右心衰竭

從醫(yī)20余年，診療了各種類型的心衰，尤以右心衰竭的診斷和治療最為棘手。正常右心室結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其心腔呈一個不規(guī)則的幾何體，側(cè)位呈三角形，橫切位呈新月形，正如月球的背面，目前人們對右心結(jié)構(gòu)和功能的認知，以及臨床上右心衰的治療手段極為有限。首先是，右心衰竭在臨床上容易被忽視和漏診，正常情況下醫(yī)生會根據(jù)心臟超聲報告中的EF值判斷心功能是否正常，男性應(yīng)>54%，女性應(yīng)>52%，但是該指標只能代表心臟左心室的收縮功能，而反應(yīng)右心功能的指標，如TAPSE、FAC、 TEi等不進行常規(guī)測量，如臨床上病人出現(xiàn)不能用其他原因解釋的雙下肢水腫、呼吸困難、食欲差和胸腔積液等表現(xiàn)時，要進行右心功能指標的測定。此外，右心室壁較薄，游離壁只有2–3 mm，而左室有9–11 mm，同樣發(fā)生心衰時NT-proBNP升高的幅度低于左心衰或全心衰，也可能增加臨床上右心衰的漏診幾率。在治療方面，需要區(qū)分是單純的右心衰，左心功能正常；還是全心衰，左心和右心功能同時下降。兩者的治療策略截然不同。前者常規(guī)治療心衰的藥物，如ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑等都可能無效，臨床上限于用利尿劑改善癥狀，如果合并肺動脈高壓可選擇靶向的降低肺動脈壓力的藥物，利尿劑效果不好時也可以選擇正性肌力藥物；而后者對常規(guī)的心衰治療有效，但是一旦合并右心衰，患者血壓通常不高，對ACEI/ARB/ARNi等的耐受性下降，且容易合并心腎綜合征和肝腎綜合征，給治療帶來困難?？傊?，如患者出現(xiàn)不明原因的雙下肢水腫、呼吸困難、食欲差和胸腔積液，或長期左心衰的患者出現(xiàn)腹脹、肝腎功能異常、血壓偏低等表現(xiàn)時，要關(guān)注右心功能，合理管理容量和選擇正性肌力藥物。

臨床表現(xiàn) 1.胃腸道癥狀 長期胃腸道淤血，可引起食欲不振、腹脹、惡心、嘔吐、便秘及上腹疼痛癥狀。 2.腎臟癥狀 腎臟淤血引起腎功能減退，白天尿少，夜尿增多?？捎猩倭康鞍啄?、少數(shù)透明或顆粒管型和紅細胞。血尿素氮可升高。 3.肝區(qū)疼痛 肝淤血腫大，肝包膜被擴張，右上腹飽脹不適，肝區(qū)疼痛，重者可發(fā)生劇痛而誤診為急腹癥等疾病。長期肝淤血的慢性心衰，可發(fā)生心源性肝硬化。 4.呼吸困難 單純右心衰竭時通常不存在肺淤血，氣喘沒有左心衰竭明顯。在左心衰竭基礎(chǔ)上或二尖瓣狹窄發(fā)生右心衰竭時，因肺淤血減輕，故呼吸困難較左心衰竭時減輕。 治療 右心衰竭治療的重點在于治療原發(fā)病。治療的目標是降低右心室前負荷和后負荷，增強心肌的收縮力。 1.一般治療 一般治療措施包括控制液體潴留、限制鈉鹽攝入、體重監(jiān)測、謹慎應(yīng)用利尿劑等。 2.病因治療 控制高血壓、糖尿病等危險因素，使用抗血小板藥物和他汀類調(diào)脂藥物進行冠心病二級預(yù)防。消除心力衰竭誘因，控制感染，治療心律失常，糾正貧血、電解質(zhì)紊亂。 3.藥物治療 （1）利尿劑:利尿劑可以降低心臟前負荷，減輕右心的負擔(dān)，改善患者的癥狀。對于慢性阻塞性肺疾病所致右心衰竭患者，應(yīng)注意避免使用強效的利尿劑，以免出現(xiàn)代謝性堿中毒。利尿劑使用期間必須監(jiān)測血壓、血氣和血電解質(zhì)，防止出現(xiàn)低血壓和電解質(zhì)紊亂。 （2）洋地黃類:地高辛已不屬于常規(guī)用藥。應(yīng)用的目的是改善癥狀，增強右心的收縮力，減慢心室率。 （3）血管活性藥物:多巴胺、多巴酚丁胺，是治療重度右心衰竭的首選藥物。

⑴保持起居有規(guī)律。⑵做好心理調(diào)節(jié)、提高自控能力。首先要樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。同樣患心力衰竭，但情緒不同，預(yù)后則顯著不同。情緒沉悶，精神壓力過大，可增加心臟負擔(dān)，加重心力衰竭。⑶強調(diào)動靜結(jié)合，根據(jù)心臟功能情況，適當(dāng)活動和鍛煉。合理安排作息時間，堅持每天午休1小時左右。在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行適當(dāng)?shù)幕顒?，一方面可避免形成褥瘡和靜脈血栓，另一方面可以提高心功能儲備力，增強抗病能力，減少感染，因為感染是誘發(fā)心衰的主要病因之一。在運動時，患者應(yīng)掌握"度"，以活動時不感到疲乏、活動時最高心率每分鐘不超過120次為度，如心功能1級患者，可以慢跑，打太極拳，做操。心功能Ⅱ~Ⅲ級患者，可以到室外平地散步，做些力所能用的活動。⑷保持室內(nèi)溫度維持相對恒定，冬季最好在２０攝氏度左右，夏季需使用電扇應(yīng)避免直接吹風(fēng)，使用空調(diào)時要注意室內(nèi)外溫差不宜過大。⑸室內(nèi)通風(fēng)。冬季室內(nèi)每日至少通風(fēng)兩次，每次半小時，但要注意病人能自身保暖，避免空氣對流時引起感冒。⑹預(yù)防呼吸道感染。呼吸道感染可誘發(fā)心力衰竭，外出時應(yīng)根據(jù)季節(jié)增減衣服，同時要注意口腔衛(wèi)生。⑺飲食的調(diào)理。通常食物應(yīng)選擇富含必需氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白，如牛奶、瘦肉、淡水魚等，熱量勿過高。避免飲用刺激性的飲料，如濃茶、咖啡、汽水等，同時戒煙戒酒。注意氯化鈉的控制，攝入量每天不超過2克，可以多做一些糖醋和醋溜口味的菜肴，注意避免隱性高鹽食品，如皮蛋、醬菜、腌肉等。勿暴飲暴食，宜少食多餐，尤其是晚餐勿吃的過飽，以免增加心臟負擔(dān)。⑻保持大便的通暢，避免便秘時過度用力⑼自身監(jiān)測。心衰者平時注意觀察自己脈搏、血壓、面色、尿量、體重的變化。最好每天（排尿后）同一時間稱體重，穿類似重量的衣服。夜晚睡覺前應(yīng)觀察踝部是否腫脹，夜間睡眠是否有被憋醒感。注意每天的尿量，最好用容器收集一天的尿量：當(dāng)出現(xiàn)心慌、咳嗽、呼吸困難、難以平臥、浮腫、惡習(xí)心、嘔吐、尿量減少，一天之內(nèi)體重增加1000克以上，說明書心衰病加重，應(yīng)立即去醫(yī)院就診，以便醫(yī)生用時調(diào)整治療方案。⑽隨便停藥、減藥危害大。利尿劑用于控制液化氣體潴留，涉用電解質(zhì)的平衡，患者自行減量、加量或停藥，均可導(dǎo)致水鈉潴留用電解質(zhì)紊亂等?？僧a(chǎn)生嚴重的心律失常。另一重要的一類藥物β-阻滯劑，在產(chǎn)生 長期療效前，都會出現(xiàn)一過性的短期負性肌力作用?；颊吆苋菀自诳床坏嚼毙r自行停藥，這對于心力衰竭的長期控制與預(yù)后杉為不利。⑾定期隨訪。心衰的治療是一個長期的過程，病情穩(wěn)定時每隔2-3周必須到心衰門診或者心血管科的專家門診就診，用時調(diào)藥，并定期做超聲心動圖，心電圖等到檢查。⑿堅持服藥藥物的服用及保管。記住所服藥品的名稱，放在固定的地方，明確服藥方法，按時服藥。到藥店購買處方或非入方藥品時，應(yīng)主動告訴藥劑師正在服用的藥物，以便藥劑判斷藥物能否一起使用。

一、一般治療措施 包括控制液體潴留、限制鈉鹽攝入(<2g/d)、體重監(jiān)測、謹慎應(yīng)用利尿劑；合并肺高壓的右心衰患者分級體力活動可能有益，最近研究表明慢性嚴重的肺高壓患者中等強度的鍛煉活動可顯著提高運動能力及生活質(zhì)量；等長運動可能與暈厥相關(guān)，應(yīng)予以限制或避免；合并右心衰的妊娠婦女有較高的母體及胎兒死亡率，在妊娠的4～6個月及分娩過程中風(fēng)險最高。另外對臨床癥狀惡化的常見原因加以識別亦非常重要：如用藥依從性差、無限制飲食、包括非甾體抗炎藥、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、抗心律失常藥物的應(yīng)用；系統(tǒng)性疾病如敗血癥、貧血、高動力循環(huán)狀態(tài)、低氧血癥、高碳酸血癥等；心血管系統(tǒng)因素如心律失常、心肌缺血、肺動脈栓塞、阻塞性睡眠呼吸暫停、高海拔等。 二、原發(fā)病治療 針對不同病因所致的右心衰竭，原發(fā)病治療是最重要的環(huán)節(jié)，如肺高壓患者根據(jù)分級采用相應(yīng)的治療，前列腺素類藥物、磷酸二酯酶抑制劑、內(nèi)皮素受體拮抗劑對肺動脈高壓可能有效，三藥聯(lián)合可顯著改善患者活動耐量；急性失代償肺動脈高壓患者吸入NO、靜脈或吸入依前列醇、伊洛前列素及正性肌力藥物不僅常用而且有效；全心衰合并肺靜脈壓升高，治療應(yīng)針對心衰的控制及液體潴留；肺實質(zhì)病變和（或）低氧血癥所致的肺高壓其主要治療包括氧療、輔助通氣及低氧血癥原發(fā)病因的治療，此類患者通常不能從肺血管擴張劑治療中獲益；栓塞性疾病治療包括抗凝，合并血流動力學(xué)紊亂的患者可考慮溶栓及血栓切除術(shù)；但對有右心室功能障礙，臨床無休克的患者進行溶栓治療仍有爭議。對CTEPH患者行肺動脈內(nèi)膜剝除術(shù)或許能挽救生命。RVMI合并下壁ST段抬高有較高的短期死亡率，再灌注治療應(yīng)優(yōu)先考慮。再灌注治療可提高RVEF、降低傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率。對RVMI進行溶栓治療失敗率較高，建議采用經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）。瓣膜性心臟病或先天性心臟病患者，應(yīng)考慮手術(shù)或介入治療。 三、改善前負荷 對右心衰竭患者前負荷的臨床評估仍有爭議，且急、慢性右心衰竭相關(guān)評估指標有異，中心靜脈壓及右心室舒張末壓有時并不能反映前負荷狀態(tài)。 四、改善后負荷 對肺動脈高壓治療可使患者運動耐量和右心室功能顯著提高。最近一項研究顯示吸入NO對于RVMI合并心源性休克患者可能有益，NO對血流動力學(xué)改善可能與肺血管選擇性擴張，降低右心室后負荷有關(guān)。 五、改善心肌收縮力 急性血流動力學(xué)紊亂的右心衰患者常需使用正性肌力藥物及血管升壓素，其中多巴酚丁胺最常使用。RVMI患者多巴酚丁胺可提高心指數(shù)及每搏輸出量從而維持前負荷；肺高壓患者使用多巴酚丁胺2～5μg/（kg·min）可提高心輸出量，降低肺血管阻力，肺高壓患者聯(lián)合應(yīng)用多巴酚丁胺及吸入NO亦顯示其臨床益處；合并嚴重低血壓患者可合并使用多巴胺，如患者應(yīng)用多巴胺導(dǎo)致心律失常或合并使用β受體阻滯劑時可考慮聯(lián)用米力農(nóng)。肺高壓患者短期應(yīng)用地高辛可提高心輸出量約10%，但在肺動脈高壓患者中長期應(yīng)用的資料仍有限。COPD患者地高辛治療并不能提高最大耗氧量及改善運動耐量，亦不能提高RVEF。 六、維持竇性節(jié)律 右心衰患者中維持竇性節(jié)律及控制心室率尤為重要。高度房室傳導(dǎo)阻滯或房顫中可影響血流動力學(xué)。根據(jù)病情變化可考慮房室順序起搏或電復(fù)律（快速型心律失常）。 七、右心室再同步化治療 右心室再同步化治療處于起步階段，部分研究顯示可改善血流動力學(xué)狀態(tài)、提高RVEF，今后重點在長期生存率、起搏部位和模式選擇等方面進行研究。 八、預(yù)防猝死 右心衰竭患者猝死風(fēng)險的評估仍有困難?，F(xiàn)有相關(guān)研究主要集中在ARVD及法洛四聯(lián)癥。法洛四聯(lián)癥患者QRS間期延長(≥180ms)對于預(yù)測持續(xù)性室速和猝死有較好的敏感性，但特異性稍差。治療右心衰竭原發(fā)病可改善室性心動過速或猝死的發(fā)生率。埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）適用于ARVD、高危因素患者（既往心搏驟停史、持續(xù)性室速發(fā)作史、室速發(fā)作高危患者）等。單形性室性心動過速可考慮導(dǎo)管消融治療。 九、抗凝 通常建議適用于心內(nèi)血栓、確診的栓塞性疾病（肺栓子或反常栓子）、肺動脈高壓（原發(fā)性肺動脈高壓以及硬皮病、先天性心臟病相關(guān)的肺高壓是否應(yīng)用需專家決定）；肺動脈高壓，右心室功能顯著障礙合并陣發(fā)性或持續(xù)性心房撲動（房撲）、房顫多建議應(yīng)用；既往發(fā)作栓塞性事件而無可逆因素的患者；機械性右房室瓣或肺動脈瓣。 十、神經(jīng)激素抑制劑 全心衰患者應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑可提高RVEF、降低右心室舒張末容積及充盈壓；小規(guī)模研究提示卡維地洛、比索洛爾可改善右心室收縮功能。BNP治療仍有爭議。 十一、氧療、輔助通氣 低氧血癥可導(dǎo)致肺血管收縮而引起肺高壓。氧療適用于右心衰合并靜息或運動時低氧血癥患者；伴有肺循環(huán)-體循環(huán)分流的右心衰患者則通常不能受益；右心衰患者使用器械輔助通氣時則應(yīng)注意避免內(nèi)源性呼氣末正壓、吸氣末壓≥30mmHg、允許性高碳酸血癥、酸中毒以及肺泡缺氧。 十二、房間隔造口術(shù) 在肺高壓中治療效果尚不確切，僅見于個案報道或小型回顧性研究。右房壓>20mmHg、肺血管阻力>55Woods單位、1年生存率預(yù)計<40%不推薦應(yīng)用。 十三、心臟移植 心臟移植適用于頑固性右心衰竭的部分患者。 十四、右心室輔助裝置 急性右心衰竭患者且藥物治療無效，右心室輔助裝置可提供短期支持以緩解或等待手術(shù)治療。永久植入輔助裝置則暫無相關(guān)研究。