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2019年12月12日
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徐忠副主任醫(yī)師 泰安市中心醫(yī)院 心血管內(nèi)科 這個(gè)急性左心衰發(fā)生的時(shí)候，這是必須立刻搶救爭分奪秒哈，它的心里它擊中危重及重癥這個(gè)是我們一般讓病人床上坐位或半臥位啊，呃，快速吸氧，現(xiàn)在可以用無創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行治療啊，在一個(gè)病人比較煩躁。 胸悶啊，可以給嗎啡皮下注射也起到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜的作用，同時(shí)可以大劑量的利尿劑啊啊，有好多的病因是房產(chǎn)導(dǎo)致的，我們可以進(jìn)行一下西蘭，這些強(qiáng)行藥物控制心室率啊，有好多病人呃，是突發(fā)的高血壓啊導(dǎo)致的這種心衰，這個(gè)時(shí)候要降低一下硝普鈉硝酸甘油啊，這些藥物來降低血壓，來來來改善它的呃呃，急性左心衰的情況，總之呢要因人而異。 不同的藥物，不同的情況不同的。2019年04月16日1370
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侯春風(fēng)副主任醫(yī)師 大慶龍南醫(yī)院 急診科 急性心衰的病因和病理生理學(xué)機(jī)制一、急性左心衰竭的常見病因1. 慢性心衰急性加重。2. 急性心肌壞死和（或）損傷：（1）急性冠狀動(dòng)脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗塞伴機(jī)械性并發(fā)癥、右心室梗死；（2）急性重癥心肌炎；（3）圍生期心肌病；（4）藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等。3. 急性血流動(dòng)力學(xué)障礙：（1）急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重，如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和（或）主動(dòng)脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和（或）乳頭肌斷裂、瓣膜撕裂（如外傷性主動(dòng)脈瓣撕裂）以及人工瓣膜的急性損害等；（2）高血壓危象；（3）重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄；（4）主動(dòng)脈夾層；（5）心包壓塞；急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者。二、急性左心衰竭的病理生理機(jī)制1. 急性心急損傷和壞死：缺血性心臟病合并急性心衰主要有下列3種情況：（1）急性心肌梗死：主要鑒于大面積的心肌梗死；有時(shí)急性心肌梗死也可首先表現(xiàn)為急性左心衰竭癥狀，尤其老年患者和糖尿病患者；（2）急性心肌缺血：缺血面積大、缺血嚴(yán)重也可誘發(fā)急性心衰，此種狀況可見于梗死范圍不大的老年患者，雖然梗死面積較小，但缺血面積大；（3）原有慢性心功能不全，如陳舊性心肌梗死或無梗死史的慢性缺血性心臟病患者，在缺血發(fā)作或其他誘因下可出現(xiàn)急性心衰。此外，一些以急性左心衰竭為主要表現(xiàn)的患者可能沒有明顯的胸痛癥狀，但當(dāng)存在相應(yīng)危險(xiǎn)因素的情況下可能是缺血性心臟病所致。心肌缺血及其所產(chǎn)生的心急損傷使部分心肌處在心肌頓抑和心肌冬眠狀態(tài)，并導(dǎo)致心功能不全。當(dāng)冠狀動(dòng)脈血流及氧合恢復(fù)，冬眠心肌功能迅速改善，而頓抑心肌心功能不全仍繼續(xù)維持一段時(shí)間，當(dāng)對正性肌力藥物有反應(yīng)。嚴(yán)重和長時(shí)間的心肌缺血必將造成心肌不可逆的損害。急性心肌梗死或急性重癥心肌炎等可造成心肌壞死，使心臟的收縮單位減少。高血壓急癥或嚴(yán)重心律失常等均可使心臟負(fù)荷增加。這些改變可產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)紊亂，還可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)心衰患者病情加劇和惡化。上述病理生理過程可因基礎(chǔ)病變重篤而不斷進(jìn)展，或在多種誘因的激發(fā)下迅速發(fā)生而產(chǎn)生急性心衰。2. 血流動(dòng)力學(xué)障礙：急性心衰主要的血流動(dòng)力學(xué)紊亂有：（1）心排血量（CO）下降，血壓絕對或相對下降以及外周組織器官灌注不足，導(dǎo)致出現(xiàn)臟器功能障礙和末梢循環(huán)障礙，發(fā)生心原性休克。（2）左心室舒張末壓和肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）升高，可發(fā)生低氧血癥、代謝性酸中毒和急性肺水腫。（3）右心室充盈壓升高，使體循環(huán)靜脈壓升高、體循環(huán)和主要臟器淤血、水鈉滯留和水腫等。3. 神經(jīng)內(nèi)分泌激活：交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS的過度興奮是機(jī)體在急性心衰時(shí)的一種保護(hù)性代償機(jī)制，當(dāng)長期的過度興奮就會產(chǎn)生不良影響，使多種內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌與細(xì)胞因子激活，加重心急損傷、心功能下降和血流動(dòng)力學(xué)紊亂，這又反過來刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS的興奮，形成惡性循環(huán)。4. 心腎綜合征：心衰和腎功能衰竭常并存，并互為因果臨床上將此種狀態(tài)稱之為心腎綜合征。心腎綜合征可分為5種類型；1型的特征是迅速惡化的心功能導(dǎo)致急性腎功能損傷；2型的特征為慢性心衰引起進(jìn)展性慢性腎病；3型是原發(fā)、急速的腎功能惡化導(dǎo)致急性心功能不全；4型系由慢性腎病導(dǎo)致心功能下降和（或心血管不良事件危險(xiǎn)增加；5型特征是由于急性或慢性全身性疾病導(dǎo)致心腎功能同時(shí)出現(xiàn)衰竭。顯然，3型和4型心腎綜合征均可引起心衰，其中3型可造成急性心衰。5型心腎綜合征也可誘發(fā)心衰甚至急性心衰。5.慢性心衰的急性失代償：穩(wěn)定的慢性心衰可以在短時(shí)間內(nèi)急劇惡化，心功能失代償，表現(xiàn)為急性心衰。其促發(fā)因素中較多見為藥物治療缺乏依從性、嚴(yán)重心肌缺血、重癥感染、嚴(yán)重的影響血流動(dòng)力學(xué)的各種心律失常、肺栓塞以及腎功能損傷等。三、急性右心衰竭的病因和病理生理機(jī)制急性右心衰竭多見于右心室梗死、急性大塊肺栓塞和右側(cè)心瓣膜病。右心室梗死很少單獨(dú)出現(xiàn)，常合并于左心室下壁梗死。患者往往有不同程度的右心室功能障礙，其中約10％～15％可出現(xiàn)明顯的血流動(dòng)力學(xué)障礙。此類患者血管閉塞部位多在右冠狀動(dòng)脈開口或近段右心室側(cè)支發(fā)出之前。右心室梗死所致的右心室舒縮活動(dòng)障礙使右心室充盈壓和右心房壓升高；右心室排血量減少導(dǎo)致左心室舒張末容量下降、PCWP降低。急性大塊肺栓塞使肺血流受阻，出現(xiàn)持續(xù)性嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，使右心室后負(fù)荷增加和擴(kuò)張，導(dǎo)致右心衰竭；右心排血量降低導(dǎo)致體循環(huán)和心功能改變，出現(xiàn)血壓下降、心動(dòng)過速、冠狀動(dòng)脈灌注不足；對呼吸系統(tǒng)的影響主要是氣體交換障礙；各種血管活性藥物的釋出，使廣泛的肺小動(dòng)脈收縮，增加了缺氧程度，又放射性促進(jìn)肺動(dòng)脈壓升高，形成惡性循環(huán)。右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭不常見，且多為慢性右心衰竭，只有急性加重時(shí)才表現(xiàn)為急性右心衰竭。急性心衰的臨床分類與診斷一、臨床分類國際上尚無統(tǒng)一的急性心衰臨床分類。根據(jù)急性心衰的病因、誘因、血流動(dòng)力學(xué)與臨床特征作出的分類便于理解，也有利于診斷和治療。1.急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代償，（2）急性冠狀動(dòng)脈綜合征，（3）高血壓急癥，（4）急性心瓣膜功能障礙，（5）急性重癥心肌炎和圍生期心肌病，（6）嚴(yán)重心律失常。2. 急性右心衰竭。3. 非心原性急性心衰：（1）高心排血量綜合征，（2）嚴(yán)重腎臟疾?。ㄐ哪I綜合征），（3）嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，（4）大塊肺栓塞等。二、急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)1．基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)：大多數(shù)患者有各種心臟病的病史，存在引起急性心衰的各種病因。老年人中的主要病因?yàn)楣谛牟?、高血壓和老年性退行性心瓣膜病，而在年輕人中多由風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致。2．誘發(fā)因素：常見的誘因有：（1）慢性心衰藥物治療缺乏依從性；（2）心臟容量超負(fù)荷；（3）嚴(yán)重感染，尤其肺炎和敗血癥；（4）嚴(yán)重顱腦損害或劇烈的精神心理緊張與波動(dòng)；（5）大手術(shù)后；（6）腎功能減退；（7）急性心律失常如室性心動(dòng)過速（室速）、心室顫動(dòng)（室顫）、心房顫動(dòng)（房顫）或心房撲動(dòng)伴快速心室率、室上性心動(dòng)過速以及嚴(yán)重的心動(dòng)過緩等；（8）支氣管哮喘發(fā)作；（9）肺栓塞：（10）高心排血量綜合征如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)危象、嚴(yán)重貧血等；（11）應(yīng)用負(fù)性肌力藥物如維拉帕米、地爾硫卓、β受體阻滯劑等；（12）應(yīng)用非甾體類抗炎藥；（13）心肌缺血（通暢無癥狀）；（14）老年急性舒張功能減退；（15）吸毒；（16）酗酒；（17）嗜鉻細(xì)胞瘤。這些誘因使心功能原來尚可代償?shù)幕颊唧E發(fā)心衰，或者使已有心衰的患者病情加重。3．早期表現(xiàn)：原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低以及心率增加15～20次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆。繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、睡覺需用枕頭抬高頭部等；檢查可發(fā)現(xiàn)左心室增大、聞及舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、P2亢進(jìn)、兩肺尤其肺底部有濕羅音，還可有干濕啰音和哮鳴音，提示已有左心功能障礙。4．急性肺水腫：起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30～50次/分；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕羅音和哮鳴音。5．心原性休克：主要表現(xiàn)為：（1）持續(xù)低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降低≥60mmHg，且持續(xù)30分鐘以上。（2）組織低灌注狀態(tài)，可有：①皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；②心動(dòng)過速>110次/分；③尿量顯著減少（<20ml/h），甚至無尿；④意識障礙，常有煩躁不安、激動(dòng)焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，逐漸發(fā)展至意識模糊甚至昏迷。（3）血流動(dòng)力學(xué)障礙：PCWP≥18mmHg，心臟排血指數(shù)（CI）≤36.7ml/s.m2（≤2.2 L/min.m2）。（4）低氧血癥和代謝性酸中毒。三、急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室輔助檢查1. 心電圖：能提供許多重要信息，包括心率、心臟節(jié)律、傳導(dǎo)，以及某些病因依據(jù)入心肌缺血性改變、ST段抬高或非ST段抬高心肌梗死以及陳舊性心肌梗死的病理性Q波等。還可檢測出心肌肥厚、心房或心室擴(kuò)大、束支傳導(dǎo)阻滯、心律失常的類型及其嚴(yán)重程度如各種房性或室性心律失常（房顫、房撲伴快速性心室率、室速）、QT間期延長等。2. 胸部X線檢查：可顯示肺淤血的程度和肺水腫，如出現(xiàn)肺門血管影模糊、蝶形肺門，甚至彌漫性肺內(nèi)大片陰影等。還可根據(jù)心影增大及其形態(tài)改變，評估基礎(chǔ)的或伴發(fā)的心臟和（或）肺部疾病以及氣胸等。3. 超聲心動(dòng)圖：可用以了解心臟的結(jié)構(gòu)和功能、心瓣膜狀況、是否存在心包病變、急性心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥以及室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)；可測定左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），監(jiān)測急性心衰時(shí)的心臟收縮/舒張功能相關(guān)的數(shù)據(jù)。超聲多普勒成像可間接測量肺動(dòng)脈壓、左右心室充盈壓等。此法為無創(chuàng)性，應(yīng)用方便，有助于快速診斷和評價(jià)急性心衰，還可用來監(jiān)測患者病情的動(dòng)態(tài)變化，對于急性心衰是不可或缺的監(jiān)測方法。一般采用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖，如患者疑為感染性心內(nèi)膜炎，尤為人工瓣膜心內(nèi)膜炎，在心衰病情穩(wěn)定后還可采用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖，能夠更清晰顯示贅生物和瓣膜周圍的膿腫等。4. 動(dòng)脈血?dú)夥治觯杭毙宰笮乃ソ叱０榈脱跹Y，肺淤血明顯者可影響肺泡氧氣交換。應(yīng)監(jiān)測動(dòng)脈氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）和氧飽和度，以評價(jià)氧含量（氧合）和肺通氣功能。還應(yīng)監(jiān)測酸堿平衡狀況，本癥患者常有酸中毒，與組織灌注不足、二氧化碳潴留有關(guān)，且可能與預(yù)后相關(guān)，及時(shí)處理糾正很重要。無創(chuàng)測定血樣飽和度可用作長時(shí)間、持續(xù)和動(dòng)態(tài)監(jiān)測，由于使用簡便，一定程度上可以代替動(dòng)脈血?dú)夥治龆玫綇V泛應(yīng)用，但不能提供PaCO2和酸堿平衡的信息。5. 常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血常規(guī)和血生化檢查，如電解質(zhì)（鈉、鉀、氯等）、肝功能、血糖、白蛋白及高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。研究表明，hs-CRP對評價(jià)急性心衰患者的嚴(yán)重程度和預(yù)后有一定的價(jià)值。6. 心衰標(biāo)志物：B型利鈉肽（BNP）及其N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）的濃度增高已成為公認(rèn)診斷心衰的客觀指標(biāo)，也是心衰臨床診斷上近幾年的一個(gè)重要進(jìn)展。其臨床意義如下：（1）心衰的診斷和鑒別診斷：如BNP<100ng/L或NT-proBNP<400ng bnp="">400ng/L或NT-proBNP>1500ng/L，心衰可能性很大，其陽性預(yù)測值為90%。急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如BNP/ NT-proBNP水平正?；蚱停瑤缀蹩梢猿饧毙孕乃サ目赡苄?。（2）心衰的危險(xiǎn)分層：有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/ NT-proBNP水平又顯著增高者屬高危人群。（3）評估心衰的預(yù)后：臨床過程中這一標(biāo)志物持續(xù)走高，提示預(yù)后不良。7. 心肌壞死標(biāo)志物：旨在評價(jià)是否存在心肌損傷或壞死及其嚴(yán)重程度。（1）心肌肌鈣蛋白T或I（CTnT或CTnI）：其檢測心肌受損的特異性和敏感性均較高。急性心肌梗死時(shí)可升高3～5倍以上，不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死時(shí)顯著升高；慢性心衰可出現(xiàn)低水平升高；重癥有癥狀心衰存在心肌細(xì)胞壞死、肌原纖維不斷崩解，血清中cTn水平可持續(xù)升高。（2）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）：一般在發(fā)病后3～8h升高，9～30h達(dá)高峰，48～72h恢復(fù)正常；其動(dòng)態(tài)升高可列為急性心肌梗死的確診指標(biāo)之一，高峰出現(xiàn)時(shí)間與預(yù)后有關(guān)，出現(xiàn)早者預(yù)后較好。（3）肌紅蛋白：其分子質(zhì)量小，心肌損傷后即釋出，故在急性心肌梗死后0.5～2h便明顯升高，5～12h達(dá)高峰，18～30h恢復(fù)，作為早期診斷的指標(biāo)優(yōu)于CK-MB，但特異性較差。伴急性或慢性腎功能損傷者肌紅蛋白可持續(xù)升高，此時(shí)血肌酐水平也會明顯增高。四、急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級主要有Killip法（表1）、Forrester法（表2）和臨床程度分級（表3）三種。Killip法主要用于急性心肌梗死患者，根據(jù)臨床和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)來分級。Forrester法可用于急性心肌梗死或其他原因所致的急性心衰，其分級的依據(jù)為血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)如PCWP、CI以及外周組織低灌注狀態(tài)，故適用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室和有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測條件的病房、手術(shù)室內(nèi)。臨床程度分級根據(jù)Forrester法修改而來，其個(gè)別可以與Forrester法一一對應(yīng)，由此可以推測患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)；由于分級的標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)末梢循環(huán)的望診觀察和肺部聽診，無須特殊的檢測條件，適合用于一般的門診和住院患者。這三種分級法均以Ⅰ級病情最輕，逐漸加重，Ⅳ級為最重。以Forrester法和臨床程度分級為例，由Ⅰ級至Ⅳ級病死率分別為2.2%、10.1%、22.4%和55.5%。五、急性左心衰的監(jiān)測方法（一）無創(chuàng)性監(jiān)測（Ⅰ類、B級）每個(gè)急性心衰患者均需應(yīng)用床邊監(jiān)護(hù)儀持續(xù)測量體溫、心率、呼吸頻率、血壓、心電圖和血氧飽和度等。（二）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測1. 適應(yīng)證：適用于血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定、病情嚴(yán)重且效果不理想的患者，如伴肺水腫（或）心原性休克患者。2. 方法：（1）床邊漂浮導(dǎo)管（Ⅰ類、B級）：可用來測定主要的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)如右心房壓力（翻譯官中心靜脈壓）、肺動(dòng)脈壓力（PAP）、PCWP，應(yīng)用熱稀釋法可測定CO?？梢猿掷m(xù)監(jiān)測上述各種指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，酌情選擇適當(dāng)?shù)乃幬?，評估治療的效果；（2）外周動(dòng)脈插管（Ⅱa類，B級）:可持續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈血壓，還可抽取動(dòng)脈血樣標(biāo)本檢查；（3）肺動(dòng)脈茶館（Ⅱa類，B級）：不常規(guī)應(yīng)用。對于病情復(fù)雜、合并心臟或肺部疾病者、其他檢查難以確定時(shí)，可用來鑒別心原性或非心原性（例如肺源性）病因；對于病情極其嚴(yán)重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流動(dòng)力學(xué)信息。3. 注意：（1）在二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣反流、肺動(dòng)脈閉塞病變以及左心室順應(yīng)性不良等情況下，PCWP往往不能準(zhǔn)確反映左心室舒張末壓。對于伴嚴(yán)重三尖瓣反流的患者，熱稀釋法測定CO也不可靠。（2）插入導(dǎo)管的各種并發(fā)癥如感染、血栓形成或栓塞以及血管損傷等隨導(dǎo)管留置時(shí)間延長而發(fā)生率明顯增高。六、急性左心衰竭的診斷步驟可疑的急性左心衰竭患者根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助性檢查作出診斷評估（圖1）。七、急性左心衰竭的鑒別診斷急性左心衰竭應(yīng)與可引起明顯呼吸困難的疾病如支氣管哮喘和哮喘持續(xù)狀態(tài)、急性大塊肺栓塞、肺炎、嚴(yán)重的慢性阻塞性肺?。–OPD）尤其伴感染等相鑒別，還應(yīng)與其他原因所致的非心原性肺水腫（如急性呼吸窘迫綜合征）以及非心原性休克等疾病相鑒別。八、急性右心衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷急性右心衰竭的診斷需根據(jù)病因。1. 右心室梗死伴急性右心衰竭：如心肌梗死時(shí)出現(xiàn)V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，應(yīng)考慮右心室梗死，當(dāng)然也有可能為后壁梗死，而非室間隔和心內(nèi)膜下心肌缺血。下壁ST段抬高心肌梗死伴血流動(dòng)力學(xué)障礙應(yīng)觀察心電圖V4R導(dǎo)聯(lián)，并作經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖檢查，后者發(fā)現(xiàn)右心室擴(kuò)大伴活動(dòng)減弱可以確診右心室梗死。右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出現(xiàn)低血壓、頸靜脈顯著充盈和肺部呼吸音清晰的三聯(lián)癥。2. 急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭：典型表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、劇烈胸痛、有瀕死感，還有咳嗽、咯血痰、明顯發(fā)紺、皮膚濕冷、休克和暈厥，伴頸靜脈怒張、肝腫大、肺梗死區(qū)呼吸音減弱、肺動(dòng)脈瓣區(qū)雜音。如有導(dǎo)致本病的基礎(chǔ)病因及誘因，出現(xiàn)不明原因的發(fā)作性呼吸困難、紫紺、休克，無心肺疾病史而突發(fā)的明顯右心負(fù)荷過重和心衰，都應(yīng)考慮肺栓塞。3. 右側(cè)心瓣膜病伴急性右心衰竭：主要為右心衰竭的臨床表現(xiàn)，有頸靜脈充盈、下肢水腫、肝臟淤血等。急性右心衰竭臨床上應(yīng)注意與急性心肌梗死、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征、主動(dòng)脈夾層、心包壓塞、心包縮窄等疾病相鑒別。急性心衰診斷和評估要點(diǎn)◆應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（病史、癥狀和體征）以及各種檢查（心電圖、胸部X線檢查、超聲心動(dòng)圖和BNP/NT-proBNP）作出急性心衰的診斷，并做臨床評估包括病情的分級、嚴(yán)重程度和預(yù)后。◆常見的臨床表現(xiàn)是急性左心衰竭所致的呼吸困難，系由肺淤血所致，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)急性肺水腫和心原性休克?！鬊NP/NT-proBNP作為心衰的生物標(biāo)志物，對急性左心衰竭診斷和鑒別診斷有肯定的價(jià)值，對患者的危險(xiǎn)分層和預(yù)后評估有一定的臨床價(jià)值?！艏毙宰笮乃ソ卟∏閲?yán)重程度分級有不同的方法。Killip法適用于基礎(chǔ)病因?yàn)榧毙孕募」Ｋ赖幕颊?；Forrester法多用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室及有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測條件的場合；臨床程度分級則可于一般的門診和住院患者?！艏毙杂倚乃ソ咧饕Ｒ姴∫?yàn)橛倚氖夜Ｋ篮图毙源髩K肺栓塞。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)如突發(fā)的呼吸困難、低血壓、頸靜脈怒張等，結(jié)合心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查，可以作出診斷。急性心衰的治療（一）治療目標(biāo)和處理流程對患者均應(yīng)根據(jù)上述各種檢查方法以及病情變化作出臨床評估，包括：（1）基礎(chǔ)心血管疾??；（2）急性心衰發(fā)作的誘因；（2）病情嚴(yán)重程度和分級，并估計(jì)預(yù)后；（4）治療的效果。此種評估應(yīng)多次和動(dòng)態(tài)進(jìn)行，以調(diào)整治療方案。（二）治療目標(biāo)1.控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因：應(yīng)用靜脈和（或）口服降壓藥物以控制高血壓；選擇有效抗生素控制感染；積極治療各種影響血流動(dòng)力學(xué)的快速性或緩慢性心律失常；應(yīng)用硝酸酯類藥物改善心肌缺血。糖尿病伴血糖升高者應(yīng)有效控制血糖水平，又要防止出現(xiàn)低血糖。對血紅蛋白低于60g/L的嚴(yán)重貧血者，可輸注濃縮紅細(xì)胞懸液或全血。2.緩解各種嚴(yán)重癥狀：（1）低氧血癥和呼吸困難；采用不同方式吸氧，包括鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧以及無創(chuàng)或氣管插管的呼吸機(jī)輔助通氣治療；（2）胸痛和焦慮：應(yīng)用嗎啡；（3）呼吸道痙攣：應(yīng)用支氣管解痙藥物；（4）淤血癥狀：利尿劑有助于減輕肺淤血和肺水腫，亦可緩解呼吸困難。3.穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓≥90mmHg：糾正和防止低血壓可應(yīng)用各種正性肌力藥物。血壓過高者的降壓治療可選擇血管擴(kuò)張藥物。4.糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡：靜脈應(yīng)用攀利尿劑應(yīng)注意補(bǔ)鉀和保鉀治療；血容量不足、外周循環(huán)障礙、少尿或伴腎功能減退患者要防止高鉀血癥。低鈉血癥者應(yīng)適當(dāng)進(jìn)食咸菜等補(bǔ)充鈉鹽，嚴(yán)重低鈉血癥（<110mmol/L）者應(yīng)根據(jù)計(jì)算所得的缺鈉量，靜脈給予高張鈉鹽如3%~6%氯化鈉溶液，先補(bǔ)充缺鈉量的1/3~1/2，爾后酌情繼續(xù)補(bǔ)充。出現(xiàn)酸堿平衡失調(diào)時(shí)，應(yīng)及時(shí)予以糾正。5.保護(hù)重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功能損害。6.降低死亡危險(xiǎn)，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。二、急性左心室的處理流程急性左心衰竭確診后即按圖2的流程處理。初始治療后癥狀未獲明顯改善或病情嚴(yán)重者應(yīng)作進(jìn)一步治療。血管活性藥物可按表4所列方法選擇應(yīng)用，其應(yīng)用方法參見“四、急性左心衰竭的藥物治療”。三、急性左心衰竭的一般處理1.體位：靜息時(shí)明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷。2.四肢交換加壓：四肢輪流綁扎止血帶或血壓計(jì)袖帶，通常同一時(shí)間只綁扎三肢，每個(gè)15~20min輪流放松一肢。血壓計(jì)袖帶的充氣壓力應(yīng)較舒張壓低10mmHg，使動(dòng)脈血流仍可順利通過，而靜脈血回流受阻。此法可降低前負(fù)荷，減輕肺淤血和肺水腫。3.吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯（尤其指端血氧飽和度<90%）的患者。應(yīng)盡早采用，使患者sao2≥95%（伴copd者sao2>90%）?？刹捎貌煌姆绞剑海?）鼻導(dǎo)管吸氧：低氧流量（1~2/min）開始，如僅為低氧血癥，動(dòng)脈血?dú)夥治鑫匆奀O2潴留，可采用高流量給氧6~8L/min。酒精吸氧可使肺泡內(nèi)的泡沫表面張力減低而破裂，改善肺泡的通氣。方法是在氧氣通過的濕化瓶中加50~70%酒精或有機(jī)硅消泡劑，用于肺水腫患者。（2）面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒患者。必要時(shí)還可采用無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療。4.做好救治的準(zhǔn)備工作：至少開放2根靜脈通道，并保持通暢。必要時(shí)可采用深靜脈穿刺置管，以隨時(shí)滿足用藥的需要。血管活性藥物一般應(yīng)用微量泵泵入，以維持穩(wěn)定的速度和正確的劑量。固定和維護(hù)好漂浮導(dǎo)管、深靜脈置管、心電監(jiān)護(hù)的電極和導(dǎo)聯(lián)線、鼻導(dǎo)管或面罩、導(dǎo)尿管以及指端無創(chuàng)血氧儀測定電極等。保持室內(nèi)適宜的溫度、濕度，燈光柔和，環(huán)境幽靜。5.飲食：進(jìn)易消化食物，避免一次大量進(jìn)食，不要飽餐。在總量控制下，可少量多餐（6~8次/d）。應(yīng)用攀利尿劑情況下不要過分限制鈉鹽攝入量，以避免低鈉血癥，導(dǎo)致低血壓。利尿劑應(yīng)用時(shí)間較長的患者要補(bǔ)充多種維生素和微量元素。6.出入量管理：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度，對無明顯低血容量因素（大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等）者的每天攝入液體量一般宜在1500ml以內(nèi)，不要超過2000ml。保持每天水出入量負(fù)平衡約500ml/d，以減少水鈉潴留和緩解癥狀。3~5d后，如淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡，逐漸過渡到出入水量平衡。在水負(fù)平衡下應(yīng)注意防止放聲低血容量、低血鉀和低血鈉等。四、急性左心衰竭的藥物治療（一）鎮(zhèn)靜劑主要應(yīng)用嗎啡（Ⅱa類，C級）：用法為2.5~5.0mg靜脈緩慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴CO2潴留者則不宜應(yīng)用，可產(chǎn)生呼吸抑制而加重CO2潴留；也不宜應(yīng)用大劑量，可促使內(nèi)源性組胺釋放，使外周血管擴(kuò)張導(dǎo)致血壓下降。應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應(yīng)。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識障礙、COPD等患者禁忌使用。老年患者慎用或減量。亦可應(yīng)用哌替啶50~100mg肌肉注射。（二）支氣管解痙劑（Ⅱa類，C級）一般應(yīng)用氨茶堿0.125~0.25g以葡萄糖水稀釋后靜脈推注（10min），4~6h后可重復(fù)一次；或以0.25~0.5mg.kg-1.h-1靜脈滴注。亦可應(yīng)用二羥丙茶堿0.25~0.5g靜脈滴注，速度為25~50mg/h。此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者（Ⅱb類，C級），不可用于伴心動(dòng)過速或心律失常的患者。（三）利尿劑（Ⅰ類，B級）1.應(yīng)用指征和作用機(jī)制：適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過重的患者。作用于腎小管亨利氏襻的利尿劑如呋塞米、托塞米、布美他尼靜脈應(yīng)用可以在短時(shí)間里迅速降低容量負(fù)荷，應(yīng)列為首選。噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑（阿米洛利、螺內(nèi)酯）等僅作為攀利尿劑的輔助或替代藥物，或在需要時(shí)作為聯(lián)合用藥。臨床上利尿劑應(yīng)用十分普遍，但并無大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行評估。2.藥物種類和用法：應(yīng)采用靜脈利尿制劑，首選呋塞米，先靜脈注射20~40mg，繼以靜脈滴注5~40mg./h，其總劑量在起初6h不超過80mg，起初24h不超過200mg。亦可應(yīng)用利尿劑效果不佳、加大劑量仍未見良好反應(yīng)以及容量負(fù)荷過重的急性心衰患者，應(yīng)加用噻嗪類和（或）醛固酮受體拮抗劑：氫氯噻嗪25~50mg、每日2次，或螺內(nèi)酯20~40mg/d。臨床研究表明。利尿劑劑量聯(lián)合應(yīng)用，其療效優(yōu)于單一利尿劑的大劑量，且不良反應(yīng)也更少。3.注意事項(xiàng)：（1）伴低血壓（收縮壓<90mmhg）、嚴(yán)重低鉀血癥或酸中毒患者不宜應(yīng)用，且對利尿劑反應(yīng)甚差；（2）大劑量和較長時(shí)間的應(yīng)用可發(fā)生低血容量和低鉀血癥、低鈉血癥，且增加其他藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（acei）、血管緊張素ⅱ受體拮抗劑（arb）或血管擴(kuò)張劑引起低血壓的可能性；（3）應(yīng)用過程中應(yīng)檢測尿量，并根據(jù)尿量和癥狀的改善狀況調(diào)整劑量。（四）血管擴(kuò)張藥物1.應(yīng)用指征：此類藥可應(yīng)用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)。收縮壓>110mmHg的急性心衰患者通?？梢园踩褂?；收縮壓在90～110mmHg之間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用；而收縮壓<90mmhg的患者則禁忌使用。2.主要作用機(jī)制：可降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，也使收縮壓降低，從而減輕心臟負(fù)荷，緩解呼吸困難。如舒張壓在60mmHg以上，通常冠狀動(dòng)脈血流可維持正常。對于急性心衰，包括合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者，此類藥在緩解肺淤血和肺水腫的同時(shí)不會影響心排血量，也不會增加心肌耗氧量。3.藥物種類和用法：主要有硝酸酯類、硝普鈉、重組人BNP（rhBNP）、烏拉地爾、酚妥拉明，但鈣拮抗劑不推薦用于急性心衰的治療。1）硝酸酯類藥物（Ⅰ類、B劑）：急性心衰時(shí)此類藥在減少每搏心輸出量和不增加心肌氧耗情況下能減輕肺淤血，特別適用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴心衰的患者。臨床研究已證實(shí)，硝酸酯類靜脈制劑與呋塞米合用治療急性心衰有效；還證實(shí)應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)可耐受的最大劑量并聯(lián)合小劑量呋塞米的療效優(yōu)于單純大劑量的利尿劑。靜脈應(yīng)用硝酸酯類藥物應(yīng)十分小心滴定劑量，經(jīng)常測量血壓，防止血壓過度下降。硝酸甘油靜脈滴注起始劑量5~10ug/min，每5~10min遞增5~10ug/min，最大劑量100~200ug/min；亦可每10~15min噴霧一次（400ug），或舌下含服0.3~0.6mg/次。硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量5~10mg/h，亦可舌下含服2.5mg/次。 2）硝普鈉（Ⅰ類、C級）：適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴心原性休克患者。臨時(shí)應(yīng)用宜從小劑量10ug/min開始，可酌情逐漸增加劑量至50～250ug/min，靜脈滴注，療程不要超過72h。由于其強(qiáng)效降壓作用，應(yīng)用過程中要密切監(jiān)測血壓、根據(jù)血壓調(diào)整合適的維持劑量。停藥應(yīng)逐漸減量，并加用口服血管擴(kuò)張劑，以避免反跳現(xiàn)象。3）rhBNP（Ⅱa類，B級）：該藥近幾年剛應(yīng)用于臨床，屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人體內(nèi)產(chǎn)生的BNP完全相同。國內(nèi)制劑商品名為新活素，國外同類藥名為萘西立肽（nesiritide）。其主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包括冠狀動(dòng)脈），從而減低前、后負(fù)荷，在無直接正性肌力作用情況下增加CO，故將其歸類為血管擴(kuò)張劑。實(shí)際該藥并非單純的血管擴(kuò)張劑，而是一種兼具多重作用的治療藥物；可以促進(jìn)鈉的排泄，有一定的利尿作用；還可抑制RAAS和較高神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。該藥臨床試驗(yàn)的結(jié)果尚不一致。晚近的兩項(xiàng)研究（VMAC和PROACTION）表明，該藥的應(yīng)用可以帶來臨床和血流動(dòng)力學(xué)的改善，推薦應(yīng)用于急性失代償心衰。國內(nèi)一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究提示，rhBNP較硝酸甘油靜脈制劑能夠顯著降低PCWP，緩解患者的呼吸困難。應(yīng)用方法：先給予負(fù)荷劑量1.500ug/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.0075~0.0150ug.kg.-1min-1靜脈滴注；也可不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d，不超過7d。4）烏拉地爾（Ⅱa類，C級）：該藥具有外周和中樞雙重?cái)U(kuò)血管作用，可有效降低血管阻力，降低后負(fù)荷，增加心輸出量，但不影響心率，從而減少心肌耗氧量。適用于高血壓性心臟病、缺血性心肌?。ò毙孕募」Ｋ溃┖蛿U(kuò)張型心肌病引起的急性左心衰；可用于CO降低、PCWP>18mmHg的患者。通常靜脈滴注100~400ug/min，可逐漸增加劑量，并根據(jù)血壓和臨床狀況予以調(diào)整。伴嚴(yán)重高血壓者可緩慢靜脈注射12.5~25.0mg。5)ACEI：該藥在急性心衰中的應(yīng)用仍有諸多爭議。急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用（Ⅱb類，C級）。急性心肌梗死后的急性心衰可以試用（Ⅱa類，C級），但須避免靜脈應(yīng)用，口服起始劑量宜小。在急性期病情穩(wěn)定后48h后逐漸加重（Ⅰ類，A級），療程至少6周，不能耐受ACEI者可以應(yīng)用ARB。4.注意事項(xiàng)：下列情況下禁用血管擴(kuò)張藥物：（1）收縮壓<90mmhg，或持續(xù)低血壓并伴癥狀尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少；（2）嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主動(dòng)脈瓣狹窄，有可能出現(xiàn)顯著的低血壓；二尖瓣狹窄患者也不宜應(yīng)用，有可能造成co明顯降低；（3）梗阻性肥厚型心肌病。（五）正性肌力藥物1．應(yīng)用指征和作用機(jī)制：此類藥物適用于地心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓或CO降低伴有循環(huán)淤血的患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血流供應(yīng)。血壓較低和對血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效。2.藥物種類和用法如下。1）洋地黃類（Ⅱa類，C級）：此類藥物能輕度增加CO和降低左心室充盈壓；對急性左心衰竭患者的治療有一定幫助。一般應(yīng)用毛花甙C 0.2~0.4mg緩慢靜脈注射，2~4h后可以再用0.2mg，伴快速心室率的房顫患者可酌情適當(dāng)增加劑量。2）多巴胺（Ⅱa類，C級）：250~500ug/min靜脈滴注。次藥應(yīng)用個(gè)體差異較大，一般從小劑量開始，逐漸增加劑量，短期應(yīng)用。3）多巴酚丁胺（Ⅱa類，C級）：該藥短期應(yīng)用可以緩解癥狀，但并無臨床證據(jù)表明對降低病死率有益。用法：100~250ug/min靜脈滴注。使用時(shí)注意監(jiān)測血壓，常見不良反應(yīng)有心律失常，心動(dòng)過速，偶爾可因加重心肌缺血而出現(xiàn)胸痛。正在應(yīng)用β受體阻滯劑的患者不推薦應(yīng)用多巴酚丁胺和多巴胺。4）磷酸二酯酶抑制劑（Ⅱb類，C級）：米力農(nóng)，首劑25~50ug/kg靜脈注射（大于10min），繼以0.25~0.50ug ug.kg.-1min-1靜脈滴注。氨力農(nóng)首劑0.5~0.75mg/kg靜脈注射（大于10min），繼以5~100.25~0.50ug ug.kg.-1min-1靜脈滴注。常見不良反應(yīng)有低血壓和心律失常。5）左西孟旦（Ⅱa類，B級）：這是一種鈣增敏劑，通過結(jié)合于心肌細(xì)胞上的肌鈣蛋白C促進(jìn)心肌收縮，還通過介導(dǎo)ATP敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng)。其正性肌力作用獨(dú)立于β腎上腺素能刺激，可用于正接受β受體阻滯劑治療的患者。臨床研究表明，急性心衰患者應(yīng)用本藥靜脈滴注可明顯增加CO和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不會增加病死率。用法：首劑12~24ug/kg靜脈注射（大于10min），繼以0.1ug ug.kg.-1min-1靜脈滴注，可酌情減半或加倍。對于收縮壓<100mmhg的患者，不需要負(fù)荷劑量，可直接用維持劑量，以防止發(fā)生低血壓。3.注意事項(xiàng)：急性心衰患者應(yīng)用此類藥需全面權(quán)衡：（1）是否用藥不能僅依賴1、2次血壓測量的數(shù)值，必須綜合評價(jià)臨床狀況，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn)；（2）血壓降低伴低CO或低灌注時(shí)應(yīng)盡早使用，而當(dāng)器官灌注恢復(fù)和（或）循環(huán)淤血減輕時(shí)則應(yīng)盡快停用；（3）藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的治療；（4）此類藥可即刻改善急性心衰患者的血流動(dòng)力學(xué)和臨床狀態(tài)，但也有可能促進(jìn)和誘發(fā)一些不良的病理生理反應(yīng)，甚至導(dǎo)致心肌損傷和靶器官損害，必須警惕；（5）血壓正常有無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用。五、急性右心衰竭的治療（一）右心室梗死伴急性右心衰竭1.擴(kuò)容治療：如存在心原性休克，在檢測中心靜脈壓的基礎(chǔ)上首要治療是大量補(bǔ)液，可應(yīng)用706代血漿、低分子右旋糖酐或生理鹽水20ml/min靜脈滴注，直至PCWP上升至15~18mmHg，血壓回升和低灌注癥狀改善。24h的輸液量大約在3500~5000ml。對于充分?jǐn)U容而血壓仍低者，可給予多巴酚丁胺或多巴胺。如在補(bǔ)液過程中出現(xiàn)左心衰竭，應(yīng)立即停止補(bǔ)液。此時(shí)若動(dòng)脈血壓不低，可小心給予血管擴(kuò)張藥。2.禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑，以避免進(jìn)一步降低右心室充盈壓。3.如右心室梗死同時(shí)合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴(kuò)容，防止造成急性肺水腫。如存在嚴(yán)重左心室功能障礙和PCWP升高，不宜使用硝普鈉，應(yīng)考慮主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）治療。（二）急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭1.止痛：嗎啡或哌替啶。2.吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩給氧6~8L/min。3.溶栓治療：常用尿激酶或人重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）。停藥后應(yīng)繼續(xù)肝素治療。用藥期間監(jiān)測凝血酶原時(shí)間，使之延長至正常對照的1.5~2.0倍。持續(xù)滴注5~7d，停藥后改用華法林口服數(shù)月。4.經(jīng)內(nèi)科治療無效的危重患者（如休克），若經(jīng)肺動(dòng)脈造影證實(shí)為肺總動(dòng)脈或其較大分支內(nèi)栓塞，可作介入治療，必要時(shí)可在體外循環(huán)下緊急早期切開肺動(dòng)脈摘除栓子。（三）右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭右心衰竭的治療主要應(yīng)用利尿劑，以減輕水腫；但要防止過度利尿造成心排血量減少。此外，對基礎(chǔ)心臟病如肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈狹窄以及合并肺動(dòng)脈瓣或三尖瓣關(guān)閉不全、感染性心內(nèi)膜炎等，按相應(yīng)的指南予以治療。肺源性心臟病合并的心衰屬右心衰竭，其急性加重可視為一種特殊類型的急性右心衰竭，亦應(yīng)按該病的相應(yīng)指南治療。六、非藥物治療（一）IABP臨床研究表明，這是一種有效改善心肌灌注同時(shí)又降低心肌耗氧量和增加CO的治療手段。1. IABP的適應(yīng)證（Ⅰ類、B級）；（1）急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物治療糾正；（2）伴血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心?。ㄈ缂毙孕募」Ｋ腊闄C(jī)械并發(fā)癥）；（3）心肌缺血伴頑固性肺水腫。2. IABP的禁忌證：（1）存在嚴(yán)重的外周血管疾??；（2）主動(dòng)脈瘤；（3）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；（4）活動(dòng)性出血或其他抗凝禁忌證；（5）嚴(yán)重血小板缺乏。3. IABP的撤除：急性心衰患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后可撤除IABP，撤除的參考指征為：（1）CI>2.5L.min-1.m2；（2）尿量>1ml.kg-1.h-1；（3）血管活性藥物用量逐漸減少，而同時(shí)血壓恢復(fù)較好；（4）呼吸穩(wěn)定，動(dòng)脈血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)正常；（5）降低反搏頻率時(shí)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)仍然穩(wěn)定。4. （二）機(jī)械通氣急性心衰患者行機(jī)械通氣的指征：（1）出現(xiàn)心跳呼吸驟停而進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)；（2）合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。機(jī)械通氣的方式有下列兩種。1. 無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣：這是一種無須氣管插管、經(jīng)口/鼻面罩給患者供氧、由患者自主呼吸觸發(fā)的機(jī)械通氣治療。分為持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）和雙相間歇?dú)獾勒龎和猓˙iPAP）兩種模式。1）作用機(jī)制：通過氣道正壓通氣可改善患者的通氣狀況，減輕肺水腫，糾正缺氧和CO2潴留，從而緩解Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。2）適用對象：Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正時(shí)應(yīng)及早應(yīng)用。主要用于呼吸頻率≤25次/分、能配合呼吸機(jī)通氣的早期呼吸衰竭患者。在下列情況下應(yīng)用受限：不能耐受和合作的患者、有嚴(yán)重認(rèn)知障礙和焦慮的患者、呼吸急促（頻率>25次/分）、呼吸微弱和呼吸道分泌物多的患者。2. 氣管插管和人工機(jī)械通氣：應(yīng)用指征為心肺復(fù)蘇時(shí)、嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，尤其是出現(xiàn)明顯呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識狀態(tài)的患者。（三）血液凈化治療（Ⅱa類，B級）1.機(jī)制：此法不僅可維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，還可清除尿毒癥毒素（肌酐、尿素、尿酸等）、細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)以及心臟抑制因子等。治療中的物質(zhì)交換可通過血液濾過（超濾）、血液透析、連續(xù)血液凈化和血液灌流等來完成。2.適應(yīng)證：本法對急性心衰有益，但并非常規(guī)應(yīng)用的手段。出現(xiàn)下列情況之一可以考慮采用：（1）高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對攀利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗；（2）低鈉血癥（血鈉<110mmol>500umol/L或負(fù)荷急性血液透析指征的其他情況。3.不良反應(yīng)和處理：建立體外循環(huán)的血液凈化均存在與體外循環(huán)相關(guān)的不良反應(yīng)如生物不相容、出血、凝血血管通路相關(guān)并發(fā)癥、感染、機(jī)器相關(guān)并發(fā)癥等。應(yīng)避免出現(xiàn)新的內(nèi)環(huán)境紊亂，連續(xù)血液凈化治療時(shí)應(yīng)注意熱量及蛋白的丟失。（四）心室機(jī)械輔助裝置（Ⅱa類，B級）急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無明顯改善時(shí)，有條件的可應(yīng)用此種技術(shù)。此類裝置有：體外模式人工肺氧合器（ECMO）、心室輔助泵（如可置入式電動(dòng)左心輔助泵、全人工心臟）。根據(jù)急性心衰的不同類型，可選擇應(yīng)用心室輔助裝置，在積極糾治基礎(chǔ)心臟病的前提下，短期輔助心臟功能，可作為心臟移植或心肺移植的過渡。ECMO可以部分或全部代替心肺功能。臨床研究表明，短期循環(huán)呼吸支持（如應(yīng)用ECMO）可以明顯改善預(yù)后。（五）外科手術(shù)1.冠心?。海?）不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死并發(fā)心原性休克：經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)為嚴(yán)重左主干或多支血管病變，并在確認(rèn)冠狀動(dòng)脈支架術(shù)和溶栓治療無效的情況下，可進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，能夠明顯改善心衰。經(jīng)積極的抗急性心衰藥物治療，并在機(jī)械通氣、IABP等輔助下，甚至在體外循環(huán)支持下應(yīng)肌力急診手術(shù)。（2）心肌梗死后機(jī)械合并癥：①心室游離壁破裂；心肌梗死后游離壁破裂的發(fā)生率約為0.8%~6.2%，可導(dǎo)致心臟壓塞和電機(jī)械分離，猝死在數(shù)分鐘內(nèi)即出現(xiàn)；亞急性破裂并發(fā)心原性休克則為手術(shù)提供了機(jī)會，確診后經(jīng)心包穿刺減壓、補(bǔ)液和應(yīng)用藥物維持下，宜立即手術(shù)。②室間隔穿孔：心肌梗死后本病發(fā)生率為1%~2%，多在1~5d內(nèi)。最常見前壁心肌梗死，多見于老年、女性，院內(nèi)病死率81%（SHOCK研究）。直接的診斷依據(jù)主要依靠超聲心動(dòng)圖、心導(dǎo)管及左心室造影檢查，可證實(shí)穿孔部位、分流量以及是否合并二尖瓣關(guān)閉不全。在藥物和非藥物積極積極治療下行冠狀動(dòng)脈造影。確診后若經(jīng)藥物可使病情穩(wěn)定，盡量爭取4周后手術(shù)治療；若藥物治療（包括IABP）不能使病情穩(wěn)定，應(yīng)早期手術(shù)修補(bǔ)，同期進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。對不合并休克的患者，血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油或硝普鈉可使病情有所改善；對合并心原性休克的患者，IABP對造影和手術(shù)準(zhǔn)備可提供最有效的血流動(dòng)力學(xué)支持。急診手術(shù)對大的室間隔穿孔合并心原性休克的患者是使之存活的唯一方法，但手術(shù)病死率很高。對血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者（除非癥狀不顯著的小缺損）也多主張?jiān)缙谑中g(shù)治療，因破裂缺損可能擴(kuò)大。但最佳手術(shù)時(shí)機(jī)目前并未達(dá)成共識。在急性期，因壞死心肌松脆，手術(shù)有技術(shù)困難。近年來，經(jīng)皮室間隔缺損封堵術(shù)用于部分經(jīng)選擇的患者，但尚有待進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)，以確定其應(yīng)用價(jià)值。③重度二尖瓣關(guān)閉不全：本病在急性心肌梗死伴心原性休克患者中約占10%，多出現(xiàn)在2~7d。完全性乳頭肌斷裂者多在24h內(nèi)死亡，而乳頭肌功能不全者較為多見，且預(yù)后較好。超聲心動(dòng)圖可確診并測反流量和左心室功能。應(yīng)在IABP支持下行冠狀動(dòng)脈造影。出現(xiàn)肺水腫者應(yīng)立即作瓣膜修補(bǔ)術(shù)或瓣膜置換術(shù)，并同期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。2.心瓣膜疾?。撼毖匀轭^肌功能不全外，因黏液性腱索斷裂、心內(nèi)膜炎、創(chuàng)傷等所致的急性二尖瓣關(guān)閉不全以及因感染性心內(nèi)膜炎、主動(dòng)脈夾層、胸部閉合傷等所致的急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全均應(yīng)盡早手術(shù)干預(yù)。此外，主動(dòng)脈瓣或二尖瓣的嚴(yán)重狹窄以及聯(lián)合心瓣膜病的心功能失代償期也需要盡早手術(shù)。人工瓣膜血栓形成或瓣膜失功能所致的急性心衰病死率極高，超聲心動(dòng)圖（必要時(shí)應(yīng)用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖）可明確診斷，均應(yīng)手術(shù)，尤其左心系統(tǒng)的血栓應(yīng)立即手術(shù)。3.急性主動(dòng)脈夾層：本?。ㄓ绕洧裥停┮蚋哐獕何Ｏ蠛椭鲃?dòng)脈瓣反流可出現(xiàn)急性心衰。超聲心動(dòng)圖一旦明確主動(dòng)脈瓣反流，應(yīng)立即手術(shù)。4．其他疾病：主動(dòng)脈竇瘤破裂、心臟內(nèi)腫瘤（如左心房粘液瘤）以及心臟內(nèi)巨大血栓形成（在左心房或肺動(dòng)脈）等均會造成瓣膜反流或流出道梗阻，可引起急性心衰，需要立即手術(shù)。心臟外科手術(shù)中，心肌保護(hù)不良、心臟阻斷時(shí)間延長或反復(fù)多次阻斷、心臟畸形糾正不徹底、心臟移植供心缺血時(shí)間過長以及術(shù)后心包壓塞等均可造成嚴(yán)重低心排綜合征，需要給予積極的藥物和非藥物（包括IABP和ECMO）治療，甚至再次手術(shù)。各種心導(dǎo)管檢查和介入治療并發(fā)癥亦可導(dǎo)致急性心衰，其所致的急性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈損傷、二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)后重度反流、封堵器脫落梗阻、心臟破損出血以及心包壓塞均需要緊急手術(shù)。急性心衰處理要點(diǎn)◆確診后即應(yīng)采用規(guī)范的處理流程。先進(jìn)行初始治療，繼以進(jìn)一步治療。◆初始治療包括經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，靜脈給予嗎啡、攀利尿劑（如呋塞米）、毛花甙C、氨茶堿（或二羥丙茶堿）等?！舫跏贾委熑圆荒芫徑獠∏榈膰?yán)重患者應(yīng)做進(jìn)一步治療，可根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物包括正性肌力藥、血管擴(kuò)張藥和縮血管藥。◆病情嚴(yán)重或有血壓持續(xù)降低（<90mmhg）甚至心原性休克者，應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測下進(jìn)行治療，并酌情采用各種非藥物治療方法包括iabp、機(jī)械通氣支持、血液凈化、心室機(jī)械輔助裝置以及外科手術(shù)。◆BNP/NT-proBNP的動(dòng)態(tài)測定有助于指導(dǎo)急性心衰的治療，其水平在治療后仍高居不下者，提示預(yù)后差，需進(jìn)一步加強(qiáng)治療；治療后其水平降低且降幅>30%，提示治療有效，預(yù)后較好。◆要及時(shí)矯正基礎(chǔ)心血管疾病，控制和消除各種誘因。急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理一、缺血性心臟病所致的急性心衰1. 缺血性心臟病是40歲以上人群心衰的最常見病因。通過詢問病史和心血管危險(xiǎn)因素、心電圖和心急損傷標(biāo)志物等檢查，特別是心電圖和心肌血清標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)變化多數(shù)可以明確缺血性心臟病的診斷。超聲心動(dòng)圖檢查有助于了解和評價(jià)心臟的結(jié)構(gòu)變化和功能。2. 針對缺血性心臟病的病因治療：（1）抗血小板治療：對于合并急性心肌梗死和不穩(wěn)定心絞痛的患者，要給予阿司匹林和氯吡格雷等強(qiáng)化抗血小板治療；而對于無急性心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛的患者，口服阿司匹林即可。（2）抗凝治療：對于急性心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛等患者可根據(jù)相應(yīng)指南給予低分子肝素或普通肝素等抗凝治療。（3）改善心肌供血和減少心肌耗氧的治療，應(yīng)給予口服和靜脈硝酸酯類藥物。（4）他汀類藥物治療。（5）對于因心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)和加重的急性心衰（主要表現(xiàn)有胸痛、胸悶等癥狀，心電圖有動(dòng)態(tài)的缺血性ST-T改變），如果患者血壓偏高、心率增快，可在積極控制心衰的基礎(chǔ)治療上慎重應(yīng)用口服甚至靜脈注射β受體阻滯劑，有利于減慢心率和降低血壓，從而減少心肌耗氧量，改善心肌缺血和心功能。（6）對于ST斷抬高急性心肌梗死，若在溶栓和急診介入治療時(shí)間窗內(nèi)就診并有溶栓和介入治療指征，在評價(jià)病情和治療風(fēng)險(xiǎn)后，如在技術(shù)上能夠迅速完成同時(shí)患者家屬充分理解，則可予急診介入治療或靜脈溶栓治療。但此時(shí)介入治療風(fēng)險(xiǎn)較大，必要時(shí)在應(yīng)用IABP支持下行介入治療更安全。及早開通梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈可挽救瀕死心肌、縮小梗死面積，有利于急性心衰的控制。對于已經(jīng)出現(xiàn)急性肺水腫和明確的Ⅰ或Ⅱ型呼吸衰竭者則首先糾正肺水腫和呼吸衰竭。（7）合并低血壓和休克者，如有條件可積極給予IABP或ECMO等機(jī)械輔助支持治療，有助于提高搶救成功率。（8）除急診介入治療外，冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建治療應(yīng)在急性心衰得到有效緩解后進(jìn)行。二、高血壓所致的急性心衰其臨床特點(diǎn)是高血壓（>180/120mmHg），心衰發(fā)展迅速，CI通常正常，PCWP>18mmHg，X線胸片正?；虺书g質(zhì)性肺水腫。此種狀態(tài)屬高血壓急癥，應(yīng)把握適當(dāng)?shù)慕祲核俣?。慢性高血壓患者因血壓自?dòng)調(diào)節(jié)功能受損，快速降壓可導(dǎo)致心、腦、腎等重要臟器供血不足，快速降壓會加重臟器缺血。如急性心衰病情較輕，可在24～48h內(nèi)逐漸降壓；病情重、伴肺水腫患者應(yīng)在1h內(nèi)將平均動(dòng)脈壓較治療前降低≤25％，2～6h降至160/100～110mmHg，24～48h內(nèi)使血壓逐漸降至正常。優(yōu)先考慮靜脈給予硝酸甘油，亦可應(yīng)用硝普鈉。呋噻米等襻利尿劑靜脈給予能起輔助降壓之效。烏拉地爾適用于基礎(chǔ)心率很快、應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉后心率迅速增加而不能耐受的患者。三、心瓣膜病所致的急性心衰任何內(nèi)科治療和藥物均不可能消除或緩解心瓣膜病變及其造成的器質(zhì)性損害。此種損害可促發(fā)心肌重構(gòu)，最終導(dǎo)致心衰。在疾病逐漸進(jìn)展過程中，一些因素尤其伴快速心室率的房顫、感染、體力負(fù)荷加重等均可誘發(fā)心衰的失代償或發(fā)生急性心衰。因此，對于此類患者早期采用介入或外科手術(shù)矯治是預(yù)防心衰的惟一途徑，部分無癥狀的心瓣膜病患者亦應(yīng)積極考慮采用，以從根本上改善其預(yù)后。伴發(fā)急性心衰的患者，原則上應(yīng)積極采取本指南所列的各種治療舉措，力求穩(wěn)定病情，緩解癥狀，以便盡快進(jìn)行心瓣膜的矯治術(shù)。已經(jīng)發(fā)生心衰的患者，均必須進(jìn)行心瓣膜矯治術(shù)，不應(yīng)遲疑。反復(fù)的心衰發(fā)作不僅加重病情，也會增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，并影響術(shù)后心功能的改善程度。風(fēng)濕性二尖瓣狹窄所致的急性肺水腫常由快速心室率的房顫誘發(fā)，在農(nóng)村地區(qū)仍較常見。有效地控制房顫的心室率對成功治療急性心衰極其重要?？蓱?yīng)用毛花甙C 0.4～0.6mg緩慢靜脈注射，必要時(shí)1～2h后重復(fù)一次，劑量減半。效果不理想者，可加用靜脈β受體阻滯劑，宜從小劑量開始（普通劑量之半），酌情增加劑量，直至心室率得到有效控制。此外，還可靜脈使用胺碘酮。藥物無效者可考慮電復(fù)律。一旦急性心衰得到控制，病情緩解，應(yīng)盡早考慮介入術(shù)或外科手術(shù)，以解除瓣膜狹窄。四、非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰這是一種較為常見的急性心衰類型，也是引起圍手術(shù)期患者死亡的原因之一。1. 評估患者的風(fēng)險(xiǎn)，作出危險(xiǎn)分層：根據(jù)可能發(fā)生急性心衰的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前可作出危險(xiǎn)分層。（1）高危：不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死（7d以內(nèi)）、新近發(fā)生心肌梗死（7d～1個(gè)月）、失代償性心衰、嚴(yán)重或高危心律失常、嚴(yán)重心瓣膜病以及高血壓Ⅲ級（>180/110mmHg）。（2）中危：缺血性心臟病史、心衰或心衰失代償史、腦血管?。ǘ虝盒阅X缺血發(fā)作、腦卒中）、糖尿病以及腎功能不全。（3）低危：年齡>70歲、心電圖異常（左心室肥厚、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、肺特異性ST－T改變）、非竇性心率以及未控制的高血壓。高危者應(yīng)推遲或取消手術(shù)。中、低危者術(shù)前應(yīng)做充分的預(yù)防治療。多個(gè)低危因素并存，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也會增加。2. 評估手術(shù)類型的風(fēng)險(xiǎn)：不同類型的手術(shù)對心臟的危險(xiǎn)不同。對于風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù)，術(shù)前要做充分的預(yù)防治療。（1）心臟危險(xiǎn)>5％的手術(shù)：主動(dòng)脈和其他主要血管的手術(shù)、外周血管手術(shù)；（2）心臟危險(xiǎn)1％～5％的手術(shù)：腹腔內(nèi)手術(shù)、胸腔內(nèi)手術(shù)、頭頸部手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、整型手術(shù)、前列腺手術(shù)；（3）心臟危險(xiǎn)<1％的手術(shù)：內(nèi)窺鏡手術(shù)、皮膚淺層手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、乳腺手術(shù)、門診手術(shù)。3. 積極的預(yù)防方法：（1）控制基礎(chǔ)疾病，如治療高血壓、改善心肌缺血、控制血糖、保護(hù)腎功能以及治療已有的慢性心衰等；（2）藥物應(yīng)用：圍手術(shù)期β受體阻滯劑的應(yīng)用可減少心肌缺血和心肌梗死危險(xiǎn)，并降低冠心病病死率；（3）ACEI、ARB、他汀類和阿司匹林也有報(bào)告可減少圍手術(shù)期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的發(fā)生率，但ACEI有誘發(fā)低血壓傾向，應(yīng)注意監(jiān)測和糾正。4. 圍手術(shù)期的治療：急性心衰的處理予前述相同。有報(bào)告左西孟旦可成功用于此類心衰，包括圍生期心肌病，術(shù)中和術(shù)后的及性能嘎心衰與心原性休克。rhBNP也有應(yīng)用的報(bào)告，其療效與硝酸甘油相仿。5. 特殊裝置的應(yīng)用：有發(fā)生心原性休克和低血壓傾向的心衰患者，術(shù)前可安置IABP或雙腔起博器；術(shù)中發(fā)生的急性心衰如IABP不能奏效，需要安裝人工心臟泵，但這些裝置的益處尚未在臨床試驗(yàn)中得到充分證實(shí)。五、急性重癥心肌炎所致的急性心衰本病又稱為爆發(fā)性心肌炎，多由病毒所致，因廣泛心肌損害引起泵衰竭，可出現(xiàn)急性肺水腫、心原性休克和惡性心律失常，死因多位泵衰竭和嚴(yán)重心律失常。早期作出明確診斷很重要。心急損傷標(biāo)志物和心衰生物學(xué)標(biāo)志物的升高有助于確診。臨床處理要點(diǎn)如下。1. 積極治療急性心衰：血氧飽和度過低患者予以氧氣療法和人工輔助呼吸。伴嚴(yán)重肺水腫和心原性休克者應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測下應(yīng)用血管活性藥物。2. 藥物應(yīng)用：糖皮質(zhì)激素適用于有嚴(yán)重心律失常[主要為高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）]、心原性休克、心臟擴(kuò)大伴心衰的患者，可短期應(yīng)用。α干擾素和黃芪注射液用作抗病毒治療。維生素C靜脈滴注以保護(hù)心肌免受自由基和脂質(zhì)過氧化損傷。由于細(xì)菌感染是病毒性心肌炎的條件因子，治療初期可使用青霉素靜脈滴注。但藥物治療的療效因缺少臨床證據(jù)而難以評估。3.非藥物治療：嚴(yán)重的緩慢性心律失常伴血流動(dòng)力學(xué)改變者應(yīng)安置臨時(shí)起博器；伴嚴(yán)重泵衰竭患者可采用心室輔助裝置；血液凈化療法有助于清除血液中大量的炎癥因子、細(xì)胞毒性產(chǎn)物以及急性肝腎功能損害后產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物，避免心肌繼續(xù)損傷。急性心衰合并癥的處理一、腎功能衰竭急性腎功能合并腎衰必須予以高度重視：（1）即便輕至中度血清肌酐（Scr）水平增高和（或）腎小球率過濾估測值（eGFR）降低，患者的病死率會明顯增加。臨床研究表明，此類患者的腎功能狀況是預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子。（2）其他合并癥如電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒以及貧血等也相應(yīng)增加。（3）腎衰的存在會影響抗心衰藥物反應(yīng)和患者的耐受性。處理要點(diǎn)如下。1. 早期識別急性心衰患者合并的腎衰可檢測腎功能損傷標(biāo)志物：（1）Scr：最為常用，男性≥115~133umol/L（≥1.3~1.5mg/dl）、女性≥107~124umol/L（≥1.2~1.4mg/dl）即為輕度升高，中、重度腎衰患者>190~226 umol/L（>2.5~3.0mg/dl）。（2）肌酐清除率：較Scr更為敏感。在腎功能減退早期（代償期），肌酐清除率下降而Scr正常；當(dāng)eGFR降至正常的50%以上時(shí)，Scr才開始迅速增高。因此，Scr明顯增高于正常時(shí)往往腎功能已嚴(yán)重?fù)p害。（3）eGFR：目前國內(nèi)外均建議采用這一指標(biāo)來評價(jià)腎功能，可根據(jù)Scr計(jì)算出eGFR；適合中國人群的改良計(jì)算公式為：eGFR[ml/（min/1.73m2）]=175×Scr（mg/dl）-1.154×年齡-0.203×（0.79女性）。2. 及時(shí)處理相關(guān)的其他疾病，如低鉀或高鉀血癥、低鎂或高鎂血癥、低鈉血癥以及代謝性酸中毒，均可能誘發(fā)心律失常，應(yīng)盡快糾正。3. 中至重度腎衰對利尿劑反應(yīng)降低，可出現(xiàn)難治性水腫；在應(yīng)用多種及大劑量利尿劑并加多巴胺以增加腎血流仍無效時(shí)，宜作血液濾過。4. 嚴(yán)重的腎衰應(yīng)作血液透析，尤其對伴低鈉血癥、酸中毒和難治性水腫者。5. 注意藥物不良反應(yīng)：常用的抗心衰藥物此時(shí)易出現(xiàn)副作用。ACEI會加重腎衰和高鉀血癥，應(yīng)用后較基線水平Scr增加25%~30%以上和（或）其水平>266umol/L（>3.5mg/dl）應(yīng)減量或停用。ARB和螺內(nèi)酯也可引起高鉀血癥，地高辛因排除減少可以蓄積中毒。二、肺部疾病合并存在的各種肺部疾病均可加重急性心衰或使之難治，可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選擇有效抗生素。如為COPD伴呼吸功能不全，在急性加重期首選無創(chuàng)機(jī)械通氣，安全有效；用于急性心原性肺水腫也很有效。三、心律失常急性心衰中常見的心律失常有新發(fā)房顫伴快速心室率或慢性房顫的急性心率加快，或單純竇性心動(dòng)過速；室性心律失常常見有頻發(fā)室性早搏、持續(xù)和非持續(xù)性室速；非陣發(fā)性心動(dòng)過速和房性心動(dòng)過速伴AVB也可見到。無論原發(fā)心律失常誘發(fā)急性心衰，還是急性心衰引起快速性心律失常，其后果都是加重血流動(dòng)力學(xué)障礙和心律失常進(jìn)一步惡化，成為急性心衰的重要死亡原因之一，因此急性心衰中快速心律失常應(yīng)及時(shí)糾正。急性心衰中竇性心動(dòng)過速、非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速、房性心動(dòng)過速伴AVB，其處理以減慢心室率為主，重在基礎(chǔ)疾病和心衰的治療。心衰中新發(fā)房顫，心室率多加快，加重血流動(dòng)力學(xué)障礙，出現(xiàn)低血壓、肺水腫、心肌缺血，應(yīng)立即電復(fù)律（Ⅰ類、C級）；如病情尚可或無電復(fù)律條件或電復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)，則選用胺碘酮靜脈復(fù)律或維持竇性心律（Ⅱa類、C級）；此時(shí)應(yīng)用伊布利特復(fù)律不可取，普羅帕酮也不能用于心衰伴房顫的復(fù)律（Ⅲ類、A級）。急性心衰中慢性房顫治療以控制室率為主，首選地高辛或毛花甙C靜脈注射（Ⅰ類、B級）；如洋地黃控制心率不滿意，也可靜脈緩慢注射（10~20min）胺碘酮150~300mg（Ⅰ類、B級），其目的是減慢心率，而不是復(fù)律，此種小劑量胺碘酮對慢性房顫基本不能復(fù)律。急性心衰中房顫一般不選用β受體阻滯劑減慢心率。急性心衰或慢性心衰急性發(fā)作患者頻發(fā)或聯(lián)發(fā)室性早搏很常見，應(yīng)著重抗心衰治療，如有低鉀血癥，應(yīng)補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂，一般不選用抗心律失常藥物。急性心衰并發(fā)持續(xù)性室速，無論單形或多形性，血流動(dòng)力學(xué)大多不穩(wěn)定，并易惡化成室顫，因此首選電復(fù)律糾正，但電復(fù)律后室速易復(fù)發(fā)，可加用胺碘酮靜脈注射負(fù)荷量150mg（10min）后靜脈注射1mg/min×6h，繼以0.5mg/min×18h（Ⅰ類、C級）。室顫者電除顫后需應(yīng)用胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)。用于心衰的抗心律失常藥物有胺碘酮和利多卡因。利多卡因在心衰中可以應(yīng)用（Ⅱb類、C級），但靜脈劑量不宜過大，75~150mg（3~5min）靜脈注射，繼以靜脈滴注2~4mg/min，維持時(shí)間不宜過長，一般為24~30h。心衰中的室速不能應(yīng)用普羅帕酮（Ⅲ類、A級）。無論是房顫或室速，恢復(fù)和維持竇性心律是急性心衰治療的基本措施。無論心律失常誘發(fā)急性心衰或急性心衰引起心律失常都以恢復(fù)竇性心律為治療目標(biāo)；如患者已為慢性房顫，應(yīng)以洋地黃類藥物或胺碘酮控制心室率為主。急性心衰中快速有效地重建竇性心律的方法首推電復(fù)律，藥物治療在于維持竇性心律、減少復(fù)發(fā)或減慢心室率。伴緩慢性心律失常的患者，如血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不受影響則無需特殊處理。造成血流動(dòng)力學(xué)障礙加重或惡化的嚴(yán)重緩慢心律失常，如三度AVB、二度2型AVB以及心室率<50次/min的竇性心動(dòng)過緩且藥物治療無效時(shí)，建議置入臨時(shí)心臟起搏器。急性心衰穩(wěn)定后的后續(xù)處理急性心衰患者在糾正了異常的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和病情穩(wěn)定后，即應(yīng)轉(zhuǎn)入進(jìn)一步的后續(xù)治療，主要根據(jù)預(yù)后評估、有無基礎(chǔ)心血管疾病和有無心衰這三方面的情況確定治療策略，并做好隨訪和患者教育工作。一、根據(jù)預(yù)后評估的處理晚近的臨床研究分析提示，根據(jù)BNP/NT-proBNP水平的變化較按臨床癥狀評估來指導(dǎo)治療更有價(jià)值。與基線相比，治療后BNP/NT-proBNP下降達(dá)到或超過30%，表明治療奏效；如為下降或下降未達(dá)標(biāo)甚至繼續(xù)走高，則表明治療效果不佳，應(yīng)繼續(xù)增強(qiáng)治療的力度，方能改善患者的預(yù)后。所有的急性心衰患者應(yīng)動(dòng)態(tài)測定這一指標(biāo)。病情已經(jīng)穩(wěn)定的患者，如BNP/NT-proBNP仍然明顯增高，應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)治療，包括糾正誘發(fā)因素、矯治基本病因和積極應(yīng)用抗心衰藥物等，并要繼續(xù)隨訪和密切關(guān)注病情走向。不過，應(yīng)指出的是臨床評估不應(yīng)單純依靠BNP/NT-proBNP，其易受年齡、性別、體重及腎功能的影響，故根據(jù)病情作出綜合性評估最為重要。二、根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病的處理1. 無基礎(chǔ)疾病的急性心衰：此類患者在消除誘因后，并不需要繼續(xù)心衰的相關(guān)治療，今后應(yīng)避免誘發(fā)急性心衰，如出現(xiàn)各種誘因要積極控制。2.伴基礎(chǔ)疾病的急性心衰：應(yīng)針對原發(fā)疾病進(jìn)行積極有效的治療、康復(fù)和預(yù)防?？筛鶕?jù)本指南“急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理”和“急性心衰合并癥的處理”中的要求積極矯治基礎(chǔ)心血管疾病。3. 原有慢性心衰類型：（1）收縮性心衰：處理方案與慢性心衰相同，可根據(jù)我國的心衰指南選擇適當(dāng)藥物，原則上應(yīng)積極采用可改善預(yù)后的四類藥物（ACEI或ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑）。伴液體潴留的患者需要終身應(yīng)用利尿劑，以維持“干重”狀態(tài)，有利于其他藥物的應(yīng)用和減少不良反應(yīng)。ACEI或ARB加β受體阻滯劑的聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮協(xié)同作用，稱為“黃金搭檔”，應(yīng)盡早采用。對于仍有癥狀的患者，第四種藥物可選用地高辛，以緩解癥狀、控制心室率、縮短住院天數(shù)及增加運(yùn)動(dòng)耐量，適用于心功能NYHAⅡ級患者；也可選擇醛固酮受體拮抗劑如螺內(nèi)酯，較適合于心功能NYHAⅢ級或Ⅳ級患者?？梢愿鶕?jù)動(dòng)態(tài)BNP/NT-proBNP測定水平，評估藥物的療效和調(diào)整治療方案；對于有適應(yīng)證的患者，可考慮同時(shí)應(yīng)用非藥物治療方法如心臟再同步化治療或埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫器或兩者合用。（2）舒張性心衰：約半數(shù)慢性心衰患者的LVEF正常，這些患者多為女性、老年人，有高血壓和（或）房顫史。目前尚無臨床證據(jù)表明，常用的各種抗心衰藥物能夠改善此類患者的預(yù)后。近80%的患者有高血壓史或引起心衰原因?yàn)楦哐獕?，故積極控制高血壓極其重要，否則心衰的進(jìn)展較快，也會誘發(fā)急性心衰。原則上，各種降壓藥均可應(yīng)用，宜有限選擇阻滯RAAS的藥物（主要為ACEI或ARB）和阻斷交感神經(jīng)系統(tǒng)的藥物（β受體阻滯劑）。此類患者都有不同程度的液體潴留，應(yīng)長期應(yīng)用利尿劑。此外，由于心肌缺血可以損害舒張功能，冠心病患者應(yīng)積極血運(yùn)重建治療，以防止心衰的發(fā)展和惡化。三、對患者的隨訪和教育近幾年的臨床研究表明，心衰的綜合性防治方案包括將?？漆t(yī)生、基層醫(yī)生（城市社區(qū)和農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、患者及其家人的努力結(jié)合在一起，可以顯著提高防治的效果和改善患者的預(yù)后。因此，建議做好下列工作。1. 一般性隨訪：每1~2各月一次，內(nèi)容包括：（1）了解患者基本狀況；（2）藥物應(yīng)用的情況（順從性和不良反應(yīng)）；（3）體檢：肺部啰音、水腫程度、心率和節(jié)律等。2. 重點(diǎn)隨訪：每3~6各月一次，除一般性隨訪中的內(nèi)容外，應(yīng)做心電圖、生化檢查、BNP/NT-proBNP檢測，必要時(shí)做胸部X線盒超聲心動(dòng)圖檢查。3. 教育患者：（1）讓患者了解心衰的基本癥狀和體征，知道有可能反映心衰加重的一些臨床表現(xiàn)如疲乏加重、運(yùn)動(dòng)耐受性降低、靜息心率增加≥15~20次/min、活動(dòng)后氣急加重、水腫（尤其下肢）再現(xiàn)或加重、體重增加等。（2）掌握自我調(diào)整基本治療藥物的方法：①出現(xiàn)心衰加重征兆，尤其水腫再現(xiàn)或加重、尿量減少或體重明顯增加2~3kg，利尿劑應(yīng)增加劑量；②清晨起床前靜息心率應(yīng)在55~60次/min，如≥65次/min可適當(dāng)增加β受體阻滯劑的劑量；③血壓較前明顯降低或≤120/70mmHg，則各種藥物（ACEI/ARB、β受體阻滯劑、利尿劑等）均不宜再加量。（3）知曉應(yīng)避免的情況：①過度勞累和體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)和精神緊張等應(yīng)激狀態(tài)；②感冒、呼吸道感染及其他各種感染；③不順從醫(yī)囑，擅自停藥、減量；④飲食不當(dāng)，如食物偏咸等；⑤未經(jīng)?？漆t(yī)生同意，擅自家用其他藥物，如非甾體類抗炎藥、激素、抗心律失常藥物等。（4）知道需去就診的情況：心衰癥狀加重、持續(xù)性血壓降低或增高（>130/80mmHg）、心率加快或過緩（≤55次/min）、心臟節(jié)律顯著改變：從規(guī)則轉(zhuǎn)為不規(guī)則或從不規(guī)則轉(zhuǎn)為規(guī)則、出現(xiàn)頻繁早搏且有癥狀等。2011年04月21日18390
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徐浩主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 心血管科 患者：左心衰，房顫，早搏，心肥大，病程10多年，近年出現(xiàn)胸悶，哮喘。夜間不能入睡，患者還有下肢靜脈炎潰瘍，全身不明原因瘙癢。診斷，老年冠心病，房顫，心衰。服用抗心衰藥物異山梨酯，阿司匹林，消心痛，螺內(nèi)脂等藥物維持，最近哮喘加重，入院治療服用抗心衰利尿治療未見好轉(zhuǎn)做了個(gè)多普勒。 診斷左室明顯擴(kuò)大。肺動(dòng)脈壓力增高，二尖瓣中重度返流，主動(dòng)脈瓣。三尖瓣中度返流，少量心包積液，左心功能減低。病人有靜脈炎，下肢有部分潰瘍，現(xiàn)在還伴有全身瘙癢，有略微紅色的皮疹，還想請您根據(jù)此病人病情，分析下該用什么藥物，以及瘙癢原因，忠心的代表患者感謝你！北京中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合心內(nèi)科徐浩：首先，查一下血糖和腎功能，除外內(nèi)科病引起的瘙癢。另外，做一個(gè)holter檢查，看一下心率情況。治療上，以強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、控制心室率、抗凝治療為主。建議：1、不知為何沒有用強(qiáng)心藥地高辛？因?yàn)槟壳白笮墓δ艿拖拢灰獩]有禁忌癥(如holter上心跳長間歇)，就應(yīng)該用；2、加強(qiáng)利尿，單純螺內(nèi)酯力量太弱，建議加用速尿或托拉噻米，以水腫消退、夜間可平臥為度，注意每天稱體重，以了解體內(nèi)水的變化，如尿量較大，注意適當(dāng)補(bǔ)鉀；3、異山梨酯和消心痛是一個(gè)(類)藥，如血壓偏高，建議加用蒙諾或安博維，可以減少心臟負(fù)荷，延緩心衰發(fā)展；4、下肢靜脈炎潰瘍請外科局部用藥治療，注意防止下肢靜脈血栓、心房血栓、肺栓塞，抗凝藥以華法令為宜，在預(yù)防血栓方面較阿司匹林更有效，但需每月抽血復(fù)查凝血指標(biāo)INR；5、可以加用茶堿緩釋片，每天2次，每次1片，對平喘、利尿都有幫助，癥狀緩解后可以停用；6、癥狀緩解后利尿劑減量。用最小量維持，每天稱體重，如果3天內(nèi)增加大于2公斤，就要把利尿劑加量；7、平時(shí)一定要預(yù)防感冒，避免過度用力和情緒激動(dòng)。2009年09月30日10098
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