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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 下肢動脈疾病血管成形術(shù)和支架置入術(shù)的ABC經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneoustransluminalangioplasty,PTA)領(lǐng)域的進(jìn)展導(dǎo)致其在復(fù)雜病變中的應(yīng)用范圍擴(kuò)大。主要技術(shù)為球囊血管成形術(shù);但下肢動脈常發(fā)生再狹窄。因此,常采用支架置入術(shù)來改善治療效果并達(dá)到長期通暢。改善PTA結(jié)果的最新工具是藥物洗脫支架和球囊,它們可減少新生內(nèi)膜增生的發(fā)生。結(jié)果優(yōu)于傳統(tǒng)的球囊擴(kuò)張或裸金屬支架。背景信息外周動脈疾病(PAD)通常是由供應(yīng)下肢的主要血管的動脈粥樣硬化引起的。約10%的世界人口患有外周動脈疾病。大多數(shù)PAD患者無癥狀。然而,一些PAD患者的行走能力有限,因此生活質(zhì)量降低。在藥物治療無效的情況下,或在嚴(yán)重的PAD病例中,需要血管內(nèi)和外科干預(yù)。不同的血管內(nèi)技術(shù)可用于治療周圍血管狹窄和/或閉塞。除了傳統(tǒng)的普通球囊血管成形術(shù)(POBA)之外,標(biāo)準(zhǔn)的介入治療方案還有藥物涂層球囊(DCB)、裸金屬支架(BMS)和藥物洗脫支架(DES),以及許多斑塊切除術(shù)裝置。此外,與POBA相比,支架置入術(shù)可以提高通暢率,可能也可以提高DCB的通暢率;因此,它經(jīng)常被使用,特別是在長病變和/或鈣化病變。下肢動脈疾病(LEAD)大多數(shù)LEAD患者無癥狀。必須評估行走能力以檢測臨床隱匿性LEAD。即使是無癥狀的LEAD患者也是心血管事件的高危人群,將受益于大多數(shù)心血管事件預(yù)防策略,特別是嚴(yán)格控制危險因素。有癥狀的LEAD患者適用抗血栓治療。無癥狀患者使用這些藥物未證實有益。在做出治療決定之前,解剖影像學(xué)檢查的數(shù)據(jù)應(yīng)與癥狀和血流動力學(xué)檢查結(jié)合分析。早期識別組織缺損和/或感染是重要的,通過多學(xué)科方法進(jìn)行保肢必須轉(zhuǎn)診至血管??漆t(yī)師。伴有神經(jīng)功能缺損的急性肢體缺血要求緊急血運(yùn)重建。間歇性跛行的管理策略一些研究已經(jīng)證明了血管內(nèi)治療和開放手術(shù)對緩解跛行癥狀和生活質(zhì)量(QOL)的療效。然而,這些干預(yù)措施的持久性有限,并且可能與死亡率和發(fā)病率相關(guān)。因此,它們應(yīng)該僅限于對藥物治療沒有良好反應(yīng)的患者,或當(dāng)致殘性癥狀大大改變?nèi)粘I罨顒訒r。一項系統(tǒng)綜述納入了十多項項試驗(超過一千五百例患者),比較了藥物治療、血管腔內(nèi)治療和開放手術(shù)在跛行患者中的療效,結(jié)果顯示,與前者相比,其他方案均與跛行癥狀和生活質(zhì)量的改善相關(guān)。與腔內(nèi)治療相比,開放手術(shù)可能與更長的住院時間和更高的并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān),但可獲得更持久的通暢率。間歇性跛行的血運(yùn)重建對于間歇性跛行患者,心血管病預(yù)防和運(yùn)動訓(xùn)練是治療的基石。如果日常生活活動嚴(yán)重受損,可建議進(jìn)行血運(yùn)重建和運(yùn)動療法。動脈病變的解剖位置和范圍對血運(yùn)重建方案有影響。主髂動脈病變孤立的主髂動脈病變是跛行的常見原因。對于髂動脈短段狹窄/閉塞(<5cm)的患者,腔內(nèi)治療具有良好的遠(yuǎn)期通暢率(5年以上>90%)和低并發(fā)癥風(fēng)險。髂股動脈病變適用復(fù)合手術(shù),通常是股動脈內(nèi)膜切除術(shù)或旁路術(shù)聯(lián)合髂動脈腔內(nèi)治療,即使是長時間閉塞。如果閉塞延伸至腎下主動脈,則可考慮對主動脈分叉進(jìn)行覆膜血管內(nèi)重建。術(shù)后1年和2年的一期通暢率分別為87%和82%。如果閉塞包括主動脈至腎動脈和髂動脈,則主動脈-股動脈旁路手術(shù)適用于嚴(yán)重的生命受限性跛行患者。在這些廣泛病變中,血管內(nèi)治療可能是一種選擇,但它并非沒有圍手術(shù)期風(fēng)險和長期閉塞股腘動脈病變股腘動脈病變在跛行患者中較為常見。如果股深動脈的循環(huán)正常,有監(jiān)督的運(yùn)動訓(xùn)練很有可能緩解跛行;干預(yù)大多是不必要的。如果需要血運(yùn)重建,血管腔內(nèi)治療是<25cm狹窄/閉塞的首選治療。如果閉塞/狹窄為>25cm,血管腔內(nèi)再通仍有可能,但手術(shù)旁路可獲得更好的長期通暢性,特別是使用大隱靜脈(GSV)時。血管腔內(nèi)治療的挑戰(zhàn)是股腘動脈區(qū)域內(nèi)支架的長期通暢性和耐用性,該區(qū)域的動脈活動度大(因關(guān)節(jié)的活動)。一些新的血管腔內(nèi)解決方案(如斑塊切除術(shù)裝置、藥物洗脫球囊和新型支架設(shè)計)已被證明可提高遠(yuǎn)期通暢率。膝下動脈疾病擴(kuò)大的膝下動脈病變主要見于糖尿病患者,常合并股淺動脈(SFA)病變(流入道病變)。在狹窄病變和短段閉塞病變中,血管腔內(nèi)治療可作為首選。在小腿動脈長時間閉塞的情況下,自體靜脈旁路術(shù)可獲得較好的長期通暢率和腿部存活率。如果患者的手術(shù)風(fēng)險增加或沒有自體靜脈,可以嘗試血管腔內(nèi)治療。對于小腿動脈流出道閉塞,現(xiàn)在已經(jīng)開發(fā)出下肢遠(yuǎn)端深靜脈動脈化的全腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù),即LimFlow系統(tǒng),一種自膨覆膜支架系統(tǒng))可繞過腿部和足部永久阻塞的動脈,并通過靜脈將氧合血輸送回足部?;謴?fù)下肢灌注可能有助于緩解慢性疼痛,提高生活質(zhì)量,促進(jìn)傷口愈合,并預(yù)防大截肢。慢性肢體重度缺血(CLTI)慢性肢體重度缺血指定了與若干因素相關(guān)的易損肢體存活的臨床模式。根據(jù)缺血、傷口和感染的嚴(yán)重程度對風(fēng)險進(jìn)行分層。這里的治療是緊急的,以避免失去肢體,盡管一些患者可以保留他們的腿很長時間,即使沒有血運(yùn)重建。慢性肢體重度缺血患者的管理所有CLTI患者必須接受矯正危險因素的最佳藥物治療(BMT)。在糖尿病患者中,血糖控制對于改善肢體相關(guān)結(jié)局尤其重要,包括降低大截肢率和提高膝下血運(yùn)重建后的通暢率。血運(yùn)重建應(yīng)盡可能地進(jìn)行血運(yùn)重建。BASIL隨機(jī)試驗,直接比較了CLTI患者的血管腔內(nèi)治療和開放手術(shù)。2年時,在無截肢生存率方面,血管腔內(nèi)治療和外科手術(shù)無顯著差異。在2年后的幸存者中,旁路手術(shù)與生存率和無截肢生存率的改善相關(guān)。這些數(shù)據(jù)受到最新血管腔內(nèi)治療技術(shù)的挑戰(zhàn)。迄今為止,藥物洗脫球囊在膝下疾病的治療中并未顯示出優(yōu)于POBA的效果。在CLTI患者中設(shè)計良好的前瞻性研究和隨機(jī)對照試驗很少。這可能與以下事實有關(guān):由于CLTI的發(fā)病率低于輕度PAD,因此在這一特定人群中開展研究并不容易,以及CLTI患者的隨訪問題。同時,在每個解剖區(qū)域,兩種血運(yùn)重建方案應(yīng)單獨(dú)討論。主髂動脈疾病CLTI幾乎從不與孤立的主髂動脈病變相關(guān),常伴有下游病變。完整的數(shù)字減影血管造影(DSA)或CT動脈成像(CTA)至足底弓常常是必要的,以便進(jìn)行適當(dāng)?shù)膭用}網(wǎng)絡(luò)評估和手術(shù)規(guī)劃。必要時應(yīng)鼓勵采用一步法進(jìn)行雜交手術(shù)(例如主髂動脈支架置入和遠(yuǎn)端旁路)。股腘動脈疾病CLTI不太可能與孤立的股淺動脈(SFA)病變有關(guān);股腘動脈受累常合并主髂動脈或膝下動脈病變。在多達(dá)40%的病例中,需要進(jìn)行流入道治療。應(yīng)根據(jù)病變的復(fù)雜程度設(shè)計血運(yùn)重建策略。如果首先選擇血管腔內(nèi)治療,則應(yīng)保留潛在旁路移植物的吻合區(qū)。在決定搭橋手術(shù)時,應(yīng)盡量縮短搭橋時間,使用大隱靜脈。血管腔內(nèi)模式雖然目前已有多種血管腔內(nèi)治療方法,但尚未就特定類型治療的優(yōu)越性達(dá)成明確共識。球囊血管成形術(shù)長球囊的引入使經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)得以廣泛應(yīng)用,包括長病變和彌漫性病變,特別是考慮到PAD通常是多平面和多支血管的特性。PTA治療SFA和膝下動脈的初始成功率為90%。然而,血管長期通暢性是一個問題,在12個月隨訪時,60%以上的病例發(fā)生再狹窄。藥物洗脫球囊?guī)醉椦芯恳呀?jīng)證實,在股腘動脈疾病的一期通暢方面,藥物洗脫球囊(DEB)與PTA相比有益。據(jù)報道,使用紫杉醇涂層球囊(PCB)時,靶病變血運(yùn)重建(TLR)的發(fā)生率較低。LEVANTⅱ試驗是一項高功效的54個中心的隨機(jī)對照試驗,納入了476例有癥狀的間歇性跛行或缺血性疼痛(在靜息狀態(tài)下)和血管造影顯示顯著動脈粥樣硬化的患者,結(jié)果顯示接受PCB的血管成形術(shù)患者的初級通暢率高于接受PTA的患者,12個月時的安全性結(jié)果不劣于接受PTA的患者。然而,各組的TLR和功能結(jié)局(如再次干預(yù)率、血栓形成率和截肢率)相似。THUNDER試驗的5年結(jié)果表明,與PTA相比,PCB的TLR發(fā)生率較低,兩組不良事件、截肢率和死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。支架與PTA相比,自膨式鎳鈦合金裸金屬支架(BMS)可改善股腘動脈疾病患者的預(yù)后,即使是在有多種合并癥的復(fù)雜患者中。一項薈萃分析納入了接受球囊擴(kuò)張和自擴(kuò)張BMS治療膝下疾病的患者,結(jié)果顯示12個月期間的血管造影結(jié)果、通暢率和臨床結(jié)局均令人滿意。ZilverPTX試驗表明,對于SFA疾病,紫杉醇洗脫支架的5年一期通暢率高于PTA或臨時BMS。臨床試驗數(shù)據(jù)顯示,與PTA或BMS相比,藥物洗脫支架(DES)治療膝下疾病的通暢率顯著提高。納入200例膝下疾病患者的ACHILLES試驗表明,西羅莫司洗脫支架(SES)的一期通暢率較高和較低的TLR發(fā)生率。影響PTA療效的因素分析PTA的成功與否取決于PAD的嚴(yán)重程度、類型(狹窄或閉塞)、病變長度、血管質(zhì)量、伴隨疾病(糖尿病或冠心病)以及持續(xù)存在的危險因素(吸煙、血壓、透析)。病變可能在腹股溝上(即累及主動脈和髂動脈)、股腘動脈或膝下。PTA對髂動脈病變的療效最好,對遠(yuǎn)端血管的療效逐漸下降。一項包含6項研究的薈萃分析報告,主髂動脈閉塞性疾病PTA和支架置入術(shù)的即刻技術(shù)成功率為96%,比單純PTA的成功率更高。裸金屬鎳鈦合金支架治療癥狀性股腘動脈PAD患者12個月的臨床療效可接受,且受臨床和病變特異性特征的影響。在不同研究的薈萃分析中,12個月的通暢率為69.8%。對于慢性嚴(yán)重肢體缺血(CLI)患者,應(yīng)保留膝下動脈PTA和支架置入術(shù)。盡管如此,對于患者何時應(yīng)該接受支架尚無真正的共識。一項隨機(jī)對照試驗的系統(tǒng)綜述和薈萃分析顯示,與球囊血管成形術(shù)和BMS相比,膝下動脈置入藥物洗脫支架與顯著較低的再狹窄、TLR和截肢率相關(guān),并改善傷口愈合。雜交手術(shù)與治療多節(jié)段慢性外周動脈疾病的良好長期結(jié)果相關(guān)。糖尿病仍然是預(yù)后較差的決定因素,而疾病的嚴(yán)重程度和既往同側(cè)血運(yùn)重建與較差的保肢效果相關(guān)。LEAD血管腔內(nèi)治療后的抗血栓藥物盡管越來越多的患者因進(jìn)行性PAD而接受血管腔內(nèi)支架治療,但關(guān)于介入治療后的管理,特別是雙重抗血小板治療(DAPT)的知識仍然非常有限。目前建議在介入治療后至少使用1個月的DAPT,不論支架類型(裸金屬還是藥物洗脫)。膝下動脈支架置入術(shù)后通常需要較長時間的DAPT,但目前尚無具體證據(jù)。對經(jīng)皮腹股溝下血運(yùn)重建后的抗凝治療進(jìn)行的一項前瞻性測試。血管通暢率無改善,出血明顯增加。幾項研究調(diào)查了4~6周DAPT治療方案12個月后外周動脈支架置入的結(jié)局。復(fù)雜病變支架置入術(shù)后再干預(yù)率為14.2%~28.3%。此外,藥物涂層支架研究顯示再干預(yù)率低,MAJESTIC試驗(單組)的TLR為4%,ZilverPTX試驗的TLR為9.5%。在有癥狀的外周動脈疾病患者中,在減少心血管事件方面,替格瑞洛未顯示優(yōu)于氯吡格雷。兩組患者的大出血發(fā)生率相似。在冠狀動脈疾病(CAD)患者中,無論臨床表現(xiàn)如何,共存LEAD均與較差的預(yù)后相關(guān)。CAD患者合并LEAD可能是延長DAPT的理由。PRODIGY試驗檢驗了急性冠脈綜合征(ACS)后的DAPT持續(xù)時間。在LEAD患者中,延長DAPT(24個月)與短DAPT(6個月)相比降低了主要療效終點(diǎn)(由死亡、MI或腦血管意外構(gòu)成的復(fù)合終點(diǎn))的風(fēng)險。顯著的交互作用提示僅在合并LEAD的患者中有特定的獲益。PEGASUS-TIMI54試驗研究了既往有心肌梗死(1~3年)的病情穩(wěn)定患者在小劑量阿司匹林基礎(chǔ)上加用替格瑞洛(90mg,每日2次或60mg,每日2次)。在已知LEAD患者(占整個人群的5%)中,替格瑞洛顯著降低了肢體主要不良結(jié)局(急性肢體缺血和外周血運(yùn)重建)的風(fēng)險。因此,對于既往有心肌梗死史(<3年)的LEAD患者,可考慮在小劑量阿司匹林的基礎(chǔ)上長期應(yīng)用替格瑞洛。對于接受腹股溝下經(jīng)皮血運(yùn)重建的LEAD患者,既往有急性冠脈綜合征病史(<1年)和/或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)史時,DAPT可延長至1個月以上。需要長期口服抗凝治療的LEAD患者的抗血栓治療對于有口服抗凝(OAC)適應(yīng)證的LEAD患者,支持特定抗血栓治療方案的證據(jù)很少。ROCKET-AF試驗的事后分析報告,LEAD患者接受利伐沙班或華法林治療與無LEAD患者相比,在嚴(yán)重和非嚴(yán)重臨床相關(guān)出血方面存在顯著的交互作用。聯(lián)合治療的持續(xù)時間應(yīng)盡可能有限(1個月),具體取決于臨床適應(yīng)證和出血風(fēng)險。加用抗血小板治療可能取決于合并CAD和對LEAD血管腔內(nèi)血運(yùn)重建的需求。除了膝下支架置入或血栓形成風(fēng)險非常高的復(fù)雜病變外,三聯(lián)療法(即阿司匹林、氯吡格雷和一種抗凝劑)不鼓勵在這種情況下使用??偠灾壳巴庵苎芙槿胫委煱ǜ鞣N可能改善PAD臨床結(jié)局的技術(shù)。DEB的使用提高了股腘動脈和膝下動脈PAD的通暢率和TLR結(jié)局。支架置入術(shù)在挽救肢體和主要干預(yù)措施中扮演著越來越重要的角色,隨著DES的發(fā)展,支架置入術(shù)尤其具有前景。需要進(jìn)一步設(shè)計良好和高功效的試驗來確定PAD患者管理的理想治療策略。2024年09月10日
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韓蕓峰副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 神經(jīng)外科 韓大夫醫(yī)學(xué)講堂頸動脈斑塊六、頸動脈斑塊的cea手術(shù)怎么做?Cea手術(shù)是如何做的?1953年,美國的邁克迪貝克教授完成了世界上首例頸動脈內(nèi)膜斑塊切除術(shù)。 正是源自他創(chuàng)造性的手術(shù)方式C啊,在誕生了將近70年以后,現(xiàn)在呢,仍然是重度或癥狀性頸動脈狹窄治療的基因標(biāo)準(zhǔn)。目前成熟的C手術(shù)過程呢,概括起來主要有以下幾個步驟,第一步,顯露。 就是呢,在頸部做一個非常小的小切口,找到頸動脈,充分的暴露狹窄部位的頸動脈,第二步,臨時阻斷頸動脈的血流,第三步,切開頸動脈,取出斑塊,第四步,縫合頸動脈,撤除阻斷,重新建立血流。 最后一步呢,關(guān)閉切口。 這些步驟都是在全麻以后進(jìn)行的,手術(shù)時間很短,患者在睡眠當(dāng)中呢,不知不覺就擺脫了頸動脈斑塊,徹底排除了體內(nèi)的一個不定時的炸彈。目前呢,我們還將一些高科技的監(jiān)測手段,比如腦血氧飽和度監(jiān)測、體感誘發(fā)電位監(jiān)測以及術(shù)中的TC監(jiān)測應(yīng)用到手術(shù)當(dāng)中,更是極大的提高了手術(shù)安全性。休息一下,下節(jié)更精彩哦。2022年06月23日
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2022年06月15日
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杜欣為副主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 心胸外科 先上結(jié)論:右弓左迷術(shù)后,關(guān)注左手橈動脈脈搏,口服阿司匹林半年后復(fù)查心臟彩超,了解左鎖骨下動脈與左頸總動脈吻合口的血流情況。右弓、迷走左鎖骨下動脈合并左側(cè)動脈導(dǎo)管韌帶是完全性血管環(huán),需要外科手術(shù)治療。由于左鎖骨下動脈起始部80%左右可能存在Kommerell憩室,目前主張同期手術(shù)完整切除憩室后將左鎖骨下動脈移植到左頸總動脈以達(dá)到根治的目的,杜絕成年后遠(yuǎn)期動脈瘤破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。那么,本病手術(shù)后需要注意哪些問題呢?如何判斷血管吻合是否通暢呢?首先,最簡單的方法是觸摸左上肢的脈搏搏動。如果左手橈動脈搏動有力,證明左鎖骨下動脈與左頸總動脈的吻合口血運(yùn)通暢。但一般情況下,手術(shù)移植過的血管必然不如天生的好,因此左上肢動脈搏動會減弱一些。如果取雙側(cè)橈動脈對照就會發(fā)現(xiàn)左側(cè)會弱于右側(cè),這個屬于術(shù)后正?,F(xiàn)象。事實上,術(shù)后左上肢的血壓(收縮壓)通常會低于右上肢10-20mmHg,因此今后病人體檢時要測量右上肢血壓,方能代表自身的真實血壓情況。此要點(diǎn)家長宜在今后孩子長大懂事后明確告知。如果觸診不到左手橈動脈搏動怎么辦?不要急,可以來醫(yī)院復(fù)查心臟彩超,探查左鎖骨下動脈與左頸總動脈吻合口的血流情況。由于這一彩超檢查項目比較特殊,建議來本院看我門診后找有經(jīng)驗的醫(yī)生進(jìn)行彩超檢查,以確保結(jié)果準(zhǔn)確。只要彩超能探及吻合口的血流,則左上肢血供就不受影響,也不會發(fā)生竊血綜合征,可保左上肢正常發(fā)育無虞。否則,則需要進(jìn)一步心臟大血管增強(qiáng)CT檢查,明確血管吻合口的通暢情況。必要時,或再加以手術(shù)干預(yù)。目前,本院做鎖骨下動脈與左頸總動脈移植術(shù)的病人,術(shù)后常規(guī)囑咐服用阿司匹林抗凝半年,以預(yù)防血管吻合口梗阻。因此,術(shù)后半年應(yīng)常規(guī)到門診復(fù)查彩超確保吻合口正常后再停藥。想了解更多關(guān)于右弓、迷走左鎖骨下動脈的知識,請微信掃上面二維碼,關(guān)注我的好大夫在線科普號!?2022年06月12日
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韓宗霖副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 血管外科 需要持續(xù)多久呢?那我這邊就要,就要回答一下,嗯。 就是髂動脈夾層,呃。 其實要看夾層的原因啊,就是嗯,夾層其實有好多原因啊,比如說有那種自發(fā)性的孤立性夾層啊,這種情況也可能會出現(xiàn),呃,這種自發(fā)性的孤立性夾層呢,病人可能會合并一定癥狀,呃,這這種有癥狀的話,我們?nèi)メt(yī)院里查體啊,啊,可能會做相關(guān)的超聲或者CT檢查,做超聲做或者C檢查的話,就可以發(fā)現(xiàn)髂動脈夾層,那么對于這種髂動脈夾層的話,呃,這種屬于急性期啊,查出了前狀夾層,我們第一選擇呢,啊,一般是要進(jìn)行相關(guān)的,呃,這個保守治療啊,保守治療的話一定要控控制誘因,呃,比如說控巢血壓。 呃,一般這個夾層的病人啊,都會可能有高血壓這種誘因,或者經(jīng)期勞作的誘因,呃,這種情況第一要控制好血壓,把血壓控制好以后呢,患者的這種。 夾層帶來的這種腹部疼痛的癥狀,或者是腰痛的癥狀可能就會緩解,呃,這是一個自發(fā)性的孤立性的夾層的出現(xiàn)啊,當(dāng)然髂動脈夾層可能會出現(xiàn)一些,呃,其他的一些,呃,可能性,比如說主動脈夾層累移到髂動脈啊,引引起的髂動脈夾層也可能會出現(xiàn),呃,這個呃,髂動脈夾層的,呃,這種嗯,出現(xiàn),所以說我們做如果是發(fā)現(xiàn)患者有髂動脈夾層,一定2022年05月29日
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王超副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 對于兒童動靜脈畸形的治療,我們主要也是兩種辦法,一種是手術(shù)切除,一種是介入治療。當(dāng)然我們到底如何去選擇是手術(shù)切除還是去介入治療,我們要根據(jù)病人的具體情況,也就是根據(jù)我們動靜脈畸形的大小或者生長的位置來決定,如果說它長的這個位置呢,不在重要的功能區(qū),而且不是很大,比較小的一些東西脈畸形,我們完全可以進(jìn)行手術(shù)切除,它可以避免因為反復(fù)的出血造成的以后會遺留癲癇發(fā)作,但是如果有一些東靜巴畸型,它比較大,手術(shù)切除的風(fēng)險比較大。另外一個就是它有可能會不位于重要的一些功能區(qū),手術(shù)切除的話,可能會造成功能上的損傷,像這種情況我們還是建議首先進(jìn)行介入治療。2022年05月27日
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張靖主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科 呃,這個問題呢,就是,呃,看你怎么治吧,就是你治好了,當(dāng)然就不容易復(fù)發(fā),呃,因為既往動靜脈畸形的治療方法比較混亂,因為經(jīng)歷過了一個,呃,快速的這,特別是這幾年這種理念的不斷的更新,給他治療的效果帶來很大的進(jìn)步,以前我們主張去動脈栓塞,把它因為動靜脈機(jī)性,就動脈血漏到了靜脈,那你這個動靜脈機(jī)械,你把動脈栓塞之后,呃,它很難徹底栓塞掉,因為它這個它那個動脈供血往往有幾支十幾支甚至幾十支,呃,這種情況的話,它就很容易導(dǎo)致它的復(fù)發(fā)啊,但是我們現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)的是靜脈端栓塞,就把動脈血落到靜脈肌帶正靜脈端做栓塞,這種栓塞就是很徹底的,呃,我們現(xiàn)在,呃,通過幾次的治療,這個復(fù)發(fā)的機(jī)會還是,呃比較少,就是可以達(dá)到非常好的一個治療。 動靜賣。2022年05月18日
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馮睿主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院(北部) 介入中心 血管外科 雖然血管遍布全身、發(fā)病率很高,但我國血管外科并不像胃腸、骨科等學(xué)科為大眾所熟悉,總的來說還是一個比較新興的學(xué)科,多數(shù)醫(yī)院血管外科的歷史都在十年以內(nèi)。我們在接診全國各地患者中發(fā)現(xiàn),醫(yī)患雙方對血管疾病都存在很多認(rèn)識誤區(qū)。 前些年寫過一個主動脈方面的問答,很受歡迎,早就想寫寫其他血管疾病,但工作實在繁忙,不知不覺就拖到現(xiàn)在。因為這些天疫情反復(fù),不能離滬,這才有了動筆的機(jī)會。 誤區(qū)33:腿腳冰涼,肯定是血管堵了 正解:有些中老年人會有雙下肢冰涼甚至象泡在冰水里的感覺,做個動脈彩超有時會發(fā)現(xiàn)點(diǎn)斑塊,然后就被告知要趕緊去放支架。但是,其中相當(dāng)一部分,別人摸他的腳其實還是很溫暖的,血管的問題也非常輕微,動脈跳得好得很。他們的“冰涼”其實是一種“感覺異?!?,可能與神經(jīng)受壓或病變有關(guān),或者中醫(yī)稱之為體質(zhì)虛寒、氣血不足等等。 誤區(qū)34:腿痛肯定是下肢動脈硬化斑塊引起的 正解:除了上面說的腿腳冰涼,很輕的下肢動脈斑塊也經(jīng)常要為腿痛背鍋,我甚至還見到不少被拉去放了支架的,當(dāng)然,術(shù)后癥狀毫無改善。其實,能引起腿痛的其他原因很多,最常見的就是腰椎病、神經(jīng)炎、骨筋膜炎等。 誤區(qū)35:“栓塞”就是“血栓形成”或“斑塊閉塞” 正解:“栓塞”是一個經(jīng)常被弄錯的概念,我甚至無數(shù)次地見到報告單將“血栓形成”或“斑塊”誤寫作“栓塞”。其實,“血栓形成”是指血液在某處血管凝固成塊,“斑塊閉塞”是指動脈硬化斑塊越長越大堵塞管腔,這兩個都是“本地作案”。而“栓塞”指各種血液內(nèi)的異物,即栓子,隨著血流的方向飄向遠(yuǎn)處,最終被卡在某處血管中造成堵塞,所以,“栓塞”是“異地作案”。 誤區(qū)36:雖然已是極重度動脈狹窄,但沒什么癥狀,不處理也行 正解:極重度狹窄有少量血液通過,加之人體代償,有時癥狀不明顯。但它就象即將合龍的大壩,再倒一車土就完全閉塞了。血液和水不一樣,一旦閉塞停止流動,就會在閉塞兩端形成長段血栓,造成突然加重的嚴(yán)重缺血,如大面積腦梗、肢體壞死等。 誤區(qū)37:下肢動脈使用旋切等技術(shù)切除斑塊效果一定好 正解:這些年,治療下肢動脈閉塞的新武器新概念層出不窮,斑塊旋切、斑塊研磨、激光消融、除栓導(dǎo)管等“減容技術(shù)”尤其吸引醫(yī)生和病人,其初衷是通過去除斑塊避免支架植入。但是,現(xiàn)實遠(yuǎn)沒有那么美好,花了減容的大價錢后,血管往往還是發(fā)生狹窄得放支架。即使有這些新技術(shù)的加持,下肢動脈仍然是最容易再堵的血管?,F(xiàn)在,做個二三十公分閉塞病變,各種武器用個遍,花掉二三十萬,但血管只通上幾個月的情況并不鮮見。所以,在目前的技術(shù)條件下,我認(rèn)為還是應(yīng)該盡量用較廉價的方法做通血管,如果發(fā)生再狹窄,咱們處理起來也有經(jīng)濟(jì)支撐。 誤區(qū)38:下肢動脈堵塞疏通后腿腫了,手術(shù)肯定有問題 正解:恰恰相反,這一般是動脈完全暢通的表現(xiàn)。因為手術(shù)前下肢缺血,會顯得干巴、皮溫低。而血管疏通后,大量的血液灌注到原本缺血的腿部,組織會因為不適應(yīng)發(fā)生凹陷性浮腫,醫(yī)學(xué)上稱為“缺血再灌注”。這是正常的表現(xiàn),持續(xù)一段時間后會逐漸消退。 誤區(qū)39:腳趾缺血發(fā)紫疼痛一定要做介入手術(shù) 正解:這些足部癥狀是缺血表現(xiàn),但不一定就是主要動脈堵塞引起的,而有可能是動脈供血系統(tǒng)的“最后一公里”發(fā)生了堵塞。比如各種各樣的血管炎,它們主要是末梢血管及周圍組織發(fā)生了無菌性炎癥,導(dǎo)致閉塞缺血癥狀,同時可能伴有皮下結(jié)節(jié)、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛、腎炎、血液病等其他自身免疫病癥。由于是非常末梢的廣泛細(xì)小血管的炎性閉塞,微創(chuàng)介入沒有辦法,其治療主要靠風(fēng)濕免疫科內(nèi)科治療。 誤區(qū)40:下肢動脈堵塞跛行疼痛應(yīng)該盡量少走路 正解:應(yīng)該力所能及的適當(dāng)行走鍛煉。生命在于運(yùn)動,腿痛不等于不動。如果每天坐著不動,身體很快會出現(xiàn)心肺功能減退等更多問題,適當(dāng)行走反而可能促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的建立。當(dāng)然,疼痛劇烈的話也不宜強(qiáng)行行走,但坐著活動活動腿腳甚至只是收緊收緊肌肉也是有益的。 誤區(qū)41:下肢嚴(yán)重缺血只會要腿,不會要命 正解:急性動脈栓塞、慢性動脈閉塞終末期等下肢嚴(yán)重缺血的病人,有三個導(dǎo)致死亡的可能性。一是下肢壞死感染導(dǎo)致全身衰竭,二是日夜劇痛誘發(fā)心梗導(dǎo)致心肺功能障礙,三是治療不當(dāng)導(dǎo)致嚴(yán)重再灌注損傷和腎功能衰竭等。所以,這是個既要腿又要命的病,不應(yīng)拖延治療。 誤區(qū)42:糖尿病足都可以做微創(chuàng)介入手術(shù) 正解:糖尿病足常常由于缺血、神經(jīng)病變和細(xì)菌感染三種因素協(xié)同致病。有的病人,髂動脈、股動脈、腘動脈或膝下動脈有重度狹窄或閉塞,他們適合去做微創(chuàng)手術(shù)復(fù)通血管。但有的病人這些動脈都是基本通暢的,足背動脈搏動正常,腳的溫度也很好,可還是發(fā)生了腳部潰瘍壞死,這往往是由于末梢小動脈閉塞和神經(jīng)病變引起的,介入手術(shù)無用。 誤區(qū)43:各種血管病都叫脈管炎 正解:血管遍布全身,又有各種不同病因,通過各種不同病機(jī),形成各種不同病變。所以,血管系統(tǒng)疾病紛繁復(fù)雜,品類眾多。不專業(yè)的民間醫(yī)學(xué),往往把血管病統(tǒng)稱為“脈管炎”,治療就是千篇一律的“活血化瘀”,這是不對的。 誤區(qū)44:血栓閉塞性脈管炎首選介入手術(shù) 正解:現(xiàn)代醫(yī)學(xué)講的“脈管炎”就是血栓閉塞性脈管炎,指主要發(fā)生在中青年吸煙男性的中小動脈炎性閉塞和血栓。這種病和硬化斑塊不同,堵塞在較小的動脈,腔內(nèi)介入很難疏通,甚至?xí)驗槭中g(shù)操作導(dǎo)致血管痙攣加重缺血,偶爾搞通的血管容易再堵塞,放支架的話則堵得更快。所以,除了少數(shù)大動脈短段閉塞可以嘗試手術(shù)外,大多數(shù)病人還是應(yīng)該保守治療。 誤區(qū)45:炎性血管病就是細(xì)菌感染發(fā)炎,應(yīng)該使用抗生素 正解:炎性血管病的“發(fā)炎”和細(xì)菌感染的“發(fā)炎”是兩回事,使用抗生素?zé)o效。這類疾病包括大動脈炎、白塞氏病、結(jié)節(jié)性多動脈炎、肉芽腫性動脈炎等,是因為自身免疫異常而導(dǎo)致血管發(fā)生無菌性炎癥及破壞或增生,會造成血栓、動脈狹窄、動脈瘤等。 誤區(qū)46:免疫指標(biāo)都正常就能完全排除炎性血管病 正解:為了診斷炎性血管病,往往會查血沉、C反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白等一系列免疫系統(tǒng)指標(biāo)。但是,我在臨床中發(fā)現(xiàn),某些明顯是炎性血管病且免疫治療有效的病人,全套免疫指標(biāo)可能沒有明顯異常,因此常常被風(fēng)濕免疫科推出來。究其原因,其一是可能處于炎癥非活動期或病情較輕,其二是我一孔之見,可能人類發(fā)現(xiàn)和使用的免疫指標(biāo)還很有限。 誤區(qū)47:炎性血管病的首要治療手段是外科手術(shù) 正解:錯誤,應(yīng)該是激素和免疫抑制劑等藥物治療。外科手術(shù)是在發(fā)生嚴(yán)重缺血或動脈瘤瀕臨破裂時才采用的,而且手術(shù)前必須通過內(nèi)科治療控制炎癥,手術(shù)后也要認(rèn)真服用激素并逐漸減少劑量至停藥,否則病情會迅速復(fù)發(fā)甚至加重。 誤區(qū)48:檢查血管病全靠彩超、CT、磁共振 正解:血管病多有具體結(jié)構(gòu)改變,因此各種影像學(xué)檢查對其診斷至關(guān)重要。但是,這并不等于檢查血管病非影像學(xué)檢查不可,問診和查體應(yīng)該還是第一手段。目下存在重影像檢查輕體格檢查的情況,比如,對于腿疼的病人,醫(yī)生可能懶得讓病人脫鞋摸一下足背動脈看看有沒有血管堵塞,頭也沒抬就是一張CT造影的單子,導(dǎo)致有些明顯是腰椎病變引起腿疼的病人白白做了個檢查,不僅多花了時間和金錢,還吃了本不必要的造影劑和放射線。 誤區(qū)49:CTA檢查,有報告單和片子就夠了 正解:簡單的病變是夠了,但對于復(fù)雜病變,還需要DICOM格式的CT原始數(shù)據(jù)(不是JPG等普通圖像格式),它包括千百張人體橫斷面影像,我們可以在電腦中逐張調(diào)閱。平常拿到的片子無法滿足我們最高標(biāo)準(zhǔn)的影像學(xué)評估,它們只有三維重建圖像及少數(shù)縮小的橫斷面圖像,很多信息丟失了,測量不夠精確,也無法調(diào)節(jié)對比度分辨細(xì)節(jié),更不能根據(jù)需要任意重建圖像。 誤區(qū)50:術(shù)前CTA評估,看三維重建圖像就夠了 正解:三維圖像直觀易懂,對于醫(yī)生了解血管空間結(jié)構(gòu)很重要,但是,它是從千百張橫斷面圖像重建而來,往往只反映造影劑充填的管腔,而斑塊、夾層、血栓、鄰近組織等很多信息被舍棄了。所以,只看三維片往往很難給出準(zhǔn)確的診療方案,我們會要求病人在本院檢查CT或?qū)⑵渌t(yī)院的原始CT數(shù)據(jù)拷貝出來發(fā)到我們郵箱。 誤區(qū)51:腎功能減退的人不能用造影劑 正解:造影劑對于腎功能不全者可能導(dǎo)致造影劑腎病,所以,肌酐升高者做增強(qiáng)CT常被放射科拒絕。但現(xiàn)在越來越多使用非離子型等滲造影劑,腎毒性顯著降低。對于肌酐輕度升高者,造影劑非常安全;對于中度升高者,當(dāng)然要避免不必要的造影劑,但也不能因此放棄必需的檢查和治療,通過補(bǔ)液水化及堿化尿液等預(yù)防措施,絕大多數(shù)病人也是沒問題的。 誤區(qū)52:過敏性哮喘、過敏性皮炎等過敏體質(zhì)的人不能用造影劑 正解:有過敏表現(xiàn)者并不代表對造影劑也一定過敏,不該機(jī)械的因此貽誤診斷和治療。當(dāng)然,對于過敏體質(zhì)者要繃緊防治過敏這根弦,準(zhǔn)備好救治人員和救治設(shè)備,以防萬一。必要時可以先用些激素和抗組胺藥物等,據(jù)我的經(jīng)驗,預(yù)防用藥的患者未發(fā)生過造影劑過敏反應(yīng)。 誤區(qū)53:有過疑似造影劑過敏就再也不能用造影劑了 正解:有的人檢查時使用造影劑可能出現(xiàn)過灼熱、皮疹、胸悶等疑似不良反應(yīng),但介入手術(shù)時又不得不用造影劑,怎么辦呢?造影劑有很多種,大批量檢查時往往用的比較“普通”,而介入手術(shù)時用的會更“高級”些,比如非離子型造影劑,過敏反應(yīng)發(fā)生率極低。所以,確需手術(shù)者還是不能因噎廢食,我們采用術(shù)前抗過敏藥物、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下先少量使用造影劑等措施,目前未發(fā)生過此類患者的嚴(yán)重過敏反應(yīng)。 誤區(qū)54:CT和DSA造影對人體的傷害很大 正解:嚴(yán)格說,確有造影劑和放射線的損害問題,不必要的胡亂檢查和頻繁檢查當(dāng)然應(yīng)該避免,但也不必過于擔(dān)心那點(diǎn)可能的傷害,這對于絕大多數(shù)人都是不值一提的,會完全恢復(fù)。其實,我在每年近千臺DSA手術(shù)中受到的輻射劑量,可能是我病人的數(shù)百倍了。 誤區(qū)55:體檢中發(fā)現(xiàn)了高危血管病變后就要馬上臥床 正解:體檢中有時會發(fā)現(xiàn)動脈瘤、動脈夾層等相對風(fēng)險大一點(diǎn)的血管病變,但體檢發(fā)現(xiàn)的病變都是慢性形成的,已經(jīng)存在一段時間了,一般不會那么邪乎的立刻出問題。尤其是醫(yī)生,不能把病情說得過于可怕,把病人嚇得半死,全家愁云慘霧。 誤區(qū)56:每年都體檢,血管有問題肯定會被發(fā)現(xiàn) 正解:年年體檢,甚至包含了很多昂貴項目的高級套餐,但血管病被長期漏診的事情屢見不鮮,哪怕他是備受重視的大領(lǐng)導(dǎo)、大老板。這是因為,我們現(xiàn)在的體檢比較重視臟器,但對遍布全身的血管系統(tǒng)卻還是很不重視,很少有專項的檢查項目,血管問題容易被“一瞥而過”。 誤區(qū)57:動脈發(fā)現(xiàn)問題后,要勤做CT復(fù)查 正解:臨床上存在CT檢查過勤的現(xiàn)象,有的是因為畏懼手術(shù)但又怕疾病進(jìn)展,有的是因為不需手術(shù)但又怕醫(yī)生決策有誤,還有的是因為不放心下級醫(yī)院CT的軟硬件水平。實際上,基層醫(yī)院CT設(shè)備也不錯的,同時,多數(shù)病變不會變化很快,或者,通過體格檢查和彩超簡單看看就行,完全可以避免過頻的CT檢查。 誤區(qū)58:腹部和下肢的血栓或斑塊會脫落掉到腦子里去 正解:病人經(jīng)常會從醫(yī)生處聽到這種完全不符合基本解剖的說法,很奇怪。脫落導(dǎo)致異位栓塞是可能的,但只要沒有循環(huán)系統(tǒng)畸形,長江的水或者印度洋的水都流不到黃河去。 誤區(qū)59:吃保健品或中藥能使頸動脈斑塊消失 正解:這是對各種廣告和民間傳說中毒過深。臨床上,常見到這種病人,或是販夫走卒,或是達(dá)官顯貴,都想通過某種神奇的力量消除斑塊,三七、納豆、魚油、氣功、中藥、針灸、小針刀、磁療等等手段,我從沒見過有效的。目前,唯一有效的方法是應(yīng)用他汀類藥物,降低血脂水平,延緩甚至逆轉(zhuǎn)斑塊的進(jìn)展。 誤區(qū)60:頸動脈有問題,查彩超就夠了 正解:一般篩查和隨訪,頸動脈彩超夠了,但對于比較復(fù)雜的情況,還要再做個頸動脈的CTA或MRA。這是因為,頸動脈很長,從胸骨后面一直到顱內(nèi),彩超只能看到頸部的那段,但對頸動脈根部和顱內(nèi)段就看不全了。同時,彩超受操作者水平的影響較大,有一定的出錯可能。而且,血管外科醫(yī)生只能見到報告單的文字描述,無法象CT那樣看到全面的影像。 誤區(qū)61:脖子痛發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊,可找著原因了 正解:臨床常見到,因為疼痛醫(yī)生讓查血管彩超,正好發(fā)現(xiàn)了有點(diǎn)斑塊。但是,除了少數(shù)斑塊內(nèi)出血等情況,絕大多數(shù)斑塊并不會引起局部疼痛的癥狀,疼痛一般另有原因,比如肌肉神經(jīng)痛、感染等。 誤區(qū)62:頸動脈狹窄一定會導(dǎo)致中風(fēng) 正解:中風(fēng),也叫腦梗塞、腦卒中,與腦供血的主要來源——頸動脈關(guān)系密切,其重度狹窄或斑塊碎屑脫落入腦都可導(dǎo)致中風(fēng),但穩(wěn)定的不嚴(yán)重的狹窄并不易引起中風(fēng)。中風(fēng)是多危險因素疾病,我們還應(yīng)考慮高同型半胱氨酸血癥、高血壓、高血脂、糖尿病、自身免疫性疾病等病因。 誤區(qū)63:頸動脈狹窄,內(nèi)膜切除效果肯定由于支架 正解:對于全身情況好的頸動脈斑塊,手術(shù)切除比支架撐開的中遠(yuǎn)期效果總的來說更優(yōu),但并非絕對。隨著支架和腦保護(hù)裝置的技術(shù)進(jìn)步,微創(chuàng)手術(shù)效果越來越好,尤其對于高齡體弱的,以及狹窄部位較高或較低、放射性狹窄、二次手術(shù)等情況,微創(chuàng)更具優(yōu)勢。如何選擇,一看斑塊的類型,二看術(shù)者的專長。 誤區(qū)64:椎動脈只要有狹窄都要放支架 正解:相當(dāng)大比例人群的兩側(cè)椎動脈有優(yōu)勢和弱勢之分,某一側(cè)椎動脈先天性發(fā)育不全和纖細(xì),這是很正常的現(xiàn)象,無需干預(yù),而且,這種狹窄是椎動脈全程狹窄,放一小段支架毫無用處,且易損傷或閉塞此動脈。 作者:馮睿,上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院介入中心主任兼血管外科主任。 門診:北院(虹口區(qū)海寧路100號):周一上午特需,周三上午專家。南院(松江區(qū)新松江路650號):周二上午專家。 中國醫(yī)師協(xié)會主動脈夾層專委會副主任委員 國際血管聯(lián)盟中國胸主動脈專委會副主任委員 原海軍軍醫(yī)大學(xué)/長海醫(yī)院主動脈微創(chuàng)治療負(fù)責(zé)人 首屆“國之名醫(yī)”稱號獲得者 2020年中國好大夫血管外科排行榜第一名 上海市主動脈疾病數(shù)據(jù)庫項目負(fù)責(zé)人 上海市醫(yī)療事故鑒定專家 國際血管外科協(xié)會委員Full Member 中國醫(yī)師協(xié)會血管外科分會委員 中國研究型醫(yī)院學(xué)會介入醫(yī)學(xué)專委會常委 中國醫(yī)療器械行業(yè)協(xié)會血管器械分會委員 中國微循環(huán)學(xué)會周圍血管疾病青委會副主任委員 中國醫(yī)促會血管外科分會委員血透通路學(xué)組副組長 中國醫(yī)藥教育協(xié)會血管外科專委會委員 東方航空空中首席醫(yī)療專家2021年10月17日
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馮睿主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院(北部) 介入中心 血管外科 雖然血管遍布全身、發(fā)病率很高,但我國血管外科并不像胃腸、骨科等學(xué)科為大眾所熟悉,總的來說還是一個比較新興的學(xué)科,多數(shù)醫(yī)院血管外科的歷史都在十年以內(nèi)。我們在接診全國各地患者中發(fā)現(xiàn),醫(yī)患雙方對血管疾病都存在很多認(rèn)識誤區(qū)。 前些年寫過一個主動脈方面的問答,很受歡迎,早就想寫寫其他血管疾病,但工作實在繁忙,不知不覺就拖到現(xiàn)在。因為這些天疫情反復(fù),不能離滬,這才有了動筆的機(jī)會。 誤區(qū)01:只要發(fā)現(xiàn)血管有毛病,就一定要手術(shù) 正解:人的血管就像家里的水管一樣,用的年頭越久,越容易出現(xiàn)堵塞、破裂等問題,得靠手術(shù)才能修理好。但是,如果只是一點(diǎn)小問題,例如,管壁堆積了一點(diǎn)水垢(斑塊),但水流(血流)并沒有什么阻礙,這時候硬要手術(shù)就不對了,不僅帶來不了獲益,反而增加風(fēng)險??陀^的說,目前存在相當(dāng)?shù)倪^度手術(shù)現(xiàn)象,我們必須堅決反對,絕不能為了手術(shù)而手術(shù)。 誤區(qū)02:血小板低就不能手術(shù),也不用吃抗血小板藥和抗凝藥 正解:血小板是凝血系統(tǒng)的主要環(huán)節(jié),但是,血小板既要看數(shù)目,也要看質(zhì)量,血小板低并不代表凝血功能弱。血小板低的人,照樣可能發(fā)生嚴(yán)重血栓,照樣可能順利承受大手術(shù)。反之,血小板高,也照樣有大出血的。 誤區(qū)03:治療就得聚焦病變血管,其他的不重要 正解:這是“只見樹木,不見森林”,醫(yī)生也會犯這錯誤,只盯著自己那一畝三分地,而忘了人是一個整體。比如下肢動脈閉塞,我們必須記住動脈硬化是個全身性疾病,冠狀動脈、頸動脈、腎動脈也可能有問題,切不可腿治好了,卻忽視了心梗腦梗和腎衰的防治。 誤區(qū)04:支架不好,貽害無窮,盡量別放 正解:支架一方面確實存在過度使用問題,但另一方面又常常被妖魔化,比如微信中就有很多假借著名專家傳播的偽科學(xué)或者只是概念階段的“科幻動畫”,看得讓人哭笑不得。支架是非常偉大的發(fā)明,救人無數(shù),至于該不該放,還是要根據(jù)局部病情和全身情況科學(xué)決策,請信賴的專業(yè)醫(yī)生作決定。 誤區(qū)05:支架都很容易堵塞 正解:人體使用的支架有上百種,不能一概而論,是否易堵與病變部位和性質(zhì)有關(guān)。有些支架,比如冠脈支架、下肢支架,確實再狹窄率和閉塞率比較高,能通過球囊擴(kuò)張等方法完成治療就盡量別放支架,尤其是年齡輕的。而有些支架,比如髂動脈支架、頸動脈支架,堵塞機(jī)會則相當(dāng)?shù)?。還有主動脈等大支架,就更難堵塞了,甚至不用吃任何維持通暢的藥物。 誤區(qū)06:植入支架后要終生服用抗排異藥和抗凝藥 正解:支架和臟器移植不一樣,根本不用抗排異藥。為了提高通暢率,多數(shù)支架要服用抗凝藥或抗血小板藥提高通暢率,但不一定需要終生服用,等到支架表面內(nèi)皮化完成,也就是支架和血管壁長成一體后就可以考慮停藥了。 誤區(qū)07:體內(nèi)放了支架或彈簧圈就不能做磁共振了 正解:磁共振都是安全的,支架等植入物本來就比較固定,術(shù)后一兩月后因組織生長固定更牢,所以,磁共振檢查是非常安全的,不會因為磁場導(dǎo)致支架發(fā)熱、移位或血栓形成等現(xiàn)象,美國AHA曾就此明確聲明。而且,很早以前的少數(shù)支架可能會有一定磁性,而這些年的支架和彈簧圈都是無磁或消磁的,術(shù)后當(dāng)天都能做磁共振。 誤區(qū)08:六七十歲了,年齡太大,承受不了手術(shù)打擊 正解:非常陳舊迂腐的觀念。年齡只是手術(shù)耐受力的評價指標(biāo)之一,更重要的是心肺腎等重要臟器功能的科學(xué)評估。六七十歲對于血管病人來說還算年輕的,我們的手術(shù)病人80多很常見,90多也不少?,F(xiàn)在絕大多數(shù)血管手術(shù)已微創(chuàng)化,老年人手術(shù)安全性更好了。 誤區(qū)09:反正是微創(chuàng)手術(shù),干脆把若干血管問題一次性都做了 正解:通過一個穿刺點(diǎn),確實可以一次性解決多處多種血管病患,還可以節(jié)省一些費(fèi)用,但這樣做的前提是有充分評估和足夠把握。必須記住,做的地方越多,手術(shù)時間越長,全身影響越大,醫(yī)生疲勞越甚,可能的風(fēng)險也越多。尤其是身體欠佳的老年病人,完全沒必要急急慌慌的一次做太多,手術(shù)安全永遠(yuǎn)是第一位的。 誤區(qū)10:血管微創(chuàng)手術(shù)比較簡單,一般人都能做好 正解:血管微創(chuàng)手術(shù)有個特點(diǎn),學(xué)會做、湊合做的門檻低,但做精做好難。這往往造成手術(shù)結(jié)果天壤之別,甚至留下一地雞毛。原因有三。首先,這種手術(shù)是非直視下遠(yuǎn)處操控進(jìn)行的,而精確度又要求毫厘之間,所以細(xì)微的技巧很關(guān)鍵。其次,血管病的種類、病因和部位繁多,使多數(shù)醫(yī)生對于某個具體病變的經(jīng)驗不足,甚至只能摸著石頭過河。再次,幾乎每個病變的形態(tài)和結(jié)構(gòu)都不一樣,這對醫(yī)生的靈活應(yīng)變和器具的豐富選擇要求很高。 誤區(qū)11:孕婦發(fā)了血管病孩子就不能要了 正解:孕期當(dāng)然應(yīng)該盡量避免藥物和手術(shù),但總有些深靜脈血栓、主動脈夾層等血管病的發(fā)生。生命誠可貴,媽媽更不易。如果經(jīng)過血管外科和產(chǎn)科的聯(lián)合評估,判斷對孩子影響不大,完全可以繼續(xù)妊娠。比如,低分子肝素不會通過胎盤,可以安全使用直到分娩;主動脈夾層腔內(nèi)修復(fù)的射線和造影劑對大月份胎兒的影響也很小。 誤區(qū)12:傳統(tǒng)手術(shù)費(fèi)用遠(yuǎn)低于微創(chuàng)手術(shù) 正解:以前是這樣的,因為腔內(nèi)器具非常昂貴,但情況正在變化甚至反轉(zhuǎn)。支架等不斷大幅降價,而傳統(tǒng)手術(shù)的手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等人力成本迅速提高,而且傳統(tǒng)手術(shù)住院時間長、用藥多,所以,預(yù)計我國很快也會象西方國家那樣微創(chuàng)手術(shù)更便宜。 誤區(qū)13:脾動脈瘤、腎動脈瘤等就是腫瘤 正解:動脈瘤不是腫瘤,連良性腫瘤都算不上。腫瘤是細(xì)胞的異常增生,破壞臟器甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,而動脈瘤只是動脈的膨大擴(kuò)張,主要危害是破裂出血,而不會侵犯器官和轉(zhuǎn)移。動脈瘤只是因為長得象“瘤”才得了這么一個錯誤的譯名。 誤區(qū)14:動脈瘤就是血管瘤 正解:老百姓常常把動脈瘤俗稱為“血管瘤”,但其實這完全是兩種病。動脈瘤發(fā)生在大中動脈,是由于某些致病因素導(dǎo)致的動脈明顯擴(kuò)張,可分為真性、假性和夾層動脈瘤。而血管瘤發(fā)生在終末血管和組織中,是由胚胎成血管細(xì)胞增生而形成的先天性良性腫瘤或血管畸形,可分為毛細(xì)血管瘤、海綿狀血管瘤、蔓狀血管瘤等等。 誤區(qū)15:手術(shù)后腹股溝穿刺點(diǎn)出現(xiàn)腫塊肯定是有問題了 正解:多數(shù)情況下是正常的,這是因為手術(shù)后皮下的疤痕、少量積血、動脈閉合線結(jié)等引起的,一般會逐漸變軟變平。但是,萬一越來越大,出現(xiàn)明顯跳動和疼痛,就要小心是不是穿刺點(diǎn)出血甚至是形成假性動脈瘤了,做個彩超可明確。 誤區(qū)16:股總動脈損傷應(yīng)采用微創(chuàng)手術(shù)修復(fù) 正解:隨著介入治療的發(fā)展,作為介入最主要導(dǎo)入通路的股總動脈的醫(yī)源性損傷越來越多,導(dǎo)致假性動脈瘤等。股總動脈位于腹股溝關(guān)節(jié)部位,緊鄰股淺、深動脈分叉,如果采用覆膜支架微創(chuàng)修復(fù),可能會犧牲股深動脈分支,再閉塞率也較高。股總動脈較為表淺,傳統(tǒng)手術(shù)修復(fù)不難,且能避免上述缺點(diǎn),故應(yīng)為首選,實在沒辦法時才考慮支架。 誤區(qū)17:“多層裸支架”很好,既能修復(fù)病變又能保留分支 正解:這種理念認(rèn)為裸支架雖然不帶膜,但放上三五層就也能阻擋血流修復(fù)病變,同時分支動脈卻能完好保留。這種手術(shù)極其簡單,沒什么技術(shù)門檻,一度在國內(nèi)大行其道,拿來治療動脈夾層、假性動脈瘤、動靜脈瘺等,但大多病變沒治好分支卻容易閉,而且還會留下一個很難收拾的爛攤子。國外對此已有深刻反思,除了少數(shù)科學(xué)探索外,使用一定要慎之又慎。 誤區(qū)18:介入手術(shù)后必須絕對臥床制動24小時 正解:護(hù)理上確有此要求,常常機(jī)械執(zhí)行,病人老老實實直挺挺躺在床上一動不敢動,腰酸背痛堪比受刑,甚至失眠誘發(fā)心肺問題。實際上,以介入最常用的股動脈來說,只需該髖關(guān)節(jié)不屈曲活動就不會導(dǎo)致穿刺點(diǎn)出血,而扭扭腰、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)腳踝、活動一下其他肢體根本就沒事。穿刺點(diǎn)封堵得好的病人甚至可以更早下床。 誤區(qū)19:手術(shù)后有些不舒服很正常,能忍就忍忍吧 正解:確實,不論手術(shù)大小和麻醉方式,術(shù)后總不會那么舒適,有的病人為了少麻煩醫(yī)護(hù)和家人,會盡量忍受而不及時反應(yīng)。但是,血管外科老年人多,各臟器功能可能會差一些,術(shù)后疼痛、腰酸、失眠、便秘、腹脹、痰多、口渴缺水等問題,如果不及時處置,就有可能導(dǎo)致心梗、腦梗、肺炎等大問題。所以,老人及時反應(yīng)不適癥狀很重要,這沒什么好客氣的,醫(yī)生就應(yīng)細(xì)致服務(wù),兒女也該床前盡孝。 誤區(qū)20:病情和網(wǎng)上的很像,肯定是血管病,請一定幫我治療 正解:病種千千萬,但癥狀就那么幾類,所以,老百姓自己對號入座很容易搞錯,也有人在我排除血管病后仍要求我?guī)椭委?,比如,明顯的腰椎病引起的下肢跛行。這不是請鐵匠做木匠活嗎?我作出的判斷和建議都是經(jīng)過深思熟慮的,您得認(rèn)真閱讀和理解我的回復(fù)。 誤區(qū)21:運(yùn)動會導(dǎo)致支架移位,手術(shù)后應(yīng)避免運(yùn)動 正解:如果真是手術(shù)后動都不能動,這個手術(shù)早就消亡了。支架是靠“支撐力”固定在血管中的,而且會被逐漸生長的內(nèi)膜覆蓋變得更加牢固,所以,絕大多數(shù)的支架植入后可以完全正常生活,甚至也許還能劇烈運(yùn)動。當(dāng)然,有些關(guān)節(jié)部位的支架或大動脈瘤的支架不能動得太厲害。 誤區(qū)22:腹部內(nèi)臟動脈夾層會發(fā)生破裂大出血致死 正解:腸系膜動脈、腹腔干動脈、腎動脈以及髂動脈等,可歸于腹部內(nèi)臟動脈。這幾條動脈發(fā)生夾層的還不少,我一年要經(jīng)手一兩百例,發(fā)現(xiàn)一個有趣的現(xiàn)象,那就是90%的病人都是中年左右的男性,具體原因還不清楚。這么多年的這么多病例,我還幾乎沒見過發(fā)生破裂大出血要命的。所以,內(nèi)臟動脈夾層和主動脈夾層完全不一樣,其破裂大出血極其罕見。 誤區(qū)23:腸系膜上動脈夾層一定要放支架 正解:接著上面的議題,腸系膜上動脈等內(nèi)臟動脈夾層的主要威脅不在于破,而在于真腔可能被膨大的假腔壓閉或嚴(yán)重狹窄,導(dǎo)致動脈供應(yīng)的小腸等相應(yīng)臟器發(fā)生缺血壞死。最重的病人面臨腸壞死,較重的病人表現(xiàn)為腹脹、餐后不適、排便不暢等相對缺血癥狀,他們都需要通過支架恢復(fù)真腔通暢。但更多的病人是血管基本通暢且沒有癥狀的,可以保守觀察。 誤區(qū)24:腸系膜上動脈夾層沒癥狀就肯定不用放支架 正解:有些疼痛緩解而且沒有腸缺血癥狀的人,可能也需要植入支架。這是因為我們在大量的病例隨訪中發(fā)現(xiàn),有些真腔較窄而主要依靠假腔供血的病人,中長期可能出現(xiàn)真腔狹窄逐漸加重甚至閉塞的情況,導(dǎo)致真腔發(fā)出的若干分支供血不足,引起一定的腸缺血癥狀。因此,我們會根據(jù)臨床經(jīng)驗進(jìn)行預(yù)判,對此類病人手術(shù)干預(yù),確保遠(yuǎn)期腸功能。 誤區(qū)25:脾動脈瘤栓塞治療后會導(dǎo)致脾臟壞死 正解:脾動脈多扭曲,動脈瘤往往接近脾門,所以,用現(xiàn)有器具極難完成保留主干的腔內(nèi)修復(fù),多數(shù)需要栓塞治療。我們每年要做很多這樣的治療,通過合理把握栓塞的度,可以既徹底栓塞動脈瘤,又維持一定的脾臟血供達(dá)到保脾的目的。目前,尚未遇到脾臟壞死的情況,僅個別病例出現(xiàn)很快恢復(fù)的局灶性梗塞。 誤區(qū)26:腎動脈瘤太難治了,只能切除腎臟 正解:腎動脈瘤確實非常難治,除了切腎,以前我們做過幾個腎臟離體修復(fù)后再自體腎移植回去,但手術(shù)非常耗時和麻煩,也有做不了的。從2013年開始,我們團(tuán)隊針對復(fù)雜腎動脈瘤開展了多種裸支架輔助下栓塞治療,取得了非常好的效果,吸引了500多國內(nèi)外病人前來治療,絕大多數(shù)都完整保全了患腎,也未發(fā)生一例腎動脈瘤術(shù)后破裂。腎臟很精貴,一人只有倆兒,千萬別再隨便切腎了。 誤區(qū)27:小腎動脈瘤肯定不用手術(shù) 正解:小腎動脈瘤的破裂風(fēng)險較低,確實可以觀察。但有的時候,動脈瘤并不大,但出現(xiàn)了瘤體壓迫腎動脈分支導(dǎo)致腎血管性高血壓,或壓迫腎盞腎盂導(dǎo)致血尿,這就需要手術(shù)干預(yù)了。還有的時候,動脈瘤雖然較小,但即將擴(kuò)張累及腎動脈分叉部,為了避免分叉部動脈瘤手術(shù)的高難度,可以及早通過一個簡單可靠的微創(chuàng)手術(shù)解決問題。 誤區(qū)28:腸系膜靜脈血栓不容易導(dǎo)致腸壞死 正解:很多人認(rèn)為腸系膜動脈堵了的話容易引起腸壞死,而靜脈血栓只會引起腸壁水腫而不會缺血壞死。但實際上,嚴(yán)重腫脹的腸管也會壞死,而且,這種腸管壞死沒有穿孔,無腹肌緊張、反跳痛等腹膜刺激癥狀,因此經(jīng)常耽誤壞死腸管切除的時機(jī)。在此過程中,壞死腸管中大量細(xì)菌毒素吸收入血,可引起迅速惡化的感染性休克,相當(dāng)數(shù)量的病人因此殞命。 誤區(qū)29:腎動脈狹窄程度與高血壓成正比 正解:高血壓的原因很多,不一定是腎動脈狹窄引起的。如果狹窄不嚴(yán)重,但血壓很高,說明這并非腎血管性高血壓,不用手術(shù),做了也沒用。也有腎動脈重度狹窄的病人,但高血壓很輕,可他們還是應(yīng)該及時手術(shù),其主要目的不是為了降血壓,而是為了避免不知不覺中的腎臟完全萎縮。 誤區(qū)30:抽煙主要影響肺,對血管影響不大 正解:錯誤,香煙對血管的危害,比對呼吸系統(tǒng)有過之而無不及。尼古丁和焦油會使血管痙攣,造成管壁營養(yǎng)障礙、內(nèi)膜損傷、脂質(zhì)沉積等,同時也引起血壓、血糖、血脂的一系列問題。臨床見到的嚴(yán)重動脈硬化病人,多數(shù)是老煙槍,有的血管薄弱擴(kuò)張,有的血管斑塊堵塞。 誤區(qū)31:反正有藥物,香煙繼續(xù)抽問題不大 正解:吸煙與周圍血管疾病尤其是動脈疾病的發(fā)生有很大關(guān)系,有百害而無一利。戒煙是很多血管疾病治療的基礎(chǔ),光靠藥物和手術(shù)是不夠的,否則早晚還要出問題。比如,下肢動脈硬化閉塞的病人,手術(shù)后繼續(xù)偷偷抽煙,導(dǎo)致很快再次狹窄閉塞,甚至發(fā)生心梗、腦梗。 誤區(qū)32:血管有病要多吃素戒葷腥 正解:動脈硬化等“富貴性”血管病的原因主要是人體代謝失衡,并不能說全是雞鴨魚肉吃的,很多素食為主的人動脈硬化也很嚴(yán)重。營養(yǎng)學(xué)家的膳食標(biāo)準(zhǔn)推薦也經(jīng)常變,一會兒不該吃動物油,一會兒又適量動物油更好,讓人無所適從。我認(rèn)為,血管病人一般無需特殊飲食禁忌,葷素、粗細(xì)搭配好就行。但是,香煙必須戒,酒要盡量少。 血管外科疾病診治常見誤區(qū)——中篇 (主動脈疾病除外) 血管外科疾病診治常見誤區(qū)——下篇 (主動脈疾病除外) 作者:馮睿,上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院介入中心主任兼血管外科主任。 門診:北院(虹口區(qū)海寧路100號):周一上午特需,周三上午專家。南院(松江區(qū)新松江路650號):周二上午專家。 中國醫(yī)師協(xié)會主動脈夾層專委會副主任委員 國際血管聯(lián)盟中國胸主動脈專委會副主任委員 原海軍軍醫(yī)大學(xué)/長海醫(yī)院主動脈微創(chuàng)治療負(fù)責(zé)人 首屆“國之名醫(yī)”稱號獲得者 2020年中國好大夫血管外科排行榜第一名 上海市主動脈疾病數(shù)據(jù)庫項目負(fù)責(zé)人 上海市醫(yī)療事故鑒定專家 國際血管外科協(xié)會委員Full Member 中國醫(yī)師協(xié)會血管外科分會委員 中國研究型醫(yī)院學(xué)會介入醫(yī)學(xué)專委會常委 中國醫(yī)療器械行業(yè)協(xié)會血管器械分會委員 中國微循環(huán)學(xué)會周圍血管疾病青委會副主任委員 中國醫(yī)促會血管外科分會委員血透通路學(xué)組副組長 中國醫(yī)藥教育協(xié)會血管外科專委會委員 東方航空空中首席醫(yī)療專家2021年10月17日
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