甲亢突眼

甲狀腺眼病，俗稱甲亢突眼，約40%彌漫性甲狀腺腫合并甲亢病人有突眼表現(xiàn)。甲狀腺眼病影響患者的生活質(zhì)量，最嚴(yán)重情況下可以導(dǎo)致失明，因此，對(duì)甲亢病人而言，預(yù)防甲狀腺眼病的發(fā)生發(fā)展很重要。醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，老年男性是發(fā)生嚴(yán)重眼病的不可修飾危險(xiǎn)因素。而吸煙、甲狀腺功能異常、放射性碘治療甲亢是眼病加重的可修飾危險(xiǎn)因素，此外，氧化應(yīng)激、血清TRAb水平也明確與眼病進(jìn)展有關(guān)。鑒于此，2022年ATA與ETA甲狀腺眼病專家共識(shí)提出五點(diǎn)措施來(lái)防止眼病的發(fā)生、發(fā)展：1、戒煙，有很明確的證據(jù)表明吸煙（包括二手煙）與眼病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，因此，甲亢吸煙患者建議戒煙，可通過(guò)戒煙門診就診保證戒煙成功；2、盡快將甲狀腺功能控制于正常范圍并維持；3、合并中重度活動(dòng)性眼病的甲亢患者應(yīng)避免行放射性碘治療，輕度活動(dòng)性眼病患者如行放射性碘治療要使用糖皮質(zhì)激素治療預(yù)防眼病加重；4、甲亢患者行放射性碘治療要盡快發(fā)現(xiàn)并糾正甲減；5、輕度眼病患者可以使用6個(gè)月硒制劑治療。

如何治療不同嚴(yán)重程度的甲亢突眼（Graves眼?。?？眼部損害是Graves病最常見(jiàn)的甲狀腺外表現(xiàn)，又稱Graves眼?。℅O），是一種器官特異性自身免疫病。女性發(fā)病率約為0.016%，男性為0.003%。雖然發(fā)生率不是很高，但病情嚴(yán)重者可危及視力，需要積極處理。由于其發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚，臨床診治較為困難。本文對(duì)目前的常用治療方案進(jìn)行總結(jié)。01突眼嚴(yán)重程度及活動(dòng)度評(píng)估中國(guó)甲狀腺疾病診療指南-甲狀腺功能亢進(jìn)癥，對(duì)甲亢突眼度的嚴(yán)重程度和活動(dòng)度評(píng)價(jià)采用了美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)1997年的分類標(biāo)準(zhǔn)以及Graves眼病歐洲研究組2006年的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。鑒于美國(guó)和歐洲的相關(guān)指南已更新過(guò)多次，本文采用歐洲2016年指南的標(biāo)準(zhǔn)，具體如下（表1）。表1突眼活動(dòng)度采用臨床活動(dòng)積分（CAS）評(píng)估，共計(jì)有7項(xiàng)：自發(fā)性球后疼痛、凝視或眼球活動(dòng)時(shí)疼痛、眼瞼充血、結(jié)膜充血、眼瞼水腫、眼部炎性反應(yīng)、結(jié)膜水腫，每項(xiàng)1分，累計(jì)≥3分為活動(dòng)性，<3分為非活動(dòng)性。02輕度突眼的治療方案大多數(shù)輕度GO患者僅需隨訪觀察。此外，應(yīng)積極控制甲狀腺功能異常，避免吸煙，同時(shí)采取局部治療措施(人工眼淚及潤(rùn)滑軟膏)。對(duì)病程較短的輕度GO患者給予為期6個(gè)月的硒制劑治療可能有效。抗甲狀腺藥物及甲狀腺切除術(shù)均不影響GO病程。然而，放射碘治療可導(dǎo)致GO發(fā)生或進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)輕度升高。當(dāng)高危GO患者在放射碘治療時(shí)，應(yīng)預(yù)防性服用潑尼松。一般認(rèn)為，潑尼松起始劑量為0.3~0.5mg·kg-1·d-1，治療周期為3個(gè)月；低?；颊呖山o予0.2mg·kg-1·d-1，持續(xù)6周。對(duì)于不存在其他危險(xiǎn)因素（尤其是吸煙）的非活動(dòng)性GO患者，在接受放射碘治療時(shí)，無(wú)需糖皮質(zhì)激素預(yù)防。03中重度突眼的一線治療方案大劑量靜脈糖皮質(zhì)激素仍是目前治療中重度活動(dòng)性GO的首選，其療效及耐受性明顯優(yōu)于口服給藥。對(duì)于多數(shù)患者，可采用靜脈滴注甲潑尼龍，起始劑量500mg，每周1次，持續(xù)6周；隨后減至250mg每周1次，持續(xù)6周，一個(gè)療程共計(jì)12周，累積劑量4.5g。針對(duì)病情嚴(yán)重的GO患者，甲潑尼龍推薦以750mg起始，每周1次，持續(xù)6周，繼以500mg每周1次，持續(xù)6周(累積劑量7.5g)。出于安全性考慮，建議：①單次劑量<750mg，累計(jì)劑量<8g，同時(shí)避免連續(xù)2d治療；②治療前應(yīng)行肝酶、肝炎病毒標(biāo)志物、空腹血糖及肝臟超聲檢查；③治療期間應(yīng)每月監(jiān)測(cè)肝酶、血糖及血壓；④推薦常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防消化道潰瘍；⑤治療過(guò)程中應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鈣，尤其是對(duì)存在多個(gè)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素的患者；⑥新近發(fā)生病毒性肝炎、肝功能明顯異常、嚴(yán)重心血管并發(fā)癥、未控制的高血壓、精神異常、糖尿病血糖控制不佳，為激素沖擊治療的禁忌證。治療后2周之內(nèi)顯效與否是預(yù)測(cè)長(zhǎng)期療效的重要因素。一般而言，靜脈糖皮質(zhì)激素沖擊治療不應(yīng)持續(xù)超過(guò)12周。04中重度突眼的二線治療方案如果患者拒絕接受糖皮質(zhì)激素重新治療或因其不良反應(yīng)而無(wú)法耐受時(shí)，且GO仍處于活動(dòng)期，可以考慮以下4種方案：1、眼眶照射治療：能有效改善復(fù)視及眼球運(yùn)動(dòng)，并可協(xié)同增強(qiáng)口服糖皮質(zhì)激素的療效。單側(cè)眼眶照射治療累計(jì)劑量20Gy，分10d進(jìn)行，持續(xù)2周的方案最為常用。眼眶照射可引起輕微的眶周癥狀或GO一過(guò)性加重，可使用小劑量口服糖皮質(zhì)激素進(jìn)行預(yù)防和控制。2、環(huán)孢素A與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用：口服潑尼松（60~100mg/d起始，逐漸減量，3個(gè)月后停藥）聯(lián)合環(huán)孢素A（5~7.5mg·kg-1·d-1，維持12個(gè)月）治療中重度活動(dòng)性GO效果明顯優(yōu)于單用糖皮質(zhì)激素且復(fù)發(fā)率大幅降低。環(huán)孢素A最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為劑量依賴的肝腎毒性、牙齦增生，偶有肌酐輕度升高。3、利妥昔單抗：對(duì)于活動(dòng)性GO患者，利妥昔單曾抗被認(rèn)為是靜脈糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效時(shí)的首選，但其療效如何目前仍有爭(zhēng)議，不推薦用于即將發(fā)生視神經(jīng)病變的患者。輸液反應(yīng)是利妥昔單抗最為常見(jiàn)的短期不良反應(yīng)，偶可見(jiàn)一過(guò)性眶周水腫，更有甚者可導(dǎo)致嚴(yán)重感染及多發(fā)灶腦白質(zhì)病。治療前使用抗組胺藥物及100mg氫化可的松可減少不良反應(yīng)發(fā)生。4、其它藥物治療：曲安奈德（40mg/ml）眶周注射可改善近期初發(fā)活動(dòng)性GO的復(fù)視及眼外肌大小，其不良反應(yīng)主要為眼內(nèi)壓一過(guò)性升高。其他藥物包括硫唑嘌呤、生長(zhǎng)抑素類似物等，但療效輕微或未經(jīng)證實(shí)。免疫球蛋白靜脈沖擊與大劑量口服糖皮質(zhì)激素療效相仿，然而，高昂的費(fèi)用及病毒擴(kuò)散副作用限制了其廣泛運(yùn)用。05極重度突眼的治療方案甲亢相關(guān)的視神經(jīng)病變（DON）與角膜破裂是威脅視力的兩大因素，需緊急治療。嚴(yán)重角膜暴露應(yīng)采取藥物或手術(shù)以避免角膜破裂。近期進(jìn)展的脈絡(luò)膜褶皺（眼外肌增粗導(dǎo)致眼球凹陷）及眼球半脫位，應(yīng)盡快行眼眶減壓術(shù)。一般而言，超大劑量靜脈糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍500~1000mg連續(xù)治療3d或在第1周內(nèi)隔日沖擊）應(yīng)作為DON治療的一線選擇。如果治療后DON緩解或在2周后改善，應(yīng)繼續(xù)每周一次甲潑尼龍治療，其療程同中重度活動(dòng)性GO。若2周內(nèi)療效不明顯或療效欠佳，或視覺(jué)功能迅速惡化，應(yīng)立即行眼眶減壓手術(shù)。

如何做好甲亢突眼的護(hù)理？甲亢突眼在臨床上稱為“甲狀腺相關(guān)性眼病”，是甲亢的并發(fā)癥之一，分為兩大類：一、非浸潤(rùn)性突眼，又稱良性突眼、單純性突眼，表現(xiàn)為眼球突出，眼睛凝視或呈驚恐眼神。二、浸潤(rùn)性突眼，又稱惡性突眼，可以由良性突眼轉(zhuǎn)變而成，惡性突眼患者常有怕光、流淚、復(fù)視、視力減退、眼部腫痛、刺痛、有異物感等。知道了什么是甲亢突眼，那平時(shí)該如何護(hù)理呢？1、盡量減少不必要的外出，如果真的要出門時(shí)，也要帶好黑色或茶色墨鏡，避免強(qiáng)光和灰塵細(xì)菌的刺激。2、晚上睡覺(jué)的時(shí)候，可以涂抹一些抗菌素眼膏或戴上眼罩睡覺(jué)，從而可以有效地防止角膜干燥，以及角膜潰瘍和感染的發(fā)生。3、一定要保證每日眼睛充分的休息，避免長(zhǎng)時(shí)間面對(duì)電腦手機(jī)屏幕，可以每天做眼保健操，鍛煉眼部肌肉來(lái)改善眼肌的功能。4、睡眠的時(shí)候應(yīng)該使用高枕，這樣可以減輕眼部腫脹的現(xiàn)象。5、甲亢性突眼患者在飲食上要注意清淡，限制水鹽的攝入，以免加重眼球突出。6、在日常的飲食中可以食用高熱量和高蛋白質(zhì)、高維生素的食物，比如豆制品以及蔬菜水果等，嚴(yán)禁食用刺激性的食物和飲品。大家在甲亢后發(fā)生突眼時(shí)不要害怕，早期的突眼是可以調(diào)理好轉(zhuǎn)的，盡量做到早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)！

1.養(yǎng)成良好的用眼習(xí)慣，注意讓眼睛多休息，避免在光線條件差的情況下閱讀，減少使用電子產(chǎn)品的時(shí)間。2.保護(hù)眼角膜和結(jié)膜。白天可以戴上褐色或茶色眼鏡，防止強(qiáng)陽(yáng)光刺激，避免灰塵、異物接觸到眼睛表面3夜晚睡覺(jué)時(shí)，要注意防止角膜干燥，避免發(fā)生角膜潰瘍、感染等，建議佩戴眼罩或用一次性消毒紗布蓋住眼睛，也可加紅霉素眼膏或重組牛成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子眼用凝膠夜間應(yīng)用護(hù)眼。4宜用高枕頭，以減輕眼部腫脹。更多的甲亢突眼的治療案例見(jiàn)以下連接，共有43個(gè)典型案例治療前后對(duì)照?qǐng)D片介紹。https://m.haodf.com/neirong/wenzhang/9391840754.html?os=a來(lái)自好大夫在線患者的52條真實(shí)評(píng)價(jià)。https://m.haodf.com/neirong/wenzhang/7339081504.html?os=a

歐洲「甲狀腺眼?。卓和谎郏怪改?021版有關(guān)GRAVES眼病診療現(xiàn)狀?格雷夫斯眼病也稱為甲狀腺眼病或甲狀腺相關(guān)眼眶病，是格雷夫斯病（GD）的主要甲狀腺外表現(xiàn)。GO相對(duì)罕見(jiàn)（估計(jì)發(fā)病率：男性0.54-0.9例/10萬(wàn)/年；女性2.67-3.3例/10萬(wàn)/年），其中輕度和非進(jìn)行性病例在臨床中更為常見(jiàn)，中重度僅占病例的5%-6%，但后者是臨床面臨的主要挑戰(zhàn)。?針對(duì)“輕、中重、威脅視力GO”管理的4幅路徑圖?1.“輕度GO”管理路徑?圖1?“輕度GO”管理路徑?2.“中重度GO”的一線治療路徑?圖2?“中重度GO”的一線治療路徑?3.“中重度GO”的二線治療路徑?圖3“中重度GO”的二線治療路徑?4.針對(duì)“威脅視力GO”的治療路徑圖4?針對(duì)“威脅視力GO”的治療路徑證據(jù)質(zhì)量：?OOO：非常低；??OO：低；???O：中等質(zhì)量；????：高質(zhì)量。建議一：GO臨床活動(dòng)性和嚴(yán)重程度評(píng)估（1，???O）?應(yīng)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)GO的臨床活動(dòng)性和嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，分為活動(dòng)性/非活動(dòng)性，輕度/中重度/威脅視力，并應(yīng)通過(guò)包括EUGOGO疾病特異性內(nèi)容的GOQoL問(wèn)卷對(duì)患者生活質(zhì)量（QoL）進(jìn)行評(píng)估。治療方案應(yīng)基于GO的臨床活性、嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間，當(dāng)疾病持續(xù)超過(guò)18個(gè)月，抗炎/免疫抑制治療的效果會(huì)大大降低。?活動(dòng)性評(píng)估：依據(jù)CAS評(píng)分系統(tǒng)對(duì)GO活動(dòng)性進(jìn)行評(píng)估，CAS包含7個(gè)項(xiàng)目，CAS≥3分被認(rèn)為是活動(dòng)性GO。10項(xiàng)CAS評(píng)分（在7項(xiàng)的基礎(chǔ)上包括眼球突出增加＞2mm，眼球運(yùn)動(dòng)減少＞8°，或過(guò)去1-3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)視力下降）有助于評(píng)估首次就診后GO的進(jìn)展。?表1GO活動(dòng)性評(píng)估（CAS）CAS＜3：非活動(dòng)性GO；CAS≥3：活動(dòng)性GO；?嚴(yán)重程度評(píng)估：可根據(jù)下表對(duì)GO嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，可分為輕度、中重度和威脅視力。?表2GO嚴(yán)重程度評(píng)估（EUGOGO）建議二：專病中心和危險(xiǎn)因素（1，??OO）?推薦初級(jí)保健醫(yī)生、全科醫(yī)生、一般內(nèi)科醫(yī)生和?？漆t(yī)生應(yīng)將臨床GO患者和輕度但伴有惡化危險(xiǎn)因素（臨床活動(dòng)性GO、吸煙、嚴(yán)重/不穩(wěn)定甲亢、高TSHT-Ab滴度）的患者轉(zhuǎn)診至甲狀腺病診所或?qū)I(yè)中心，以確保提供內(nèi)分泌和眼科專業(yè)治療。?建議三：戒煙（1，????）?醫(yī)生應(yīng)敦促所有Graves甲亢患者（無(wú)論是否伴有GO）均應(yīng)避免吸煙。?建議四：有關(guān)GO患者甲狀腺功能的管理（1，????）?推薦所有GO患者應(yīng)迅速恢復(fù)并穩(wěn)定維持正常的甲狀腺功能。?建議五：有關(guān)接受RAI治療患者的GO預(yù)防（1，????）?激素預(yù)防：對(duì)于放射性碘治療的患者，如有GO發(fā)生或進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)（吸煙、嚴(yán)重/不穩(wěn)定甲亢、高血清TSHR-Ab），推薦口服強(qiáng)的松/強(qiáng)的松龍預(yù)防。?用藥方案：??高風(fēng)險(xiǎn)患者：起始劑量每日為0.3-0.5mg/kg，三個(gè)月后逐漸減量直至停藥。?低風(fēng)險(xiǎn)患者：起始劑量每日為0.1-0.2mg/kg，六個(gè)月后逐漸減量直至停藥。?如果不存在可能導(dǎo)致GO進(jìn)展的其他危險(xiǎn)因素（特別是吸煙和高血清TSHR-Ab），那么非活動(dòng)性GO患者可以安全地接受無(wú)類固醇覆蓋（治療）的放射性碘（治療），應(yīng)避免出現(xiàn)RAI治療后的甲狀功功能減退。?建議六：有關(guān)GO的局部治療（1，??OO）?推薦對(duì)所有GO患者的眼表疾病情況進(jìn)行評(píng)估，全程使用無(wú)防腐劑并具有滲透壓保護(hù)作用的人工淚液。如患者伴有角膜暴露，應(yīng)在夜間加用保護(hù)作用更強(qiáng)的凝膠或軟膏。?建議七：對(duì)輕度GO的治療（1，???O）?應(yīng)同時(shí)采取局部治療和危險(xiǎn)因素控制；對(duì)于新近發(fā)病的輕度活動(dòng)性GO患者，應(yīng)給予6個(gè)月的補(bǔ)硒治療，可改善眼部表現(xiàn)和生活質(zhì)量，以預(yù)防GO的惡化。?建議八：對(duì)輕度GO的治療（2，??OO）?若疾病對(duì)生活質(zhì)量的影響超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)過(guò)仔細(xì)溝通和共同決策，建議給予低劑量免疫抑制治療（活動(dòng)性GO）或康復(fù)手術(shù)治療（非活動(dòng)性GO）。?建議九：有關(guān)中重度活動(dòng)性GO的咨詢和治療選擇（1，??OO）?應(yīng)就治療的目的、預(yù)期以及不同療法的益處和潛在風(fēng)險(xiǎn)與患者進(jìn)行詳細(xì)溝通。治療方案的確定應(yīng)綜合考慮循證證據(jù)、安全性、費(fèi)用、是否可報(bào)銷、藥物供應(yīng)、高度專業(yè)化治療設(shè)備，以及患者個(gè)人選擇。?建議十：靜脈GCs的累積劑量一（1，???O）?靜脈滴注糖皮質(zhì)激素的總劑量在每個(gè)治療周期不應(yīng)超過(guò)8.0g；伴近期病毒性肝炎、嚴(yán)重肝功能不全、嚴(yán)重心血管疾病或未受控制高血壓的GO患者禁用；合并糖尿病的GO患者應(yīng)在治療前將血糖控制良好。?強(qiáng)烈建議這種治療只能在有豐富治療經(jīng)驗(yàn)，能夠管理潛在嚴(yán)重不良事件的醫(yī)療中心進(jìn)行。?建議十一：靜脈GCs的累積劑量二（1，????）?對(duì)于對(duì)于大部分中重度活動(dòng)性GO患者，推薦使用甲潑尼龍序貫治療方式，即前6周起始劑量為0.5g/周，隨后6周改為0.25g/周（4.5g累積劑量）。?建議十二：靜脈GCs的累積劑量三（1，???O）?對(duì)于更為嚴(yán)重的中重度GO患者（持續(xù)/間歇復(fù)視、嚴(yán)重突眼、嚴(yán)重軟組織受損），推薦使用更高劑量方案，即前6周起始劑量為0.75g/周，隨后6周改為0.5g/周（7.5g累積劑量）。?建議十三：有關(guān)GC停藥（2，??OO）?對(duì)于GC治療的患者，建議臨床醫(yī)生監(jiān)測(cè)治療效果和不良反應(yīng)。當(dāng)不良反應(yīng)大于受益時(shí)，應(yīng)考慮終止GC治療，采用其他治療或密切觀察。?建議十四：局部注射曲安奈德（2，??OO）?當(dāng)系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素絕對(duì)禁用時(shí)，可以考慮局部結(jié)膜下/眼周醋酸曲安奈德注射。?建議十五：有關(guān)霉酚酸酯（Mycophenolate）（1，????）?無(wú)論是作為單藥治療還是與靜脈注射糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，霉酚酸酯在中重度和活動(dòng)性GO患者中均具有積極的療效/安全性。?建議十六：有關(guān)眼眶放射治療（1，???O）?眼眶放射治療是中重度活動(dòng)性GO的有效二線療法，當(dāng)與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，尤其是在復(fù)視和/或眼外肌運(yùn)動(dòng)受限的情況下。?建議十七：有關(guān)環(huán)孢霉素（Cyclosporine）（1，????）?環(huán)孢素聯(lián)合口服糖皮質(zhì)激素是治療中重度活動(dòng)性GO的有效二線治療方法。?建議十八：有關(guān)硫唑嘌呤（Azathioprine）（1，??OO）?可以考慮將硫唑嘌呤作為二線和減少糖皮質(zhì)激素劑量的藥物，與口服糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。?建議十九：有關(guān)替妥木單抗（Teprotumumab）（1，???O）?替妥木單抗是非常有前途的藥物，可顯著減少眼球突出、復(fù)視和改善生活質(zhì)量。因?yàn)殚L(zhǎng)期數(shù)據(jù)、可用性、可負(fù)擔(dān)性、成本和后續(xù)康復(fù)手術(shù)的需求尚待確定，當(dāng)前推薦二線選擇。?建議二十：有關(guān)利妥昔單抗（Rituximab）（1，??OO）?如果靜脈糖皮質(zhì)激素難以治療，在能夠排除甲狀腺功能障礙性視神經(jīng)病變（DON）的前提下，利妥昔單抗可被視為近期發(fā)?。ǎ?2個(gè)月）的中重度伴活動(dòng)性GO患者的二線治療方案。強(qiáng)烈推薦僅在管理潛在嚴(yán)重不良事件的有豐富診療經(jīng)驗(yàn)的中心采取這種治療方案。?建議二十一：有關(guān)托珠單抗（Tocilizumab）（1，??OO）?托珠單抗可作為糖皮質(zhì)激素治療抵抗的中重度伴活動(dòng)性GO的二線治療。?建議二十二：“中重度伴活動(dòng)性GO”的一線治療方案（1，???O）?靜脈注射甲基強(qiáng)的松龍聯(lián)合口服霉酚酸鈉（mycophenolatesodium或mofetil）是中重度伴活動(dòng)性GO的一線治療方案。?建議二十三：“更為嚴(yán)重的中重度伴活動(dòng)性GO”的一線治療方案（1，???O）?對(duì)于更為嚴(yán)重的中重度活動(dòng)性GO患者（包括持續(xù)/不穩(wěn)定復(fù)視、嚴(yán)重炎癥體征和突眼＞25mm），最高累積劑量（7.5克/治療周期）單藥治療的靜脈注射甲基潑尼松龍是另外一種有效的一線治療方案。?建議二十四：“中重度伴活動(dòng)性GO”的二線治療方案（1，???O）?如果對(duì)主要治療的反應(yīng)較差，且GO仍為中重度且活躍，在仔細(xì)的眼科和生化（肝酶）評(píng)估后，應(yīng)考慮以下二線治療：??行第二療程甲潑尼龍單藥治療，由高單劑量（0.75g）開(kāi)始，每個(gè)周期最大累積劑量為8g；?口服潑尼松/潑尼松龍聯(lián)合環(huán)孢素或硫唑嘌呤；?眼眶放療聯(lián)合口服或靜脈注射糖皮質(zhì)激素；?替妥木單抗；?利妥昔單抗；?托珠單抗。?建議二十五：有關(guān)“眼眶放療聯(lián)合靜脈糖皮質(zhì)激素”方案推薦（1，???O）?建議將眼眶放療和靜脈注射甲基強(qiáng)的松龍作為中重度伴活動(dòng)性GO的備選二線治療（僅基于專家意見(jiàn)，無(wú)隨機(jī)試驗(yàn)支持）。?建議二十六：有關(guān)“威脅視力的GO”的治療方案推薦（1，???O）?視神經(jīng)病變應(yīng)立即給予高單劑量靜脈注射甲基強(qiáng)的松龍（0.5-1g甲基強(qiáng)的松龍，每日1次，連續(xù)3天，或選擇更優(yōu)的隔日一次）治療。如果1-2周內(nèi)無(wú)治療反應(yīng)或治療反應(yīng)較差，應(yīng)進(jìn)行緊急眼眶減壓。近期出現(xiàn)眼球半脫位應(yīng)盡快行眼眶減壓術(shù)。?建議二十七：有關(guān)“威脅視力的GO”的治療方案推薦（2，??OO）?發(fā)生嚴(yán)重角膜暴露應(yīng)立即給予藥物治療或通過(guò)逐漸增加侵入性的手術(shù)來(lái)治療，以避免進(jìn)展為角膜破裂；若出現(xiàn)角膜破裂應(yīng)立即予以手術(shù)。?建議二十八：輕度非活動(dòng)性GO患者甲狀腺處理（1，??OO）?依照診療標(biāo)準(zhǔn)和患者意愿，可以選擇任何甲亢治療方案。?建議二十九：輕度活動(dòng)性GO患者甲狀腺處理（1，???O）?首選抗甲狀腺藥物或甲狀腺切除術(shù)，若選擇RAI治療，應(yīng)使用潑尼松/潑尼松龍預(yù)防。?建議三十：中重度長(zhǎng)期非活動(dòng)性GO患者甲狀腺處理（1，??OO）?同輕度/非活動(dòng)GO，但如果選擇RAI治療且存在風(fēng)險(xiǎn)因素（吸煙、高TSHR-Ab），則應(yīng)考慮潑尼松/潑尼松龍預(yù)防?建議三十一：中重度活動(dòng)性GO患者甲狀腺處理（1，???O）?甲狀腺功能亢進(jìn)應(yīng)使用抗甲狀腺藥物治療，直至完成GO治療。?建議三十二：威脅視力GO患者甲狀腺處理（1，???O）?緊急情況下，GO治療應(yīng)絕對(duì)優(yōu)先；對(duì)于甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，應(yīng)使用抗甲狀腺藥物治療，直至完成GO治療。

如何治療甲亢突眼？甲狀腺相關(guān)性眼?。═AO）是以眼球后及眶周眼組織的浸潤(rùn)性病變?yōu)樘卣鞯钠鞴偬禺愖陨砻庖咝约膊?，是甲狀腺疾病最常?jiàn)的甲狀腺外表現(xiàn)之一。TAO多見(jiàn)于Graves?。℅D）患者，又被稱為Graves眼?。℅O），也可見(jiàn)于少數(shù)橋本甲狀腺炎患者和甲狀腺功能正常者。甲亢性突眼?“甲亢性突眼”可出現(xiàn)在“Graves甲亢”發(fā)生之前，也可同時(shí)發(fā)生，還可以出現(xiàn)在“Graves甲亢”好轉(zhuǎn)之后，甚至還可以單獨(dú)出現(xiàn)（患者甲功始終是正常的），眼病的嚴(yán)重程度和甲亢的嚴(yán)重程度往往不平行，有些病人甲亢不明顯，眼病卻很嚴(yán)重。目前認(rèn)為，Graves甲亢與甲狀腺眼病是由同一病因——自身免疫紊亂引起的不同靶組織（甲狀腺、眼部）損傷，二者是“伴生關(guān)系”而非“因果關(guān)系”。?甲亢性突眼可分為非浸潤(rùn)性突眼（又稱“良性突眼”）和浸潤(rùn)性突眼（又稱“惡性突眼”）。前者表現(xiàn)為眼裂增寬、眼瞼后縮、凝視、眨眼減少及輕度突眼；后者表現(xiàn)為畏光流淚、結(jié)膜水腫及充血、眼部刺痛，眼睛不能閉合、眼球活動(dòng)受限，視物成雙、視野缺損、視力減退，甚至失明。?治療原則：良性突眼一般不需要特殊治療，僅治療甲亢即可。浸潤(rùn)性者在應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療的同時(shí)，需配合使用糖皮質(zhì)激素，少數(shù)需用眼部放射治療或眼部手術(shù)治療。不論采用哪種治療，都需做好眼部護(hù)理，包括睡眠時(shí)抬高床頭，外出時(shí)戴太陽(yáng)鏡以避光防塵，滴眼藥、涂眼膏或戴眼罩等。甲狀腺相關(guān)眼病的治療原則甲狀腺相關(guān)眼?。═AO）的治療方法包括藥物治療、眼眶放射治療和手術(shù)治療。藥物治療主要包括糖皮質(zhì)激素、生物制劑和傳統(tǒng)免疫抑制劑等，同時(shí)需要全程控制危險(xiǎn)因素，維持甲狀腺功能穩(wěn)定，并進(jìn)行眼部對(duì)癥支持治療。眼眶放射治療是中重度活動(dòng)期TAO的二線治療方法之一。選擇治療方法應(yīng)綜合考慮TAO的病程和病情（分期和分級(jí)）、治療效果、治療的安全性和費(fèi)用、藥物可及性和患者意愿等因素（圖1）。注：CAS，示臨床活動(dòng)性評(píng)分；QOL，生活質(zhì)量評(píng)分圖1甲狀腺相關(guān)眼?。═AO）的治療流程甲狀腺相關(guān)眼病的「放射治療」策略眼眶放射治療是中重度活動(dòng)期TAO的二線治療方法之一。1.機(jī)制眼眶放射治療可促使眼外肌組織中的淋巴細(xì)胞凋亡，同時(shí)促使細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生自由基，使活化的T淋巴細(xì)胞失活，從而降低擊眼眶成纖維細(xì)胞的活性，中止炎性反應(yīng)，減少糖胺聚糖。低劑量眼眶放射治療可使成纖維細(xì)胞發(fā)生終末分化。此外，眼眶放射治療還可中止一氧化氮通路，減輕炎性反應(yīng)疼痛。2.適應(yīng)證（1）糖皮質(zhì)激素不敏感的中重度活動(dòng)期TAO；（2）糖皮質(zhì)激素不耐受的中重度活動(dòng)期TAO；（3）糖皮質(zhì)激素依賴的中重度活動(dòng)期TAO。3.禁忌證妊娠、糖尿病視網(wǎng)膜病變?yōu)榻^對(duì)禁忌證。年齡低于20歲的患者謹(jǐn)慎使用。4.方案推薦采用三維調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)。一般采用6MV的X線，以面罩固定頭部位置，仰臥位，MRI或CT定位，總照射劑量為20Gy，1次/d，每次2Gy，每周5次，總療程為2周。也可采用低劑量放射治療方案，每周1次，每次1Gy，總照射劑量為20Gy，完成時(shí)間為20周。照射靶區(qū)為眶內(nèi)球后內(nèi)容物，不影響垂體、淚腺和眼前房。照射時(shí)應(yīng)盡量保護(hù)角膜和晶狀體，其區(qū)域的平均照射劑量均應(yīng)小于2Gy。眼眶放射治療聯(lián)合糖皮質(zhì)激素靜脈滴注或口服，可獲得更好的療效。5.有效性多數(shù)研究結(jié)果顯示，眼眶放射治療2周療程對(duì)活動(dòng)期TAO有顯著療效，有效率達(dá)52%~67%。尤其對(duì)于眼外肌增粗型活動(dòng)期TAO效果明顯，可改善眼球活動(dòng)度以及限制性斜視、復(fù)視癥狀等，還可預(yù)防TAO視神經(jīng)病變。對(duì)于已發(fā)生TAO視神經(jīng)病變的TAO，眼眶放射治療可顯著改善眼部癥狀，推遲甚至避免行眼眶減壓手術(shù)。文獻(xiàn)推薦低劑量放射治療方案（20周），有效率達(dá)到67%，且不良反應(yīng)發(fā)生率更低，但療程長(zhǎng)，患者配合度差。此外，部分研究比較2.4Gy（0.3Gy/次，1次/d，共8次）與16Gy（2Gy/次，1次/d，共8次）的療效，兩者無(wú)明顯差異，提示低劑量放射治療方案有效，但有待更多研究結(jié)果論證。6.不良反應(yīng)?眼眶放射治療的不良反應(yīng)分為早期急性放射損傷（3個(gè)月以內(nèi)）和晚期放射損傷（3個(gè)月以上）。早期急性放射損傷包括照射野內(nèi)毛發(fā)脫落（27%）、視物模糊、眶周水腫、結(jié)膜充血（14.5%）及TAO視神經(jīng)病變，停止眼眶放射治療后即可恢復(fù)。晚期放射損傷包括放射性視網(wǎng)膜病變（1%）、白內(nèi)障（2.25%）、繼發(fā)性惡性腫瘤（偶見(jiàn)）?，F(xiàn)代三維調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)可對(duì)關(guān)鍵器官進(jìn)行充分保護(hù)，因此眼眶放射治療是有效的二線治療方法。

治療前確診甲亢及甲狀腺相關(guān)性眼病伴眼球突出數(shù)年，入院時(shí)診斷：1.雙眼甲狀腺相關(guān)性眼?。ㄖ兄囟褥o止期）2.雙眼眼球突出治療中導(dǎo)航引導(dǎo)下鼻內(nèi)鏡經(jīng)鼻腔入路雙眼眶內(nèi)側(cè)壁減壓+脂肪減壓術(shù)治療后治療后3月雙眼眼球突出改善，眼球和方向運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)斜視及復(fù)視，無(wú)視力下降，顏面部無(wú)任何刀口，瘢痕，患者滿意。