甲亢突眼

在上一篇科普中，我們演示了甲狀腺眼病斜視的治療方法及特點，本例患者不僅眼睛向下斜視，上轉受限，同時伴有眼球突出！這種情況下通常有兩種手術方案。一、分次手術當眼球突出比較嚴重。肌肉增粗累及多條，需要做復雜的眼眶減壓手術和斜視矯正時可以先完成減壓，讓眼球回退，待病情穩(wěn)定后再行斜視矯正，需要兩次手術，其中間隔3-6個月。甲狀腺眼病手術的原則。1、第1步總是先完成減壓，讓眼球的突出度明顯改善，此時眼位會有變動；2、第2步完成斜視矯正術，糾正眼位；3、第3步根據(jù)上、下瞼退縮的情況，再進行矯正術。當患者病變涉及到雙眼，同時累及眼眶、眼外肌、眼瞼時且病變嚴重時，最多可能需要3-4次手術。二、聯(lián)合手術現(xiàn)階段有些手術在病情允許情況下，嘗試聯(lián)合完成以縮短治療周期，減少手術次數(shù)，減少經(jīng)濟負擔和患者疾苦，比如1、全麻下眶減壓聯(lián)合斜視矯正2、局麻下斜視矯正聯(lián)合眼瞼退縮矯正本例患者的特點是1、突出度尚可，2，斜視累及單條肌肉；因此首先完成眼眶外側壁和深部減壓，讓眼球回退的同時完成下直肌后退。全麻下斜視手術的預測性相對局麻而言略差，但在術前充分溝通后。最終一次手術解決所有問題?；颊哌€有輕度的眼瞼退縮，如果對外觀有更高要求，也可進一步治療。

甲狀腺眼病可以影響眼眶、眼瞼以及眼外肌，其中發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)有諸多情況還沒有被充分解答，需要深入研究：為什么1、有的患者是單眼發(fā)病，有的是雙眼，有的是先后發(fā)??？2、有的影響眼眶脂肪，表現(xiàn)為眼球突出，視力不受影響；有的多條肌肉增粗，眶尖擁擠可致視力喪失？3、有的僅僅表現(xiàn)為眼瞼退縮，影響外觀？4、有的只累及單條或者多條肌肉造成視物重影？2，3，4的表現(xiàn)可以單個，也可以有任何2種組合或者3項都有！本例患者，老年女性患者雙眼視物重影，眼球向下斜視，上轉受限當?shù)睾荛L一段時間并沒有明確病因，如果能早期干預可以減緩疾病程度。提供的眼眶CT可以看到下直肌增粗明顯。而病理機制是肌肉纖維化導致的眼球下移及上轉受限。臨床上需要和肌肉炎型炎性假瘤相鑒別。最終手術在局麻下完成下直肌后退術，根據(jù)斜視度數(shù)以及術中調(diào)整，局麻下完成有助于調(diào)整。1、做到第一眼位，雙眼平視時2、下方注視眼位，近距離用眼時這兩個生活中最重要的眼位，雙眼單視，生活質(zhì)量明顯改善。然而由于甲狀腺眼病的肌肉通常伴有嚴重的纖維化，因此手術的預測量與常規(guī)斜視并不相同。術后復診，眼位良好，外觀明顯改善，經(jīng)過適應、融合訓練復視可進一步改善，近期復查上述兩眼位已經(jīng)無重影。甲狀腺眼病影響的肌肉以1、下直肌最為多見，2、其次是內(nèi)直肌3、上直肌分別表現(xiàn)為下斜、內(nèi)斜和上斜視。累及多條肌肉者可形成更為復雜的局面，對手術醫(yī)生提出更高的要求。

治療前：治療3月后：治療前患者眼部疼痛不已，晚上難以入睡，視力下降。治療3個月以后明顯好轉，眼睛疼痛消失，視力明顯提高，無明顯不適，甲狀腺功能轉為正常。特地在當?shù)赜喼屏艘幻嫘藻\旗表示感謝。謝丹紅大夫親診患者，感謝中山大學附屬第五醫(yī)院國際醫(yī)療部的林紅護士長和她的優(yōu)秀團隊辛勤的工作，感謝鄭奕枝護士，賴清玲護士認真負責的診后隨訪。

患者周女士，35歲，北京人，容顏俏麗。因橋本氏甲狀腺炎，導致眼睛大小不一，當時曾在當?shù)貛准翼敿夅t(yī)院作過4個月的治療，但效果不明顯。因路途遙遠，加上當時又有疫情，故通過好大夫在線電話咨詢用藥，初診日期2022年12月12日。治療過程中?；颊叻e極配合醫(yī)生，采用中西醫(yī)結合內(nèi)服加外用綜合免疫調(diào)整，用藥3月后，突眼基本康復.故2023年3月18日，專門快遞了一面錦旗，對中山大學附屬第五醫(yī)院國際醫(yī)療部醫(yī)生的工作給予高度的評價。作為醫(yī)生，我只是做了我一份本職的工作，而我的患者卻給我極大的鼓勵，遠在北京還給我寄來了一面錦旗，令我深深感動。醫(yī)生和患者是同一個戰(zhàn)壕的戰(zhàn)友，我們共同面對的敵人就是病魔，是你的積極配合，認真治療才使病魔去除，你的信任和支持使我的臨床經(jīng)驗不斷積累，在這里我也特別感謝周女士的鼓勵，祝你身體健康，工作順利，幸福美滿。希望所有的患者早日康復！治療前情況：由好大夫在線相關醫(yī)生書寫。治療后康復情況：分享此病歷的目的是讓更多的突眼患者建立起戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，讓我們共同努力，戰(zhàn)勝病魔。謝丹紅簡介：二級主任醫(yī)師，碩士研究生導師，美國芝加哥伊利諾大學訪問學者。原中山大學附屬第五醫(yī)院業(yè)務副院長，任廣東省衛(wèi)生廳高級職稱評委會委員，廣東省自然科學基金評委會評委，中山大學本科教學指導委員會委員，廣東省女醫(yī)師協(xié)會常務理事，珠海市醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌專業(yè)委員會名譽主任委員等，獲“珠海市十大巾幗科技創(chuàng)新帶頭人”，珠海市“三八紅旗手”等稱號。擅長甲狀腺疾病、糖尿病、垂體性疾病、內(nèi)分泌性不孕癥的診治等。尤其擅長采用中西醫(yī)結合的方法診治甲亢重度突眼，甲狀腺結節(jié),脛前粘液性水腫等疑難雜癥，療效顯著，深得廣大患者好評,是中大五院就診患者最多的醫(yī)生之一?；颊弑椴既珖鞯丶昂Ｍ?。

中華醫(yī)學會眼科學分會眼整形眼眶病學組,中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會甲狀腺學組.中國甲狀腺相關眼病診斷和治療指南（2022年）[J].中華眼科雜志,2022,58(9):646-668.DOI:10.3760/cma.j.cn112142-20220421-00201.甲狀腺相關眼?。═AO）的診斷與分級推薦意見1：TAO的診斷主要依據(jù)典型的眼部表現(xiàn)、甲狀腺功能或甲狀腺相關抗體異常、眼眶影像學表現(xiàn)進行綜合分析，并排除其他原因?qū)е碌难鄄。?A）。推薦意見2：TAO應進行疾病活動性分期和疾病程度分級（1A）。推薦意見3：TAO疾病活動性分期建議采用CAS與影像學檢查結果相結合的方式（2B）。TAO的管理推薦意見4：建議設立MDT門診，統(tǒng)一管理TAO患者（1B）。推薦意見5：對于活動期TAO，建議采用統(tǒng)一的患者自我報告與臨床醫(yī)師報告相結合的療效評估標準（2B）。推薦意見6：TAO患者應戒煙，同時控制其他危險因素（1A）。推薦意見7：應使TAO患者盡快恢復甲狀腺功能正常并維持穩(wěn)定，盡量避免甲減。無論原發(fā)性甲減、還是131I治療后或甲狀腺切除手術后甲減，均應給予左甲狀腺素及時糾正（1A）。TAO的治療推薦意見8：治療甲亢的方法包括ATD、131I治療和甲狀腺切除手術。對于非活動期TAO患者，3種方法均可選擇治療甲亢。對于具有高危因素（吸煙、嚴重甲亢、高水平TRAb、新發(fā)TAO）的TAO或輕度活動期TAO患者，行131I治療甲亢的同時應給予糖皮質(zhì)激素以預防TAO加重（1A）。推薦意見9：對于中重度活動期TAO患者，首選ATD或甲狀腺切除手術治療甲亢。威脅視力的TAO患者應優(yōu)先進行眼病處理，首選ATD控制甲亢（1B）。推薦意見10：TAO患者須全程進行眼部支持治療，對于眼壓升高的患者，在排除青光眼后，建議優(yōu)先治療原發(fā)疾病，大部分患者眼壓可下降至正常（1B）。推薦意見11：糖皮質(zhì)激素靜脈沖擊治療是中重度和極重度活動期TAO的一線治療方法（1A）。推薦意見12：糖皮質(zhì)激素靜脈沖擊治療的每個療程用量不應超過8g，應進行治療前篩查和治療中監(jiān)測，以避免或及時發(fā)現(xiàn)并處理不良反應（1A）。推薦意見13：對于病情復雜的中重度活動期TAO，采用糖皮質(zhì)激素靜脈沖擊治療聯(lián)合嗎替麥考酚酯口服，可提高療效（1A）。推薦意見14：甲潑尼龍靜脈沖擊治療第6周評估無療效甚至病情加重，或12周療程結束后4周仍處于中重度活動期，應啟用二線治療方法?？梢罁?jù)個體差異、療效、安全性、費用、藥物可及性和患者的意愿等因素，選擇適當?shù)亩€治療方法（1A）。推薦意見15：中重度活動期TAO的二線治療方法包括重復糖皮質(zhì)激素靜脈沖擊治療（按照一線治療方案）；采用RTX、替妥木單克隆抗體和托珠單克隆抗體等生物制劑；糖皮質(zhì)激素口服或靜脈滴注聯(lián)合環(huán)孢素、甲氨蝶呤或硫唑嘌呤（1A）。推薦意見16：眼眶放射治療是中重度活動期TAO的二線治療方法，聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素可獲得更好的療效（1A）。推薦意見17：建議采用三維調(diào)強放射治療技術，妊娠、糖尿病視網(wǎng)膜病變患者禁用，年齡低于20歲患者謹慎使用（1B）。推薦意見18：非活動期或病情穩(wěn)定半年以上TAO可選擇手術治療。若需行多種手術，應先行眼眶減壓手術，再行斜視矯正手術，最后行眼瞼矯正手術（1A）。推薦意見19：對活動期極重度TAO（DON或嚴重暴露性角膜病變），若非手術方法治療無效，則應積極行眼眶減壓手術等治療，以挽救視功能（1A）。推薦意見20：根據(jù)TAO的癥狀及其程度，個性化選擇眼眶減壓手術的方式，進行梯度減壓（1A）。推薦意見21：對于出現(xiàn)DON的TAO，應立即給予大劑量糖皮質(zhì)激素靜脈沖擊治療，若1~2周內(nèi)視力無提高甚至下降，則須盡快行眼眶減壓手術；若視力提高，則在密切監(jiān)測視功能的同時，繼續(xù)糖皮質(zhì)激素靜脈沖擊治療或聯(lián)合其他治療方法（1A）。推薦意見22：對于出現(xiàn)角膜潰瘍和穿孔的TAO，應在治療原發(fā)疾病的基礎上減輕角膜暴露，并針對特定病原體進行抗感染治療，有條件時應盡快行手術治療（1B）。推薦意見23：合并糖尿病、高血壓病的TAO，應治療相應疾病至病情平穩(wěn)后再開始進行糖皮質(zhì)激素等免疫抑制治療（1A）。推薦意見24：TAO合并骨質(zhì)疏松或其他自身免疫性疾病時，應同時給予相應的診療（1A）。我院采用中西醫(yī)結合方法治療重癥甲狀腺相關眼病，取得了顯著的成效，詳見43例患者治療前后對照圖片，見以下鏈接https://m.haodf.com/neirong/wenzhang/9391840754.html?os=a指南鏈接：http://rs.yiigle.com/CN112142202209/1423362.htm

一、輕度：具備以下一項1.瞼緣退縮，＜2mm；2.眼球突出度，＜正常上限3mm；3.輕度軟組織損傷，無復視，4.潤滑型眼藥水有效。二、中度：具備以下兩項或以上1.瞼緣退縮，≥2mm；2.眼球突出度，≥正常上限3mm；3.中重度軟組織損傷，無或間歇性復視，4.潤滑型眼藥水無效。三、重度1.暴露性角膜炎；2.視神經(jīng)損害。