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朱小華主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-湖南 線上診療科 視野缺損是指視野范圍內(nèi)出現(xiàn)了盲區(qū)，可視的視野范圍當(dāng)中有片狀,看不清楚的地方。那么，怎么感知自己視野缺損，缺損了還能恢復(fù)嗎？視野是什么？視野是視功能的一個部分，視功能包括：中心視力，周邊視力（視野），色覺。視野是黃斑中心以外的視網(wǎng)膜視力。視野缺損這種情況可由多種眼病造成。常見的有：青光眼、視神經(jīng)炎、缺血性視神經(jīng)病變、高度近視、老年性視神經(jīng)退行性變、眼底出血、視網(wǎng)膜脫落等。原發(fā)病不同,程度不同，處理方法不同，恢復(fù)的情況也不一樣的。輕中度的視野缺損基本上不能自我感知，只有通過特殊的視野儀器才能檢查出來，這個時期病人只有看東西比較吃力的感覺。一般要發(fā)展到重度缺損伴視力下降才能感知周邊環(huán)境看不到了，經(jīng)常撞到電線桿或樹干上。視野缺損包括相對性缺損和絕對性缺損，相對性缺損是視覺敏感度下降，絕對性缺損是視覺敏感度為零。多種眼病會造成視野異常，常見的眼病包括：視神經(jīng)的炎癥、缺血、放射、藥物及退行性變等均可造成視野異常。今天重點談?wù)勔暽窠?jīng)炎癥造成視功能障礙的臨床特點。特發(fā)性視神經(jīng)炎癥性病變各個年齡階段都會發(fā)生，青壯年女性多見，大多數(shù)患者發(fā)病迅速，如果治療及時有效，恢復(fù)也比較快，來的快去的也快。百分之九十以上的患者治療后視力視野在1個月左右恢復(fù)原狀，但是還是有百分之二十左右的人容易反復(fù)復(fù)發(fā)，變成慢性病變，頑固不化、最終低視力，視野異常無法恢復(fù)。還有百分之十左右的患者無法恢復(fù)和控制，其中百分之五病人治療后視力視野穩(wěn)定，改善不顯著；最差的百分之五的病人，治療一點效果都沒有，逐漸喪失視功能。特發(fā)性的視神經(jīng)病變近乎找不到發(fā)病原因，我觀察了幾十年了，幾乎所有的檢查都是正常的?？偟膩碚f，一旦視力視野異常，盡快就醫(yī)治療。2022年10月17日
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張偉英主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 眼科 視野是當(dāng)眼向前固視一點時，黃斑區(qū)中心凹以外視網(wǎng)膜感光細(xì)胞所能見到的范圍，又稱為“周邊視力”。正常視野有兩個含義：①周邊視力達(dá)到一定的范圍；②視野范圍內(nèi)各部分光敏感度正常，與視盤及大血管對應(yīng)處為生理盲點。 正常人動態(tài)視野的平均值約為：上方56°、下方74°、鼻側(cè)65°、顳側(cè)90°。生理盲點的中心在注射點顳側(cè)15.5°，其垂直徑為7.5°，橫徑為5.5°。生理盲點的上、下緣均可見到狹窄的視盤附近大血管投影暗點。對各種顏色的視野大小不同，綠色視野最小，紅色較大，藍(lán)色更大，白色最大。這是由于感受不同波長光線的視錐細(xì)胞比較集中所致。 大家在判斷病人的視覺質(zhì)量時，通常更多的關(guān)注到視力，而常常忽略了視野的變化。視野的損傷可能導(dǎo)致閱讀技能的損害（偏盲閱讀障礙）和日?；顒拥南拗疲珩{駛，這可能對個人的社會經(jīng)濟(jì)地位和生活質(zhì)量產(chǎn)生重大影響[1]。而視野缺損所引起的跌倒，特別是在老年人中，則會引起其他更嚴(yán)重的后果，給社會帶來巨大的風(fēng)險[2]。且世界衛(wèi)生組織關(guān)于盲的診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)中，有一項為：中心視力好，但視野小，以注視點為中心，視野半徑＜10°但＞5°為3級盲，視野半徑＜5°為4級盲。視野缺損可能發(fā)生在眼睛、視神經(jīng)或大腦相關(guān)的疾病，這些疾病當(dāng)中會有相應(yīng)的典型視野改變。所以我們需要關(guān)注病人的視野變化。 常用視野檢查方法 1、對比法 醫(yī)生與患者相對而坐距離1米，兩眼分別檢查。如檢查右眼，則囑患者用手遮蓋左眼，右眼注視醫(yī)生左眼，醫(yī)生同時遮蓋自己右眼。然后，醫(yī)生將手指置于自己與患者中間等距處，分別自上、下、左、右等不同方位從外周逐漸向眼的中央部移動，囑患者發(fā)現(xiàn)手指時，立即示意。如患者能在各個方向與醫(yī)生同時看到手指，則大致屬于正常視野。此種檢查方法較為粗糙，且要求檢查者視野正常。 2、動態(tài)視野檢查 用不同大小的視標(biāo)，從不同方位移動，記錄下剛能感受到視標(biāo)出現(xiàn)的點，光敏度相同的點構(gòu)成了某一視標(biāo)檢測的等視線，不同視標(biāo)檢測的等視線繪成了類似等高線描繪的視野地形圖。速度快，但是對小的、旁中心相對暗點發(fā)現(xiàn)率低。 3、靜態(tài)視野檢查 視標(biāo)位置暫時不動，逐漸增加視標(biāo)刺激強度，測量受檢眼視野中某一點可見光強度的閾值，稱靜態(tài)視野檢查法又稱靜態(tài)閾值檢查法。 視野損傷常見疾病 1、青光眼 青光眼是全世界范圍內(nèi)致盲的主要原因，目前被定義為視神經(jīng)結(jié)構(gòu)或功能完整性的紊亂，導(dǎo)致視神經(jīng)的特征性萎縮變化，隨著時間的增長可能導(dǎo)致特定的視野缺損。視野早期改變最常見的是旁中心暗點，出現(xiàn)率可達(dá)80%，在注視點10°以內(nèi)范圍，鼻上方最為多見。鼻側(cè)階梯也是一種視野損害的早期表現(xiàn)，出現(xiàn)率達(dá)70%，是指鼻側(cè)視野水平分界線附近等視線的上、下錯位或壓陷。隨病程進(jìn)展，旁中心暗點逐漸擴(kuò)大，多個暗點相互融合形成典型的弓形暗點。病程后期可僅剩中央部5°～10°的一小塊視野，稱管狀視野。 2、視網(wǎng)膜中央動脈阻塞 視網(wǎng)膜是一種代謝活性組織，供應(yīng)動脈閉塞引起的急性缺氧會引起視網(wǎng)膜缺血，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層的混濁和水腫。此外，嚴(yán)重的視網(wǎng)膜缺血可導(dǎo)致外視網(wǎng)膜變薄和黃斑區(qū)光感受器受損。因此，動脈灌注受損引起的視網(wǎng)膜缺血損傷導(dǎo)致視力喪失和視野缺損。在一項包含119例患眼的研究當(dāng)中顯示，患者表現(xiàn)為五種類型的視野缺損：外周收縮（8%)，旁中心暗點(3%)，中央和中心暗點(19%)，顳側(cè)視島(59%)，無視野(10%）[3]。 3、視網(wǎng)膜色素變性 視網(wǎng)膜色素變性(RP)是一種異質(zhì)性的遺傳性視網(wǎng)膜退化，是視覺障礙的主要原因之一[4]，且常與夜盲癥、視野縮小有關(guān)。早期有環(huán)形暗點，位置與赤道部病變相符。隨后環(huán)形暗點會向周邊和中央逐漸擴(kuò)大而形成管狀視野?；颊咴缙谥行囊暳烧?，隨疾病發(fā)展視力會逐漸降低。隨病程發(fā)展中心視野也會逐漸消失，而完全失明。以下是RP患者當(dāng)中典型的視野缺損圖像[5]。 4、腦部疾病 視路是視分析器的神經(jīng)通道，為大腦的一部分，從眼直到大腦的后端枕葉。從視神經(jīng)開始，經(jīng)視交叉、視束、外側(cè)膝狀體、視放射至皮質(zhì)視中樞。因此任何影響到視路的腦部疾病都有可能會造成視野缺損，如垂體腺瘤、腦膜瘤、顱咽管瘤、動脈瘤、枕葉病變及顱內(nèi)高壓等。這些疾病都會有其特征性的視野改變，而我們根據(jù)視野改變又可以反推病變的大概部位。 (a)Enlarged blind spot. (b)Nasal step. (c) Biarcuate scotoma. (d) Severe visual feld constriction 參考文獻(xiàn) [1] AGARWAL A, KEDAR S. Prognosis and Treatment of Visual Field Defects[J]. Semin Neurol, 2015,35(5): 549-556. [2] DHITAL A, PEY T, STANFORD M R. Visual loss and falls: a review[J]. Eye (Lond), 2010,24(9): 1437-1446. [3] KIM H M, PARK Y J, PARK K H, et al. Correction: Visual field defects and changes in central retinal artery occlusion[J]. PLoS One, 2019,14(6): e218363. [4] NAKAZAWA M, SUZUKI Y, ITO T, et al. Long-term effects of nilvadipine against progression of the central visual field defect in retinitis pigmentosa: an extended study[J]. Biomed Res Int, 2013,2013: 585729. [5] GROVER S, FISHMAN G A, ANDERSON R J, et al. Rate of Visual Field Loss in Retinitis Pigmentosa[J]. Ophthalmology, 1997,104(3): 460-465. [6] LEE D K, SUNG M S, PARK S W. Factors Influencing Visual Field Recovery after Transsphenoidal Resection of a Pituitary Adenoma[J]. Korean Journal of Ophthalmology, 2018,32(6): 488. [7] KEDAR S, GHATE D, CORBETT J. Visual fields in neuro-ophthalmology[J]. Indian Journal of Ophthalmology, 2011,59(2): 103.2020年06月17日4281
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郭?？?i class="i-d-grade">主任醫(yī)師 上海和平眼科醫(yī)院 眼科 導(dǎo) 讀視野是當(dāng)眼向前固視一點時，黃斑區(qū)中心凹以外視網(wǎng)膜感光細(xì)胞所能見到的范圍，又稱為“周邊視力”。正常視野有兩個含義：①周邊視力達(dá)到一定的范圍；②視野范圍內(nèi)各部分光敏感度正常，與視盤及大血管對應(yīng)處為生理盲點。正常人動態(tài)視野的平均值約為：上方56°、下方74°、鼻側(cè)65°、顳側(cè)90°。生理盲點的中心在注射點顳側(cè)15.5°，其垂直徑為7.5°，橫徑為5.5°。生理盲點的上、下緣均可見到狹窄的視盤附近大血管投影暗點。對各種顏色的視野大小不同，綠色視野最小，紅色較大，藍(lán)色更大，白色最大。這是由于感受不同波長光線的視錐細(xì)胞比較集中所致。圖：雙眼視野，中間部分為雙眼視野重合部分大家在判斷病人的視覺質(zhì)量時，通常更多的關(guān)注到視力，而常常忽略了視野的變化。視野的損傷可能導(dǎo)致閱讀技能的損害（偏盲閱讀障礙）和日常活動的限制，如駕駛，這可能對個人的社會經(jīng)濟(jì)地位和生活質(zhì)量產(chǎn)生重大影響[1]。而視野缺損所引起的跌倒，特別是在老年人中，則會引起其他更嚴(yán)重的后果，給社會帶來巨大的風(fēng)險[2]。且世界衛(wèi)生組織關(guān)于盲的診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)中，有一項為：中心視力好，但視野小，以注視點為中心，視野半徑＜10°但＞5°為3級盲，視野半徑＜5°為4級盲。視野缺損可能發(fā)生在眼睛、視神經(jīng)或大腦相關(guān)的疾病，這些疾病當(dāng)中會有相應(yīng)的典型視野改變。所以我們需要關(guān)注病人的視野變化。常用視野檢查方法1、對比法醫(yī)生與患者相對而坐距離1米，兩眼分別檢查。如檢查右眼，則囑患者用手遮蓋左眼，右眼注視醫(yī)生左眼，醫(yī)生同時遮蓋自己右眼。然后，醫(yī)生將手指置于自己與患者中間等距處，分別自上、下、左、右等不同方位從外周逐漸向眼的中央部移動，囑患者發(fā)現(xiàn)手指時，立即示意。如患者能在各個方向與醫(yī)生同時看到手指，則大致屬于正常視野。此種檢查方法較為粗糙，且要求檢查者視野正常。2、動態(tài)視野檢查用不同大小的視標(biāo)，從不同方位移動，記錄下剛能感受到視標(biāo)出現(xiàn)的點，光敏度相同的點構(gòu)成了某一視標(biāo)檢測的等視線，不同視標(biāo)檢測的等視線繪成了類似等高線描繪的視野地形圖。速度快，但是對小的、旁中心相對暗點發(fā)現(xiàn)率低。3、靜態(tài)視野檢查視標(biāo)位置暫時不動，逐漸增加視標(biāo)刺激強度，測量受檢眼視野中某一點可見光強度的閾值，稱靜態(tài)視野檢查法又稱靜態(tài)閾值檢查法。視野損傷常見疾病1、青光眼青光眼是全世界范圍內(nèi)致盲的主要原因，目前被定義為視神經(jīng)結(jié)構(gòu)或功能完整性的紊亂，導(dǎo)致視神經(jīng)的特征性萎縮變化，隨著時間的增長可能導(dǎo)致特定的視野缺損。視野早期改變最常見的是旁中心暗點，出現(xiàn)率可達(dá)80%，在注視點10°以內(nèi)范圍，鼻上方最為多見。鼻側(cè)階梯也是一種視野損害的早期表現(xiàn)，出現(xiàn)率達(dá)70%，是指鼻側(cè)視野水平分界線附近等視線的上、下錯位或壓陷。隨病程進(jìn)展，旁中心暗點逐漸擴(kuò)大，多個暗點相互融合形成典型的弓形暗點。病程后期可僅剩中央部5°～10°的一小塊視野，稱管狀視野。圖：青光眼視野缺損示意圖2、視網(wǎng)膜中央動脈阻塞視網(wǎng)膜是一種代謝活性組織，供應(yīng)動脈閉塞引起的急性缺氧會引起視網(wǎng)膜缺血，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層的混濁和水腫。此外，嚴(yán)重的視網(wǎng)膜缺血可導(dǎo)致外視網(wǎng)膜變薄和黃斑區(qū)光感受器受損。因此，動脈灌注受損引起的視網(wǎng)膜缺血損傷導(dǎo)致視力喪失和視野缺損。在一項包含119例患眼的研究當(dāng)中顯示，患者表現(xiàn)為五種類型的視野缺損：外周收縮（8%)，旁中心暗點(3%)，中央和中心暗點(19%)，顳側(cè)視島(59%)，無視野(10%）[3]。3、視網(wǎng)膜色素變性視網(wǎng)膜色素變性(RP)是一種異質(zhì)性的遺傳性視網(wǎng)膜退化，是視覺障礙的主要原因之一[4]，且常與夜盲癥、視野縮小有關(guān)。早期有環(huán)形暗點，位置與赤道部病變相符。隨后環(huán)形暗點會向周邊和中央逐漸擴(kuò)大而形成管狀視野?；颊咴缙谥行囊暳烧＃S疾病發(fā)展視力會逐漸降低。隨病程發(fā)展中心視野也會逐漸消失，而完全失明。以下是RP患者當(dāng)中典型的視野缺損圖像[5]。圖1：mid-peripheral complete ring scotoma圖2：residual central area and remaining temporal islands圖3：residual central field圖4：partial peripheral restriction4、腦部疾病視路是視分析器的神經(jīng)通道，為大腦的一部分，從眼直到大腦的后端枕葉。從視神經(jīng)開始，經(jīng)視交叉、視束、外側(cè)膝狀體、視放射至皮質(zhì)視中樞。因此任何影響到視路的腦部疾病都有可能會造成視野缺損，如垂體腺瘤、腦膜瘤、顱咽管瘤、動脈瘤、枕葉病變及顱內(nèi)高壓等。這些疾病都會有其特征性的視野改變，而我們根據(jù)視野改變又可以反推病變的大概部位。圖1：不同部位病變的視野缺損示意圖圖2：垂體腺瘤病人的視野改變[6]。圖3：特發(fā)性顱內(nèi)高壓的視野改變[7]。(a)Enlarged blind spot. (b)Nasal step. (c) Biarcuate scotoma. (d) Severe visual feld constriction參考文獻(xiàn)[1] AGARWAL A, KEDAR S. Prognosis and Treatment of Visual Field Defects[J]. Semin Neurol, 2015,35(5): 549-556.[2] DHITAL A, PEY T, STANFORD M R. Visual loss and falls: a review[J]. Eye (Lond), 2010,24(9): 1437-1446.[3] KIM H M, PARK Y J, PARK K H, et al. Correction: Visual field defects and changes in central retinal artery occlusion[J]. PLoS One, 2019,14(6): e218363.[4] NAKAZAWA M, SUZUKI Y, ITO T, et al. Long-term effects of nilvadipine against progression of the central visual field defect in retinitis pigmentosa: an extended study[J]. Biomed Res Int, 2013,2013: 585729.[5] GROVER S, FISHMAN G A, ANDERSON R J, et al. Rate of Visual Field Loss in Retinitis Pigmentosa[J]. Ophthalmology, 1997,104(3): 460-465.[6] LEE D K, SUNG M S, PARK S W. Factors Influencing Visual Field Recovery after Transsphenoidal Resection of a Pituitary Adenoma[J]. Korean Journal of Ophthalmology, 2018,32(6): 488.[7] KEDAR S, GHATE D, CORBETT J. Visual fields in neuro-ophthalmology[J]. Indian Journal of Ophthalmology, 2011,59(2): 103.2020年05月22日21964
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高陽副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 垂體瘤發(fā)病率逐年升高，且無性別、年齡差異，臨床表現(xiàn)多以頭痛、內(nèi)分泌紊亂和視力視野改變?yōu)橹?。年輕患者以陽痿早泄、不孕不育、閉經(jīng)泌乳為主要表現(xiàn)，另有部分患者表現(xiàn)為向心性肥胖、甲亢、肢端肥大等內(nèi)分泌長期紊亂導(dǎo)致的臨床癥狀。而對于老年人，多數(shù)表現(xiàn)為視野缺損，視力障礙，感覺敏感性減退，加之老年人“老花眼”疾病較多，縱使出現(xiàn)視物模糊，也常常就診于眼科，往往會忽略垂體瘤壓迫視神經(jīng)所致。然而，很多年輕垂體瘤患者因為早期沒有及時發(fā)現(xiàn)疾病，導(dǎo)致腫瘤體積增大，壓迫視神經(jīng)，眼睛看東西越來越模糊，甚至失明，極大影響患者的生活質(zhì)量?！搬t(yī)生，我的眼睛看東西越來越模糊，第一次去眼科做檢查，沒查出原因，做了個磁共振，醫(yī)生說腦子里長腫瘤了，這到底是是咋回事??？”我們先來看看該患者的片子：頭顱MRI檢查示：鞍區(qū)占位性病變，視交叉明顯受壓，巨大垂體瘤可能。腫瘤壓迫視神經(jīng)視交叉導(dǎo)致患者視物模糊。進(jìn)一步進(jìn)行視力視野檢查：視野缺損明顯“是垂體瘤壓迫了視交叉視神經(jīng)，導(dǎo)致眼睛看東西模糊不清，要通過手術(shù)解除切除腫瘤，解除壓迫，眼睛功能才能有機(jī)會改善，否則，腫瘤繼續(xù)變大會導(dǎo)致他失明！”“原來是這樣啊，終于明白為什么自己這幾年眼睛看東西越來越不清楚了呢??！”“醫(yī)生，手術(shù)風(fēng)險大嗎？”“在司令部上手術(shù)風(fēng)險當(dāng)然比其他手術(shù)風(fēng)險要大，但你的腫瘤已經(jīng)很大了，再不手術(shù)就會危及生命。目前我們是經(jīng)過鼻子進(jìn)行手術(shù)，相對比較微創(chuàng)一些，術(shù)后恢復(fù)也快，而且美觀保留，具體情況我會慢慢告訴您！”患者入院后明確診斷，排除手術(shù)禁忌，經(jīng)科室討論，經(jīng)診斷為大垂體瘤，手術(shù)指正明確，行經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)。術(shù)后復(fù)查頭顱CT示：術(shù)區(qū)干凈，腫瘤切除滿意。術(shù)后第二天，患者非常激動的告訴我們他的眼睛看東西比手術(shù)之前要明亮很多！患者術(shù)后恢復(fù)順利，無發(fā)熱，無腦脊液鼻漏，術(shù)后數(shù)日順利出院。術(shù)后復(fù)查MRI提示腫瘤完整切除：因此對于有視力下降、視野缺損（尤其是雙顳側(cè)偏盲）的患者，除了排除眼部疾?。ㄑ鄄€病、淚器病、結(jié)膜炎、角膜炎、晶狀體渾濁、玻璃體病、青光眼、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫落、近視、弱視等）外，要及時神經(jīng)外科就診，以免耽誤病情，也許就是垂體瘤壓迫視神經(jīng)所致。2019年11月23日2020
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