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王瑞珺主治醫(yī)師 李惠利醫(yī)院 眼科 甲狀腺相關眼?。═hyroid-AssociatedOphthalmopathy,TAO）是一種自身免疫性疾病，通常與甲狀腺功能亢進（Graves'disease）有關，但也可能發(fā)生在甲狀腺功能正?；驕p退的患者身上。?一、什么是甲狀腺相關眼??？甲狀腺相關性眼病（TAO）是成人最常見的眼眶疾病，約占10%，目前被認為是一種與甲狀腺功能異常相關的器官特異性自身免疫性眼眶炎癥性疾病。常表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進（甲亢），也可以是甲狀腺功能減退（甲減）、橋本甲狀腺炎甚至甲狀腺功能正常。有研究顯示甲狀腺相關眼病患者中，90%為甲亢，0.8%為甲減，3.4%為橋本甲狀腺炎，5.8%為甲狀腺功能正常者。而且兩者還不一定同時出現(xiàn)。有些患者是先甲狀腺發(fā)病，然后再眼睛發(fā)?。挥行┗颊呤峭瑫r發(fā)??；還有些患者是先眼睛出現(xiàn)問題，然后再甲狀腺開始出現(xiàn)問題。二、甲狀腺相關眼病的癥狀1、眼瞼腫脹、眼瞼退縮（露眼白）、眼瞼閉合不全等。2、眼球突出，雙眼多見，青年常以脂肪增生為主，年長者以肌肉增粗多見。3、眼肌不同程度的增粗，后期表現(xiàn)為視物重影或眼位異常。4、結膜充血（眼白可見紅血絲）、水腫（眼白處可見透明水泡）。5、角膜點狀缺損，嚴重時可致潰瘍，甚至穿孔。6、嚴重者可致視神經(jīng)病變，表現(xiàn)為視物不能，視功能檢查異常。7、眼壓異常升高，有繼發(fā)青光眼的風險。?三、甲狀腺相關眼病的成因免疫系統(tǒng)錯誤地攻擊眼睛周圍的組織，導致眼眶內脂肪或肌肉組織的異常增生與甲狀腺激素水平異常有關，遺傳因素可能增加患病風險?四、診斷：Bartley診斷標準?五、治療?觀察和監(jiān)測：對于輕度癥狀，針對相應癥狀對癥治療，人工淚液緩解干眼畏光等癥狀。積極控制甲狀腺功能。藥物治療：包括使用皮質類固醇沖擊減少炎癥（2021年EUGOGO指南推薦?療程12周，累計4.5g）、免疫抑制劑或生物制劑。放射治療：在某些情況下，用于減少眼部炎癥。手術治療：眼眶減壓手術——改善眼睛突出眼肌手術——改善復視斜視眼瞼手術——改善眼瞼退縮及倒睫等什么時候需要做眼眶減壓術？眼眶減壓手術主要適用于出現(xiàn)以下情況的患者：1、視神經(jīng)受到壓迫損害，導致視力下降；2、嚴重眼球突出致眼瞼閉合不全，引起?膜損害；3、嚴重的眼球突出，影響外觀；六、預防定期檢查甲狀腺功能遵循醫(yī)生的治療建議避免吸煙，因為吸煙可能加重病情七、生活建議使用人工淚液緩解眼睛干澀避免過度用眼在陽光下佩戴太陽鏡保護眼睛保持健康的生活方式，包括均衡飲食和適量運動八、常見問題?問：甲狀腺相關眼病會自行恢復嗎？?答：部分患者的癥狀可能會自行緩解，但許多患者需要醫(yī)療干預。?問：甲狀腺相關眼病會導致失明嗎？?答：如果不及時治療，極重度甲狀腺相關眼病會造成暴露性角膜炎或壓迫性視神經(jīng)損傷，可能會損害視力。?問：我應該如何與我的醫(yī)生討論我的病情？?答：保持開放的溝通，及時分享你的癥狀和擔憂，遵循醫(yī)生的建議。?九、結語?我們理解甲狀腺相關眼病可能給您帶來困擾和不便。請放心，我們的團隊致力于為您提供最佳的治療和支持，幫助您管理病情，改善生活質量。2024年09月05日
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 患者老年女性。就診時右眼視力0.02，左眼手動，CT發(fā)現(xiàn)眼外肌明顯增粗，眶尖擁擠，壓迫性視神經(jīng)病變診斷明確?；颊咝凶?、吃飯等日常生活已經(jīng)明顯感受到困難。因為不僅中心視力下降，視野嚴重缺失，所謂的0.02“名不符實”。之所以如此嚴重，瀕臨失明，才被確診是因為眼球突出其實并不明顯。關于視力下降的病因尋找，一直集中在眼內疾病。如果仔細觀察，患者就診時甲狀腺眼征是存在的。1、輕度眼球突出且不對稱，眼眶飽滿；2、眼瞼退縮；3、結膜水腫等回流障礙征象。然而更早期時候可能上述臨床特征更不明顯，需要有經(jīng)驗的醫(yī)生注意到。本例患者是先搶救相對視力好的右眼；還是幾乎失明的左眼，不同醫(yī)生可能會有不同選擇。和家屬溝通后，根據(jù)病程，最終方案：1、先搶救左眼，如果能恢復到有用視力，（憑單眼，可以完成基本生活）2、右眼再做手術時相對可以更“積極”一些。雙眼均采用內、外、下三壁減壓方式，圖中位置骨質去除對于恢復視力更有意義，但風險亦大，1、腦脊液漏2、顱內出血的風險隨之增加。3、深部區(qū)域使用腦壓板等器械推壓暴露，對已經(jīng)損害的視神經(jīng)的壓力，也可能因血管栓塞或者缺血而徹底失明。因術后反應較輕，三周后完成右眼眶減壓得到更好的視力預后。我相信本輪在我們專業(yè)組輪轉的年輕醫(yī)生、研究生和進修醫(yī)生對此病例一定留下深刻印象。雖然今后多數(shù)不一定從事眼眶專業(yè)，但門診遇到類似病例，1、一定對于原因不明的視力下降多刨根問底；2、對于眼球突出不明顯的患者不輕易排除甲狀腺眼??；及時進行影像學檢查。3、對于甲狀腺眼征一定多主動檢查，方能甄別！2024年06月06日191
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 甲狀腺眼病可以影響眼眶、眼瞼以及眼外肌，其中發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)有諸多情況還沒有被充分解答，需要深入研究：為什么1、有的患者是單眼發(fā)病，有的是雙眼，有的是先后發(fā)??？2、有的影響眼眶脂肪，表現(xiàn)為眼球突出，視力不受影響；有的多條肌肉增粗，眶尖擁擠可致視力喪失？3、有的僅僅表現(xiàn)為眼瞼退縮，影響外觀？4、有的只累及單條或者多條肌肉造成視物重影？2，3，4的表現(xiàn)可以單個，也可以有任何2種組合或者3項都有！本例患者，老年女性患者雙眼視物重影，眼球向下斜視，上轉受限當?shù)睾荛L一段時間并沒有明確病因，如果能早期干預可以減緩疾病程度。提供的眼眶CT可以看到下直肌增粗明顯。而病理機制是肌肉纖維化導致的眼球下移及上轉受限。臨床上需要和肌肉炎型炎性假瘤相鑒別。最終手術在局麻下完成下直肌后退術，根據(jù)斜視度數(shù)以及術中調整，局麻下完成有助于調整。1、做到第一眼位，雙眼平視時2、下方注視眼位，近距離用眼時這兩個生活中最重要的眼位，雙眼單視，生活質量明顯改善。然而由于甲狀腺眼病的肌肉通常伴有嚴重的纖維化，因此手術的預測量與常規(guī)斜視并不相同。術后復診，眼位良好，外觀明顯改善，經(jīng)過適應、融合訓練復視可進一步改善，近期復查上述兩眼位已經(jīng)無重影。甲狀腺眼病影響的肌肉以1、下直肌最為多見，2、其次是內直肌3、上直肌分別表現(xiàn)為下斜、內斜和上斜視。累及多條肌肉者可形成更為復雜的局面，對手術醫(yī)生提出更高的要求。2023年11月11日304
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魏銳利主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 眼科 大家好，我是上海長征醫(yī)院眼科牟醫(yī)生，很高興認識大家。上一期視頻我們了解到甲狀腺相關眼病又稱PAO，可以發(fā)生于甲亢、甲減和甲功正常的患者。這一期我們聊聊Tao和甲亢是同時發(fā)生的嗎？從發(fā)病時間來講，少數(shù)Tao在甲狀腺病變的前面幾年就出現(xiàn)了，這些患者沒有任何甲狀腺病變的真相，但如果進行全面的甲狀腺抗體檢測，幾乎所有患者都能發(fā)現(xiàn)甲狀腺自身免疫異常的證據(jù)，所以并不是所有的ta發(fā)作時都伴有甲亢。其次，在大多數(shù)患者中，ta的發(fā)作與甲亢密切相關，多數(shù)患者眼部癥狀與甲狀腺病變的癥狀幾乎同時出現(xiàn)，但也可能在甲狀腺功能紊亂出現(xiàn)之前的十年或之后的20年間發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)。 較晚的年齡得甲亢的患者更容易發(fā)生Tao，而且甲亢治療后ta的發(fā)作可能會延遲?？偟膩碚f，Tao可以在甲亢發(fā)生之前，也可以是甲亢發(fā)生之后，當然也可以是ta和甲亢同時發(fā)生。本期的內容就說到這兒了，大家還有什么問題可以關注我們視頻末尾的公眾號，在評論區(qū)留言，下一期我們將和大家分享。甲亢治療好了，體自然就會好嗎？我們下期再見。2023年04月06日194
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魯瑤主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·乳甲外科 甲亢是由于甲狀腺內或甲狀腺外多種原因引起的甲狀腺激素分泌釋放增多，進入血液循環(huán)后而產(chǎn)生一系列臨床癥狀，例如心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、眼部和女性生殖系統(tǒng)等癥狀。臨床上，甲亢是常見的內分泌疾病，發(fā)病率為0.5%-1%。甲亢可以發(fā)生在任何年齡，甚至嬰幼兒亦可發(fā)病，但最多見于20-40歲，尤其女性多見。在臨床上，有很多甲亢患者最明顯的體征是脖子粗、眼睛突出，這讓很多年輕的甲亢患者非?？鄲馈２弊哟挚梢酝ㄟ^外科手術讓脖子變細，甚至可以采取頸部無瘢痕腔鏡甲狀腺手術讓脖子無痕。但是，甲亢治好了，甲亢性突眼能否恢復正常呢？且看下面講解。一、甲亢患者為什么眼睛會突出來呢？眾所周知，突眼是甲亢的臨床改變之一，但其他免疫性疾病也會引起突眼，這類突眼稱為內分泌性突眼。甲亢時患者發(fā)生突眼的機制至今不明，目前關于內分泌性突眼的發(fā)生機制的解釋有：1、免疫性疾病會導致腦垂體分泌一種突眼物質（ESP），這種物質能分解促甲狀腺激素（TSH），讓TSH不再具有對甲狀腺的活性，但有致突眼作用。2、突眼病人血液中可分離出被認為是突眼抗體的IgG，該抗體能加強突眼物質（ESP）的作用。3、內分泌突眼與眼外肌肌炎和甲狀腺球蛋白抗原-抗體復合物有關，嚴重突眼患者血清甲狀腺球蛋白抗體滴度可以很高。二、甲亢治好后眼睛突出會恢復到以前的樣子嗎？美國甲狀腺協(xié)會將Graves病的突眼分為7級：0級為無癥狀。I級為非浸潤性突眼。無癥狀僅有體征，突眼不明顯，眼征可隨甲亢的控制而逐漸恢復。?II-IV級為浸潤性突眼。癥狀明顯，呈進行性發(fā)展，性質嚴重，通過治療可有所緩解，但一般不能恢復正常。值得強調的是,甲亢突眼雖然并發(fā)于甲亢，但它是一種獨立于甲亢的眼部疾病，突眼的嚴重程度與甲亢的嚴重程度沒有必然聯(lián)系。換句話說，有些甲亢患者甲亢治療了，但其突眼還有可能進一步加重。三、甲亢性突眼有什么特點？類似于金魚的眼睛，稱為“金魚眼”。1、良性突眼（上眼瞼向上后縮）?由于提眼瞼肌攣縮產(chǎn)生上眼瞼向上后縮，可見外側眼裂增寬?；颊哂幸韵绿卣?①vonGreafe，當眼睛向下看時，上眼瞼往往不能隨眼球下移，以致在角膜上緣露出鞏膜。②Stellwag，頭部不動，眼向上看時前額皮膚不皺褶，瞬目減少。③Mbbius,兩眼不能聚合。由于這些異常，眼球輕度突出，成為良性突眼。良性突眼的突眼度比正常略微增大（正常值12-14mm）?？赡苡捎诩卓簳r組織對兒茶酚胺更加敏感，交感神經(jīng)張力過高，上眼瞼中Miiler肌張力增高，出現(xiàn)上眼瞼的攣縮，患者可以出現(xiàn)視力改變、復視、怕光、流淚。2、惡性突眼癥：又稱浸潤性突眼，雖少見，但病情嚴重。2022年08月23日774
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張秀英主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 內分泌科 甲狀腺相關眼病，也稱為Graves眼病(GO)，是Graves病(GD)主要的甲狀腺外表現(xiàn)。GO不僅影響患者的生活質量(QoL)，還直接和間接地造成重大的公共衛(wèi)生負擔。目前，中度至重度GO的治療仍面臨很多挑戰(zhàn)，目前所用藥物治療效果均不理想。繼2016年歐洲甲狀腺協(xié)會(ETA)/歐洲GO小組(EUGOGO)發(fā)布GO管理指南后，又陸續(xù)發(fā)表了幾項相關研究，特別是針對新型生物制劑治療中度至重度活性GO的RCTs，這促使EUGOGO于2021年對指南進行了更新。在此概要本指南更新的主要內容。（一）適時轉診，標準化評估過去30年，GO的發(fā)生率及其嚴重程度呈下降趨勢，這得益于吸煙減少、早期診斷和控制甲功、多學科合作等多種因素。輕度GO可進展為重癥病例，需要專家建議和指導制定管理策略。因此，及時轉診顯性GO和有惡化風險的患者（輕度和活動性GO、吸煙、嚴重/不穩(wěn)定甲亢、高滴度TSHR-Ab）是至關重要的。治療結局的評估應在干預結束后的定期通過關鍵的主觀結果（患者報告，PRO）和客觀結果（臨床醫(yī)生報告，CRO）進行標準化評估。首選PRO是經(jīng)過驗證的GO-QoL問卷。合適的CRO取決于所采用的干預類型。對于中度至重度活動GO，建議使用最近修訂的綜合指數(shù)，由客觀測量的指標組成：瞼裂縮小≥2mm，5項CAS減少≥1分，眼球突出減少≥2mm，增加≥8°的眼肌收縮。其它眼部、血清學和影像學特征可作為次要結果，包括眼球突出、瞼裂、眼球運動、視力、CAS、眼壓、眼眶容積評估、MRI 和TSHR-Ab。治療后3個月和6個月復查再評估。（二）加強危險因素管理當患者疑診GD時，無論臨床表型如何，都應盡一切努力消除危險因素，預防GO的發(fā)生和/或進展。應敦促所有GD患者，無論是否存在GO，都應戒煙。吸煙會增加GD患者發(fā)生GO的風險，且與更嚴重的GO相關；放射性碘(RAI)治療后GO的發(fā)生或進展在吸煙者更為常見；吸煙者的免疫抑制治療效果慢且差。充分控制甲狀腺功能異常至關重要。甲亢和甲減都會對GO 產(chǎn)生負面影響。與TSHR作為自身抗原在GD/GO患者眼眶靶細胞上的表達一致，高滴度TSHR-Ab與兒童和成人GO均相關。高膽固醇是GO的新興和潛在風險因素，可能與膽固醇的促炎作用有關。觀察性研究及RCTs均證實，RAI與GO的發(fā)生和/或進展有關。為預防RAI相關的GO進展，可短期口服潑尼松治療（見附表）。（三）中度至重度活動性GO的管理對于中重度活動期GO患者，早期目標是縮短疾病的活動期，改善主客觀眼部表現(xiàn)。如果GO在發(fā)病后1年內及早治療，結局通常會更好。根據(jù)已發(fā)表的試驗，免疫抑制治療的療效在50-80%，但很難實現(xiàn)令人滿意的總體效果。殘留的非活動性疾病受益于康復手術。一線治療無反應者可能需要單獨或聯(lián)合使用不同藥物進行二線治療，但還有部分患者仍然沒有反應或僅部分反應，需要手術治療。結合近年新發(fā)表的RCTs，評估利弊、療效和安全性，2021版指南對一線治療和二線治療方案（見圖）做出相應的更新推薦。1、中重度活動性GO的一線治療本版指南推薦將中等累積劑量靜脈甲基強的松龍+中等劑量每日口服腸溶霉酚酸鈉作為中重度活動性GO（有或無復視）患者的一線治療。如圖所示，對于大多數(shù)中重度活動性GO患者，推薦靜脈甲基強的松龍（12周中等累積劑量 4.5g）+霉酚酸鈉0.72 g（或1g嗎替麥考酚酯）/天持續(xù)24周，顯示出良好的療效和安全性。針對持續(xù)/間斷定復視、重度眼球突出、和嚴重炎性組織改變者，采用更高累積劑量靜脈甲基強的松龍（7.5g）單藥療法作為一線治療方案。2、中度至重度活動性GO的二線治療對一線治療無反應的持續(xù)性中度至重度活動性GO患者，本版指南有六種替代的二線治療選擇：(1) 在進行仔細的眼科和生化（肝酶）評估后，靜脈甲基強的松龍的第二個療程（從每周0.75g，累積劑量不超過8g）；(2)口服糖皮質激素聯(lián)用環(huán)孢菌素或硫唑嘌呤；(3)口服或靜脈糖皮質激素聯(lián)用眼眶放療；(4) teprotumumab（可用性和成本受限）；(5)利妥昔單抗（不適用于有DON風險者）；(6) 托珠單抗（糖皮質激素耐藥者可考慮使用）。從GO的總體特征上，它們最有可能對靜脈注射糖皮質激素有效；霉酚酸酯、托珠單抗、利妥昔單抗和環(huán)孢素可顯著改善眼部炎癥癥狀，而眼眶放療（與糖皮質激素聯(lián)合）更有助于改善眼肌運動和/或復視。相比之下，Teprotumumab對眼球突出的影響最強，F(xiàn)DA于2020年批準其用于活動性中度重度GO，是一種很有前景的藥物，但尚需累積長期療效和安全性數(shù)據(jù)、teprotumumab治療后康復手術需求等方面的信息，也缺乏與靜脈糖皮質激素進行頭對頭比較的RCTs。（四）威脅視力的 GO 的管理威脅視力的GO是一種需要立即治療的緊急情況。視力受損或喪失可能是由于DON或嚴重的角膜暴露破壞，極少數(shù)情況下，眼球半脫位牽拉視神經(jīng)、眼內壓升高和/或角膜破裂導致急性視神經(jīng)病變。DON一線治療推薦續(xù)三天大劑量（單劑500-1000mg）靜脈甲基強的松龍或更優(yōu)選更安全的隔日一次，繼之可重復一周。若沖擊治療無效或反應不佳且視力或視野惡化時，須行緊急眼眶減壓手術。（五）GO患者甲狀腺功能亢進的治療患者GO甲亢的最佳治療方法仍是一個未解決的困境，目前尚無證據(jù)說明RAI，甲狀腺切除或抗甲狀腺藥物（ATDS）治療哪種更具優(yōu)越性。針對合并GO的患者，若GO（輕度或中度至重度）穩(wěn)定且長期不活動，則可根據(jù)甲亢治療原則，與患者充分溝通后選擇任一種治療方法。針對有殘留體征但長期不活動的中度至重度GO患者，如果選擇RAI治療且危險因素仍然存在，則可考慮口服糖皮質激素預防。如果GO處于活動期但病情較輕時，則最優(yōu)選ATD治療（或手術），RAI治療可與口服潑尼松/潑尼松龍預防聯(lián)合使用。當GO為中度至重度且活動時，應優(yōu)先處理GO，因為延遲治療與較低的反應率相關。這種情況下，甲亢治療優(yōu)選ATDS，而且療程可能要比通常建議的18-24月更長。如果存在氣管壓迫征象或懷疑甲狀腺癌可優(yōu)選手術治療。當GO威脅視力時，其緊急治療無論是內科還是外科手術都是絕對優(yōu)先事項；ATD控制甲亢使之穩(wěn)定直到GO治療完成。（六）COVID-19疫情期間的GO管理尚沒有關于在COVID-19大流行期間使用靜脈糖皮質激素或其他免疫抑制劑治療GO的研究。雖然免疫調節(jié)/免疫抑制療法對COVID-19疫苗接種效力的影響尚不清楚，但已知類固醇會降低其他疫苗的效力，因此建議已經(jīng)接受治療的患者在密切監(jiān)測下繼續(xù)糖皮質激素或其他免疫抑制治療。治療期間嚴格遵守社交距離、加強防護和衛(wèi)生規(guī)則。隨著人群疫苗接種的普及，與免疫抑制相關的風險將逐漸降低?？傊?，GO治療的選擇應基于對其臨床活動度和嚴重程度的評估。對大多數(shù) GO 患者來說，早期轉診至?？浦行氖呛苤匾摹ＥcGO相關的主要危險因素包括吸煙、甲狀腺功能異常、高滴度TRAb、RAI治療和高膽固醇血癥。針對輕度活動性GO患者，控制危險因素、局部治療、補硒（缺硒區(qū)）；如果采用RAI治療GD，應低劑量口服潑尼松預防GO，尤其是并存其它危險因素的情況下。對于活動性中度至重度和威脅視力的GO，首選抗甲狀腺藥物治療甲亢；靜脈糖皮質激素比口服糖皮質激素更有效且耐受性好。根據(jù)目前的證據(jù)，考慮到療效、安全性、成本效益、藥物可及性、長期有效性和患者的接受程度，推薦靜脈甲基強的松龍和霉酚酸酯（鈉）聯(lián)合作為中度至重度活動性GO的治療新標準。生物制劑，尤其是teprotumumab及部分情況下使用托珠單抗或利妥昔單抗，在未來的GO管理中也很有前景，如果患者對標準免疫抑制治療不耐受或耐藥，則可選擇使用。然而，這幾類藥物尚缺少在大樣本量患者中進行的與靜脈糖皮質激素相比較的大型RCTs，還受限于藥物可及性及醫(yī)療成本，在后續(xù)康復手術的需求方面也還缺少足夠的數(shù)據(jù)支持。（參考文獻：Eur J Endocrinol. 2021;185:G43-G67） 北京大學人民醫(yī)院內分泌科 張秀英2021年10月08日4409
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劉海霞主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 內分泌科 可能大家都聽說過得了甲亢會出現(xiàn)突眼，那咱們今天呢，就說說長性眼病，我是內分泌劉海霞醫(yī)生。 怎么進突眼的朋友呢，大約有90%-95%是甲亢的朋友兒還有另外的5%-10%的甲狀腺突眼是甲狀腺功能正常，或者是甲狀腺功能減退，那么也就是換句話來講，甲亢突眼可不都是甲亢阿，甲狀腺功能正常，或者是甲減的朋友也會出現(xiàn)突眼。 而且呢，甲狀腺疾病所引起的眼病啊，也不僅僅表現(xiàn)為突眼，那如果發(fā)現(xiàn)眼睛突出出來發(fā)量啊，或者是眼睛膜的話紅腫，怕光流眼淚，那一定呢，要想到內分泌，甲狀腺疾病的可能要先到內分泌科或者是甲狀腺內科專病門診就診鑒別。 那控制好甲狀腺功能呢，是治療甲狀腺眼病的根本，您了解了嗎。2021年05月28日1257
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2019年07月10日6082
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