體外沖擊波碎石術(shù)

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見病之一。我國泌尿系結(jié)石發(fā)病率為1%～5%，南方高達約5%～10%。近年來我國泌尿系結(jié)石的發(fā)病率有增加趨勢，是世界三大結(jié)石高發(fā)區(qū)之一。體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石合稱為泌尿系結(jié)石微創(chuàng)治療的“三駕馬車”。體外沖擊波碎石術(shù)（SWL）是一種微創(chuàng)、不需麻醉、并發(fā)癥少和僅需門診治療的非介入式技術(shù)，仍然是大多數(shù)尿石癥患者首選的治療方式。體外沖擊波碎石術(shù)是利用體外產(chǎn)生的沖擊波聚焦于結(jié)石將其擊碎，碎石隨尿液排出體外的治療方法。 SWL適應(yīng)證：腎結(jié)石：直徑≤2cm，2cm＜直徑＜3cm或表面積＜500mm2鹿角結(jié)石；輸尿管結(jié)石：直徑≤1cm，＞1cm輸尿管結(jié)石酌情選擇；膀胱結(jié)石：＜3cm的膀胱結(jié)石，或無法腔內(nèi)碎石的患者 SWL禁忌證：妊娠（絕對禁忌）、凝血障礙、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、嚴(yán)重尿路感染、結(jié)石遠端梗阻、嚴(yán)重腎功能不全、嚴(yán)重骨骼畸形及重度肥胖、近期要求生育的患者 SWL并發(fā)癥：體外碎石作為結(jié)石的一線治療手段創(chuàng)傷小，但也有報道發(fā)生以下并發(fā)癥：如泌尿系出血、腎絞痛、石街形成、殘石再生長、嚴(yán)重感染、腎臟損傷、臨近臟器損傷等。 體外沖擊波碎石術(shù)將患者體內(nèi)的腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石粉碎成小顆粒甚至粉末，通過尿液的沖刷及輸尿管的蠕動將其排出體外。排石的過程因人而異、因石而異，可以通過一些排石方法方法來促進結(jié)石排出。 促排石策略： 1. 每日飲水2000～3000ml，晝夜均勻； 2. 雙氯酚酸鈉栓塞肛，減輕輸尿管水腫，減少疼痛促進結(jié)石排出，推薦應(yīng)用于輸尿管結(jié)石； 3. 口服α受體阻滯劑（坦索羅辛），使輸尿管下段平滑肌松弛，促進輸尿管結(jié)石排出； 4. 中醫(yī)中藥：治療以清熱利濕、通淋排石為主，常用藥有尿石通等。 5. 溶石療法：優(yōu)先推薦應(yīng)用于尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石。尿酸結(jié)石口服枸櫞酸氫鉀鈉（友來特）堿化尿液維持尿液PH在6.5～6.8。胱氨酸結(jié)石口服枸櫞酸氫鉀鈉（友來特）堿化尿液維持尿液PH在7以上。 6. 適度運動：適當(dāng)增加活動量，如跳躍和跑步等，根據(jù)結(jié)石部位不同選擇體位排石。 7. 預(yù)防復(fù)發(fā)：生活預(yù)防，如限制鈣及草酸的攝入量；藥物預(yù)防，如枸櫞酸氫鉀鈉顆粒（友來特）可增加尿枸櫞酸排泄，調(diào)節(jié)PH值，降低尿液草酸鈣、磷酸鈣、尿酸鹽，有效抑制含鈣結(jié)石的復(fù)發(fā)。 參考文獻：2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南～體外沖擊波碎石診斷治療指南

體外沖擊波碎石術(shù)（SWL）是非復(fù)雜尿路結(jié)石的首選治療方法。因其操作簡便，安全有效易于為廣大尿石癥患者所接受。但是，由于存在規(guī)范化培訓(xùn)、設(shè)備性能、操作水平、病例選擇及患者健康教育水平等方面的差別，看似簡單SWL也時有并發(fā)癥甚至醫(yī)療糾紛的發(fā)生。SWL在治療尿路結(jié)石的同時，也不可避免對人體組織和器官帶來一定的影響甚至損傷，并且多數(shù)情況下，SWL只是將結(jié)石原地粉碎，治療后結(jié)石并不是消失，而是還要經(jīng)歷一段排石過程。因此廣大患者應(yīng)該對SWL治療結(jié)束后的一些事項充分了解，如遇到并發(fā)癥能夠做到心中有數(shù)，從容應(yīng)對。 血尿 多數(shù)患者在SWL治療后會出現(xiàn)不同程度的血尿，一是由于沖擊波對結(jié)石周圍尿路粘膜的震動，引起小血管破裂導(dǎo)致，二是結(jié)石顆粒在移動過程中劃傷粘膜導(dǎo)致的出血。一般來說出血量不大且范圍比較局限，凝血功能正常者均可自行止血。有些患者結(jié)石堵塞部位可能血管分布稀疏，SWL后血尿不明顯甚至未出現(xiàn)肉眼血尿。因此不能單憑血尿的嚴(yán)重程度來判斷碎石的效果。絕大多數(shù)的血尿在多飲水的情況下會在幾天內(nèi)消失，可不必驚慌。 腎絞痛 腎絞痛是由于結(jié)石急性梗阻導(dǎo)致尿液滯留腎內(nèi)使腎內(nèi)壓驟然升高所致。理論上只要結(jié)石未完全排出均有可能因突發(fā)急性梗阻誘發(fā)腎絞痛。多數(shù)患者SWL后會因為結(jié)石的松動使腎內(nèi)壓減低，腎絞痛減輕。但也有患者SWL后出現(xiàn)腎絞痛加重，并因此質(zhì)疑醫(yī)生的治療，引發(fā)醫(yī)療糾紛。其可能的原因有：1.SWL后輸尿管粘膜腫脹增厚，其和碎石顆粒貼合緊密導(dǎo)致梗阻加重，出現(xiàn)更為嚴(yán)重的腎絞痛；2.結(jié)石粉碎后形成輸尿管石街，細小的碎石顆粒將結(jié)石與輸尿管粘膜之間的縫隙填滿導(dǎo)致梗阻加重，出現(xiàn)更為嚴(yán)重的腎絞痛。一般來說，輸尿管粘膜水腫會在三四天后明顯減輕，疼痛緩解。在此之前如果疼痛難忍可以視疼痛的嚴(yán)重程度，逐級采取口服止痛藥、肌注或靜點止疼藥、再次小劑量SWL以及輸尿管插管止疼等處理措施。 尿路感染 SWL后尿路感染的發(fā)生率約為7.7%~23.5%，而菌血癥的發(fā)生率可以高達14%，敗血癥為1%~2.7%，是可危及患者生命的首要嚴(yán)重并發(fā)癥。因此施行SWL前應(yīng)嚴(yán)格評估，合并未控制的尿路感染的患者禁行SWL治療。術(shù)后如出現(xiàn)發(fā)熱等尿路感染跡象，應(yīng)立即行血常規(guī)，血、尿細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，在血，尿培養(yǎng)結(jié)果出來之前先選擇廣譜抗菌藥物，待培養(yǎng)結(jié)果后再改用敏感抗菌素；如出現(xiàn)精神不佳，發(fā)熱或體溫降低、外周血白細胞升高或降低、心動過速、呼吸急促、血壓下降等感染性休克表現(xiàn)時，應(yīng)立即按感染性休克處理原則治療，同時應(yīng)行輸尿管插管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)進行有效的尿路引流。 腎臟損傷 沖擊波碎石過程產(chǎn)生的應(yīng)力效應(yīng)和空化效應(yīng)是導(dǎo)致腎組織損傷的主要原因。腎臟損傷主要表現(xiàn)為出血和形態(tài)的改變，輕者可表現(xiàn)有血尿、腎包膜下血腫，嚴(yán)重可導(dǎo)致腎單位永久性損失、彌漫性纖維化、瘢痕、完全性腎乳頭壞死，甚至不可逆的急性腎功能衰竭和腎臟破裂。造成腎損傷的風(fēng)險因素主要有①患者因素：如凝血障礙、使用抗血小板藥物、糖尿病、高血壓、冠狀動脈疾病、尿路感染和肥胖等；②技術(shù)因素：包括放電電壓、沖擊次數(shù)、頻率及定位的準(zhǔn)確性；③設(shè)備因素：碎石機的質(zhì)量和波源類型等。SWL術(shù)后血腫的診斷主要依靠影像學(xué)檢查。若患者在SWL后出現(xiàn)嚴(yán)重而持續(xù)的腰痛，應(yīng)及時超聲篩查或CT平掃。大多數(shù)血腫6周至6個月內(nèi)可以自行吸收，對腎功能和血壓幾乎無不良影響。對于嚴(yán)重腎裂傷伴腎包膜下血腫，保守治療效果欠佳時，可考慮行選擇性動脈栓塞或急診手術(shù)清除血腫，同時縫合腎破裂口。對于腎破裂嚴(yán)重的患者必要時行腎部分切除或腎切除術(shù)。SWL 后尿外滲患者，積極解除梗阻、充分引流尿液是治療的關(guān)鍵。對于尿外滲較重的患者必要時行腎周積液或尿囊腫穿刺引流，同時行抗感染治療。 結(jié)石殘余或石街 殘石碎片或石街可導(dǎo)致血尿、疼痛、感染、輸尿管梗阻及腎積水等并發(fā)癥。SWL后可輔以排石藥物盡快將殘石排出（例如枸櫞酸氫鉀鈉顆?！褋硖?，兼具溶石與排石作用），如果因結(jié)石堅硬難碎，輸尿管狹窄或結(jié)石與輸尿管粘連等因素導(dǎo)致多次碎石不成功，則需要行內(nèi)腔鏡手術(shù)微創(chuàng)治療。對于無癥狀殘余腎結(jié)石未排出者，可以暫不治療，定期復(fù)查即可。 SWL雖然看似簡單方便，但如果適應(yīng)證選擇和操作不當(dāng)也可能造成比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，值得每位實施該治療的醫(yī)師的警惕。廣大尿石癥患者也應(yīng)該對SWL并發(fā)癥有充分的認識，以期和醫(yī)生配合獲得最佳療效。

體外沖擊波碎石術(shù) 醫(yī)學(xué)英文縮寫為ESWL，目前被公認為尿路結(jié)石的首選治療方法。如同硬幣有兩個面，有真正懂“它”的，但也有似是而非或根本就不懂“它”的，于是在治療時常常會產(chǎn)生一些本不應(yīng)該有的“誤解”，導(dǎo)致患者與接診醫(yī)生的訇然“紅臉”。本文歸納其中常見的6種“誤解”，望你仔細瞧瞧，有木有說的就是你（無則加勉?。? 誤解一、“體外碎石做過了，結(jié)石就沒有了” ——注釋點：只是結(jié)石被粉碎了，怎么可能變沒有了。難道是魔術(shù)？ 顯然是你對ESWL常識的欠缺。ESWL治療原理是利用體外沖擊波聚焦后把停留在體內(nèi)（腎，或輸尿管，或膀胱）的結(jié)石粉碎，使之隨尿液排出體外。換句話說，ESWL雖然做了，但不是直接把結(jié)石從體內(nèi)“趕跑”了，而是將體積大的結(jié)石粉碎成體積小的顆粒狀結(jié)石（碎石顆粒），這些碎石顆粒仍可能停留在原來部位，或可能從梗阻位置移至非梗阻位置，術(shù)后需配合輔助排石方法、輔助排石方法、輔助排石方法（重要的說三遍），才能促使碎石隨尿液部分或完全排出體外。 這種輔助排石方法包括：①囑患者多飲水、多排尿，口服排石藥物，可起到加強尿流產(chǎn)生的沖刷力和促進輸尿管蠕動產(chǎn)生的推力，給“你”排石力量；②給予解痙藥物治療，減輕輸尿管管壁對碎石顆粒的阻力影響，?！澳恪迸攀瘯惩?；③加強跳躍運動、調(diào)整合適排石體位等，使碎石顆粒間相互分離和最大限度利用碎石顆粒的自身重力作用，順應(yīng)尿路自然走行的曲線特征，盡“你”排石功效。 整個排石過程，時間有長有短，可因不同患者而異，多數(shù)在1～2周內(nèi)排出，但大約1/3的患者在ESWL治療3周后才有碎石陸續(xù)排出。特別提醒的是，如果你做ESWL后，對術(shù)后輔助排石方法總是“重視不夠”，或者“知而不行”，一味夢想達到理想的治療效果，還真的有點難。 誤解二、“一次交費碎石，能不能包好？” ——注釋點：再多的錢也沒用，神仙也不能包治百病。騙子的話也信？ 你信嗎？可這樣的“你”還真不少。來準(zhǔn)備做ESWL的患者，開頭三句話可能就會這么問。有時醫(yī)生會委婉地回答，直截了當(dāng)回答有時會造成誤會，并可能惹你揚長而去。 但必須告訴你，除了一些醫(yī)療機構(gòu)或個人以營利為目的且不負責(zé)地隨口一說外，正規(guī)醫(yī)院的專業(yè)醫(yī)生是絕對不會做出如此承諾的。 因為：①ESWL并非對所有的泌尿系結(jié)石都有效，目前仍然存在一定的失敗率。當(dāng)今ESWL雖可清除90%以上的成人結(jié)石，但無論在國內(nèi)還是在國外，無論是總體的成功率還是具體的成功率，至今并未達到應(yīng)有的高水平。②ESWL療效預(yù)測，具體到每位患者有很大的不確定性。ESWL療效與諸多因素有關(guān)，如受到結(jié)石的大小、位置、化學(xué)成分、梗阻時間、被息肉包裹程度以及身體的肥胖、腎解剖異常等因素影響；如碎石時人體本身的胃腸積氣、腹式呼吸、結(jié)石的理化性質(zhì)等因素，也可影響沖擊波能量的發(fā)生、傳導(dǎo)、聚集，使之效率變差。③ESWL后個體的排石差異會很大。碎石的排出時間及排凈率會因為結(jié)石不同的部位、大小、數(shù)量，患者的年齡、性別，結(jié)石遠端尿路通暢情況、腎及輸尿管泌尿排泄功能，以及體位活動等的不同而有所差異，能保證每一個體無結(jié)石殘留或迅速排凈比較困難。④ESWL也有一定的局限性。如有些結(jié)石（磷酸氫鈣、一水草酸鈣及胱氨酸結(jié)石等）較硬難以震碎；有些結(jié)石粉碎不完全或結(jié)石殘留需再次治療；輸尿管排石能力有限，最大只能治療2.5cm的結(jié)石；可能發(fā)生碎石后炎癥反應(yīng)導(dǎo)致瘢痕形成及部分腎功能的永久性喪失；對于結(jié)石較大或比較復(fù)雜的結(jié)石需聯(lián)用或改用輸尿管鏡碎石術(shù)（URS）、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PNL）等。⑤ESWL后仍有再生或復(fù)發(fā)可能。目前成人結(jié)石的復(fù)發(fā)率為8%～10%，10年復(fù)發(fā)率可高達50%，而且大多數(shù)患者的確切發(fā)病原因仍不十分清楚，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)任重道遠。 誤解三、“震后好幾天了，未見結(jié)石排出，就接著再震” ——注釋點：碎石術(shù)不是按摩，想來做就來做。醫(yī)生的話木聽？ 震石后的你通常會被告知：震后2～3周需要常規(guī)隨訪。但你有時震后1周內(nèi)就進行B超或X線檢查，發(fā)現(xiàn)結(jié)石未排出，就認定是碎石效果不佳，甚至有時“強迫”醫(yī)生施以不必要的再次碎石。你有過這事嗎？ 其實，吃虧的是你，傷害的是你。很多情況下是你對上一次的碎石效果認識有悖。 因為:①單用B超復(fù)查易造成對碎石狀態(tài)的錯誤判斷。很多患者都習(xí)慣把B超當(dāng)作結(jié)石唯一的隨訪檢查方法，但其準(zhǔn)確性易受到B超醫(yī)生的水平影響，而且B超難以判斷結(jié)石的粉碎程度，因為結(jié)石粉碎后，超聲可充分穿過碎砂團，隨訪檢查時誤認為結(jié)石體積增大。②對碎石成功的標(biāo)準(zhǔn)認識不足。目前普遍把碎石顆粒直徑

1、觀察排尿情況，顏色，碎石排出情況。（將尿液排在無色透明容器中） 2、多飲水，每天＞2500--3000毫升。勤排尿。 3、碎石當(dāng)日避免劇烈運動。第二日，尿色清時，增加活動量，如跑步，跳躍，跳繩，上下樓梯等，可促使結(jié)石移動排出。 4、碎石后，較小結(jié)石易排出，但較大結(jié)石碎石后在活動過程中會出現(xiàn)疼痛，若不劇，不需處理。疼痛劇烈時需要使用止痛藥物。 5、碎石術(shù)后患者需要補液抗炎，止血治療3-4天。 6、術(shù)后2周復(fù)查泌尿系B超。 7、兩次碎石間隔至少一周。

醫(yī)生，聽說體外沖擊波碎石就是用個“錘子”一樣的東西對著腰錘，那我可不可以自己用拳頭錘幾下呀？感覺作用差不多呀！哈哈，你的想法很獨特。雖然都是對著“腰”“錘”，但這兩者可是截然不同的哦！下面，我為大家簡單講解一下體外碎石吧！體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL），也有人稱它為體外震波碎石術(shù)。體外沖擊波碎石是使用X線（也有少部分使用超聲定位）定位聚焦結(jié)石，體外碎石機產(chǎn)生沖擊波，由機器聚焦后對準(zhǔn)結(jié)石，經(jīng)過多次釋放能量而擊碎體內(nèi)的結(jié)石，使碎石隨尿液排出體外。 自80年代初德國多尼爾公司第一臺體外碎石機問世以來，國外體外碎石治療已達數(shù)百萬例，已成為治療腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石的常規(guī)方法。體外沖擊波碎石機患友的小誤解 在門診遇到結(jié)石病人問醫(yī)生，“能不能做體外激光碎石？”事實上沒有體外激光碎石這種方法。目前激光只用于腔道內(nèi)碎石手術(shù)中使用。（圖片來自于網(wǎng)絡(luò)，版權(quán)屬于原作者，如有侵權(quán)請聯(lián)系刪除）

體外碎石以后，碎石有可能會出現(xiàn)堵塞的情況，如結(jié)石堵住泌尿系管道，此時可能會引起繼發(fā)的梗阻，出現(xiàn)繼發(fā)感染、發(fā)燒等情況。 另外結(jié)石在外排過程中，可能會引起輸尿管痙攣，引起腹痛或者腰痛等情況。 所以患者在體外碎石后： 第一需要口服消炎藥，一般服用消炎藥三天左右，過程有沒有發(fā)燒感染的情況； 第二需要多喝水，促進碎石的顆粒外排。如果患者出現(xiàn)持續(xù)、多次腹痛或者腰痛、突然出現(xiàn)發(fā)燒等情況，要及時到醫(yī)院進行就醫(yī)，以便除外是否是有繼發(fā)感染或者泌尿管道堵塞。

做完泌尿系結(jié)石（腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石）體外碎石治療后，需要服用抗炎藥，同時需要多喝水，多活動，促進結(jié)石排出。泌尿系結(jié)石經(jīng)體外沖擊波碎石治療以后需要以下注意事項：第一，碎石后，患者需要服用抗生素進行預(yù)防性的抗感染治療。第二，泌尿系結(jié)石碎石后排石過程需要患者大量飲水，可以促進結(jié)石顆粒排出體外，加快結(jié)石的排出節(jié)奏。第三，需要患者自身多活動，建議可以跳繩，跑步，快走，爬山等都是不錯的運動方式。具體運動方式的選擇，需要根據(jù)患者自身的特點進行，年輕、運動沒有障礙、無心腦血管疾患的患者、可以多跳繩，爬山以及爬樓梯的方式都可以進行。如果是年齡較大，基礎(chǔ)疾病比較多的人，則可以通過慢走的方式來進行活動。喝水的量，也要根據(jù)患者自身的心臟，包括腎臟的一些基礎(chǔ)疾病的情況來決定。如果有條件，可以到中醫(yī)院來采用中藥的湯藥輔助排石，一般來講能達到較好的排石效果。