左心衰竭

你好！首先需要糾正一下你的說法，二尖瓣狹窄的確會因為血流動力學的改變而導致左心衰，但是主動脈壓和中心靜脈壓的變化并非你描述的那樣。那么我們先了解一下心臟簡單的解剖，心臟作為一個泵血器官，一共分為四個腔室：右心房、右心室、左心房、左心室。血液流動的順序是：上、下腔靜脈→右心房→右心室→肺動脈→肺→肺靜脈→左心房→左心室→主動脈，二尖瓣是左心房到左心室的“門”，所以二尖瓣出問題，最先受影響的應該是左心房和左心室。正常的心臟工作時，二尖瓣作為“門”，會隨著心臟的運動正常開閉。但是出現(xiàn)二尖瓣狹窄時，即“門”不能開全了，那么相應的問題就很容易想象了：心室接收的血液減少了，能從主動脈流到全身的動脈血也減少了；而心房因為門的狹窄，血液難以流到心室，比正常時更多的血液囤積在心房，造成心房壓力的增高。這時候，心室為了保持足夠的血能從主動脈流出去，心房為了把囤積的血擠進左心室，都會提高自己的收縮力。所以這個時候雖然心室的血液供應減少，主動脈壓確不會有很大變化。但是假如你本來一天有搬1000塊磚的力氣，偏偏總是被強迫搬2000塊磚，時間長了你肯定會累壞。心房和心室也是一樣的，總這么超負荷工作，最終心臟受不了之后就會出現(xiàn)心力衰竭，也就是你提到的左心衰。這時候，你很可能會想，心室沒有力氣了，所以主動脈壓要下降，心房沒力氣了，所以肺里要開始淤血。如果你這么想了，恭喜你你答對了一半。肺的確是會淤血的，但是主動脈壓卻不會有很大的變化。通俗來說，主動脈壓如果下降，人體器官得不到充足的動脈血供應，是會要命的，所以身體在“報廢”之前，是會通過各種代償機制維持心臟的排血量及主動脈壓穩(wěn)定的。因此，你提到的主動脈壓下降，在病情嚴重到威脅生命之前，是不會出現(xiàn)的。但是心房就沒有這么好的待遇了，因為肺沒有泵血的能力，所以流入心房的血液的推動力，主要依靠右心室的收縮力來完成。然而肺中的血管就像一塊海綿，右心室即使力氣再大，對于血液推動力的改善也是有限的。所以當左心房沒力氣時，血液向后往肺內(nèi)囤積，又因為肺內(nèi)龐大的毛細血管網(wǎng)的容納能力，造成肺淤血，并產(chǎn)生相應的癥狀。但是海綿的吸收能力也是有限的，大量的血液淤積在肺內(nèi)，會繼發(fā)肺小血管壓力的上升，通過一系列病理生理機制，導致小血管的管壁增厚，管腔狹窄，進而導致右心室泵血阻力增大。于是，類似于二尖瓣狹窄導致左心房超負荷工作的原理，右心室也開始超負荷工作，最后出現(xiàn)右心衰。這里我們終于要提到中心靜脈壓，中心靜脈壓是指右心房和上、下腔靜脈的壓力，它的大小取決于心臟射血的能力和靜脈血液流回心臟的能力。由于右心衰，心臟射血能力下降，所以中心靜脈壓必然要增加，而外周血管通過收縮增加的血液回心的推動力并不足以推動血液通過右心室進入肺內(nèi)，所以血液囤積在上、下腔靜脈和右心房，進一步加快了心臟衰竭的速度。因此，現(xiàn)在可以明確了，二尖瓣狹窄，如果始終不對因治療的話，必然引起左心衰竭，進而引起右心衰竭，導致中心靜脈壓升高。但主動脈壓并不會有太大的變化。

1、吸氧，必要時面罩給氧 2、端坐，雙腿下垂 3、建立靜脈通路，靜脈點滴消普鈉或者硝酸甘油 3、速尿20mg入壺 4、氨茶堿0.25加入100ml液體靜脈點滴 5、西地蘭0.2mg入壺

做心臟彩超檢查，經(jīng)常有報告“左室舒張功能減低”，如下圖所示：一、究竟“左室舒張功能減低”是什么意思？ 我們先看下心臟（這里特指左室）是怎么工作的：左心室先舒張、將富含氧氣的血液從左心房吸入左心室，然后再收縮、將新鮮血液泵至全身。這樣，左心室就像水泵把水從水池里泵到別的地方一樣，通過收縮-舒張-收縮-舒張------這一系列過程，將氧和后的新鮮血液供應至全身。左室舒張功能減低，就是左心室從左心房吸血的功能下降了，類似水泵從水池吸水的功能下降了。二、“左室舒張功能減低”有什么危害？我們不用過于擔心，因為“左室舒張功能減低”短時間內(nèi)不會引起嚴重癥狀、也不會危及生命。左室舒張功能減低，是左室舒張功能不全、甚至是舒張功能衰竭的早期表現(xiàn)，也就是說將來有可能發(fā)展成左室舒張功能不全、有可能出現(xiàn)胸悶憋氣等癥狀。但是，不用過于擔心上述情況。有調(diào)查表明，全部舒張性心功能不全患者當中，只有大約 6%的中度舒張性心功能不全患者可出現(xiàn)臨床心力衰竭癥狀。因此，在全部舒張性心功能不全患者中，大多數(shù)患者無心力衰竭癥狀，表現(xiàn)為單純舒張性心功能不全，可將這類患者稱為“無癥狀舒張性心功能不全”。因此，只有小部分“左室舒張功能減低”的患者將來會出現(xiàn)胸悶憋氣等嚴重心力衰竭的表現(xiàn)。三、需要注意什么？無癥狀舒張性心功能不全是高血壓病、冠心病、糖尿病等疾病對心臟損害的早期表現(xiàn)，也是臨床心力衰竭的早期階段。高齡、女性、糖尿病、肥胖、高血壓等都是舒張性心力衰竭的常見病因[1]，老年高血壓患者早期心臟收縮功能多屬正常，而舒張功能往往已有異常表現(xiàn)[2]。因此，如果你有上述情況，就需要積極處理，將血壓血糖控制在合適的水平，控制體重，行冠脈介入診療治療冠心病等。如果沒有上述情況，需要平時定期體檢、定期復查心臟彩超，評估心臟情況。參考文獻：[1] Klapholz M, Maurer M, Lowe AM, et al; New York Heart Failure Consortium. Hospitalization for heart failure in the presence of a normal left ventricular ejection fraction: results of the New York Heart Failure Registry. J Am Coll Cardiol, 2004,43:1432一1438.[2] Gottdieber J S,Kitzman DW,Aurigemma GP,et al. Left atrial volume, geometry, and function in systolic and diastolic heart failure of person>or=65 years of age (the cardiolvascular health study)[J]. Am J Cardiol, 2013,97(1):83一89.翟東東 張梅靜校航天中心醫(yī)院心臟醫(yī)學部

懷孕的那些事兒（一） 隨著雙獨二胎政策的開放和全面二胎政策的即將放開，很多媽媽們，尤其是高齡媽媽們蠢蠢欲動，準備生二胎。生二胎之前我想問諸位兩個問題：您的經(jīng)濟準備好了嗎？您的身體準備好了嗎？ 從今天準備給大家潑潑冷水，寫一系列科普關(guān)于 （1）哪些心血管疾病婦女不能妊娠？ （2）如果妊娠后該怎么辦？ （3）又有哪些雖然有合并心血管疾病，但是可以妊娠。 尤其是二胎，我想說，本著對自己負責和第一胎負責的態(tài)度，一定要考慮清楚，且行且珍惜！ 首先從妊娠的特殊生理變化說起： （1）懷孕期間心血管方面最顯著的是血容量增多，正常孕20-32周血容量可超過非孕期50%以上。心率增加和心臟搏出量增加，至心排量增加，同時體血管阻力和肺血管阻力下降，分娩時心排出量進一步增加，正常陰道分娩心排出量增加34%，剖宮產(chǎn)和脊麻是心臟指數(shù)增加47%。危險期在妊娠第5-8月到產(chǎn)后48小時。 （2）正常懷孕由于生理、激素和血液成分改變導致血液高凝狀態(tài)，孕酮介導靜脈擴張和血液淤滯，同時增大的子宮壓迫髂總靜脈，血液成分改變導致循環(huán)凝血物質(zhì)增加，蛋白S降低，活性蛋白C抵抗，纖維蛋白生成增加，纖溶活性降低。 說到妊娠合并心血管病，思路開始飄逸，既往的一幕幕的畫面象電影映入眼簾，久久不能揮去。從浙江大學畢業(yè)到江蘇省人民醫(yī)院工作的這10年間，我的工作崗位從急診到婦幼心臟科，這其中接診和搶救過很多高危心血管疾病的孕婦，有過很多成功，也有過很多失敗。 見過很多醫(yī)生不建議懷孕的，孕婦自己偷偷懷孕，最后因為出現(xiàn)明顯的癥狀不能耐受，不得不終止妊娠，最慘的是媽媽和寶寶都沒保住。雖說在醫(yī)院工作這么多年，見慣了生生死死，但是還是不能接受年紀輕輕的為了生個孩子，英年早逝，那種痛苦的場面不忍直視。。。。。 第一個是先天性心臟病室間隔缺損，產(chǎn)后由于各種因素，導致肺動脈壓力急劇升高，出現(xiàn)明顯右向左分流，艾森門格綜合征，失去手術(shù)機會，最后死于缺氧，記得那姑娘當時只有18歲； 第二個是馬凡氏綜合征，孕3個月合并主動脈夾層，最后死于全程主動脈撕裂，沒能搶救過來，后來我才知道，原來馬凡氏綜合征在孕3個月的時候，最容易合并主動脈夾層，具體可以參見我的長微薄“急診室的故事（三）”; 第三個是系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并重度肺動脈高壓，這個孕婦的系統(tǒng)性紅斑狼瘡，一直在風濕科醫(yī)生的控制下，但是醫(yī)生和孕婦都忽略了肺動脈高壓的臨床表現(xiàn)，因為肺動脈高壓表現(xiàn)的氣喘、水腫等表現(xiàn)，往往在正常孕婦中也可以出現(xiàn)，容易被忽略。所以這個患者到我們醫(yī)院，已經(jīng)出現(xiàn)明顯的肺動脈高壓，結(jié)果在臨產(chǎn)時突發(fā)心跳呼吸驟停，最總沒能搶救過來（妊娠合并肺動脈高壓患者的死亡率30-56%）； 第四個是雙胎妊娠并發(fā)圍生期心肌病，急性心衰，不能平臥，不能繼續(xù)妊娠，只好剖腹取胎，結(jié)果胎兒才取出，孕婦呼吸心跳驟停。圍生期心肌病是特發(fā)于妊娠后期和產(chǎn)后的特殊心肌病，圍生期死亡率很高； 第五個是妊娠高血壓合并HELLP綜合征，血小板減少，死于腦出血。。。。。 當然，也有成功的例子，比如妊娠5個月，持續(xù)房撲3個月，導致心動過速心肌病，心功能下降的孕婦，最終被我們電復律成功，最終成功分娩一個男嬰。而大多數(shù)妊高癥、肺栓塞、圍生期心肌病和心律失常的孕婦，在心臟科、產(chǎn)科、麻醉科和新生兒科的共同努力下，轉(zhuǎn)危為安，母子平安。但這中間醫(yī)生和家屬的糾結(jié)和溝通、醫(yī)生的汗水和家屬的淚水交織在一起，付出重大的代價，包括精神上的和經(jīng)濟上的，這滋味真是五味雜陳，只要是經(jīng)歷過的人，都會一輩子難以忘懷。 基于以上種種慘痛的教訓，所以美國和歐洲心血病協(xié)會均規(guī)定以下情況禁止妊娠： （1）任何原因?qū)е碌姆蝿用}高壓； （2）嚴重心功能不全（左心室射血分數(shù)小于30%）； （3）嚴重二尖瓣和主動脈瓣狹窄； （4）馬凡氏綜合征，主動脈擴張≥45mm; （5）二葉瓣主動脈，主動脈擴張≥50mm; （6）嚴重先天性主動脈縮窄。 所以有以上情況的，一定要在備孕前找心血管的醫(yī)生好好評估下，如果一旦發(fā)現(xiàn)早期懷孕，一定要到醫(yī)院及早終止妊娠，否則后果不堪設想！

在生活中，我們可能會遇到身邊的家人或朋友出現(xiàn)夜間喘憋，需要坐起來才能稍微緩解的情況，這樣的病人往往是在夜間睡眠時突然出現(xiàn)氣短憋醒，同時伴有不能平臥、乏力、咳嗽咯血、心慌等不適。這時不了解情況的家屬可能會誤認為是咳嗽不暢，痰阻氣道引起的，給病人一些止咳化痰藥以期緩解癥狀。而事實上可能無法從根本上解決問題。應該及時到醫(yī)院就診，讓?？漆t(yī)師診斷治療。您可能會說，不就是咳嗽氣喘，呼吸科的問題嗎？或者因為可以自行緩解而不予重視。然而真相可能并非如此，雖然也可能由呼吸系統(tǒng)疾病引起，但端坐呼吸常提示患者可能是左心衰。慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因。大家可能會覺得很奇怪，分明是呼吸困難、咳嗽，怎么跟心臟有關(guān)系呢？別著急，下面讓我們來一起分析。首先是解剖位置上，靜脈血從體循環(huán)回來后，經(jīng)肺動脈，血液在肺內(nèi)交換，排除二氧化碳，吸進新鮮氧氣，將富含氧的血液經(jīng)肺靜脈匯入左心房，再從左心房進入左心室，稱肺循環(huán)。當左心衰竭的時候，功能減退，本來應從肺靜脈進入心房的血液受阻，所以出現(xiàn)肺循環(huán)的瘀血。進而出現(xiàn)喘憋、咳嗽等呼吸系統(tǒng)的癥狀。為什么多于夜間平臥時加重呢？這其中的機制比較復雜，簡單的說與平臥血液重新分配使肺血量增加，夜間迷走神經(jīng)張力增加，小支氣管收縮，橫隔高位，肺活量減少等有關(guān)。出現(xiàn)夜間喘憋的朋友們，要及時到醫(yī)院就診，而對于確診為左心衰竭的患者們，不要過度憂慮，按照醫(yī)生的診療方案規(guī)范治療。當然，必不可少的是要配合改善生活方式。首先是飲食方面，少量多餐進食容易消化的清淡的低鹽食物，老年心衰患者多有腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，這與肝、胃腸道瘀血有關(guān)，故他們進食量少，營養(yǎng)攝入不足，所以更是要注意營養(yǎng)，保證足量的蛋白質(zhì)和鉀的攝入，鹽的攝入量控制在2-3g/天。心衰患者常有明顯的口渴感，但仍應控制水攝入量，約1.5～2.0L/天。在運動方面，心衰患者多有疲勞乏力的表現(xiàn)，故不愿意活動，然而長時間的休息，會引起血栓栓塞疾病、關(guān)節(jié)肌肉僵硬萎縮以及排尿困難等合并癥，容易出現(xiàn)心臟神經(jīng)官能癥，更不利于康復。研究表明心衰患者能從適當?shù)倪\動中獲益。對于心衰穩(wěn)定、心功能較好的患者可在家人的陪伴下適當散步。而重度心衰患者，則可練習在床邊坐立，待病情改善后每日兩次5分鐘步行?；疾”旧砭褪峭纯嗟?，所以需要家人的耐心陪伴，患者自己更是要堅定戰(zhàn)勝疾病的信心，按時服藥、積極改善生活方式，提高生活質(zhì)量。本文系劉梅顏醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。