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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 （一）什么是自體肺移植 Ⅲ期中心型肺癌手術(shù)難度大、創(chuàng)傷重、危險(xiǎn)性高, 是肺癌外科治療的難點(diǎn)。 近年國(guó)內(nèi)開(kāi)展雙袖狀肺葉切除術(shù)較多, 療效肯定, 但當(dāng)腫瘤需要切除的范圍較大, 切除的肺動(dòng)脈或支氣管較長(zhǎng)時(shí), 由于肺靜脈的牽拉, 支氣管或肺動(dòng)脈的兩斷端不能并攏而無(wú)法完成吻合, 一般只好行全肺切除術(shù)。全肺切除雖然療效肯定, 但部分患者術(shù)后往往肺功能欠佳, 生活質(zhì)量不高。大致步驟包括在胸腔內(nèi)雙袖狀吻合操作困難的情況下,可以先施安全的單側(cè)全肺切除, 體外修剪后, 在可靠的移植肺灌注方式 、體外保存方法及氣管和血管袖狀吻合技術(shù)的支持下行自體肺回植術(shù)。體外修剪的原則是再植肺無(wú)癌殘留, 以求外科根治性切除。去除病變肺葉和受累的移植肺葉局部, 耐心分離、剝脫出主要吻合的血管、支氣管, 并保護(hù)其足夠長(zhǎng)度和無(wú)癌殘留, 支氣管殘端應(yīng)用快速冰凍, 病理報(bào)告陰性后方進(jìn)行吻合。有實(shí)驗(yàn)證明, 腫瘤侵犯血管時(shí)呈局部侵犯, 很少沿血管內(nèi)膜下或血管壁擴(kuò)散, 所以沿腫瘤侵犯的邊緣切除血管, 就可保證殘端無(wú)癌。必要時(shí)送冰凍病理檢查。自體肺移植的靜脈 、動(dòng)脈 、支氣管吻合是三個(gè)袖狀吻合, 吻合順序?yàn)橄褥o脈 、后動(dòng)脈, 最后吻合支氣管。在動(dòng)脈吻合結(jié)束時(shí), 開(kāi)放靜脈, 使血由左心逆入肺循環(huán), 當(dāng)血液從肺動(dòng)脈吻合口溢出時(shí)收線打結(jié)。動(dòng)靜脈吻合方式采用 5-0滑線外翻連續(xù)縫合 。支氣管吻合采用 3-0可吸收線間斷縫合 。最后游離同側(cè)第七肋間帶蒂肌瓣, 有足夠長(zhǎng)度, 包繞支氣管吻合口, 以提供良好的吻合口血供 、減張, 并間隔靜脈 、動(dòng)脈及支氣管吻合口 。 （二）自體肺移植的手術(shù)適應(yīng)癥 雙袖狀肺葉切除術(shù)之所以在肺癌外科領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用, 其具有如下優(yōu)點(diǎn): (1)使不能耐受全肺切除且心肺功能不全的患者尤其是高齡患者得以手術(shù)治療; (2)使部分中心型肺癌患者獲得了與全肺切除等同的腫瘤切除徹底性; (3)為第二次原發(fā)性肺癌、雙側(cè)肺癌和肺轉(zhuǎn)移癌患者提供了再次手術(shù)的機(jī)會(huì)。 自體肺移植是對(duì)雙袖狀肺葉切除術(shù)的進(jìn)一步拓展, 其手術(shù)適應(yīng)癥: (1) 患者不能耐受全肺切除, 盡可能的為其保留健康肺組織以提高術(shù)后生活質(zhì)量; (2) 雙袖狀肺葉切除時(shí)支氣管或肺動(dòng)脈切除過(guò)長(zhǎng); (3) 部分下肺靜脈或周圍心包受腫瘤侵犯, 但大部分肺葉無(wú)腫瘤浸潤(rùn)。 （三）自體肺移植的技術(shù)要點(diǎn) （1）預(yù)防肺動(dòng)脈血栓形成和肺靜脈栓塞是手術(shù)成功的關(guān)鍵。手術(shù)過(guò)程中, 在肺動(dòng)脈阻斷前, 向肺動(dòng)脈內(nèi)灌注肝素溶液 20 ml (1 2500 U/ml), 亦可進(jìn)行全身半肝素化, 即從外周靜脈輸注肝素鹽水, 在進(jìn)行移植肺葉切除前, 先行試阻斷肺動(dòng)脈 2次, 每次 5 min, 間隔 5 min, 然后正式阻斷或直接切除肺動(dòng)脈。 據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)所得經(jīng)驗(yàn), 這樣可以增加離體肺抗缺血-再灌注損傷的能力。下肺靜脈和支氣管的處理順序可據(jù)術(shù)中情況而定, 應(yīng)該盡量減少肺組織缺血的總時(shí)間。 最后處理下肺靜脈, 可以避免肺的充血和水腫。 （2）檢查離體肺有無(wú)可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤浸潤(rùn), 將其浸入肝素溶液(12500U/ml)中進(jìn)行保存、修剪整形。 有報(bào)道短時(shí)間大的實(shí)體器官以 15 ～ 25℃保存最佳, 但沒(méi)有具體給定肺的保存溫度?？倸w自體肺移植的離體肺保存問(wèn)題還需要進(jìn)一步研究, 使肺組織盡可能的保存在與其相近的生理環(huán)境中, 減少肺組織缺血再灌注損傷。 （3）恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法和嫻熟的手術(shù)技巧可以縮短手術(shù)時(shí)間, 避免術(shù)后血栓形成和解決支氣管血供問(wèn)題。 當(dāng)切斷下肺靜脈下肺離體后, 下肺靜脈殘端先不縫合而是鉗夾封閉, 待自體下肺移植完成后再縫合封閉下肺靜脈殘端, 大大縮短了下肺缺血的時(shí)間。下肺移植時(shí)首先吻合肺靜脈, 一般應(yīng)用 4 ～ 0 或 5 ～ 0 Prolene連續(xù)全層外翻縫合, 盡量避免牽拉或鉗夾損傷血管壁, 避免形成血栓。 肺靜脈吻合后立即開(kāi)放阻斷鉗, 使左心房血液逆流灌注移植肺, 縮短肺缺血時(shí)間, 當(dāng)肺動(dòng)脈干流出無(wú)血栓顆粒的血液后, 阻斷肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端。4 ～ 0DEXON間斷全層 吻合支氣管; 術(shù)中吻合時(shí)間越短肺組織損傷越小, 光滑的血管內(nèi)膜可以減少血栓形成機(jī)會(huì), 普胸外科大夫血管吻合技術(shù)不熟練情況下可以與心血管外科共同完成手術(shù)。 （四）自體肺移植的圍手術(shù)期處理 1 術(shù)前病情較重的Ⅲ期中心型肺癌患者一定要行完善的術(shù)前檢查, 包括肺部 CT檢查明確腫瘤的浸潤(rùn)范圍和腫瘤與支氣管的關(guān)系;行纖維支氣管鏡檢查明確支氣管內(nèi)腫瘤侵犯程度, 尤其是腫瘤是否浸潤(rùn)主支氣管及其距隆突的長(zhǎng)度;肺功能學(xué)檢查明確患者肺功能情況;肝腎功能及心功能檢查明確患者一般情況。 2 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗凝劑肝素、華法林和潘生丁等預(yù)防血栓形成。有報(bào)道術(shù)后肝素抗凝 6 250 U/24 h, 勻速靜點(diǎn)連續(xù) 3 d;3 d改用華法林, 1次 /d, 每次 1粒;潘生丁 25 mg, 2次 /d, 至少低強(qiáng)度抗凝 3個(gè)月。 應(yīng)用抗凝劑過(guò)程中及時(shí)監(jiān)測(cè)并記錄凝血酶原時(shí)間, 及時(shí)調(diào)整抗凝藥物2020年04月23日
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丁政主治醫(yī)師 鄭大一附院 胸外科 在今年的七月呢，深圳市正式引進(jìn)了陳靜瑜肺移植團(tuán)隊(duì)當(dāng)時(shí)呢，陳教授說(shuō)過(guò)這么一段話，他說(shuō)在國(guó)外啊，這肺移植是用來(lái)改善生活質(zhì)量的，比如說(shuō)病人不愿意吸氧或者是不想再拖累家人照顧就去做肺移植，但是在中國(guó)人的觀念是完全不一樣的，我們是瀕死時(shí)，為了救命才想到要去做廢紙，那么按照比例來(lái)計(jì)算的話，我國(guó)每年至少有一萬(wàn)多個(gè)呼吸衰竭的病人需要做肺移植，但是國(guó)內(nèi)很多患者對(duì)于肺移植不了解，害怕，往往到瀕死的狀況之下才來(lái)博一下，有的是預(yù)計(jì)生存只剩一個(gè)月，甚至幾天的時(shí)間才來(lái)，所以說(shuō)陳靜瑜特別就強(qiáng)調(diào)這肺移植已經(jīng)是一項(xiàng)成熟的手術(shù)了，只要是在移植前全身的狀況比較好，成功率能夠達(dá)到90%啊，但如果說(shuō)瀕死時(shí)才想到要去做肺移植死亡率則是非常高了，除了觀念的問(wèn)題呢，跟肝腎等大器官移植相比啊，肺移植也是難度最高的一方面。 肺移植的手術(shù)技巧要求高，術(shù)后病人的排斥反應(yīng)強(qiáng)并發(fā)癥也比較多，手術(shù)成功率比那些肝臟啊，腎和心臟等器官移植都低一些，另外呢，這個(gè)手術(shù)宮體活費(fèi)的保存很難啊，通常來(lái)說(shuō)一個(gè)活費(fèi)摘下來(lái)超過(guò)五六個(gè)小時(shí)就沒(méi)用了，不像肝啊，腎等器官經(jīng)過(guò)特殊的處理可以保存超過(guò)十幾個(gè)小時(shí)呢，這也是國(guó)內(nèi)器官捐獻(xiàn)中，這個(gè)廢利用率比較低的原因之一。2020年03月16日1015
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丁建勇主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 胸外科 前言成功的臨床肺移植是終末期肺病的終極解決方案，始于1983年，為單肺移植。成功的雙肺移植始于1986年，此后肺移植逐漸在世界范圍內(nèi)得以開(kāi)展，但受限于供體稀缺，供肺保存時(shí)間短，術(shù)后長(zhǎng)期細(xì)支氣管閉塞等問(wèn)題。近些年來(lái)，肺移植開(kāi)始得到更多的重視，是因?yàn)楣┓伪４娌呗陨系耐黄?，尤其是體外常溫肺灌注EVLP技術(shù)，免疫抑制藥物的進(jìn)步和體外膜肺支持技術(shù)ECMO等支持設(shè)備的完善，使得肺移植迎來(lái)了一個(gè)新的蓬勃發(fā)展的時(shí)代。供肺標(biāo)準(zhǔn)：1. 年齡<55歲2. 胸片正常（沒(méi)有肺不張或者胸腔積液）3. 動(dòng)脈氧分壓> 40 kpa(吸氧濃度在100%，最大PEEP為5的情況下)4. 吸煙史< 20 包年5. 無(wú)胸部外傷史6. 支氣管內(nèi)無(wú)定植菌7. 無(wú)惡性腫瘤8. 支氣管內(nèi)無(wú)膿性分泌物肺移植的適應(yīng)癥肺移植的適應(yīng)癥為終末期肺部，大體上可以分為梗阻性，感染性，限制性和血管性肺部疾病這幾類。目前臨床上接受肺移植的多數(shù)為慢阻肺病人COPD，囊樣纖維化CF，間質(zhì)性肺病。肺移植的禁忌癥和相對(duì)禁忌癥絕對(duì)禁忌癥1. 新近有惡性腫瘤病史2. 另外臟器功能的嚴(yán)重不全，比如心臟，肝臟，腎臟和顱腦，除非同時(shí)行兩個(gè)臟器的聯(lián)合移植3. 不能糾正的動(dòng)脈硬化性疾病，伴有可疑或者明確的缺血或功能不全，或者冠心病不能再血管化4. 急性疾病狀態(tài)，比如急性心?；蛘吒嗡サ鹊?. 慢性感染但有大量膿液，或者有耐藥的微生物定植難以清除。6. 活動(dòng)性結(jié)核感染7. 顯著的胸壁或者脊柱的畸形，有可能導(dǎo)致移植后的限制性通氣8. 體重指數(shù)>359. 藥物治療依從性不好，或者既往有多次不配合服藥的病史10. 嚴(yán)重精神疾病，不能配合11. 缺乏足夠社會(huì)支持12. 嚴(yán)重的功能狀態(tài)，缺乏康復(fù)條件13. 藥物依賴（酒精，煙草或者其它）相對(duì)禁忌癥1. 年齡上一般以65歲為上限。65歲以上并且有身體機(jī)能儲(chǔ)備不全的病人，為相對(duì)的手術(shù)禁忌。另外75歲以上一般不再考慮移植。2. 1度肥胖的病人（BMI體重指數(shù)再30.0-34.9），尤其是中樞性肥胖的病人3. 進(jìn)展性或嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良4. 嚴(yán)重或者有癥狀的骨質(zhì)酥松5. 先前有大的胸科手術(shù)，尤其是肺切除的病人6. 機(jī)械通氣或者體外膜肺支持的患者7. 細(xì)菌/真菌定植或者感染，或者高度耐藥可能，或者膿性分泌物很多8. 肝炎（乙肝或者丙肝）的病人，不能有明顯的肝硬化或者門脈高壓，并且要有肝臟疾病專家的介入指導(dǎo)9. HIV感染的病人，癥狀控制良好，并且愿意在專家指導(dǎo)下服用抗艾藥物10. 耐藥菌的感染，術(shù)前沒(méi)有足夠控制好11. 動(dòng)脈硬化性疾病比價(jià)嚴(yán)重，可能會(huì)影響移植效果的特殊的外科方面的考慮1. 先前有外科手術(shù)并非肺移植的絕對(duì)禁忌癥2. 胸膜固定是肺移植中的一個(gè)難點(diǎn)，但也并非是一個(gè)禁忌癥3. 等待移植的病人發(fā)生氣胸應(yīng)該即使有效的介入治療2020年02月16日2436
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張鵬主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 一、肺移植后有哪些主要并發(fā)癥？1）吻合口并發(fā)癥：所謂的吻合口，主要指支氣管的連接口，早期并發(fā)癥主要是吻合口的壞死和裂開(kāi)（漏氣），遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要是支氣管狹窄和軟化（喘不過(guò)氣）。2）肺部感染：由于免疫抑制劑的使用，容易產(chǎn)生細(xì)菌感染、真菌感染、巨細(xì)胞病毒感染、分枝桿菌感染等。3）原發(fā)性移植肺功能障礙：肺移植圍手術(shù)期最常見(jiàn)的死亡原因，其臨床表現(xiàn)主要為與手術(shù)技術(shù)和感染無(wú)關(guān)的嚴(yán)重的低氧血癥，肺水腫，一個(gè)充滿水腫的肺功能怎么可能正常？4）移植排斥反應(yīng)：這是肺移植不可避免的反應(yīng)，畢竟移植肺是外來(lái)物體，人體的免疫系統(tǒng)會(huì)識(shí)別這個(gè)外來(lái)物，用盡十八般武藝攻擊它。5）惡性腫瘤：肺移植術(shù)后少部分患者可能會(huì)出現(xiàn)惡性腫瘤。二、肺移植術(shù)后需要長(zhǎng)期服藥嗎？肺移植過(guò)后，如我們上述所介紹的，最麻煩的是排異反應(yīng)，因此患者就需要長(zhǎng)期服用抗排異藥物，目前抗排異藥物主要包括嗎替麥考酚酯膠囊（驍悉）、他克莫司膠囊（普樂(lè)可復(fù)）、醋酸潑尼松片（強(qiáng)的松）等。服用他克莫司膠囊和驍悉需要每天2次，每次服藥前后各空腹1小時(shí)，服用他克莫司膠囊需要定期監(jiān)測(cè)血藥濃度，在肺移植?？漆t(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整藥物劑量。這是場(chǎng)個(gè)人的長(zhǎng)征，既然選擇了肺移植，選擇了抗?fàn)?，就要決戰(zhàn)到底，配合醫(yī)生！利好消息：我院作為上海肺移植定點(diǎn)醫(yī)院，肺移植術(shù)后抗排異藥物是進(jìn)上海醫(yī)保的，一般情況下上海醫(yī)保患者抗排異藥每月自費(fèi)大概1000元左右。外地患者是否進(jìn)醫(yī)保需視當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策而定。三、肺移植后還能抽煙嗎？你要想再抽煙，大不了我們不給你做手術(shù)了唄！四、供體肺的血型需要與患者血型相同嗎？原則上ABO血型必須一致，只有在沒(méi)有血型相容供體，且病人病情嚴(yán)重，需要緊急肺移植，不允許等待腦死亡捐獻(xiàn)供體或心臟死亡捐獻(xiàn)供體時(shí)才可考慮血型不相容肺移植，但術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)極大、死亡率極高。五、肺移植是否要到萬(wàn)不得已的時(shí)候才做？事實(shí)上，目前國(guó)內(nèi)外的研究都提示，急診肺移植患者的生存率是顯著低于擇期肺移植的患者，比如擇期肺移植患者的1年生存率為80%，而急診肺移植的患者1年生存率只有50%，并且急診肺移植更容易出現(xiàn)原發(fā)性移植肺功能障礙、移植排斥反應(yīng)、術(shù)后短期院內(nèi)死亡等。而且相同血型合適的供體肺并不是隨時(shí)都有的，患者到終末期病情危重時(shí)往往等不及合適的供體肺，因此當(dāng)患者符合肺移植標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)科系統(tǒng)治療效果欠佳的時(shí)候應(yīng)考慮肺移植。六、肺移植手術(shù)費(fèi)用要多少？是否進(jìn)醫(yī)保？我院肺移植手術(shù)費(fèi)用一般在50萬(wàn)元左右，包括移植手術(shù)費(fèi)用和圍手術(shù)期的治療費(fèi)用，目前肺移植初期治療未納入醫(yī)保，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的話，費(fèi)用會(huì)增高，具體視并發(fā)癥的嚴(yán)重程度而定。七、肺移植術(shù)后患者生活質(zhì)量如何？任何語(yǔ)言在這個(gè)話題面前都顯得蒼白，上實(shí)例。病例126歲的小李在江蘇某化工廠工作，身體健康，某天化工廠車間發(fā)生有毒氣體泄漏，小李的師傅當(dāng)場(chǎng)死亡，小李由于當(dāng)時(shí)沒(méi)有在泄露點(diǎn)旁，僥幸存活，被送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，由于吸入了不少的有毒氣體，兩肺出現(xiàn)廣泛的肺損傷，無(wú)法正常呼吸，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給小李氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，并予以抗感染、平喘、激素等治療，小李仍無(wú)好轉(zhuǎn)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院只得給小李體外膜肺氧合（ECMO）支持維持小李的血氧含量，并且聯(lián)系了我們醫(yī)院，在ECMO保護(hù)下救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)到我們醫(yī)院，幾天后很幸運(yùn)地出現(xiàn)一個(gè)和小李血型相同的合適供體肺，我院胸外科專家團(tuán)隊(duì)立即給小李做了雙肺移植手術(shù)，術(shù)后第1天小李就順利拔除了氣管插管和鼻飼胃管，之后小李積極配合醫(yī)生護(hù)士，積極鍛煉，恢復(fù)良好，并且未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，1個(gè)半月后小李康復(fù)出院，恢復(fù)了正常生活，回家后小李嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥，定期監(jiān)測(cè)血藥濃度和血生化，出現(xiàn)情況及時(shí)和醫(yī)生聯(lián)系，3年來(lái)小李的身體狀態(tài)很不錯(cuò)，后來(lái)還戀愛(ài)結(jié)婚了，2018年生下了一個(gè)可愛(ài)的小公主。病例259歲的老陳有長(zhǎng)達(dá)5年的間質(zhì)性肺病病史，5年來(lái)咳嗽、胸悶、氣喘的癥狀越來(lái)越嚴(yán)重，稍稍活動(dòng)就氣喘的厲害，嘴唇、指甲一直發(fā)紫，老陳的家人甚至在家里備了4臺(tái)制氧機(jī)，他一刻也離不開(kāi)制氧機(jī)。老陳來(lái)我們醫(yī)院的時(shí)候是救護(hù)車送來(lái)了，鼻導(dǎo)管吸氧10L/min+面罩吸氧10L/min，但來(lái)到病房的時(shí)候整個(gè)人都是發(fā)紫的，指氧飽和度測(cè)下來(lái)才80%，住院期間醫(yī)生給老陳用上了20L/min的高流量吸氧，并予以抗感染、平喘、激素等治療，終于將老陳的指氧飽和度控制到了95%左右，但老陳稍一活動(dòng)，氧飽和度就會(huì)跌至80%左右。老陳和他的家人決定做肺移植。1個(gè)月后，老陳很幸運(yùn)的等到了相同血型合適的供體肺，我院胸外科的專家團(tuán)隊(duì)給老陳做了右側(cè)單肺移植術(shù)，手術(shù)很順利，老陳積極配合醫(yī)生護(hù)士，積極鍛煉，恢復(fù)良好，并且未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，1個(gè)多月后老陳康復(fù)出院，此時(shí)的老陳不用吸氧就能夠正常的活動(dòng)，指氧飽和度也在99%~100%之間，回家后老陳嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥，定期監(jiān)測(cè)血藥濃度和血生化，出現(xiàn)情況及時(shí)和醫(yī)生聯(lián)系，5年來(lái)老陳的身體狀態(tài)都很不錯(cuò)，還去國(guó)外旅游了幾次。上述例子基本證實(shí)：如果手術(shù)成功、術(shù)后恢復(fù)良好、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥得到有效控制、術(shù)后遵醫(yī)囑規(guī)范服藥，患者的術(shù)后生活質(zhì)量往往會(huì)有非常明顯的改善，包括患者的癥狀、血氧情況及肺功能。成功的肺移植后，患者可獲得同齡人相同的生活質(zhì)量。當(dāng)然我們也不得不認(rèn)清事實(shí)，肺移植術(shù)后確實(shí)可能存在各種各樣的并發(fā)癥，甚至不少威脅到生命。從醫(yī)這么多年，始終認(rèn)為生命的意義在于活著，這也一直是我們的職業(yè)使命，但愿這會(huì)是你我共同的信念。相信肺科實(shí)力，哪里找我們？2020年01月05日5790
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張鵬主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 一、什么是肺移植？從專業(yè)上說(shuō)，肺移植是用手術(shù)方法將同種異體（捐獻(xiàn)者）的健康肺植入患者體內(nèi)以取代喪失功能的病肺，醫(yī)生可以取代兩肺，這被稱為“雙側(cè)肺移植”，這種類型的手術(shù)也最常進(jìn)行。醫(yī)生也可以只更換1個(gè)肺，這被稱為“單肺移植”。甚至還有心和肺一起換的，稱之為“心肺移植”，那么問(wèn)題就來(lái)了，如果我的肺只有一側(cè)問(wèn)題嚴(yán)重，是不是換一側(cè)就可以了呢？理論上講，是可以的。但醫(yī)學(xué)是循證的科學(xué)，咱們講道理，擺證據(jù)：最新臨床科學(xué)研究表明，無(wú)論是特發(fā)性肺纖維化，或是慢性阻塞性肺疾病終末期，還是肺囊性纖維化病人來(lái)說(shuō)，雙肺移植的生存期均優(yōu)于單肺移植。因此，在條件許可的情況下，無(wú)論何種病人，均優(yōu)先考慮雙肺移植。二、肺移植手術(shù)怎么做？肺移植手術(shù)是胸外科專業(yè)最復(fù)雜的手術(shù)，包括供體肺的獲取、灌注、運(yùn)輸及修正，患者病肺的切除，供體肺與受體間肺動(dòng)靜脈、氣管的吻合，和血流的再灌注，圍手術(shù)期的監(jiān)護(hù)、術(shù)后長(zhǎng)期的抗排異治療等步驟。過(guò)程看起來(lái)似乎很復(fù)雜，其實(shí)這就像自行車換輪胎。當(dāng)車輪胎老化或是被釘子扎破了（肺出問(wèn)題了），修理店早早備好新輪胎（供體肺的獲?。瑢?duì)自行車就行全面檢查（供體與受體的評(píng)估），卸下內(nèi)外胎（病肺的切除），然后重新裝上（供體肺與受體間連接），打氣使輪胎脹滿（血流的再灌注）的過(guò)程，修理結(jié)束，你再試一試好不好用，就可以繼續(xù)拉風(fēng)去啦.......講完這個(gè)過(guò)程，大家對(duì)肺移植手術(shù)也就有個(gè)形象的理解啦。但實(shí)際上，肺移植手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)大，需由胸外科最頂尖的專家團(tuán)隊(duì)協(xié)作完成，手術(shù)中由麻醉科、體外循環(huán)緊密配合，部分患者可能需要體外膜肺氧合（ECMO）支持。不過(guò)，經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，目前肺移植手術(shù)已經(jīng)是非常成熟的一種手術(shù)，手術(shù)成功率可達(dá)99%。2019年11月25日5592
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謝冬主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 臨床工作中，經(jīng)常有患者咨詢，謝大夫，如果我做肺移植，術(shù)后有哪些常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)？每一種終末期肺病病因不同，圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)也有差異，最常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)分析如下：手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)一、肺葉扭轉(zhuǎn)二、血管吻合口并發(fā)癥由于肺移植血管吻合技術(shù)注意到吻合口對(duì)位不準(zhǔn)確可能造成的肺動(dòng)脈扭轉(zhuǎn)，因此術(shù)后一般不會(huì)出現(xiàn)單純的肺血管扭轉(zhuǎn)。（一）血管吻合口狹窄這是一種少見(jiàn)、但死亡率較高的并發(fā)癥，從術(shù)后早期到術(shù)后2~3年均可能發(fā)生，甚至遠(yuǎn)至術(shù)后6年。可能的原因包括：吻合技術(shù)失誤、供受者血管直徑差距較大、吻合口距離上葉動(dòng)脈太近等。吻合口小部分狹窄患者的臨床癥狀可不明顯，狹窄范圍較大時(shí)則會(huì)出現(xiàn)較為明顯的肺缺血或肺水腫的表現(xiàn)。常見(jiàn)的臨床癥狀有咳嗽、咯血， 發(fā)燒、胸痛、呼吸困難、持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)、低氧血癥、胸腔積液等，扣診患側(cè)呈實(shí)音，聽(tīng)診患側(cè)呼吸音減弱。診斷主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)檢查。動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示通氣/血流（V/Q）比值增加、氧分壓下降。胸部X線/CT可見(jiàn)移植肺出現(xiàn)肺缺血或肺水腫表現(xiàn)，肺血管造影以及核磁共振成像（MRI）可較為準(zhǔn)確的觀察到血管吻合口狹窄的程度。食管內(nèi)超聲心動(dòng)圖也可以觀察血管狹窄的程度。當(dāng)移植患者術(shù)后出現(xiàn)血管吻合口狹窄時(shí)，主要治療措施包括手術(shù)和血管介入治療?？刹扇‰娨曅厍荤R輔助手術(shù)（VATS）對(duì)出現(xiàn)狹窄的吻合血管進(jìn)行切除、修剪后進(jìn)行重新吻合。也可采取血管介入進(jìn)行球囊擴(kuò)張或放入血管支架以擴(kuò)張出現(xiàn)狹窄的血管。（二）血管吻合口的血栓形成 在移植肺血管吻合的手術(shù)操作中，肺靜脈采用的是左房袖-左房袖的吻合方式。雖然也曾有人在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)肺靜脈－肺靜脈的吻合方式也是可行的，但是該吻合術(shù)式發(fā)生吻合口血栓形成的比率較高，基本不采用。如果吻合技術(shù)恰當(dāng)，肺靜脈栓塞發(fā)生率很低。Bartley P等報(bào)道，60例單肺移植、74例雙肺移植患者中均只有1例發(fā)生肺靜脈栓塞[。 肺靜脈發(fā)生栓塞的臨床表現(xiàn)有咳泡沫狀血痰，胸痛、胸悶、呼吸困難等肺水腫的癥狀，胸管的引流液有所增加、肺動(dòng)脈楔壓升高，但單憑癥狀診斷肺移植后肺靜脈栓塞有困難。X線片可顯示移植肺出現(xiàn)彌漫性間質(zhì)性肺水腫表現(xiàn)；肺核素灌注掃描顯示移植肺灌注降低；肺血管造影可以較為清晰地顯示栓塞的部位以及程度。對(duì)于左房血栓，使用血管造影檢查效果一般不佳，可以采用食管內(nèi)超聲心動(dòng)圖觀察血管吻合口的情況以及左房?jī)?nèi)有無(wú)血栓。三、肺移植手術(shù)后胸腔大出血大量持續(xù)胸腔出血是肺移植術(shù)后早期死亡的危險(xiǎn)因素。各個(gè)移植中心報(bào)道的肺移植受者選擇，手術(shù)技術(shù)等情況不盡相同，術(shù)后出血發(fā)生率有明顯差異。Lehmkuhl等報(bào)道，235例肺移植手術(shù)，4例（1.7％）發(fā)生術(shù)后出血，其中肺動(dòng)脈出血3例、凝血功能障礙1例。Gomez報(bào)道68例肺移植，6例（9％）需再次手術(shù)止血，其中4例死亡；與術(shù)后出血關(guān)系最密切的危險(xiǎn)因素是體外循環(huán)。（一）大出血原因與預(yù)防血管吻合口出血肺動(dòng)脈與左心房吻合口出血可造成致命大出血，作吻合時(shí)要對(duì)合準(zhǔn)確。由于左心房壁較薄弱，加上連續(xù)縫合，一旦出血不易控制。因此，對(duì)左房壁薄者可加上墊片，以防撕裂。此外，患者側(cè)臥位術(shù)畢變動(dòng)體位時(shí)宜輕柔，再次肺移植時(shí)尤要注意。胸腔粘連處出血胸腔粘連特別是嚴(yán)重肺部感染性病變引起的粘連以及胸部手術(shù)后引起的粘連，其粘連條索內(nèi)含有豐富血管，而且可與體循環(huán)的動(dòng)脈如支氣管動(dòng)脈、食管床動(dòng)脈或肋間血管形成交通，容易導(dǎo)致大出血。仔細(xì)運(yùn)用電刀分離，用氬氣刀噴射創(chuàng)面，結(jié)合必要的結(jié)扎、縫扎是預(yù)防此類出血的關(guān)鍵。肺移植術(shù)后大量失血多見(jiàn)于以前有肺手術(shù)史或胸腔感染的患者，或有Eisenmenger綜合癥廣泛側(cè)支循環(huán)的患者。1986年Burke報(bào)道，28例心肺移植，8例圍術(shù)期死亡，術(shù)后出血重要的危險(xiǎn)因素為繼往開(kāi)胸手術(shù)史。Curtis等報(bào)道，有氣胸治療史的囊性肺纖維化患者常常有胸膜腔致密粘連，與其他無(wú)胸腔粘連患者相比，肺移植術(shù)后出血等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率沒(méi)有差異。其他來(lái)源的出血肋間血管、胸壁組織血管、食管床動(dòng)脈分支和支氣管動(dòng)脈及其分支多來(lái)源于體循環(huán)，壓力高，也是引起胸腔內(nèi)大出血的重要原因。肋間血管的破裂多發(fā)生于關(guān)胸時(shí)縫針的損傷或肋骨斷端的損傷，因此在關(guān)胸前應(yīng)對(duì)肋間的縫線周圍仔細(xì)檢查，如有活動(dòng)性出血，應(yīng)嚴(yán)密縫扎；針對(duì)肋骨斷端，也可以預(yù)防性地在其上、下側(cè)縫扎肋間血管，避免術(shù)后斷端對(duì)肋間血管的損傷。嚴(yán)重的胸腔粘連或壁層胸膜剝離，胸膜外胸壁組織損傷出血，這類出血單純依靠電凝往往難以徹底止血，關(guān)胸后痂皮脫落和胸腔負(fù)壓的形成，將引起較大的活動(dòng)性出血，因此運(yùn)用縫扎的方法較為可靠。游離支氣管容易損傷支氣管動(dòng)脈及其分支，而此類血管的位置相對(duì)隱蔽，容易疏忽，因此在操作中應(yīng)注意手法輕柔，避免粗暴牽拉游離，多用鉗子鉗夾周圍組織后再離斷結(jié)扎為妥；關(guān)胸前應(yīng)格外注意支氣管周圍，觀察有無(wú)活動(dòng)性出血。由于肺血管床的壓力較低，如果不存在明顯的胸部殘腔或者明確的凝血機(jī)制障礙，通常因肺實(shí)質(zhì)的粗糙面引起的大量胸腔出血較為少見(jiàn)。雖然如此，手術(shù)中耐心細(xì)致的解剖，肺粗糙面嚴(yán)密褥式縫扎或使用自動(dòng)切割縫合器，分離粘連時(shí)充分利用電刀分離止血，應(yīng)用氬氣電刀止血，將生物膠噴涂于肺出血面等。另外應(yīng)盡量避免胸部殘腔的形成。（二）大出血的監(jiān)測(cè)與治療術(shù)后血性胸液較多者，應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏變化，保持胸腔引流管通暢，及時(shí)輸入新鮮血液，給予纖維蛋白原、止血藥物或鈣劑。如果早期出現(xiàn)失血性休克的各種臨床表現(xiàn)，中心靜脈壓低于5cmH2O、尿量小于25ml/h，特別是在輸給足夠的血液后，休克現(xiàn)象和各種檢測(cè)指標(biāo)沒(méi)有好轉(zhuǎn)，或反而加重，或者一度好轉(zhuǎn)爾后又惡化者，都提示手術(shù)后出血。一般認(rèn)為，血性胸液超過(guò)150～200ml/h，并持續(xù)呈血性超過(guò)3～4h，是剖胸止血的指針。或者胸腔引流量少，但患者出現(xiàn)心率加快、血壓下降等出血性休克表現(xiàn)，血球壓積和血紅蛋白低下（失血時(shí)如果未及時(shí)補(bǔ)充晶、膠體，血球壓積和血紅蛋白指數(shù)也可假性正常），若有心包填塞的表現(xiàn)或胸片提示胸腔內(nèi)有較大血凝塊時(shí)，也應(yīng)剖胸探查。體外循環(huán)手術(shù)后引流液多有兩種可能：凝血機(jī)制障礙、出血。引流液多但激活全血凝固時(shí)間（Activated coagulation time，ACT）測(cè)定及凝血化驗(yàn)均在正常范圍，提示胸腔內(nèi)活動(dòng)出血。搶救需要大量輸血、輸液、補(bǔ)充血容量的不足，同時(shí)測(cè)CVP以避免補(bǔ)液過(guò)多引起肺水腫。大量輸血可導(dǎo)致體液轉(zhuǎn)移，血流動(dòng)力學(xué)紊亂，激發(fā)炎癥反應(yīng)，增加腎功能不全和肺功能不全。血?dú)夥治鰴z測(cè)便于及時(shí)通過(guò)氧氣供給和調(diào)整補(bǔ)液，糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，凝血時(shí)間的檢測(cè)以及即時(shí)運(yùn)用凝血制劑糾正凝血功能低下。近來(lái)報(bào)道，重組活化VII因子治療肺移植術(shù)后出血，劑量為60～90ug/kg，止血效果明顯，沒(méi)有發(fā)生與治療相關(guān)的血栓性疾病。抑肽酶也可明顯減少術(shù)后出血和輸血量。保守治療無(wú)效者，剖胸探查均發(fā)現(xiàn)為活動(dòng)性出血。剖胸止血中，先快速清除積存于胸腔的積血和凝血塊，然后逐一檢查可能的出血點(diǎn)。有時(shí)可能出現(xiàn)無(wú)法尋及出血點(diǎn)的情況，切忌草率關(guān)胸，應(yīng)清洗胸腔，保證良好視野，并等待血壓逐漸恢復(fù)正常后，再次逐一查看胸腔。四、氣道吻合口并發(fā)癥肺移植術(shù)后氣道吻合口并發(fā)癥較常見(jiàn)，發(fā)生率約15％/吻合口或33％/人，其中吻合口狹窄達(dá)12％～23％，平均出現(xiàn)在術(shù)后3～6個(gè)月。發(fā)生在術(shù)后近期的吻合口裂開(kāi)、廣泛壞死多由于吻合技術(shù)缺陷導(dǎo)致，常需立即開(kāi)胸修補(bǔ)，隨著近些年肺移植技術(shù)基本成熟規(guī)范化現(xiàn)已少見(jiàn)。目前國(guó)內(nèi)外單/雙肺移植吻合口都選在支氣管水平，以縮短供體支氣管長(zhǎng)度、減少缺血區(qū)域，所以肺移植術(shù)后氣道并發(fā)癥主要表現(xiàn)為術(shù)后遠(yuǎn)期支氣管吻合口狹窄。（一）氣道吻合口狹窄的原因和預(yù)防吻合口狹窄是組織缺血狀態(tài)下的修復(fù)和過(guò)度增生造成的。手術(shù)過(guò)程中游離氣管/支氣管很容易影響血供，因此單、雙肺移植均采用支氣管吻合，盡可能改善吻合口受者端缺血。為恢復(fù)中斷的支氣管動(dòng)脈系統(tǒng)，有人建議支氣管動(dòng)脈重建：或?qū)⒐┱咧夤軇?dòng)脈的胸主動(dòng)脈起始處與受者主動(dòng)脈吻合、或?qū)⒐┱咧夤軇?dòng)脈與受者胸廓內(nèi)動(dòng)脈吻合；但由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、操作復(fù)雜，未能推廣。此外，采取供肺保護(hù)措施、對(duì)某些患者術(shù)后應(yīng)用增加血流的藥物（如前列腺素、肝素、激素等），可能有助于減少供肺支氣管的缺血-再灌注損傷。支氣管吻合方式主要有套入式縫合支氣管、單純連續(xù)縫合法和改良式套入吻合法等，對(duì)氣道吻合口并發(fā)癥都有一定的影響。套入式吻合較單純連續(xù)縫合減輕氣道吻合口的缺血，但增加了吻合口狹窄和術(shù)后肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，在選擇吻合方式上目前爭(zhēng)議頗多。肺移植術(shù)后曲霉菌的感染率較高，約為6.2％～12.8％，許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)如果早期從吻合口壞死組織中檢出曲霉菌，則晚期氣道并發(fā)癥的發(fā)生率大大增加。曲霉菌感染與支氣管壁缺血之間的因果關(guān)系不能確定，究竟是吻合口壞死招致曲霉菌感染或是曲霉菌感染導(dǎo)致吻合口壞死還不清楚，但二者常同時(shí)存在。吻合口狹窄也與免疫狀態(tài)下的增生或與大量使用激素等有關(guān)。隨著對(duì)肺移植的深入研究，手術(shù)后氣道并發(fā)癥的原因中激素的大量使用是一個(gè)不可忽視的方面，實(shí)驗(yàn)證明激素并沒(méi)有防止早期排斥的作用，故有人建議避免術(shù)前應(yīng)用激素，術(shù)后最好推遲到2～4周以后；或者改用小劑量用法﹙15mg/d﹚來(lái)改善肺的再灌注損傷。（二）氣道吻合口狹窄的診斷和治療臨床表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難、活動(dòng)后氣急、胸悶、咳嗽、咯痰困難；聽(tīng)診呼吸音低、增粗，可聞及哮鳴音，遠(yuǎn)端痰液潴留則可能聞及濕羅音。早期癥狀和排異反應(yīng)極其相似，肺功能檢查和臨床表現(xiàn)均不能鑒別。胸片可顯示遠(yuǎn)端肺不張或萎縮。纖維支氣管鏡是確診的關(guān)鍵，通常將口徑小于正常的50％作為狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)，外觀表現(xiàn)為纖維素性、肉芽腫性、骨軟化和硬性瘢痕組織增生性狹窄。第一次支氣管鏡檢查一般在術(shù)后10～14d進(jìn)行；有人主張?jiān)诎喂芮盎驊岩纱嬖诟腥?、排異時(shí)于術(shù)后2～3d即可行檢查，觀察吻合口愈合情況、清除壞死脫落的粘膜及幫助患者排痰。氣道吻合口狹窄的治療主要有激光燒灼、冷凍、球囊擴(kuò)張、硬支氣管鏡及硬管擴(kuò)張、放置氣道支架、腔內(nèi)放射治療等，一般根據(jù)氣道狹窄的性質(zhì)選用。對(duì)于吻合口纖維性壞死及局部肉芽腫增生性狹窄, 多采用硬支氣管鏡下激光燒灼/冷凍來(lái)清創(chuàng)治療，清創(chuàng)時(shí)應(yīng)特別注意防范支氣管縱隔瘺，處理后因局部水腫呼吸困難常不會(huì)很快好轉(zhuǎn)，待壞死組織脫落后才能明顯改善。軟骨部的局限狹窄可考慮球囊擴(kuò)張，但應(yīng)在早期支氣管周圍無(wú)硬瘢痕組織時(shí)才易于成功，用不同的中空金屬圓柱管作擴(kuò)張器，在擴(kuò)張的時(shí)候能保證被擴(kuò)張的氣管通氣。擴(kuò)張和清創(chuàng)無(wú)效或骨軟化性狹窄需放置支架。目前常用支架分硅膠和記憶合金兩種，在纖維性和肉芽腫性狹窄中常放置硅膠支架，便于調(diào)整，但有易于閉塞和移位的缺點(diǎn)；骨軟化性多選用金屬支架，其管腔相對(duì)較大不易移位、松脫，對(duì)纖毛運(yùn)動(dòng)損傷小，但不便做調(diào)整和取出。吻合口狹窄大部分是組織的過(guò)度增生造成的，所以往往會(huì)反復(fù)狹窄，近來(lái)有人對(duì)支氣管狹窄復(fù)發(fā)的患者采用腔內(nèi)高劑量近距離照射(銥-192)，取得了滿意療效。所有方法都不能奏效的患者，可進(jìn)行袖狀切除狹窄段支氣管、雙肺葉切除及再植。五、術(shù)后心血管系統(tǒng)并發(fā)癥肺移植術(shù)后心血管系統(tǒng)并發(fā)癥包括左心衰竭、右心衰竭、心肌梗死、心律失常、血栓性疾病等，與之相關(guān)的死亡率在小兒為2%，成人為6%。本文系謝冬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。 關(guān)于肺移植的問(wèn)題，謝大夫已經(jīng)幫您總結(jié)如下：肺移植供體來(lái)源的探索與思考（發(fā)表于中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)）活體肺移植/活體肺葉移植的現(xiàn)狀與展望肺移植術(shù)后近期管理策略肺移植術(shù)后并發(fā)癥——近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥肺移植 ——塵肺病的早期癥狀，塵肺病能活多久？晚期塵肺病...肺移植——如何選擇供體肺與配型國(guó)內(nèi)肺移植發(fā)展歷史與現(xiàn)狀肺移植 目前尚未解決問(wèn)題的思考肺移植——遇到肺淋巴管平滑肌瘤病莫慌張肺移植遠(yuǎn)期并發(fā)癥——肺移植術(shù)后腫瘤肺移植供體的解決方案——異種肺移植肺移植——什么是心肺聯(lián)合移植？肺移植需要多少錢 肺移植能活多久 成功率多少？肺移植腦死亡供體的維護(hù)，供體的選擇、評(píng)估與離體保護(hù)肺移植受體的評(píng)估、移植時(shí)機(jī)、術(shù)前檢測(cè)以及體外生存支持系...肺移植排異反應(yīng)的癥狀，排異反應(yīng)如何治療？肺移植手術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)肺移植團(tuán)隊(duì)建設(shè)——上海市肺科醫(yī)院肺移植團(tuán)隊(duì)2018年02月16日9338
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謝冬主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 肺移植需要多少錢?能活多久?換一個(gè)肺需要多少錢？ 肺移植為什么這么難？上海市肺科醫(yī)院胸外科 謝冬 肺移植主要針對(duì)內(nèi)科治療無(wú)效的慢性終末期肺病患者，主要包括：間質(zhì)性肺炎，肺纖維化、慢性阻塞性肺病/肺氣腫(COPD)、塵肺、支氣管擴(kuò)張、肺動(dòng)脈高壓、肺靜脈閉塞癥、中毒（氯氣、氟化物、百草枯）、閉塞性細(xì)支氣管炎、肺淋巴管平滑肌瘤病、特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥等。哪些患者需要做肺移植，評(píng)估患者的最基本問(wèn)題包括：患者生活中能不能脫離氧氣？患者能不能生活自理？買菜，做飯之類的？患者能不能脫離氧氣，自己去洗手間？患者能不能自己穿衣服？如果上訴問(wèn)題都是否定的，預(yù)期壽命短于2年，就要認(rèn)真考慮肺移植的問(wèn)題。許多患者自己的話說(shuō)，就是“無(wú)法呼吸，被活活憋死是什么樣的感受？”肺移植術(shù)后生活質(zhì)量能不能有所改善？肺移植術(shù)后患者的生活質(zhì)量會(huì)有很高的提升，我們?cè)S多肺移植患者術(shù)后恢復(fù)了正常人的生活，參與正常的體育活動(dòng)，還有一些患者甚至還生了孩子。肺移植需要多少錢？謝醫(yī)生，我聽(tīng)說(shuō)肺移植費(fèi)用很昂貴，手術(shù)費(fèi)用到底需要多少錢？手術(shù)費(fèi)用一般在40-50萬(wàn)左右。之后每年檢查及抗排異藥物費(fèi)用在5萬(wàn)-10萬(wàn)左右。肺移植能不能用醫(yī)保??？目前上海市肺移植的術(shù)后隨訪的費(fèi)用是進(jìn)醫(yī)保的，其他地區(qū)要看當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保政策。患者現(xiàn)在應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸機(jī)還能維持，對(duì)于手術(shù)比較恐懼，能不能拖一段時(shí)間再考慮肺移植？ 1.終末期肺病患者，平均等到較合適的供體的時(shí)間為3-9個(gè)月，很多患者（30-50%）在等待肺移植過(guò)程中走掉了。如果確實(shí)生活受限，特別是已經(jīng)無(wú)法脫氧，間斷應(yīng)用呼吸機(jī)治療者，應(yīng)盡早考慮肺移植，提前排隊(duì)。2.如果等到體質(zhì)特別差，再去做移植手術(shù)，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)大大提高，手術(shù)的效果也會(huì)因此大大折扣。因此，選擇恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)進(jìn)行肺移植預(yù)約排隊(duì)，非常重要。肺移植能活多久？影響肺移植手術(shù)后的患者預(yù)后的因素有很多，短期內(nèi)預(yù)后，主要跟患者圍術(shù)期恢復(fù)有關(guān)，術(shù)前基本狀況較好，沒(méi)有應(yīng)用呼吸機(jī)維持或ecmo維持的患者近期預(yù)后較好。長(zhǎng)期預(yù)后，主要是受急性排異、肺部感染以及慢性排異反應(yīng)的影響，60-70%的患者可以生存3年以上，由于很多肺移植的患者年齡較大，很多患者的長(zhǎng)期預(yù)后也取決于患者是否合并其他疾病。如果患者體質(zhì)可以耐受，將來(lái)可以考慮再次肺移植手術(shù)（肺再移植）。其他常見(jiàn)問(wèn)題問(wèn)答：1. 晚期肺癌患者能不能做肺移植？一般肺癌患者不能行肺移植手術(shù)，移植術(shù)后的抗排異治療會(huì)促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)，只有少數(shù)僅局限于肺部的早期肺癌可考慮肺移植。2. 肺結(jié)核患者能不能做肺移植？肺結(jié)核患者，一般不能行肺移植手術(shù)每年1萬(wàn)人急需做肺移植，為何中國(guó)醫(yī)生只做300臺(tái)？肺移植為什么那么難？一、肺移植為什么那么難？1.肺移植手術(shù)操作困難 肺移植手術(shù)是頂尖的胸外科手術(shù)。肺移植手術(shù)為什么進(jìn)展比較緩慢？從其歷史發(fā)展可窺一斑。1963年，美國(guó)密西西比大學(xué)的詹姆斯·哈代醫(yī)生完成了世界上第一例人類肺移植，可是之后20年里，后來(lái)者雖進(jìn)行了40余例嘗試，但均未成功（沒(méi)有長(zhǎng)期生存）。直到1983年，加拿大多倫多總院COOPER醫(yī)生成功地為一例肺纖維化病人施行單肺移植，患者生存了六年半余。這才是現(xiàn)代肺移植的開(kāi)端，20年的相對(duì)停滯，足見(jiàn)肺移植探索初期的艱難。胸外科技術(shù)的逐步成熟（氣管、血管吻合技術(shù)、心房袖狀吻合技術(shù)的成熟），麻醉與重癥醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，免疫治療的進(jìn)步，才最終促進(jìn)了當(dāng)代肺移植手術(shù)的成功與成熟。2.移植手術(shù)患者本身體質(zhì)因素與手術(shù)時(shí)機(jī)的把握 （1）體質(zhì)因素 擬接受肺移植患者的體質(zhì)比較差，特別是肺纖維化，間質(zhì)性肺炎或者肺動(dòng)脈高壓的患者，終末期肺病患者，缺乏有效的肺替代治療，一旦突然發(fā)生急性加重，可能需要?dú)夤懿骞?，上呼吸機(jī)，甚至上ECMO進(jìn)行搶救，如果效果不佳，可能1-2周內(nèi)就有可能去世。這些患者前期沒(méi)有進(jìn)入肺移植等待隊(duì)列，或者雖然進(jìn)入等待隊(duì)列，但沒(méi)有等到供體，有可能就錯(cuò)過(guò)接受肺移植的時(shí)機(jī)。 （2）時(shí)機(jī)把握不對(duì) 國(guó)內(nèi)很多患者，目前都是到了非常晚期，才去考慮肺移植，而不是為了改善生活質(zhì)量，因此多數(shù)患者到了終末期肺病瀕死狀態(tài)才不得不做，導(dǎo)致錯(cuò)過(guò)肺移植手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。3.移植供體的短缺 世界范圍的臟器極度短缺已成為制約器官移植發(fā)展的主要問(wèn)題，這一問(wèn)題在肺移植更加突出。相對(duì)于其他器官，肺組織更易受損傷，在外傷等原因致死的供者中，常伴肺挫傷、誤吸、感染、急性呼吸窘迫綜合征等損害，腦死亡后還會(huì)繼發(fā)神經(jīng)源性肺水腫。因此，供肺利用率不高，僅為腎臟利用率的1／5。如何擴(kuò)大供肺來(lái)源，提高供肺利用率，成為全球肺移植領(lǐng)域亟待解決的問(wèn)題。目前在肺移植等待供體過(guò)程中，大約1/3的患者無(wú)法等待到有效的供體。4.供體的缺血時(shí)間要求短 供體在移植前維護(hù)過(guò)程中，要求較高，與其他移植器官的維護(hù)策略有一定偏差。肺移植的缺血時(shí)間要求更短，“保鮮期”只有6個(gè)小時(shí)，較長(zhǎng)的缺血時(shí)間將會(huì)導(dǎo)致供肺質(zhì)量下降，進(jìn)而影響肺移植效果。因此，肺移植的供體，難以從超遠(yuǎn)距離獲取供體，進(jìn)一步加重了移植供體的短缺。5.術(shù)后感染因素 與其他臟器移植不同，心臟、腎臟、肝臟移植后，這些移植后的器官都是內(nèi)在器官，在血液循環(huán)和整體免疫保護(hù)之內(nèi)。而肺移植后，供體肺，與大氣直接相通，外界的微生物以及供體肺本身定植的微生物，造成移植肺的感染幾率增加，同時(shí)由于免疫抑制劑的應(yīng)用，也增加了肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，包括肺部細(xì)菌感染、真菌感染等。移植術(shù)后的低免疫狀態(tài)下的疑難感染給患者的生存帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)。6.術(shù)后排異因素 排斥反應(yīng)就是指人體對(duì)于供體，產(chǎn)生的一種針對(duì)移植物攻擊、破壞和清除的免疫學(xué)反應(yīng)。肺移植的排斥反應(yīng)通常包括急性排斥反應(yīng)和慢性排斥反應(yīng)兩種；通常在術(shù)后前三個(gè)月至少會(huì)有三次急性排斥反應(yīng)，而慢性排斥反應(yīng)是大部分患者都會(huì)存在；輕度的慢性排斥反應(yīng)對(duì)患者生活不會(huì)有任何傷害，而重度的就需要再次進(jìn)行肺移植；急性、慢性排斥反應(yīng)主要通過(guò)以下方面進(jìn)行區(qū)分：從起病特點(diǎn)來(lái)區(qū)分，急性排斥反應(yīng)是術(shù)后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生，慢性排斥反應(yīng)是時(shí)間長(zhǎng)了才會(huì)有；病理學(xué)上的區(qū)分也有不同，二者的免疫細(xì)胞的攻擊強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間不同；急慢性排斥反應(yīng)的診斷主要是靠肺的活體組織檢查來(lái)進(jìn)行，同時(shí)可以輔助臨床的肺功能監(jiān)測(cè)來(lái)完成；對(duì)于急性排斥反應(yīng)的治療包括常規(guī)維持治療和沖擊治療；平時(shí)常規(guī)藥物的維持治療，常用藥有環(huán)孢素、激素等；沖擊治療就是對(duì)確定的或高度懷疑的急性反應(yīng)進(jìn)行激素的沖擊治療；慢性排斥反應(yīng)的治療主要是通過(guò)加大免疫抑制劑來(lái)完成；急性的排斥反應(yīng)，在經(jīng)過(guò)一系列抗排斥的藥物治療后，會(huì)很快好轉(zhuǎn)，而慢性的排斥反應(yīng)則是終生性的，后續(xù)治療主要依賴肺再移植。7.經(jīng)濟(jì)因素受體患者經(jīng)濟(jì)條件有限，很多需要做肺移植的患者本身經(jīng)濟(jì)條件有限，特別是塵肺、肺纖維化、肺氣腫的患者，目前肺移植沒(méi)有正式納入國(guó)家醫(yī)保，經(jīng)濟(jì)因素也阻礙了很多患者就醫(yī)的愿望。8.供體轉(zhuǎn)運(yùn)困難供體往往是突發(fā)事件后，臨時(shí)通知的供體獲取，供體的轉(zhuǎn)運(yùn)需要公路、高鐵或航天運(yùn)輸?shù)木G色通道配合，快速通關(guān)，快速安檢。如果供體通過(guò)飛機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)，還要考慮高空中氣壓差，容易造成的肺過(guò)度膨脹損傷。9.地域因素目前較為成熟的肺移植中心主要分布在京廣滬及無(wú)錫，有些重癥患者，一旦需要?dú)夤懿骞芙雍粑鼨C(jī)或上ECMO搶救，就無(wú)法長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)至移植中心（此類患者命懸一口氣，有時(shí)簡(jiǎn)單的過(guò)床都會(huì)造成死亡），因此此類患者如果希望手術(shù)，最好需要提前至移植中心附近等候供體。10.觀念因素部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)于肺移植不理解，至少是認(rèn)為肺移植尚不成熟，不愿意建議患者接受肺移植手術(shù)。根據(jù)歐美肺移植受體選擇標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)每年有上萬(wàn)患者可能從肺移植中獲益，實(shí)際手術(shù)患者僅為200-300例。我國(guó)接受肺移植患者年齡大，基礎(chǔ)條件差，很多患者都是命懸一線來(lái)求醫(yī)，國(guó)外肺移植是改善生活質(zhì)量，國(guó)內(nèi)肺移植是救命。二、肺移植手術(shù)成功率有多高？肺移植技術(shù)目前成熟嗎？ 目前全世界已經(jīng)完成肺移植6萬(wàn)多例，每年全世界完成肺移植4000余例。國(guó)內(nèi)肺移植中心也逐步走上成熟的正軌，目前國(guó)內(nèi)已經(jīng)完成肺移植總數(shù)超過(guò)1500例，上海市肺科醫(yī)院胸外科，從1979年開(kāi)始開(kāi)展肺移植動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，2003年開(kāi)始進(jìn)行臨床肺移植手術(shù)，經(jīng)過(guò)丁嘉安教授、姜格寧教授、陳昶教授帶領(lǐng)的移植團(tuán)隊(duì)的不懈努力，肺移植在數(shù)量和質(zhì)量上都取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，目前已完成各類肺移植手術(shù)190例次，年肺移植手術(shù)量已達(dá)40臺(tái)/年，肺移植手術(shù)成功率95%以上，術(shù)后康復(fù)率92%，5年生存率55%，生存率接近國(guó)際先進(jìn)水平肺移植，手術(shù)量居上海第一、全國(guó)第四。我移植中心先后扶持上海、江蘇、山東、陜西、廣西、新疆、浙江等八個(gè)省市的10多家三甲醫(yī)院，成功開(kāi)展了肺移植手術(shù)。三、為提高肺移植的成功率，上海市肺科醫(yī)院胸外科做了哪些努力？ 1.出版了，中國(guó)第一本肺移植專著《肺移植》 2.開(kāi)展ECMO ，采用ECMO技術(shù)，在術(shù)前，術(shù)中，以及術(shù)后，為肺移植手術(shù)保駕護(hù)航 3.國(guó)內(nèi)最早開(kāi)展EVLP技術(shù)，進(jìn)行肺移植供體的評(píng)估與修復(fù)有效供體少的另一個(gè)原因在于肺移植對(duì)于供體要求較高，很多供體質(zhì)量較差達(dá)不到要求。近年來(lái)，體外肺灌注（ex-vivo lung perfusion，EVLP）技術(shù)興起，臨床應(yīng)用結(jié)果顯示，EVLP可通過(guò)緩解肺水腫、促進(jìn)肺不張區(qū)域復(fù)張、抗炎和促進(jìn)排痰等措施，明顯改善邊緣供肺或原本要丟棄的不合格供肺的質(zhì)量，使其達(dá)到要求后用于肺移植，并取得與理想供肺接近的效果。EVLP不僅可增加腦死亡供者(brain death donors, DBD)供肺利用率，還能擴(kuò)展心臟死亡供者(Circulatory death donors, DCD)供肺來(lái)源，供肺短缺將有望得到明顯緩解。圖 常溫體外供肺灌注操作示意圖圖 常溫體外供肺灌注實(shí)際操作圖但該技術(shù)難度高，需要的醫(yī)療技術(shù)平臺(tái)高，國(guó)內(nèi)尚無(wú)開(kāi)展，為克服該技術(shù)瓶頸，上海市肺科醫(yī)院胸外科，先后組織科室人員至加拿大多倫多總院進(jìn)修該技術(shù)，并成功將該技術(shù)引入國(guó)內(nèi)。2017年12月，上海市肺科醫(yī)院已經(jīng)率先開(kāi)展了亞洲首例EVLP。該技術(shù)的開(kāi)展，為我國(guó)肺移植手術(shù)的大規(guī)模開(kāi)展鋪平了道路。4.積極研究肺移植術(shù)后感染，撰寫我國(guó)肺移植術(shù)后抗真菌治療指南 5.開(kāi)展了，我國(guó)第一例再次肺移植，解決了肺移植術(shù)后患者慢性排異的挑戰(zhàn) 6.開(kāi)展了，我國(guó)第一例活體肺葉移植 7. 肺移植團(tuán)隊(duì)全年無(wú)休，使命必達(dá)（肺移植醫(yī)生、護(hù)士很苦逼，全年備班，隨時(shí)隨地要飛到外地） 8.通過(guò)紅十字會(huì)，向部分肺移植患者提供補(bǔ)貼，改善患者的經(jīng)濟(jì)困境。四、為什么是上海市肺科醫(yī)院胸外科（1）上海市肺科醫(yī)院胸外科目前為國(guó)家重點(diǎn)臨床?？?，上海市臨床重點(diǎn)專科，在“中國(guó)醫(yī)院最佳?？坡曌u(yù)排行榜”（復(fù)旦榜）中，2018-2019年位列全國(guó)普胸外科第二名，中國(guó)醫(yī)院科技量值評(píng)價(jià)2018-2019年位列全國(guó)普胸外科第二。2016-2020年手術(shù)總量 73797例，單中心全球首位。 （2）創(chuàng)建了國(guó)際最大規(guī)模胸外科培訓(xùn)基地，我國(guó)的胸外科是建國(guó)后，在黃家駟、石美鑫等老一輩的胸外科醫(yī)生的帶領(lǐng)下逐步建立起來(lái)的，過(guò)去在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)界以及老百姓眼中，歐美國(guó)家是西醫(yī)的發(fā)源地，我們都要把年輕醫(yī)生送到歐美國(guó)家去進(jìn)修?？缮虾Ｊ蟹慰漆t(yī)院胸外科，依托領(lǐng)先的微創(chuàng)技術(shù)，建立了國(guó)際胸外科培訓(xùn)基地，2014年以來(lái)，共吸引了85個(gè)國(guó)家/地區(qū)，共781名外籍醫(yī)師來(lái)中國(guó)進(jìn)修（72%來(lái)自于歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，高年資主診醫(yī)生），還有31名國(guó)際Fellow來(lái)了就不肯走了，扎根中國(guó)長(zhǎng)期進(jìn)修。培訓(xùn)基地還獲得多個(gè)國(guó)際權(quán)威學(xué)會(huì)官方推薦：歐洲心胸外科學(xué)會(huì)EACTS歷史首次設(shè)立肺科-Francis Fontan基金，專門選拔歐洲的優(yōu)秀胸外科醫(yī)師，送到中國(guó)來(lái)做胸外科培訓(xùn)；日本胸外科學(xué)會(huì)JACS及歐洲胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)ESTS，也在官網(wǎng)推薦上海市肺科醫(yī)院為首選微創(chuàng)研修基地。 （3）使命的召喚，推動(dòng)我們做好肺移植工作如何聯(lián)系肺移植術(shù)前評(píng)估？姜格寧教授 每周一，周三上午門診陳昶教授每周一上午門診謝冬大夫每周三上午 周四下午門診上海市楊浦區(qū)政民路507號(hào)(靠近五角場(chǎng))上海市肺科醫(yī)院門診關(guān)于肺移植的問(wèn)題，謝大夫已經(jīng)幫您總結(jié)如下：肺移植供體來(lái)源的探索與思考（發(fā)表于中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)）活體肺移植/活體肺葉移植的現(xiàn)狀與展望肺移植術(shù)后近期管理策略肺移植術(shù)后并發(fā)癥——近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥肺移植 ——塵肺病的早期癥狀，塵肺病能活多久？晚期塵肺病...肺移植——如何選擇供體肺與配型國(guó)內(nèi)肺移植發(fā)展歷史與現(xiàn)狀肺移植 目前尚未解決問(wèn)題的思考肺移植——遇到肺淋巴管平滑肌瘤病莫慌張肺移植遠(yuǎn)期并發(fā)癥——肺移植術(shù)后腫瘤肺移植供體的解決方案——異種肺移植肺移植——什么是心肺聯(lián)合移植？肺移植需要多少錢 肺移植能活多久 成功率多少？肺移植腦死亡供體的維護(hù)，供體的選擇、評(píng)估與離體保護(hù)肺移植受體的評(píng)估、移植時(shí)機(jī)、術(shù)前檢測(cè)以及體外生存支持系...肺移植排異反應(yīng)的癥狀，排異反應(yīng)如何治療？肺移植手術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)肺移植團(tuán)隊(duì)建設(shè)——上海市肺科醫(yī)院肺移植團(tuán)隊(duì)重度肺氣腫需要做肺移植嗎？ 如何來(lái)我院聯(lián)系肺移植？活體肺移植對(duì)捐贈(zèng)者有影響嗎？必須符合什么條件？肺移植的適應(yīng)證和禁忌證肺移植手術(shù)常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)肺移植患者的康復(fù)治療國(guó)內(nèi)外肺移植開(kāi)展情況肺移植的術(shù)前檢查和準(zhǔn)備(轉(zhuǎn)載)肺移植免疫抑制使用原則與基本方案(轉(zhuǎn)載)成人肺移植的指征及長(zhǎng)期預(yù)后降低肺移植受體等待期死亡率的策略肺移植成功率高嗎？肺移植為什么那么難上海市楊浦區(qū)政民路507號(hào)(靠近五角場(chǎng))上海市肺科醫(yī)院門診2017年02月10日42133
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謝冬主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 在免疫耐受尚未臨床應(yīng)用前，免疫抑制劑在器官移植排斥反應(yīng)的防治中起到了關(guān)鍵作用。它的每一個(gè)新進(jìn)展都推動(dòng)了臨床移植的發(fā)展。免疫抑制治療最常用的是免疫抑制藥物，過(guò)去臨床使用的放射線照射、胸導(dǎo)管引流及脾臟切除等，由于效果不理想，有不良副反應(yīng)，除骨髓移植還采用放射線照射外，現(xiàn)已很少應(yīng)用。一、臨床免疫抑制劑使用原則使用免疫抑制劑時(shí)，首先要認(rèn)識(shí)該類藥物的使用除了受者因免疫功能的降低導(dǎo)致感染、腫瘤的發(fā)生率增高以外，藥物自身的毒副作用還會(huì)影響移植物的長(zhǎng)期存活和受者的生活質(zhì)量。臨床免疫抑制劑一般采用的聯(lián)合用藥方法，利用免疫抑制藥之間的協(xié)同作用，增強(qiáng)藥物的免疫抑制效果，同時(shí)減少各種藥物的劑量，降低其毒副作用。此外，更重要的是要實(shí)施個(gè)體化的用藥方案，即根據(jù)不同的個(gè)體，同一個(gè)體不同的階段以及個(gè)體對(duì)藥物的敏感性和毒副作用調(diào)整用藥種類和劑量；不同移植種類也有不同的用藥方案；最后應(yīng)該注意的是國(guó)人與西方人在用藥方案特別是使用劑量也有差別，一般比國(guó)外推薦劑量要小，所以不能照搬國(guó)外方案，應(yīng)該研究我們自己的用藥經(jīng)驗(yàn)。二、基本方案1. 聯(lián)合用藥 理想的免疫抑制治療應(yīng)該既保證移植物不被排斥，同時(shí)對(duì)受者免疫系統(tǒng)影響盡可能小，而且藥物的毒副作用也要盡量少。免疫抑制治療的基本原則是聯(lián)合用藥，利用免疫抑制藥之間的協(xié)同作用，增強(qiáng)藥物的免疫抑制效果，同時(shí)減少各種藥物的劑量，降低其毒副作用。一般說(shuō)來(lái)，對(duì)器官移植術(shù)后病人應(yīng)有一組基礎(chǔ)的免疫抑制藥物，以后再酌情選擇加用有效制劑，保持移植器官的良好功能及病人的長(zhǎng)期存活。2. 個(gè)體化用藥方案?jìng)€(gè)體化的免疫抑制治療方案的制定根據(jù)：（1） 供受者的配型、受者的免疫功能；（2） 患者年齡、種族、致敏狀態(tài)；（3） 手術(shù)后不同時(shí)期；（4） 受者對(duì)藥物的順應(yīng)性或耐受性，調(diào)整用藥種類和配伍；（5） 根據(jù)血藥濃度和相關(guān)指標(biāo)調(diào)整用藥劑量；國(guó)際肺移植協(xié)會(huì)FK506血濃度監(jiān)測(cè)及應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)FK506血濃度分為6級(jí)，以便于監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)治療：1度4 --- 7 ng/ml 2度 8---10 ng/ml 3度10---15 ng/ml 4度15---20 ng/ml 5度20---30 ng/ml 6度30---40 ng/ml一般術(shù)日到術(shù)后21日使FK506血濃度保持4度；60天左右可逐漸減量，維持3度；60-90日，降至2度；三月后維持1度。3. 免疫抑制劑均有各自的毒副作用，并影響移植物的存活和病人生活質(zhì)量；監(jiān)測(cè)和預(yù)防藥物的毒副作用，這些毒副作用可導(dǎo)致肝、腎、骨髓的毒性以及導(dǎo)致新生腫瘤、機(jī)會(huì)感染、肝炎病毒復(fù)發(fā)等以及高血壓、高血脂、高血糖、骨質(zhì)疏松、感染、心腦血管并發(fā)癥和移植腎慢性失功、甚至危及患者生命。三、免疫抑制劑常用方案臨床器官移植的免疫抑制的應(yīng)用可分為預(yù)防排斥反應(yīng)和治療排斥反應(yīng)措施。當(dāng)發(fā)生急性排斥反應(yīng)或加速性排斥反應(yīng)時(shí)，需加大免疫抑制劑用量或調(diào)整免疫抑制方案，以逆轉(zhuǎn)排斥反應(yīng)，此即挽救性治療排斥反應(yīng)。（一）預(yù)防排斥反應(yīng)措施預(yù)防排斥反應(yīng)即應(yīng)用免疫抑制劑有效預(yù)防排斥反應(yīng)的發(fā)生。由于移植物血流開(kāi)通后即開(kāi)始了免疫應(yīng)答過(guò)程，故在術(shù)后早期免疫抑制劑用量較大，這一階段稱為誘導(dǎo)階段。隨后可逐漸減量，最終達(dá)到維持量以預(yù)防急性排斥反應(yīng)的發(fā)生，此即維持階段，多數(shù)情況下免疫抑制需終身維持。1. 誘導(dǎo)期免疫抑制劑 （1） 腎上腺皮質(zhì)類固醇術(shù)后早期使用激素仍有爭(zhēng)議，大多數(shù)醫(yī)療中心選擇中等劑量甲基強(qiáng)的松龍0.5-1mg/kg/day，逐漸過(guò)度到口服強(qiáng)的松0.15mg/kg/day。（2）抗體誘導(dǎo)治療對(duì)于可能存在高危和高致敏因素的患者，排斥反應(yīng)發(fā)生的機(jī)率就高，比如高PRA水平、再次移植、移植物功能延遲恢復(fù)以及黑人患者等，常建議應(yīng)用抗體誘導(dǎo)治療，可以顯著的降低排斥反應(yīng)的發(fā)生率，改善患者的預(yù)后。常用于誘導(dǎo)治療的抗體可分為清除性抗體和抑制性抗體。清除性抗體可以破壞并清除體內(nèi)特異性的淋巴細(xì)胞亞群，從而阻斷排斥反應(yīng)。常用的清除性抗體包括多克隆抗體和單克隆抗體。多克隆抗體包括抗胸腺細(xì)胞球蛋白和多克隆抗淋巴細(xì)胞球蛋白等，單克隆抗體主要為CD3抗體(OKT3)。對(duì)于未致敏的患者，誘導(dǎo)治療同樣可以明顯降低肺移植急性排斥反應(yīng)的發(fā)生。目前因價(jià)格較高，應(yīng)用抗體治療可能會(huì)增加患者的治療費(fèi)用。不過(guò)由于降低了排斥反應(yīng)的發(fā)生率，整體的治療費(fèi)用并不會(huì)顯著的上升。2. 維持期治療 免疫抑制誘導(dǎo)期結(jié)束后，即進(jìn)入維持期治療。維持期治療是在預(yù)防急性排斥反應(yīng)、慢性排斥反應(yīng)和防治藥物副作用之間取得平衡的一個(gè)個(gè)體化治療過(guò)程。維持期治療的任何時(shí)間均可以發(fā)生急性排斥反應(yīng)，發(fā)生的急性排斥反應(yīng)的強(qiáng)度和頻度是影響移植肺長(zhǎng)期存活的重要因素。未被發(fā)現(xiàn)和治療的亞臨床急性排斥反應(yīng)同樣是影響移植肺長(zhǎng)期存活的重要因素。維持期的治療方案是關(guān)系到提高長(zhǎng)期存活率和提高受者生活質(zhì)量的重要措施。二聯(lián)用藥方案：以鈣調(diào)素抑制劑（如 CsA或普樂(lè)可復(fù)）作為免疫抑制的基本藥物與抗代謝藥物 （如Aza或MMF或咪唑立賓）聯(lián)合用藥；三聯(lián)用藥方案：是目前最常用的方案，在鈣調(diào)素抑制劑（如CsA或普樂(lè)可復(fù)）與抗代謝藥物（ 如Aza或MMF或咪唑立賓）二聯(lián)用藥方案的基礎(chǔ)上增加皮質(zhì)類固醇激素；經(jīng)典的三聯(lián)免疫抑制療法：①環(huán)孢素A（CsA）、硫唑嘌呤+皮質(zhì)激素②驍悉、FK506、皮質(zhì)激素③環(huán)孢素A（CsA）、驍悉、皮質(zhì)激素CsA：術(shù)后第二天開(kāi)始口服給藥，以減少腎功能損傷術(shù)后第一個(gè)月血濃度維持在250-300mg/ml（放射免疫法）或300-350mg/ml（單克隆抗體法），以后維持在250-300mg/ml （單克隆抗體法）。硫唑嘌呤：術(shù)前靜脈2-3mg/kg，術(shù)后1-2mg/kg*d維持，保持WBC>3.5*109 /L對(duì)于難治性排斥，除上述措施外，可用溶細(xì)胞療法包括給予5-10日ATG或5日OKT3治療，或多克隆抗胸腺細(xì)胞制劑。3.急性排斥反應(yīng)治療急性排斥反應(yīng)術(shù)后早期即可發(fā)生，3個(gè)月后逐漸減少，1年以后不再有急性排斥反應(yīng)。發(fā)生急性細(xì)胞性排斥反應(yīng)時(shí)，可用大劑量皮質(zhì)類固醇激素沖擊治療。無(wú)效者可改用抗淋巴細(xì)胞制劑（如ALG或OKT3）；亦可調(diào)整基本的免疫抑制方案，如鈣調(diào)素抑制劑和抗代謝藥物劑量，也可試行將CsA和普樂(lè)可復(fù)互換或轉(zhuǎn)換使用雷帕霉素、加用MMF等。關(guān)于肺移植的問(wèn)題，謝大夫已經(jīng)幫您總結(jié)如下：肺移植供體來(lái)源的探索與思考（發(fā)表于中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)）活體肺移植/活體肺葉移植的現(xiàn)狀與展望肺移植術(shù)后近期管理策略肺移植術(shù)后并發(fā)癥——近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥肺移植 ——塵肺病的早期癥狀，塵肺病能活多久？晚期塵肺病...肺移植——如何選擇供體肺與配型國(guó)內(nèi)肺移植發(fā)展歷史與現(xiàn)狀肺移植 目前尚未解決問(wèn)題的思考肺移植——遇到肺淋巴管平滑肌瘤病莫慌張肺移植遠(yuǎn)期并發(fā)癥——肺移植術(shù)后腫瘤肺移植供體的解決方案——異種肺移植肺移植——什么是心肺聯(lián)合移植？肺移植需要多少錢 肺移植能活多久 成功率多少？肺移植腦死亡供體的維護(hù)，供體的選擇、評(píng)估與離體保護(hù)肺移植受體的評(píng)估、移植時(shí)機(jī)、術(shù)前檢測(cè)以及體外生存支持系...肺移植排異反應(yīng)的癥狀，排異反應(yīng)如何治療？肺移植手術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)肺移植團(tuán)隊(duì)建設(shè)——上海市肺科醫(yī)院肺移植團(tuán)隊(duì)2016年01月09日5961
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謝冬主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 一、供肺的選擇（一）供肺來(lái)源 ：腦死亡供者 腦死亡的判斷，須符合以下六點(diǎn)條件：嚴(yán)重昏迷、瞳孔放大、固定、腦干反應(yīng)能力消失、腦電波無(wú)起伏、呼吸停頓。以上六項(xiàng)連續(xù)出現(xiàn)6個(gè)小時(shí)而毫無(wú)變化。（二）供者的標(biāo)準(zhǔn)條件①年齡<40歲，性別無(wú)特殊，無(wú)明顯心肺疾病史，無(wú)肺內(nèi)感染或全身感染，無(wú)嚴(yán)重胸部外傷。②胸廓大小應(yīng)盡量與受體相近，避免相差懸殊。一般供受體體重及表面積差應(yīng)小于20kg或0.5m2，最大胸圍差小于250px③ABO血型完全相同④HLA配型：在可能條件下應(yīng)查HLA配型，盡量選擇最佳供體，以減少術(shù)后急、慢性排斥反應(yīng)發(fā)生率。⑤腦死亡時(shí)間越短越好。每小時(shí)尿量30ml即可，限制補(bǔ)液以防肺水腫機(jī)械通氣時(shí)間越短越好，以不超過(guò)60小時(shí)為宜。⑥胸部X線檢查肺野完全清晰，肺聽(tīng)診無(wú)干濕羅音。⑦痰、氣管分泌物或氣管沖洗液涂片培養(yǎng)應(yīng)無(wú)明顯致病菌及真菌感染。⑧ABC型肝炎、HIV均陰性，CMV應(yīng)與受體相配，陰性受體最好用陰性供體，術(shù)后基本可排除CMV感染的危險(xiǎn)。（三）供者的絕對(duì)禁忌證1. 有明確肺疾病病史者2. 細(xì)菌性敗血癥3. HIV陽(yáng)性5. 不可矯正的解剖異常和病變（四）供者相對(duì)禁忌證1. 年齡 > 45歲。2. 冷缺血時(shí)間超過(guò)規(guī)定保存時(shí)間的供肺。（五）擴(kuò)大的供者標(biāo)準(zhǔn)（邊緣性供者）1．年齡 <50y 2．吸煙指數(shù)大于400，但無(wú)明顯的肺部疾病。3．胸部損傷后沒(méi)有明顯的廣泛的胸部損害。 4．一側(cè)肺的肺部浸潤(rùn)陰影、吸入性肺炎、廣泛損傷，利用對(duì)側(cè)肺進(jìn)行移植。5．痰菌陽(yáng)性，但術(shù)前得到控制。二、供體與受體匹配標(biāo)準(zhǔn) 除了供體要有適當(dāng)?shù)姆喂δ芗皼](méi)有感染外，ABO血型要匹配，供肺大小是否匹配也很重要，把太大的肺放入胸腔后可能影響靜脈回流，也會(huì)使移植肺膨脹不全，還會(huì)減弱手術(shù)后早期排除分泌物的能力，供肺不要超過(guò)受體肺的1.5倍；一般來(lái)說(shuō)肺總量要適合受體，因?yàn)榉慰偭渴巧砀摺⒛挲g和性別的綜合指標(biāo)，受體身高是最重要的單一指標(biāo)。阻塞性肺部疾病患者的胸腔常過(guò)度膨脹，需要一個(gè)比預(yù)計(jì)要大的肺；而與此相反，限制性肺部疾病患者的胸腔常由于肺實(shí)質(zhì)的纖維化改變而體積變小。移植后胸腔會(huì)有所改變，無(wú)論是膈肌高度還是胸圍都會(huì)有變化。大的供肺經(jīng)過(guò)處理可以適應(yīng)小的胸腔，可以用包括肺葉切除或用縫合器做非解剖部位的切除等各種方法來(lái)縮小，包括中葉和舌段切除。植入過(guò)小的肺不僅要冒留有胸膜殘腔的危險(xiǎn)，也可能只提供了很少的肺血管床，過(guò)度膨脹的小肺可能是有害的，可導(dǎo)致肺損傷。實(shí)際工作中，從胸片直接比較一下肺的大小是很方便的。關(guān)于HLA配型對(duì)肺移植或心肺移植的價(jià)值還不明確，在環(huán)孢素時(shí)代以前HLA配型對(duì)腎移植是有益的，但由于當(dāng)前肺保護(hù)方法的限制，目前肺移植HLA配型還沒(méi)有開(kāi)始臨床應(yīng)用。不過(guò)，肺移植隨訪發(fā)現(xiàn)HLA配型好的在長(zhǎng)期存活的患者中所占比例非常高，因此目前正在研究快速HLA配型臨床應(yīng)用的可能性。一些中心提倡CMV配型，也就是說(shuō)避免把CMV陽(yáng)性的供體移植給CMV陰性的受體，因?yàn)槊庖咭种茽顟B(tài)下的受體CMV肺炎會(huì)很嚴(yán)重。丙氧鳥(niǎo)苷治療肺移植后CMV疾病的成功使CMV匹配問(wèn)題不那么嚴(yán)峻了。不過(guò)還是應(yīng)該盡量避免將CMV陽(yáng)性的供肺給CMV陰性的受體，但實(shí)際工作中嚴(yán)格執(zhí)行這個(gè)原則是較困難的。乙型或丙型肝炎血清病毒陽(yáng)性是否可以作為供體目前意見(jiàn)尚不一致。巨細(xì)胞病毒陽(yáng)性、EB病毒陽(yáng)性、單純皰疹病毒陽(yáng)性、弓形體病毒或梅毒陽(yáng)性并不被認(rèn)為是供體的禁忌癥，因?yàn)閷?duì)血清陰性受體的預(yù)防性治療可以避免感梁。HIV陽(yáng)性是移植的絕對(duì)禁忌證。關(guān)于肺移植的問(wèn)題，謝大夫已經(jīng)幫您總結(jié)如下：肺移植供體來(lái)源的探索與思考（發(fā)表于中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)）活體肺移植/活體肺葉移植的現(xiàn)狀與展望肺移植術(shù)后近期管理策略肺移植術(shù)后并發(fā)癥——近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥肺移植 ——塵肺病的早期癥狀，塵肺病能活多久？晚期塵肺病...肺移植——如何選擇供體肺與配型國(guó)內(nèi)肺移植發(fā)展歷史與現(xiàn)狀肺移植 目前尚未解決問(wèn)題的思考肺移植——遇到肺淋巴管平滑肌瘤病莫慌張肺移植遠(yuǎn)期并發(fā)癥——肺移植術(shù)后腫瘤肺移植供體的解決方案——異種肺移植肺移植——什么是心肺聯(lián)合移植？肺移植需要多少錢 肺移植能活多久 成功率多少？肺移植腦死亡供體的維護(hù)，供體的選擇、評(píng)估與離體保護(hù)肺移植受體的評(píng)估、移植時(shí)機(jī)、術(shù)前檢測(cè)以及體外生存支持系...肺移植排異反應(yīng)的癥狀，排異反應(yīng)如何治療？肺移植手術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)肺移植團(tuán)隊(duì)建設(shè)——上海市肺科醫(yī)院肺移植團(tuán)隊(duì)2016年01月09日6452
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謝冬主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 一、肺移植的適應(yīng)證對(duì)于藥物或其他治療失敗的終末期肺部疾病或迅速惡化的肺部疾病可以考慮肺移植。（一）單肺移植適應(yīng)癥單肺移植適應(yīng)癥多達(dá)二十幾種，主要包括：1、特發(fā)性彌漫性肺纖維化(idcopathic diffused pulmonary fibrosis)2、石棉肺(asbestosis)3、矽肺4、毒氣中毒性肺纖維化5、COPD6、肺氣腫7、肺大泡8、a1 – 抗胰蛋白酶缺乏癥（ a1 –antitrypsin deficiency）9、先天性支氣管肺發(fā)育不全10、結(jié)節(jié)病11、淋巴管平滑肌瘤?。╨ymphangioleiomyomatosis）12、閉塞性細(xì)支氣管炎（obliterative brochiolitis-OB）13、原發(fā)性或繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓14、Eisenmenger綜合癥15、嗜酸性肉芽腫16、硬皮病17、外源性過(guò)敏性肺泡炎18、纖維化縱隔炎19、成人呼吸窘迫綜合癥（ARDS）20、移植肺功能衰竭21、間質(zhì)性肺炎，肺纖維化總之，凡心功能良好，或移植后心功能可以恢復(fù)的各種晚期肺病，無(wú)論先天的或是后天的，無(wú)論肺實(shí)質(zhì)病或是肺血管病，只要不合并肺部感染，均可行單肺移植。（二）雙肺移植適應(yīng)癥雙肺移植能最大限度地改善肺功能，避免通氣血流失衡，如患者能夠耐受雙肺移植手術(shù)打擊，同時(shí)又能得到合適的供體，應(yīng)行雙肺移植。從廣義上講，凡合并肺部感染的各種晚期肺實(shí)質(zhì)或肺血管疾病，只要心功能尚好，或右心功能可能恢復(fù)，不合并嚴(yán)重的冠心病或心瓣膜病等，都是雙肺移植的適應(yīng)癥。主要適應(yīng)癥包括：1、COPD2、囊性肺纖維化（Cystic fibrosis）3、囊性支氣管擴(kuò)張4、a1 – 抗胰蛋白酶缺乏癥5、彌漫性肺纖維化6、嗜酸性肉芽腫7、OB肺泡顯微結(jié)石?。╝lveolar microlithiasis）8、雙側(cè)大皰性肺氣腫9、毒氣吸入性肺纖維化10、組織細(xì)胞?。╤istocytosis）11、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓12、Eisenmenger綜合癥13、移植肺功能衰竭及移植肺支氣管軟化（三）肺葉移植主要為兒童和青少年囊性肺纖維化患者，由親屬或自愿者提供活體肺葉（通常為左、右下葉）進(jìn)行順序或雙肺移植，通常需體外循環(huán)輔助。（四）受體選擇標(biāo)準(zhǔn)1、內(nèi)科保守治療不能有效控制病情進(jìn)展的終末期患者肺移植2、單肺移植年齡<65歲，雙肺移植年齡<60歲(這個(gè)年齡不是絕對(duì)限制)3、無(wú)其它系統(tǒng)性疾病，肝腎功能正常，右心射血分?jǐn)?shù)>25%4、無(wú)免疫抑制禁忌5、心理穩(wěn)定6、近期無(wú)酗酒，戒煙超過(guò)6個(gè)月7、強(qiáng)的松已減量至20mg/日當(dāng)前國(guó)際上COPD病人的手術(shù)適應(yīng)癥：（1） 應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1<25%預(yù)計(jì)值；（2） 休息時(shí)PaO2<55至60mmhg；（3） PaCO2增高；（4） 有繼發(fā)性肺動(dòng)脈壓增高表現(xiàn)；（5） 臨床上FEV1下降迅速，生理狀況惡化。二、肺移植的禁忌證（一）絕對(duì)禁忌癥 目前，絕對(duì)禁忌癥包括： （1）活動(dòng)性肺部或肺外感染（2）其它臟器尤其肝腎功能損害，冠心病或左室功能不全（3）惡液質(zhì)（4）酗酒、吸毒、嗜煙未戒及精神病等（5）有惡性疾病史者，無(wú)瘤生存期>5年（6）對(duì)側(cè)有明顯肺大皰應(yīng)視為單肺移植禁忌癥（二）相對(duì)禁忌癥（1）年齡 ：心肺聯(lián)合移植 ＞55歲 單肺移植 ＞65歲 雙肺移植 ＞60歲（2）骨質(zhì)疏松癥（3）營(yíng)養(yǎng)狀況（4）機(jī)械通氣依賴（5）多種藥物耐藥的細(xì)菌感染（6）霉菌和分枝桿菌帶菌或感染（7）藥物濫用成癮（8）心理問(wèn)題關(guān)于肺移植的問(wèn)題，謝大夫已經(jīng)幫您總結(jié)如下：肺移植供體來(lái)源的探索與思考（發(fā)表于中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)）活體肺移植/活體肺葉移植的現(xiàn)狀與展望肺移植術(shù)后近期管理策略肺移植術(shù)后并發(fā)癥——近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥肺移植 ——塵肺病的早期癥狀，塵肺病能活多久？晚期塵肺病...肺移植——如何選擇供體肺與配型國(guó)內(nèi)肺移植發(fā)展歷史與現(xiàn)狀肺移植 目前尚未解決問(wèn)題的思考肺移植——遇到肺淋巴管平滑肌瘤病莫慌張肺移植遠(yuǎn)期并發(fā)癥——肺移植術(shù)后腫瘤肺移植供體的解決方案——異種肺移植肺移植——什么是心肺聯(lián)合移植？肺移植需要多少錢 肺移植能活多久 成功率多少？肺移植腦死亡供體的維護(hù)，供體的選擇、評(píng)估與離體保護(hù)肺移植受體的評(píng)估、移植時(shí)機(jī)、術(shù)前檢測(cè)以及體外生存支持系...肺移植排異反應(yīng)的癥狀，排異反應(yīng)如何治療？肺移植手術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)肺移植團(tuán)隊(duì)建設(shè)——上海市肺科醫(yī)院肺移植團(tuán)隊(duì)2016年01月09日9838
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