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謝冬主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 肺移植需要多少錢?能活多久?換一個肺需要多少錢？ 肺移植為什么這么難？上海市肺科醫(yī)院胸外科 謝冬 肺移植主要針對內(nèi)科治療無效的慢性終末期肺病患者，主要包括：間質(zhì)性肺炎，肺纖維化、慢性阻塞性肺病/肺氣腫(COPD)、塵肺、支氣管擴(kuò)張、肺動脈高壓、肺靜脈閉塞癥、中毒（氯氣、氟化物、百草枯）、閉塞性細(xì)支氣管炎、肺淋巴管平滑肌瘤病、特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥等。哪些患者需要做肺移植，評估患者的最基本問題包括：患者生活中能不能脫離氧氣？患者能不能生活自理？買菜，做飯之類的？患者能不能脫離氧氣，自己去洗手間？患者能不能自己穿衣服？如果上訴問題都是否定的，預(yù)期壽命短于2年，就要認(rèn)真考慮肺移植的問題。許多患者自己的話說，就是“無法呼吸，被活活憋死是什么樣的感受？”肺移植術(shù)后生活質(zhì)量能不能有所改善？肺移植術(shù)后患者的生活質(zhì)量會有很高的提升，我們許多肺移植患者術(shù)后恢復(fù)了正常人的生活，參與正常的體育活動，還有一些患者甚至還生了孩子。肺移植需要多少錢？謝醫(yī)生，我聽說肺移植費(fèi)用很昂貴，手術(shù)費(fèi)用到底需要多少錢？手術(shù)費(fèi)用一般在40-50萬左右。之后每年檢查及抗排異藥物費(fèi)用在5萬-10萬左右。肺移植能不能用醫(yī)保??？目前上海市肺移植的術(shù)后隨訪的費(fèi)用是進(jìn)醫(yī)保的，其他地區(qū)要看當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保政策?；颊攥F(xiàn)在應(yīng)用簡易呼吸機(jī)還能維持，對于手術(shù)比較恐懼，能不能拖一段時(shí)間再考慮肺移植？ 1.終末期肺病患者，平均等到較合適的供體的時(shí)間為3-9個月，很多患者（30-50%）在等待肺移植過程中走掉了。如果確實(shí)生活受限，特別是已經(jīng)無法脫氧，間斷應(yīng)用呼吸機(jī)治療者，應(yīng)盡早考慮肺移植，提前排隊(duì)。2.如果等到體質(zhì)特別差，再去做移植手術(shù)，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)就會大大提高，手術(shù)的效果也會因此大大折扣。因此，選擇恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)進(jìn)行肺移植預(yù)約排隊(duì)，非常重要。肺移植能活多久？影響肺移植手術(shù)后的患者預(yù)后的因素有很多，短期內(nèi)預(yù)后，主要跟患者圍術(shù)期恢復(fù)有關(guān)，術(shù)前基本狀況較好，沒有應(yīng)用呼吸機(jī)維持或ecmo維持的患者近期預(yù)后較好。長期預(yù)后，主要是受急性排異、肺部感染以及慢性排異反應(yīng)的影響，60-70%的患者可以生存3年以上，由于很多肺移植的患者年齡較大，很多患者的長期預(yù)后也取決于患者是否合并其他疾病。如果患者體質(zhì)可以耐受，將來可以考慮再次肺移植手術(shù)（肺再移植）。其他常見問題問答：1. 晚期肺癌患者能不能做肺移植？一般肺癌患者不能行肺移植手術(shù)，移植術(shù)后的抗排異治療會促進(jìn)腫瘤的生長，只有少數(shù)僅局限于肺部的早期肺癌可考慮肺移植。2. 肺結(jié)核患者能不能做肺移植？肺結(jié)核患者，一般不能行肺移植手術(shù)每年1萬人急需做肺移植，為何中國醫(yī)生只做300臺？肺移植為什么那么難？一、肺移植為什么那么難？1.肺移植手術(shù)操作困難 肺移植手術(shù)是頂尖的胸外科手術(shù)。肺移植手術(shù)為什么進(jìn)展比較緩慢？從其歷史發(fā)展可窺一斑。1963年，美國密西西比大學(xué)的詹姆斯·哈代醫(yī)生完成了世界上第一例人類肺移植，可是之后20年里，后來者雖進(jìn)行了40余例嘗試，但均未成功（沒有長期生存）。直到1983年，加拿大多倫多總院COOPER醫(yī)生成功地為一例肺纖維化病人施行單肺移植，患者生存了六年半余。這才是現(xiàn)代肺移植的開端，20年的相對停滯，足見肺移植探索初期的艱難。胸外科技術(shù)的逐步成熟（氣管、血管吻合技術(shù)、心房袖狀吻合技術(shù)的成熟），麻醉與重癥醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，免疫治療的進(jìn)步，才最終促進(jìn)了當(dāng)代肺移植手術(shù)的成功與成熟。2.移植手術(shù)患者本身體質(zhì)因素與手術(shù)時(shí)機(jī)的把握 （1）體質(zhì)因素 擬接受肺移植患者的體質(zhì)比較差，特別是肺纖維化，間質(zhì)性肺炎或者肺動脈高壓的患者，終末期肺病患者，缺乏有效的肺替代治療，一旦突然發(fā)生急性加重，可能需要?dú)夤懿骞?，上呼吸機(jī)，甚至上ECMO進(jìn)行搶救，如果效果不佳，可能1-2周內(nèi)就有可能去世。這些患者前期沒有進(jìn)入肺移植等待隊(duì)列，或者雖然進(jìn)入等待隊(duì)列，但沒有等到供體，有可能就錯過接受肺移植的時(shí)機(jī)。 （2）時(shí)機(jī)把握不對 國內(nèi)很多患者，目前都是到了非常晚期，才去考慮肺移植，而不是為了改善生活質(zhì)量，因此多數(shù)患者到了終末期肺病瀕死狀態(tài)才不得不做，導(dǎo)致錯過肺移植手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。3.移植供體的短缺 世界范圍的臟器極度短缺已成為制約器官移植發(fā)展的主要問題，這一問題在肺移植更加突出。相對于其他器官，肺組織更易受損傷，在外傷等原因致死的供者中，常伴肺挫傷、誤吸、感染、急性呼吸窘迫綜合征等損害，腦死亡后還會繼發(fā)神經(jīng)源性肺水腫。因此，供肺利用率不高，僅為腎臟利用率的1／5。如何擴(kuò)大供肺來源，提高供肺利用率，成為全球肺移植領(lǐng)域亟待解決的問題。目前在肺移植等待供體過程中，大約1/3的患者無法等待到有效的供體。4.供體的缺血時(shí)間要求短 供體在移植前維護(hù)過程中，要求較高，與其他移植器官的維護(hù)策略有一定偏差。肺移植的缺血時(shí)間要求更短，“保鮮期”只有6個小時(shí)，較長的缺血時(shí)間將會導(dǎo)致供肺質(zhì)量下降，進(jìn)而影響肺移植效果。因此，肺移植的供體，難以從超遠(yuǎn)距離獲取供體，進(jìn)一步加重了移植供體的短缺。5.術(shù)后感染因素 與其他臟器移植不同，心臟、腎臟、肝臟移植后，這些移植后的器官都是內(nèi)在器官，在血液循環(huán)和整體免疫保護(hù)之內(nèi)。而肺移植后，供體肺，與大氣直接相通，外界的微生物以及供體肺本身定植的微生物，造成移植肺的感染幾率增加，同時(shí)由于免疫抑制劑的應(yīng)用，也增加了肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，包括肺部細(xì)菌感染、真菌感染等。移植術(shù)后的低免疫狀態(tài)下的疑難感染給患者的生存帶來了巨大的挑戰(zhàn)。6.術(shù)后排異因素 排斥反應(yīng)就是指人體對于供體，產(chǎn)生的一種針對移植物攻擊、破壞和清除的免疫學(xué)反應(yīng)。肺移植的排斥反應(yīng)通常包括急性排斥反應(yīng)和慢性排斥反應(yīng)兩種；通常在術(shù)后前三個月至少會有三次急性排斥反應(yīng)，而慢性排斥反應(yīng)是大部分患者都會存在；輕度的慢性排斥反應(yīng)對患者生活不會有任何傷害，而重度的就需要再次進(jìn)行肺移植；急性、慢性排斥反應(yīng)主要通過以下方面進(jìn)行區(qū)分：從起病特點(diǎn)來區(qū)分，急性排斥反應(yīng)是術(shù)后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生，慢性排斥反應(yīng)是時(shí)間長了才會有；病理學(xué)上的區(qū)分也有不同，二者的免疫細(xì)胞的攻擊強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間不同；急慢性排斥反應(yīng)的診斷主要是靠肺的活體組織檢查來進(jìn)行，同時(shí)可以輔助臨床的肺功能監(jiān)測來完成；對于急性排斥反應(yīng)的治療包括常規(guī)維持治療和沖擊治療；平時(shí)常規(guī)藥物的維持治療，常用藥有環(huán)孢素、激素等；沖擊治療就是對確定的或高度懷疑的急性反應(yīng)進(jìn)行激素的沖擊治療；慢性排斥反應(yīng)的治療主要是通過加大免疫抑制劑來完成；急性的排斥反應(yīng)，在經(jīng)過一系列抗排斥的藥物治療后，會很快好轉(zhuǎn)，而慢性的排斥反應(yīng)則是終生性的，后續(xù)治療主要依賴肺再移植。7.經(jīng)濟(jì)因素受體患者經(jīng)濟(jì)條件有限，很多需要做肺移植的患者本身經(jīng)濟(jì)條件有限，特別是塵肺、肺纖維化、肺氣腫的患者，目前肺移植沒有正式納入國家醫(yī)保，經(jīng)濟(jì)因素也阻礙了很多患者就醫(yī)的愿望。8.供體轉(zhuǎn)運(yùn)困難供體往往是突發(fā)事件后，臨時(shí)通知的供體獲取，供體的轉(zhuǎn)運(yùn)需要公路、高鐵或航天運(yùn)輸?shù)木G色通道配合，快速通關(guān)，快速安檢。如果供體通過飛機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)，還要考慮高空中氣壓差，容易造成的肺過度膨脹損傷。9.地域因素目前較為成熟的肺移植中心主要分布在京廣滬及無錫，有些重癥患者，一旦需要?dú)夤懿骞芙雍粑鼨C(jī)或上ECMO搶救，就無法長途轉(zhuǎn)運(yùn)至移植中心（此類患者命懸一口氣，有時(shí)簡單的過床都會造成死亡），因此此類患者如果希望手術(shù)，最好需要提前至移植中心附近等候供體。10.觀念因素部分醫(yī)務(wù)人員對于肺移植不理解，至少是認(rèn)為肺移植尚不成熟，不愿意建議患者接受肺移植手術(shù)。根據(jù)歐美肺移植受體選擇標(biāo)準(zhǔn)，我國每年有上萬患者可能從肺移植中獲益，實(shí)際手術(shù)患者僅為200-300例。我國接受肺移植患者年齡大，基礎(chǔ)條件差，很多患者都是命懸一線來求醫(yī)，國外肺移植是改善生活質(zhì)量，國內(nèi)肺移植是救命。二、肺移植手術(shù)成功率有多高？肺移植技術(shù)目前成熟嗎？ 目前全世界已經(jīng)完成肺移植6萬多例，每年全世界完成肺移植4000余例。國內(nèi)肺移植中心也逐步走上成熟的正軌，目前國內(nèi)已經(jīng)完成肺移植總數(shù)超過1500例，上海市肺科醫(yī)院胸外科，從1979年開始開展肺移植動物實(shí)驗(yàn)，2003年開始進(jìn)行臨床肺移植手術(shù)，經(jīng)過丁嘉安教授、姜格寧教授、陳昶教授帶領(lǐng)的移植團(tuán)隊(duì)的不懈努力，肺移植在數(shù)量和質(zhì)量上都取得了長足的進(jìn)步，目前已完成各類肺移植手術(shù)190例次，年肺移植手術(shù)量已達(dá)40臺/年，肺移植手術(shù)成功率95%以上，術(shù)后康復(fù)率92%，5年生存率55%，生存率接近國際先進(jìn)水平肺移植，手術(shù)量居上海第一、全國第四。我移植中心先后扶持上海、江蘇、山東、陜西、廣西、新疆、浙江等八個省市的10多家三甲醫(yī)院，成功開展了肺移植手術(shù)。三、為提高肺移植的成功率，上海市肺科醫(yī)院胸外科做了哪些努力？ 1.出版了，中國第一本肺移植專著《肺移植》 2.開展ECMO ，采用ECMO技術(shù)，在術(shù)前，術(shù)中，以及術(shù)后，為肺移植手術(shù)保駕護(hù)航 3.國內(nèi)最早開展EVLP技術(shù)，進(jìn)行肺移植供體的評估與修復(fù)有效供體少的另一個原因在于肺移植對于供體要求較高，很多供體質(zhì)量較差達(dá)不到要求。近年來，體外肺灌注（ex-vivo lung perfusion，EVLP）技術(shù)興起，臨床應(yīng)用結(jié)果顯示，EVLP可通過緩解肺水腫、促進(jìn)肺不張區(qū)域復(fù)張、抗炎和促進(jìn)排痰等措施，明顯改善邊緣供肺或原本要丟棄的不合格供肺的質(zhì)量，使其達(dá)到要求后用于肺移植，并取得與理想供肺接近的效果。EVLP不僅可增加腦死亡供者(brain death donors, DBD)供肺利用率，還能擴(kuò)展心臟死亡供者(Circulatory death donors, DCD)供肺來源，供肺短缺將有望得到明顯緩解。圖 常溫體外供肺灌注操作示意圖圖 常溫體外供肺灌注實(shí)際操作圖但該技術(shù)難度高，需要的醫(yī)療技術(shù)平臺高，國內(nèi)尚無開展，為克服該技術(shù)瓶頸，上海市肺科醫(yī)院胸外科，先后組織科室人員至加拿大多倫多總院進(jìn)修該技術(shù)，并成功將該技術(shù)引入國內(nèi)。2017年12月，上海市肺科醫(yī)院已經(jīng)率先開展了亞洲首例EVLP。該技術(shù)的開展，為我國肺移植手術(shù)的大規(guī)模開展鋪平了道路。4.積極研究肺移植術(shù)后感染，撰寫我國肺移植術(shù)后抗真菌治療指南 5.開展了，我國第一例再次肺移植，解決了肺移植術(shù)后患者慢性排異的挑戰(zhàn) 6.開展了，我國第一例活體肺葉移植 7. 肺移植團(tuán)隊(duì)全年無休，使命必達(dá)（肺移植醫(yī)生、護(hù)士很苦逼，全年備班，隨時(shí)隨地要飛到外地） 8.通過紅十字會，向部分肺移植患者提供補(bǔ)貼，改善患者的經(jīng)濟(jì)困境。四、為什么是上海市肺科醫(yī)院胸外科（1）上海市肺科醫(yī)院胸外科目前為國家重點(diǎn)臨床專科，上海市臨床重點(diǎn)專科，在“中國醫(yī)院最佳專科聲譽(yù)排行榜”（復(fù)旦榜）中，2018-2019年位列全國普胸外科第二名，中國醫(yī)院科技量值評價(jià)2018-2019年位列全國普胸外科第二。2016-2020年手術(shù)總量 73797例，單中心全球首位。 （2）創(chuàng)建了國際最大規(guī)模胸外科培訓(xùn)基地，我國的胸外科是建國后，在黃家駟、石美鑫等老一輩的胸外科醫(yī)生的帶領(lǐng)下逐步建立起來的，過去在國內(nèi)醫(yī)學(xué)界以及老百姓眼中，歐美國家是西醫(yī)的發(fā)源地，我們都要把年輕醫(yī)生送到歐美國家去進(jìn)修。可上海市肺科醫(yī)院胸外科，依托領(lǐng)先的微創(chuàng)技術(shù)，建立了國際胸外科培訓(xùn)基地，2014年以來，共吸引了85個國家/地區(qū)，共781名外籍醫(yī)師來中國進(jìn)修（72%來自于歐美發(fā)達(dá)國家，高年資主診醫(yī)生），還有31名國際Fellow來了就不肯走了，扎根中國長期進(jìn)修。培訓(xùn)基地還獲得多個國際權(quán)威學(xué)會官方推薦：歐洲心胸外科學(xué)會EACTS歷史首次設(shè)立肺科-Francis Fontan基金，專門選拔歐洲的優(yōu)秀胸外科醫(yī)師，送到中國來做胸外科培訓(xùn)；日本胸外科學(xué)會JACS及歐洲胸外科醫(yī)師協(xié)會ESTS，也在官網(wǎng)推薦上海市肺科醫(yī)院為首選微創(chuàng)研修基地。 （3）使命的召喚，推動我們做好肺移植工作如何聯(lián)系肺移植術(shù)前評估？姜格寧教授 每周一，周三上午門診陳昶教授每周一上午門診謝冬大夫每周三上午 周四下午門診上海市楊浦區(qū)政民路507號(靠近五角場)上海市肺科醫(yī)院門診關(guān)于肺移植的問題，謝大夫已經(jīng)幫您總結(jié)如下：肺移植供體來源的探索與思考（發(fā)表于中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)）活體肺移植/活體肺葉移植的現(xiàn)狀與展望肺移植術(shù)后近期管理策略肺移植術(shù)后并發(fā)癥——近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥肺移植 ——塵肺病的早期癥狀，塵肺病能活多久？晚期塵肺病...肺移植——如何選擇供體肺與配型國內(nèi)肺移植發(fā)展歷史與現(xiàn)狀肺移植 目前尚未解決問題的思考肺移植——遇到肺淋巴管平滑肌瘤病莫慌張肺移植遠(yuǎn)期并發(fā)癥——肺移植術(shù)后腫瘤肺移植供體的解決方案——異種肺移植肺移植——什么是心肺聯(lián)合移植？肺移植需要多少錢 肺移植能活多久 成功率多少？肺移植腦死亡供體的維護(hù)，供體的選擇、評估與離體保護(hù)肺移植受體的評估、移植時(shí)機(jī)、術(shù)前檢測以及體外生存支持系...肺移植排異反應(yīng)的癥狀，排異反應(yīng)如何治療？肺移植手術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)肺移植團(tuán)隊(duì)建設(shè)——上海市肺科醫(yī)院肺移植團(tuán)隊(duì)重度肺氣腫需要做肺移植嗎？ 如何來我院聯(lián)系肺移植？活體肺移植對捐贈者有影響嗎？必須符合什么條件？肺移植的適應(yīng)證和禁忌證肺移植手術(shù)常見風(fēng)險(xiǎn)肺移植患者的康復(fù)治療國內(nèi)外肺移植開展情況肺移植的術(shù)前檢查和準(zhǔn)備(轉(zhuǎn)載)肺移植免疫抑制使用原則與基本方案(轉(zhuǎn)載)成人肺移植的指征及長期預(yù)后降低肺移植受體等待期死亡率的策略肺移植成功率高嗎？肺移植為什么那么難上海市楊浦區(qū)政民路507號(靠近五角場)上海市肺科醫(yī)院門診2017年02月10日
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