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謝冬主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 肺移植患者的康復(fù)包括術(shù)前康復(fù)和術(shù)后康復(fù)兩部分。根據(jù)對(duì)嚴(yán)重阻塞性或限制性肺病患者康復(fù)訓(xùn)練的研究結(jié)果，術(shù)前康復(fù)應(yīng)針對(duì)患者原發(fā)疾病制訂個(gè)體化的康復(fù)計(jì)劃，以提高運(yùn)動(dòng)耐受，為手術(shù)做準(zhǔn)備。術(shù)后康復(fù)階段，則應(yīng)以調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)和強(qiáng)化骨骼肌為重點(diǎn)，恢復(fù)肺移植受體的生活方式和活動(dòng)能力。對(duì)術(shù)前康復(fù)應(yīng)予足夠的重視，如果沒(méi)有有效的術(shù)前康復(fù)，術(shù)后患者會(huì)表現(xiàn)出明顯的肌肉虛弱和易疲勞，呼吸、咳痰無(wú)力，影響術(shù)后康復(fù)。一、肺移植患者康復(fù)訓(xùn)練的目的和內(nèi)容1. 制訂并實(shí)施個(gè)體化的綜合、分級(jí)鍛煉計(jì)劃，包括耐久力訓(xùn)練和力量、靈活性鍛煉。2. 連續(xù)評(píng)估患者的鍛煉運(yùn)動(dòng)水平及其改善情況。3. 使患者了解自身疾病和康復(fù)計(jì)劃的情況。4. 實(shí)施并連續(xù)評(píng)估最佳的呼吸健康計(jì)劃。5. 幫助患者監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況、找出心理壓力所在。6. 早期發(fā)現(xiàn)并治療原發(fā)肺病的惡化（術(shù)前）。7. 評(píng)估并報(bào)告排異或感染的癥狀和體征（術(shù)后）。二、肺移植患者康復(fù)訓(xùn)練的設(shè)備和人員配備運(yùn)動(dòng)設(shè)備有平板跑步機(jī)、原位固定腳踏車(chē)、臂力計(jì)等，監(jiān)測(cè)設(shè)備包括氧分壓計(jì)、潮氣末二氧分壓監(jiān)測(cè)儀和心電監(jiān)護(hù)儀，還應(yīng)該配備裝有除顫器和急救藥品等的急救車(chē)。呼吸康復(fù)人員主要由肺內(nèi)科醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療師和物理治療師組成，是移植組的組成部分，參與移植計(jì)劃的所有四個(gè)階段：初始評(píng)估、術(shù)前康復(fù)、術(shù)后初期保健、長(zhǎng)期康復(fù)和隨訪(fǎng)。三、肺移植患者康復(fù)訓(xùn)練的篩選標(biāo)準(zhǔn)1. 嚴(yán)重的阻塞性或限制性肺病，嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓2. 預(yù)期壽命有限3. 心功能尚可，無(wú)明顯的冠狀動(dòng)脈疾病4. 有康復(fù)潛力，能走動(dòng)5. 營(yíng)養(yǎng)狀況尚可6. 心理素質(zhì)較滿(mǎn)意7. 無(wú)免疫抑制的禁忌癥8. 沒(méi)有累及重要器官（除肺以外）的全身性疾病9. 無(wú)明顯腎臟或肝臟疾病10. 無(wú)全身性類(lèi)固醇激素治療四、肺移植患者康復(fù)的術(shù)前階段評(píng)估呼吸康復(fù)組術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估，確定患者的運(yùn)動(dòng)能力和耐受性。評(píng)估內(nèi)容主要包括6分鐘行走試驗(yàn)、爬樓梯試驗(yàn)和亞極限平板行走。試驗(yàn)進(jìn)行過(guò)程中用脈搏血氧計(jì)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，輔助給氧使動(dòng)脈血氧飽和度維持在90%以上。原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓或艾森曼格綜合癥患者進(jìn)行移植前運(yùn)動(dòng)測(cè)試，應(yīng)征求內(nèi)科醫(yī)生意見(jiàn)，制訂個(gè)體化方案。根據(jù)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)資料連同其它心肺、營(yíng)養(yǎng)、心理測(cè)試結(jié)果，評(píng)估康復(fù)潛能。6分鐘行走試驗(yàn)是評(píng)價(jià)COPD患者功能狀態(tài)的一個(gè)客觀(guān)指標(biāo)，尤其在慢性支氣管炎患者，它與最大耗氧量有一定的聯(lián)系。試驗(yàn)時(shí)要求患者在6分鐘內(nèi)走盡可能遠(yuǎn)的路，可以自行調(diào)節(jié)步調(diào)，也可以隨時(shí)休息。為了消除不熟練造成的誤差，測(cè)試一般進(jìn)行兩次。爬樓梯試驗(yàn)要求患者盡其所能爬樓梯，可以停頓，然后記錄時(shí)間、樓梯級(jí)數(shù)、停頓次數(shù)、為防止氧飽和度下降所吸的氧氣量。亞極限踏板行走：在心電監(jiān)護(hù)和血氧飽和度、血壓、潮氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)下，按照事先制訂的方案逐步增加（每2分鐘）患者運(yùn)動(dòng)的速度或上升的坡度，或者二者同時(shí)增加，直到患者因?yàn)闅饧睙o(wú)法繼續(xù)或者心率達(dá)到該年齡心率最大預(yù)計(jì)值的85%。速度和坡度每增加一次，記為一個(gè)分級(jí)，對(duì)應(yīng)一個(gè)代謝當(dāng)量。定期復(fù)查，比較所能達(dá)到的分級(jí)數(shù)、代謝當(dāng)量水平、測(cè)試期間的最大心率，評(píng)定康復(fù)治療效果。初次強(qiáng)化測(cè)試終止前測(cè)定動(dòng)脈血?dú)猓员銣?zhǔn)確量化低氧血癥，酸血癥。除了這些運(yùn)動(dòng)測(cè)試, 還要評(píng)估患者日常活動(dòng)時(shí)的氣急狀況，了解其個(gè)人嗜好、吸煙史、咳嗽咳痰的特點(diǎn)、從事工作的情況以及既往和現(xiàn)在的鍛煉情況，這些對(duì)于了解患者因肺病而引起的功能受損和生活方式改變很有幫助。五、術(shù)前康復(fù)計(jì)劃術(shù)前呼吸康復(fù)計(jì)劃有兩個(gè)目的；①最大限度提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力；②改善患者肺部健康狀況，尤其是那些痰量較多的患者。根據(jù)術(shù)前的詳細(xì)評(píng)估結(jié)果，制定詳盡的康復(fù)方案，其中主要項(xiàng)目包括藥物治療、呼吸康復(fù)和體能康復(fù)。藥物康復(fù)和呼吸康復(fù)內(nèi)容詳見(jiàn)《肺減容術(shù)前的呼吸康復(fù)治療》。體能康復(fù)每周要安排5天，所要達(dá)到的目標(biāo)是：患者能持續(xù)鍛煉30分鐘，而心率能夠保持在其所在年齡段最大預(yù)計(jì)心率的75％－85％。體能鍛煉可以使用平板功量計(jì)、自行車(chē)功量計(jì)，也可以用手臂功量計(jì)鍛煉上肢，不管選用哪一種或幾種鍛煉器械，鍛煉過(guò)程中都應(yīng)該有脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)。被診斷為原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的患者不能進(jìn)行體能耐力鍛煉。當(dāng)患者出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)該終止鍛煉：1. 心率超過(guò)其年齡最大預(yù)計(jì)值的85％2. 心律失常（孤立的房性或室性早搏除外）3. 心動(dòng)過(guò)緩4. 血壓超過(guò)180/110mmHg，或收縮壓上升超過(guò)20mmHg,或增加鍛煉負(fù)荷時(shí)收縮壓進(jìn)行性下降5. 胸痛，呼吸費(fèi)力或氣急6. 視物模糊7. 皮膚蒼白濕冷8. 協(xié)調(diào)、平衡或精神狀態(tài)出現(xiàn)問(wèn)題9. 在最大供氧的情況下血氧飽和度低于85％在等待肺移植的過(guò)程中，患者應(yīng)堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，每隔6周全面的體格檢查和功能測(cè)試。此外，心理輔導(dǎo)、衛(wèi)生宣教、改善營(yíng)養(yǎng)狀況等雖然相對(duì)次要，但也是整個(gè)康復(fù)計(jì)劃的組成部分，詳情請(qǐng)參閱《肺減容術(shù)前的呼吸康復(fù)治療》。六、術(shù)后早期康復(fù)通常在肺移植術(shù)后24小時(shí)開(kāi)始術(shù)后早期康復(fù)，肺移植術(shù)后康復(fù)治療的主要目的是：①促進(jìn)氣道排痰、肺擴(kuò)張和胸廓運(yùn)動(dòng)；②幫助患者盡早脫離輔助吸氧；③改善骨骼肌的肌力和靈活性；④恢復(fù)運(yùn)動(dòng)耐力?？祻?fù)治療也是術(shù)后醫(yī)療的一部分，因此康復(fù)小組因該熟悉胸心外科術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)、機(jī)械通氣、肺移植術(shù)后的醫(yī)療措施以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。術(shù)后通常需要2－3周的胸部物理治療，如翻身、拍背等，以促進(jìn)排痰，促進(jìn)胸腔積液積氣的引流，預(yù)防術(shù)后肺不張和肺炎的發(fā)生。在術(shù)后早期尚未脫離機(jī)械通氣時(shí)，疼痛、使用止痛藥、咳嗽抑制、氣管插管、感染、臥床等因素都能影響呼吸道正常排痰，再加上移植肺無(wú)神經(jīng)支配，咳嗽反射喪失，黏膜纖毛清潔作用也大大減弱，因此術(shù)后早期就應(yīng)當(dāng)開(kāi)始胸部物理治療。在拔管以后的24－48小時(shí)，疼痛、止痛藥等的影響依然存在，而且患者已經(jīng)疲勞，這使得深呼吸和咳嗽進(jìn)一步抑制，所以術(shù)后胸部物理治療十分重要?；颊咔逍褧r(shí)每2-4小時(shí)做一次胸部物理治療，理療前通常吸入解痙化痰的氣霧劑。物理治療通常包括以下幾個(gè)方面：①5-10分鐘的體位引流，②胸部振動(dòng)，③深呼吸，④咳嗽。在術(shù)后最初的幾天，患者還沒(méi)有拔去氣管插管，每次體位引流后應(yīng)用滅菌生理鹽水灌洗氣管支氣管，然后用無(wú)菌吸管吸引，協(xié)助清理氣道分泌物。拔管以后，可用激勵(lì)性肺量計(jì)鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸和咳嗽。根據(jù)每天檢查的X線(xiàn)片、呼吸音、血?dú)夥治觥⑻狄盒誀畹日{(diào)整物理治療的方案。術(shù)后2-3天，一旦患者的心肺功能穩(wěn)定，患者就可以坐在椅子上開(kāi)始抗力訓(xùn)練（如鍛煉手臂、下肢等），呼吸康復(fù)鍛煉。經(jīng)過(guò)幾天的鍛煉，只要患者覺(jué)得可以耐受，即可在特殊設(shè)計(jì)的步行器械輔助下開(kāi)始短距離行走。在術(shù)后2-3周，多數(shù)患者能在一天內(nèi)步行2000-3000英尺，然后就可以去健身房開(kāi)始長(zhǎng)期康復(fù)治療。需要特別強(qiáng)調(diào)的是，這些康復(fù)治療必須嚴(yán)格遵循循序漸進(jìn)的原則，以患者能夠耐受為度，尤其在術(shù)后早期。此外，還要注意以下幾點(diǎn)。由于移植肺沒(méi)有神經(jīng)支配，咳嗽反射喪失，所以應(yīng)該教導(dǎo)患者咳嗽、咳痰。單肺移植患者健側(cè)向下臥位，雙肺移植者每隔1-2小時(shí)更換側(cè)渦體位，盡量避免仰臥位，以減少痰液儲(chǔ)留。充足的休息和有效止痛也很重要。七、術(shù)后后期康復(fù)、家庭康復(fù)與隨訪(fǎng)手術(shù)后的頭3個(gè)月，患者每周鍛煉5天，目標(biāo)是完成30-40分鐘持續(xù)平板運(yùn)動(dòng)或自行車(chē)功量計(jì)運(yùn)動(dòng)，并使心率能夠保持在其所在年齡段最大預(yù)計(jì)心率的75％－85％。肺氣腫患者也可繼續(xù)縮唇呼吸等呼吸鍛煉。這段時(shí)間康復(fù)鍛煉時(shí)必須監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧飽和度、心率，以及走的速度、距離、坡度費(fèi)力程度。運(yùn)動(dòng)耐力或血氧飽和度下降、低熱、疲乏、氣急、咳嗽等退步表現(xiàn)都可能預(yù)示著感染或排斥反應(yīng)，康復(fù)小組必須密切關(guān)注患者的這些變化，以便及早做出排斥或炎癥的診斷。在3個(gè)月密切監(jiān)測(cè)下的移植后康復(fù)結(jié)束后，根據(jù)患者術(shù)后康復(fù)情況，制定一個(gè)適合家庭開(kāi)展的康復(fù)鍛煉計(jì)劃。制定計(jì)劃時(shí)，應(yīng)該考慮到患者家中所能使用的鍛煉設(shè)備，并教會(huì)患者如何測(cè)定運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率，如何將運(yùn)動(dòng)時(shí)心率保持在其所在年齡段最大預(yù)計(jì)心率的75％－85％。每天家庭康復(fù)鍛煉30分鐘。根據(jù)患者的具體情況定期隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)項(xiàng)目主要包括6分鐘行走試驗(yàn)、心肺功能測(cè)試。本文系謝冬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載關(guān)于肺移植的問(wèn)題，謝大夫已經(jīng)幫您總結(jié)如下：肺移植供體來(lái)源的探索與思考（發(fā)表于中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)）活體肺移植/活體肺葉移植的現(xiàn)狀與展望肺移植術(shù)后近期管理策略肺移植術(shù)后并發(fā)癥——近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥肺移植 ——塵肺病的早期癥狀，塵肺病能活多久？晚期塵肺病...肺移植——如何選擇供體肺與配型國(guó)內(nèi)肺移植發(fā)展歷史與現(xiàn)狀肺移植 目前尚未解決問(wèn)題的思考肺移植——遇到肺淋巴管平滑肌瘤病莫慌張肺移植遠(yuǎn)期并發(fā)癥——肺移植術(shù)后腫瘤肺移植供體的解決方案——異種肺移植肺移植——什么是心肺聯(lián)合移植？肺移植需要多少錢(qián) 肺移植能活多久 成功率多少？肺移植腦死亡供體的維護(hù)，供體的選擇、評(píng)估與離體保護(hù)肺移植受體的評(píng)估、移植時(shí)機(jī)、術(shù)前檢測(cè)以及體外生存支持系...肺移植排異反應(yīng)的癥狀，排異反應(yīng)如何治療？肺移植手術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)肺移植團(tuán)隊(duì)建設(shè)——上海市肺科醫(yī)院肺移植團(tuán)隊(duì)2016年01月09日
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