坐骨神經痛

坐骨神經痛（sciatica）是坐骨神經及其分支發(fā)生病變，如坐骨神經炎及卡壓性病變，對坐骨神經產生刺激、壓迫與損害，常見并發(fā)坐骨神經痛的疾病包括腰椎間盤突出癥、腰椎骨性關節(jié)病、腰骶椎先天畸形、骶髂關節(jié)炎等，即表現為坐骨神經分布區(qū)，大腿后部、小腿后外側和足部以疼痛為主的綜合征。??坐骨神經解剖起源：起自L4～5和S1～3，屬于混合神經。坐骨神經是人體最粗大的神經，發(fā)自腰慨神經叢，由L4-5?和S1-3骨神經前支組成。在梨狀肌下孔穿過坐骨大切跡而出大骨盆，經股骨大轉子與坐骨結節(jié)之間下行，由臀大肌下緣深面進入大腿后屈肌群之間走向腘窩，于大腿中部或腘窩上方分為脛神經和腓總神經兩個終端。適應證與禁忌證適應證：梨狀肌綜合征、下肢末梢血供障礙引起的坐骨神經痛、下肢手術的麻醉和術后鎮(zhèn)痛；絕對禁忌證：注射部位皮膚或深部有感染，局部蜂窩織炎或全身性血液感染；凝血障礙，出血或血腫；注射部位遠端神經感覺或運動功能受損；癡呆或無法配合的患者；相對禁忌證：出血傾向、穩(wěn)定的中樞神經系統(tǒng)疾病，局部神經損傷，過敏體質和肥胖者慎用。藥物選擇麻藥選擇：通常使用羅哌卡因、布比卡因/左旋布比卡因等長效局部麻醉藥。羅哌卡因通常采用濃度0.2%～0.5%，單次容量20～30ml；布比卡因/左旋布比卡因采用濃度0.2%～0.5%，單次容量15～30ml。具體依據臨床而定。糖皮質激素選擇：推薦使用復方倍他米松注射液（得寶松）7mg，也就是一支（得寶松為復方制劑，其組分為：每支(1ml)含二丙酸倍他米松5mg、倍他米松磷酸酯二鈉2mg。）解剖定位髂后上棘與坐骨結節(jié)之間的連線分為3等份，在其上、中1/3交接處做一點A，坐骨結節(jié)與大轉子之間的連線也分為3等份，其內、中1/3交接處又做一點B，以上兩點之間做一微向外突的弧線經臀橫紋至腘窩上角，即為坐骨神經的臀部體表投影。體表投影：自坐骨結節(jié)和大轉子之間的連線中點，向下至股骨內、外髁之間的中點連續(xù)，此線上2/3段，為其投影。?坐骨神經體表投影及定位注∶圖3A為臀部坐骨神經體表投影及定位，髂后上棘與坐骨結節(jié)之間的連線上中1/3交接處做一點A，坐骨結節(jié)與大轉子之間的連線內中1/3交接處又做一點B，以上兩點之間做一微向外突的弧線經臀橫紋至腘窩上角，即為坐骨神經的臀部體表投影;圖3B為股后區(qū)坐骨神經體表投影及定位，坐骨神經在臀部投影的下端到股骨內、外側髁之間中點的連線，為坐骨神經在股后區(qū)走行的投影;圖中1為髂后上棘，2為股骨大轉子，3為坐骨結節(jié)，4為髂后上棘體表投影，5為股骨大轉子體表投影，6為坐骨結節(jié)體表投影，7為坐骨神經體表投影，8為股骨外側課，9為股骨內側髁。坐骨神經出坐骨大孔后兩者合二為一，但也存在變異。阻滯路徑坐骨大孔水平在坐骨棘水平，坐骨神經位于臀大肌深部，坐骨棘的后側方，臀下功脈、臀下神經、股后側皮神經、陰部內動脈位于其內側，上孖肌、閉孔內肌、下孖肌位于其深面?；颊呷扰P位，患側肢體朝上，髖關節(jié)和膝關節(jié)屈曲。視居者胖瘦情況選擇超聲探頭，一般多數選擇高頗探頭，但是對于少數胖者則需要使用凸陣低頻探頭，在掃描前需通過體表標志點確定坐骨神經的大致走行位置，確定方法為：股骨大轉子與髂后上棘的中間垂直線與股骨大轉子后骶管裂孔連線的交點即為坐骨神經的體表投影點。坐骨結節(jié)和股骨大轉于水平解剖坐骨神經從梨狀肌深面穿出后，在坐骨結節(jié)在平上端位于坐骨結節(jié)外側，向下走行則位于股骨大轉于與坐骨結節(jié)連線中點的深部，稍偏向內。臀下入路坐骨神經進入大腿后，從股骨后側向腘窩走行，在股骨小轉子水平，股神經多已經位于股骨后側，至臀大肌下緣，坐骨神經巳無臀大肌覆蓋，此位置坐骨神經較表淺，其淺側為股二頭肌。深部為大收肌。大腿前側入路坐骨神經出骨盆之后，在大腿上方基本都在股骨后方；只有小轉子上、下一小段可以由前路探到，但位置較深，超聲顯示較困難，該方法適用于不便行后路坐骨神經阻滯的患者?；颊哐雠P，腿居中，不要外旋，大腿前面中部腹股溝韌帶下方8cm處為超聲探頭大致擺放位置。大腿外側入路股骨大轉子下方，淺層為股外肌，中間為坐骨神經和股骨，深層為大收肌，患者取側臥位，患側肢體朝上，髖關節(jié)和膝關節(jié)屈曲，使用6-13MHz的線陣探頭，從股骨大轉子附近處往遠端掃描，超聲圖像位于股骨旁邊和大收肌表面的橢圓形高亮回聲即為股神經。此處股神經至皮膚的距離較大腿前側人路要小，神經阻滯相對較容易。腘窩頂部入路腘窩處進行阻滯需要熟悉它的解剖，腘窩是一個菱形的結構，上方由半腱肌、半膜肌和股二頭肌長頭的肌腱組成其內外兩側邊，下方由腓腸肌的內外側頭組成它的邊界，里面包括脛后神經、腓總神經、脂肪、結締組織和血管。踝關節(jié)處入路在踝關節(jié)處坐骨神經的終末分支有脛神經、腓淺神經、腓深神經和腓腸神經。脛神經為坐骨神經的一個較大分支，它位于脛后動脈的后方，趾長屈肌腱的內側，腓淺神經、腓深神經以及腓腸神經在踝關節(jié)處位置淺表，均位于皮下組織內，腓深神經較細小，在躁關節(jié)以上水平與脛前動脈伴行，在踝關節(jié)以下與足背動脈伴行?；颊呷⊙雠P位，使用6-13MHz的高頻探頭。探頭放置于內踝上方中間部位。在動脈旁可見一橢圓形稍亮的回聲，即為脛神經。

坐骨神經為什么會痛？最形象生動的坐骨神經解剖學、坐骨神經痛病因學視頻(1)Sciaticnervebranches-courseandclinicalsignificance-HumanAnatomyKenhub視頻來源Youtube，如有侵權，請聯系刪除。

在門診中，我們常常給予患者進行一種常規(guī)的體格查體——直腿抬高試驗。這種體格查體一般針對于坐骨神經痛、腰椎間盤突出的患者比較常用，而且在這類患者人群中陽性率高達90%，在某種意義上反應了坐骨神經痛、腰椎間盤突出癥患者病情的輕重緩急以及神經根受壓程度的情況。如果直腿抬高試驗陽性說明什么情況？這個實驗陽性大體分有兩個方面的意思，最常見的就是腰椎間盤突出，壓迫神經導致。這種情況下，陽性是比較典型。還有一種陽性是假陽性，主要表現為骶髂關節(jié)炎。但是具體抬高到什么程度代表疾病發(fā)展的程度是什么樣下來我們說一說。直腿抬高20°附近出現疼痛，一般不呈反射痛，而多為大腿后側的牽扯痛，這是由于腘繩肌的反射性緊張痙攣所致，一般為雙側性，患側較重。直腿抬高在30°～40°前出現疼痛，臨床稱強陽性，多為放射性痛，在此角度神經根并未明顯受牽拉而位移，其放射性痛多于神經根周圍嚴重的機械壓迫水腫有關。直腿抬高60°時出現疼痛，臨床上稱陽性，此時神經根已受牽扯，若疼痛為放射性起始于腰骶部，即提示神經根受壓；若放射痛起于臀部出現疼痛弧體征，必須排除梨狀肌損傷，可做梨狀肌緊張試驗以證實。直腿抬高試驗在60°以上出現疼痛，臨床稱弱陽性，若放射痛起于腰骶部，提示神經根輕度受損；若疼痛起于骶髂關節(jié)的牽扯痛，提示骶髂關節(jié)病變；若疼痛局限于髖關節(jié)周圍，提示髖關節(jié)病變；若抬腿至最大限度，腰骶部疼痛，則提示可能有腰骶關節(jié)病變。直腿抬高不但可以檢測疾病還可以用作鍛煉用直腿抬高的方式，不但可以檢測疾病的輕重緩急，還可以用于鍛煉，主要可以改善肢體麻木，增加下肢循環(huán)，改善循環(huán)的作用，對于下肢發(fā)涼的患者有很好的幫助。有很多腰椎間盤突出的患者，我也會建議用直腿抬高方式來鍛煉，同時對于膝關節(jié)和四頭肌也有一定的加強鍛煉作用。

我們知道，很多腰椎間盤突出癥的病人會出現坐骨神經痛，那坐骨神經痛究竟是怎么一回事呢？腰椎間盤突出癥最好發(fā)生的部位是腰4/5和腰5/骶1節(jié)段，因此累及坐骨神經引起疼痛也最為多見，發(fā)生率達到95%以上。典型的坐骨神經痛是一種開始于下腰部，向臀部、大腿后方、小腿外側，一直到足部的放射痛，大部分患者在打噴嚏或咳嗽時，由于腹壓增加，而導致疼痛加劇。坐骨神經痛的病人，在病程早期一般為痛覺過敏，如果病程較長或者病情較重的病人會出現感覺遲鈍，或者是麻木。還有少數病人，由于發(fā)生了中央型突出或者突出物巨大，會出現雙下肢的坐骨神經痛。 坐骨神經痛的病人為了減輕疼痛，通常會采取腰部前屈，和髖關節(jié)屈曲的體位，以達到松弛坐骨神經緊張度的目的。因此這樣的病人在行走時，常常采取彎腰身體前屈位。在臥床休息時，也采取彎腰屈髖、屈膝的體位。嚴重的坐骨神經痛病人，在臥床時甚至必須將雙膝抱在胸前，才能入睡。同樣的道理，坐骨神經痛的病人在騎自行車時，會感覺疼痛比行走時要輕一些，這是因為在騎自行車時，是采取的腰部前彎，而屈髖、屈膝的體位，在此體位下神經根松弛，因此腿痛也會減輕。但是當我們在騎自行車上坡的時候，坐骨神經痛的病人又會感覺腿痛加重，這是因為上坡時，需要用力蹬車引起腹壓增加，這又會導致腿痛加重。 目前認為引起坐骨神經痛的原因有三個：第一，是椎間盤破裂突出之后，產生的化學性物質刺激，以及機體的自身免疫反應，引起神經根發(fā)生炎癥。第二，髓核突出后，壓迫已有炎癥的神經根，使其靜脈回流受阻，增加神經根的水腫，從而對疼痛的敏感性增高。第三，神經根受壓之后缺血。這三種原因相互關聯，互為因果，形成惡性循環(huán)。

在臨床上，引起左側坐骨神經疼痛的原因還是非常多的，最為常見的還是下面這些情況引起的，比如說原發(fā)性的原因，常見的還是坐骨神經炎就會引起病人出現坐骨神經疼痛癥狀，這主要還是由于感冒、受涼受潮、炎癥感染，就會引起病人出現坐骨神經炎，從而出現神經疼痛癥狀的。 第二種原因是繼發(fā)性的坐骨神經疼痛，通常還是由于腰椎的問題引起的，比如說腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、腰椎滑脫、腰椎腫瘤，就會對脊髓神經根引起受壓，從而出現病人左側坐骨神經疼痛癥狀的。還有常見到的比如說梨狀肌綜合征也會對于坐骨神經引起受壓刺激或者是損害，從而出現坐骨神經疼痛癥狀，這就是左側坐骨神經疼痛最為常見的原因。