坐骨神經、硬膜囊、軟組織甚至骨骼，造成坐骨神經損傷，引起無菌性炎癥。值得注意的是這個損傷僅僅局限于位于椎管內坐骨神經的起始部，但即使是坐骨神經起始部損傷，也會出現整個下肢放射性的癥狀，因為神經有傳導作用。三，直腿抬舉角度評估坐骨神經損傷的程度1.1；當患者有坐骨神經損傷時候患者下肢（單側或者雙側）會出現放射性的疼痛、酸脹、麻木（坐骨神經出現感覺功能障礙）、下肢無力、行走困難（坐骨神經出現運動功能障礙）等臨床癥狀。坐骨神經神經損傷以后，好像短路的電線，患者做任何動作都會感到患側或者雙側肢體活動受限，酸脹，疼痛，麻木。2.1；醫(yī)生（檢查者）給做直腿抬舉動作注意事情；1）緩慢抬舉患者下肢，2）抬舉過程中隨時詢問患者的感覺，患者如果出現下肢有牽拉感覺或者腰部、下肢出現疼痛，酸脹感覺，立即停止下肢的抬舉。3）抬舉過程中感覺到患者下肢有阻力，立即停止做下肢抬舉動作，4）被抬舉的下肢與床面之間在抬舉過程中由低到高的過程之間會逐漸形成0～90度的（床面與下肢）夾角，在0～90度之間的任意一個夾角位置，患者下肢如果出現腰部、下肢癥狀或者有阻力，這個夾角既是判斷坐骨神經損傷的程度。5）當坐骨神經有損傷后直腿抬舉會受到限制，直腿抬舉的角度與患者坐骨神經損傷程度呈正比，當坐骨神經損傷后，一般情況下坐骨神經損傷越嚴重，直腿抬舉角度越小。根據本人27年治療腰突癥的臨床經驗，通過直腿抬舉檢查來判斷坐骨神經損傷的輕，中，重的程度比較簡單，準確，5.1，坐骨神經無損傷；患者的下肢能夠順利被抬舉90度，患者即使有下肢麻木癥狀只需服藥、熱敷、絕對臥床休息等保守治療5.2，坐骨神經輕度損傷；患者直腿抬舉在75度上下。5.3, 坐骨神經中度損傷；患者直腿抬舉在45度上下。5.4，坐骨神經重度損傷；患者直腿抬舉在25度上下。5.5，坐骨神經嚴重損傷；患者直腿抬舉在0度上下?？偨Y和要點1，根據本人27年治療腰突癥的臨床經驗，通過治療前做直腿抬舉檢查來判斷坐骨神經損傷程度，治療中，治療后做直腿抬舉檢查判斷坐骨神經恢復程度比較簡單，準確。2，單側坐骨神經損傷會牽連到對側的坐骨神經，所以直腿抬舉檢查，對側無癥狀的下肢在抬舉時候角度也會變小，說明對側坐骨神經也有不同程度損傷。但是直腿抬舉往往是患側下肢抬舉角度要小于對側無癥狀的下肢。3，椎間盤膨出引起坐骨神經損傷往往是雙側的，所以直腿抬舉檢查，雙側直腿抬舉角度可以是一樣的。4，直腿抬舉檢查方法簡單，患者可以在家中做直腿抬舉檢查來自我評估坐骨神經損傷程度。5，直腿抬舉檢查是一項被動的檢查，檢查過程中患者和檢查者必須不帶任何主觀意識，因此必須正確理解和掌握直腿抬舉方法和理論才能得出正確的診斷。6，坐骨神經損傷的患者，在直腿抬舉時候會引起大小腿后方的牽拉感，少數患者會錯誤的認為是韌帶緊繃引起的。進一步了解坐骨神經損傷治療方法，您可以關注我的文章；椎間盤突出最好的治療方法 椎管內注射藥物。聲明：文章中的圖片均是轉載！