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鄭斌主任醫(yī)師 溫醫(yī)大眼視光醫(yī)院杭州院區(qū) 眼底病中心 最近的話，我，嗯，就是接接診了幾個病人，他們都是因為打激光以后，然后感覺到有出現(xiàn)了視力的缺損，或者是做完手術以后呢，發(fā)現(xiàn)仍然是處于這個視野的缺損的，這是為什么呢？我不是之前講了嗎？是，呃，就是打激光不會影響視力，不會被發(fā)現(xiàn)，那為為什么這些病人他打完激光以后就會發(fā)現(xiàn)這個視野的缺損的，是因為我們剛才講的病灶區(qū)或者是裂孔，它的大多數(shù)位置，它都是位于眼睛的非常周邊的位置，但是仍然是有一部分病人，他的這個裂孔的位置呢，它是位于這個，就是靠近這個后脊部，所以說呢，如果說對這個地方進行激光的話，有些時候呢，病人打完以后以前可能還沒有明確的發(fā)現(xiàn)，但是打完以后就會出現(xiàn)這種明確的視野的缺損，因為我們打激光的時候呢，就跟我們衣服破了，我們要對這個破的地方打一個補丁，我們不可能在這個破洞的，沿著破洞的邊緣去縫一針，我們都是在這個破洞的外面，相當于筑堤壩一樣，筑了好幾層地板，那么我們打激光也是筑堤壩，就是防止這個裂孔的擴大，但是呢，打過的地方它會。 壞掉的，所以說呢，也就是說相當于一個裂孔本身它是看不到的，因為它缺缺少了這個視細胞，如果說我們在給它周圍打點激光的話，就相當于這個缺損局，它會擴大，如果說你的裂2021年11月18日
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張偉英主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 眼科 視野是當眼向前固視一點時，黃斑區(qū)中心凹以外視網(wǎng)膜感光細胞所能見到的范圍，又稱為“周邊視力”。正常視野有兩個含義：①周邊視力達到一定的范圍；②視野范圍內(nèi)各部分光敏感度正常，與視盤及大血管對應處為生理盲點。 正常人動態(tài)視野的平均值約為：上方56°、下方74°、鼻側65°、顳側90°。生理盲點的中心在注射點顳側15.5°，其垂直徑為7.5°，橫徑為5.5°。生理盲點的上、下緣均可見到狹窄的視盤附近大血管投影暗點。對各種顏色的視野大小不同，綠色視野最小，紅色較大，藍色更大，白色最大。這是由于感受不同波長光線的視錐細胞比較集中所致。 大家在判斷病人的視覺質(zhì)量時，通常更多的關注到視力，而常常忽略了視野的變化。視野的損傷可能導致閱讀技能的損害（偏盲閱讀障礙）和日常活動的限制，如駕駛，這可能對個人的社會經(jīng)濟地位和生活質(zhì)量產(chǎn)生重大影響[1]。而視野缺損所引起的跌倒，特別是在老年人中，則會引起其他更嚴重的后果，給社會帶來巨大的風險[2]。且世界衛(wèi)生組織關于盲的診斷標準當中，有一項為：中心視力好，但視野小，以注視點為中心，視野半徑＜10°但＞5°為3級盲，視野半徑＜5°為4級盲。視野缺損可能發(fā)生在眼睛、視神經(jīng)或大腦相關的疾病，這些疾病當中會有相應的典型視野改變。所以我們需要關注病人的視野變化。 常用視野檢查方法 1、對比法 醫(yī)生與患者相對而坐距離1米，兩眼分別檢查。如檢查右眼，則囑患者用手遮蓋左眼，右眼注視醫(yī)生左眼，醫(yī)生同時遮蓋自己右眼。然后，醫(yī)生將手指置于自己與患者中間等距處，分別自上、下、左、右等不同方位從外周逐漸向眼的中央部移動，囑患者發(fā)現(xiàn)手指時，立即示意。如患者能在各個方向與醫(yī)生同時看到手指，則大致屬于正常視野。此種檢查方法較為粗糙，且要求檢查者視野正常。 2、動態(tài)視野檢查 用不同大小的視標，從不同方位移動，記錄下剛能感受到視標出現(xiàn)的點，光敏度相同的點構成了某一視標檢測的等視線，不同視標檢測的等視線繪成了類似等高線描繪的視野地形圖。速度快，但是對小的、旁中心相對暗點發(fā)現(xiàn)率低。 3、靜態(tài)視野檢查 視標位置暫時不動，逐漸增加視標刺激強度，測量受檢眼視野中某一點可見光強度的閾值，稱靜態(tài)視野檢查法又稱靜態(tài)閾值檢查法。 視野損傷常見疾病 1、青光眼 青光眼是全世界范圍內(nèi)致盲的主要原因，目前被定義為視神經(jīng)結構或功能完整性的紊亂，導致視神經(jīng)的特征性萎縮變化，隨著時間的增長可能導致特定的視野缺損。視野早期改變最常見的是旁中心暗點，出現(xiàn)率可達80%，在注視點10°以內(nèi)范圍，鼻上方最為多見。鼻側階梯也是一種視野損害的早期表現(xiàn)，出現(xiàn)率達70%，是指鼻側視野水平分界線附近等視線的上、下錯位或壓陷。隨病程進展，旁中心暗點逐漸擴大，多個暗點相互融合形成典型的弓形暗點。病程后期可僅剩中央部5°～10°的一小塊視野，稱管狀視野。 2、視網(wǎng)膜中央動脈阻塞 視網(wǎng)膜是一種代謝活性組織，供應動脈閉塞引起的急性缺氧會引起視網(wǎng)膜缺血，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維和神經(jīng)節(jié)細胞層的混濁和水腫。此外，嚴重的視網(wǎng)膜缺血可導致外視網(wǎng)膜變薄和黃斑區(qū)光感受器受損。因此，動脈灌注受損引起的視網(wǎng)膜缺血損傷導致視力喪失和視野缺損。在一項包含119例患眼的研究當中顯示，患者表現(xiàn)為五種類型的視野缺損：外周收縮（8%)，旁中心暗點(3%)，中央和中心暗點(19%)，顳側視島(59%)，無視野(10%）[3]。 3、視網(wǎng)膜色素變性 視網(wǎng)膜色素變性(RP)是一種異質(zhì)性的遺傳性視網(wǎng)膜退化，是視覺障礙的主要原因之一[4]，且常與夜盲癥、視野縮小有關。早期有環(huán)形暗點，位置與赤道部病變相符。隨后環(huán)形暗點會向周邊和中央逐漸擴大而形成管狀視野?；颊咴缙谥行囊暳烧?，隨疾病發(fā)展視力會逐漸降低。隨病程發(fā)展中心視野也會逐漸消失，而完全失明。以下是RP患者當中典型的視野缺損圖像[5]。 4、腦部疾病 視路是視分析器的神經(jīng)通道，為大腦的一部分，從眼直到大腦的后端枕葉。從視神經(jīng)開始，經(jīng)視交叉、視束、外側膝狀體、視放射至皮質(zhì)視中樞。因此任何影響到視路的腦部疾病都有可能會造成視野缺損，如垂體腺瘤、腦膜瘤、顱咽管瘤、動脈瘤、枕葉病變及顱內(nèi)高壓等。這些疾病都會有其特征性的視野改變，而我們根據(jù)視野改變又可以反推病變的大概部位。 (a)Enlarged blind spot. (b)Nasal step. (c) Biarcuate scotoma. (d) Severe visual feld constriction 參考文獻 [1] AGARWAL A, KEDAR S. Prognosis and Treatment of Visual Field Defects[J]. Semin Neurol, 2015,35(5): 549-556. [2] DHITAL A, PEY T, STANFORD M R. Visual loss and falls: a review[J]. Eye (Lond), 2010,24(9): 1437-1446. [3] KIM H M, PARK Y J, PARK K H, et al. Correction: Visual field defects and changes in central retinal artery occlusion[J]. PLoS One, 2019,14(6): e218363. [4] NAKAZAWA M, SUZUKI Y, ITO T, et al. Long-term effects of nilvadipine against progression of the central visual field defect in retinitis pigmentosa: an extended study[J]. Biomed Res Int, 2013,2013: 585729. [5] GROVER S, FISHMAN G A, ANDERSON R J, et al. Rate of Visual Field Loss in Retinitis Pigmentosa[J]. Ophthalmology, 1997,104(3): 460-465. [6] LEE D K, SUNG M S, PARK S W. Factors Influencing Visual Field Recovery after Transsphenoidal Resection of a Pituitary Adenoma[J]. Korean Journal of Ophthalmology, 2018,32(6): 488. [7] KEDAR S, GHATE D, CORBETT J. Visual fields in neuro-ophthalmology[J]. Indian Journal of Ophthalmology, 2011,59(2): 103.2020年06月17日4281
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郭海科主任醫(yī)師 上海和平眼科醫(yī)院 眼科 導 讀視野是當眼向前固視一點時，黃斑區(qū)中心凹以外視網(wǎng)膜感光細胞所能見到的范圍，又稱為“周邊視力”。正常視野有兩個含義：①周邊視力達到一定的范圍；②視野范圍內(nèi)各部分光敏感度正常，與視盤及大血管對應處為生理盲點。正常人動態(tài)視野的平均值約為：上方56°、下方74°、鼻側65°、顳側90°。生理盲點的中心在注射點顳側15.5°，其垂直徑為7.5°，橫徑為5.5°。生理盲點的上、下緣均可見到狹窄的視盤附近大血管投影暗點。對各種顏色的視野大小不同，綠色視野最小，紅色較大，藍色更大，白色最大。這是由于感受不同波長光線的視錐細胞比較集中所致。圖：雙眼視野，中間部分為雙眼視野重合部分大家在判斷病人的視覺質(zhì)量時，通常更多的關注到視力，而常常忽略了視野的變化。視野的損傷可能導致閱讀技能的損害（偏盲閱讀障礙）和日?；顒拥南拗疲珩{駛，這可能對個人的社會經(jīng)濟地位和生活質(zhì)量產(chǎn)生重大影響[1]。而視野缺損所引起的跌倒，特別是在老年人中，則會引起其他更嚴重的后果，給社會帶來巨大的風險[2]。且世界衛(wèi)生組織關于盲的診斷標準當中，有一項為：中心視力好，但視野小，以注視點為中心，視野半徑＜10°但＞5°為3級盲，視野半徑＜5°為4級盲。視野缺損可能發(fā)生在眼睛、視神經(jīng)或大腦相關的疾病，這些疾病當中會有相應的典型視野改變。所以我們需要關注病人的視野變化。常用視野檢查方法1、對比法醫(yī)生與患者相對而坐距離1米，兩眼分別檢查。如檢查右眼，則囑患者用手遮蓋左眼，右眼注視醫(yī)生左眼，醫(yī)生同時遮蓋自己右眼。然后，醫(yī)生將手指置于自己與患者中間等距處，分別自上、下、左、右等不同方位從外周逐漸向眼的中央部移動，囑患者發(fā)現(xiàn)手指時，立即示意。如患者能在各個方向與醫(yī)生同時看到手指，則大致屬于正常視野。此種檢查方法較為粗糙，且要求檢查者視野正常。2、動態(tài)視野檢查用不同大小的視標，從不同方位移動，記錄下剛能感受到視標出現(xiàn)的點，光敏度相同的點構成了某一視標檢測的等視線，不同視標檢測的等視線繪成了類似等高線描繪的視野地形圖。速度快，但是對小的、旁中心相對暗點發(fā)現(xiàn)率低。3、靜態(tài)視野檢查視標位置暫時不動，逐漸增加視標刺激強度，測量受檢眼視野中某一點可見光強度的閾值，稱靜態(tài)視野檢查法又稱靜態(tài)閾值檢查法。視野損傷常見疾病1、青光眼青光眼是全世界范圍內(nèi)致盲的主要原因，目前被定義為視神經(jīng)結構或功能完整性的紊亂，導致視神經(jīng)的特征性萎縮變化，隨著時間的增長可能導致特定的視野缺損。視野早期改變最常見的是旁中心暗點，出現(xiàn)率可達80%，在注視點10°以內(nèi)范圍，鼻上方最為多見。鼻側階梯也是一種視野損害的早期表現(xiàn)，出現(xiàn)率達70%，是指鼻側視野水平分界線附近等視線的上、下錯位或壓陷。隨病程進展，旁中心暗點逐漸擴大，多個暗點相互融合形成典型的弓形暗點。病程后期可僅剩中央部5°～10°的一小塊視野，稱管狀視野。圖：青光眼視野缺損示意圖2、視網(wǎng)膜中央動脈阻塞視網(wǎng)膜是一種代謝活性組織，供應動脈閉塞引起的急性缺氧會引起視網(wǎng)膜缺血，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維和神經(jīng)節(jié)細胞層的混濁和水腫。此外，嚴重的視網(wǎng)膜缺血可導致外視網(wǎng)膜變薄和黃斑區(qū)光感受器受損。因此，動脈灌注受損引起的視網(wǎng)膜缺血損傷導致視力喪失和視野缺損。在一項包含119例患眼的研究當中顯示，患者表現(xiàn)為五種類型的視野缺損：外周收縮（8%)，旁中心暗點(3%)，中央和中心暗點(19%)，顳側視島(59%)，無視野(10%）[3]。3、視網(wǎng)膜色素變性視網(wǎng)膜色素變性(RP)是一種異質(zhì)性的遺傳性視網(wǎng)膜退化，是視覺障礙的主要原因之一[4]，且常與夜盲癥、視野縮小有關。早期有環(huán)形暗點，位置與赤道部病變相符。隨后環(huán)形暗點會向周邊和中央逐漸擴大而形成管狀視野?；颊咴缙谥行囊暳烧＃S疾病發(fā)展視力會逐漸降低。隨病程發(fā)展中心視野也會逐漸消失，而完全失明。以下是RP患者當中典型的視野缺損圖像[5]。圖1：mid-peripheral complete ring scotoma圖2：residual central area and remaining temporal islands圖3：residual central field圖4：partial peripheral restriction4、腦部疾病視路是視分析器的神經(jīng)通道，為大腦的一部分，從眼直到大腦的后端枕葉。從視神經(jīng)開始，經(jīng)視交叉、視束、外側膝狀體、視放射至皮質(zhì)視中樞。因此任何影響到視路的腦部疾病都有可能會造成視野缺損，如垂體腺瘤、腦膜瘤、顱咽管瘤、動脈瘤、枕葉病變及顱內(nèi)高壓等。這些疾病都會有其特征性的視野改變，而我們根據(jù)視野改變又可以反推病變的大概部位。圖1：不同部位病變的視野缺損示意圖圖2：垂體腺瘤病人的視野改變[6]。圖3：特發(fā)性顱內(nèi)高壓的視野改變[7]。(a)Enlarged blind spot. (b)Nasal step. (c) Biarcuate scotoma. (d) Severe visual feld constriction參考文獻[1] AGARWAL A, KEDAR S. Prognosis and Treatment of Visual Field Defects[J]. Semin Neurol, 2015,35(5): 549-556.[2] DHITAL A, PEY T, STANFORD M R. Visual loss and falls: a review[J]. Eye (Lond), 2010,24(9): 1437-1446.[3] KIM H M, PARK Y J, PARK K H, et al. Correction: Visual field defects and changes in central retinal artery occlusion[J]. PLoS One, 2019,14(6): e218363.[4] NAKAZAWA M, SUZUKI Y, ITO T, et al. Long-term effects of nilvadipine against progression of the central visual field defect in retinitis pigmentosa: an extended study[J]. Biomed Res Int, 2013,2013: 585729.[5] GROVER S, FISHMAN G A, ANDERSON R J, et al. Rate of Visual Field Loss in Retinitis Pigmentosa[J]. Ophthalmology, 1997,104(3): 460-465.[6] LEE D K, SUNG M S, PARK S W. Factors Influencing Visual Field Recovery after Transsphenoidal Resection of a Pituitary Adenoma[J]. Korean Journal of Ophthalmology, 2018,32(6): 488.[7] KEDAR S, GHATE D, CORBETT J. Visual fields in neuro-ophthalmology[J]. Indian Journal of Ophthalmology, 2011,59(2): 103.2020年05月22日21964
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