心臟射頻消融術

一、病例介紹1、患者27歲，男性，“陣發(fā)性心悸15年，射頻消融失敗史10年”，擬再一次行射頻消融術，入住復旦大學附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科。2、患者于10年前，在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“陣發(fā)性室上速（室上速）”，行心臟電生理檢查+射頻消融微創(chuàng)手術。據(jù)說，當時手術進行了大約1個小時后，主刀醫(yī)生和患者以及患者的父母談話溝通，具體情況不是很清楚，當時的出院小結和手術記錄也均未保存，難以還原當時的情形。不過，大致的意思是，當時主刀醫(yī)生說，患者心臟存在什么特別的情況，醫(yī)生沒有把握完成射頻消融術，建議放棄。此后，患者仍間斷反復發(fā)作心悸、心動過速，且變頻繁，故此次來中山醫(yī)院心內(nèi)科就診，擬行第二次射頻消融術3、患者本次入院后，中山醫(yī)院的心臟彩超提示：存在“永存左上腔靜脈”。二、術前預判、分析1、關于永存左上腔靜脈及其合并的心律失常：永存左上腔靜脈（PLSVC）是一種先天性心臟血管異常，可引起冠狀竇（CS）擴張，可合并出現(xiàn)室上速、房性心動過速、心房顫動等各種快速心律失常，且其導管消融過程要難于常規(guī)病例。本人在2021年曾總結發(fā)表一篇“合并永存左上腔靜脈的室上性心動過速導管消融結果”中文文章。在本人完成的2260例室上速病例中，有17例（0.75%）合并永存左上腔靜脈（PLSVC），其中絕大多數(shù)為房室結折返性心動過速（AVNRT），占13例（76.5%）；另有3例為左側旁道（其中2例為雙旁道），1例為右側游離壁旁道。另外，17例病例，有12例（70.6%）經(jīng)術前常規(guī)心臟彩超（心超）可被檢出，但也有5例（約三分之一）術前心超未能檢出，至術中操作過程中才被發(fā)現(xiàn)。這也提示，電生理術中，有可能會被這種術前未能檢出的異常結構而帶來操作上的難題。2、術前根據(jù)心動過速的心電圖，有時可對心動過速的類型，進行初步預先判斷。但遺憾的是，該患者未在心動過速發(fā)作時，及時去進行心電圖記錄，也未保留好當年的心電圖資料，故難以根據(jù)術前心電圖進行初步判斷。順便在此提醒心動過速患者，務必保存至少一份清晰的心電圖證據(jù)。3、不過，本例患者術前心超已經(jīng)提示存在永存左上腔靜脈，根據(jù)之前總結的經(jīng)驗，推測其心動過速的類型，有較大概率是房室結折返性心動過速（AVNRT）。因冠狀竇竇口較大，預判其消融的難點，可能是慢徑區(qū)相對毗鄰靠近快徑區(qū)、以及消融導管的穩(wěn)定性欠佳，為操作帶來難度。4、關于永存左上腔靜脈合并房室結折返性心動過速（AVNRT）的射頻消融，除了上述提到的2021年的文章外，我還于2021年6月，寫過一篇微信公眾號：“跟我學射頻：一例合并永存左上腔靜脈的室上速導管消融”，具體可見：跟我學射頻：一例合并永存左上腔靜脈的室上速導管消融(qq.com)兩年后，2023年的時候，一位微信好友，突然在凌晨發(fā)信息給我，原來他們的團隊在射頻消融手術過程中，遇到了類似的病例，消融了很多次，效果仍不太理想，可能他們急中生智，在網(wǎng)上搜索，碰巧看到了我的微信公眾號文章，于是現(xiàn)場向我詢問建議。后來他們這個病例獲得了成功（圖1）。其實，我寫的這篇公眾號的瀏覽量是很少的。但沒想到的是，在它發(fā)布2年后，卻派上了一點用場。這說明，任何看似微不足道的知識傳播，可能都有其潛在價值。三、本例電生理檢查和射頻消融過程1、本病例，在術中進行了冠狀竇造影，提示冠狀竇口極其粗大畸形（圖2），與術前的心超結果一致，符合永存左上腔靜脈的表現(xiàn)。2、通過電生理檢查，發(fā)現(xiàn)他的“室上速”并非是最常見的“房室結折返性心動過速（AVNRT）”，而是右側前間隔希氏束（His）旁旁道。這是一種難度系數(shù)相對更大、更難的類型，患者多數(shù)為18歲-35歲之間的青年人（正如本例），其難點就在于病灶的位置與心臟正常電流傳導路徑的位置靠得非常近，稍有操作不慎，有導致引起完全性房室傳導阻滯、心動過緩而被迫安裝永久性心臟起搏器的風險和后果，而此類患者又恰恰以年輕人居多，因此，要成功完成此類病例，醫(yī)生和患者要承擔的心理壓力特別大，對醫(yī)生技術上的要求也高得多。很多室上速患者失敗或復發(fā)的原因之一即在于此?，F(xiàn)在回想起來，患者當初在其他醫(yī)院進行第一次消融手術時，之所以失敗，不但是因為存在永存左上腔靜脈的畸形，更可能就是因為這個His旁旁道的原因，使得當時的主刀醫(yī)生被迫選擇了放棄。3、在此之前，我雖多次遇到合并永存左上腔靜脈的室上速病例，也曾遇到更多例的His旁旁道，均都成功搞定。但是這兩種情況合在一起的病例，于我而言也是第一次碰到。本次術中，聯(lián)合三維建模（圖3）、經(jīng)驗、勇氣等多種因素，順利完成了該病例的導管射頻消融。

2023年美國房顫指南對射頻消融作為I類推薦的情況包括：1.年輕，合并癥少的癥狀性心房顫動患者；2.藥物治療失敗的癥狀性心房顫動患者；3.房顫合并射血分數(shù)減低的心衰的患者，尤其是懷疑心動過速性心肌病的患者。

感謝這位老太太對我們的認可，80歲，為了追求更好的生活質(zhì)量，減少心慌、恐懼的不適感，接受了射頻消融術，最終獲得了良好的效果。每一位患者不要因為害怕而不能接受心臟的手術，導管消融是一種相對創(chuàng)傷非常小，恢復非?？斓氖中g，住院時間非常短，又可以精準地消除病灶，可以說是醫(yī)療上一個非常偉大的革命性的手術方式。祝愿老太太永遠健康！

一、病例基本病情介紹52歲女性，因“反復心悸不適一年”，診斷為“陣發(fā)性心房顫動、頻發(fā)房性早搏”，于2024年2月28日入住外院，并進行第一次導管射頻消融微創(chuàng)手術。但這次手術效果并不理想，患者術后仍有反復“陣發(fā)性心悸發(fā)作”，雖經(jīng)藥物治療，但隨訪24小時動態(tài)心電圖（2024年4月18日，第一次術后約1個半月時）仍提示有較多房性心律失常：總心率117051次，房性異位心律共39132次（占比33.4%），其中單發(fā)11463個，成對3012次，房速2385次，最長135次心搏，最快218次/分（見圖1）。因患者心悸、心慌癥狀明顯，生活質(zhì)量差（自訴比消融前，癥狀還難受），每天都愁眉不展，焦慮不安，故隨后來到復旦大學附屬中山醫(yī)院程醫(yī)生的門診就診，強烈要求進行第二次射頻消融術。二、第二次導管射頻消融由程醫(yī)生主刀，于2024年5月22日進行。術中標測，提示“左心房的四根肺靜脈均達到電隔離“，提示外院進行的第一次射頻消融術，消融的質(zhì)量還是不錯的，達到了陣發(fā)性房顫消融的”初步終點目標“，即”環(huán)肺靜脈電隔離“。但既然術后該患者仍有發(fā)作，提示大概率存在肺靜脈以外的觸發(fā)灶而導致房早、房速、房顫等房性心律失常。本次術中，程醫(yī)生根據(jù)對左心房的標測結果，結合自己的實戰(zhàn)經(jīng)驗，先是對左心房肺靜脈以外的部分區(qū)域進行了“加工“消融。隨后，又對右心房進行了三維建模，對上腔靜脈和下腔靜脈-三尖瓣峽部進行了消融干預。三、第二次導管射頻消融后的隨訪結果患者于2024年8月22日（二次射頻消融術后3個月），來到程醫(yī)生的門診隨訪，并攜帶了近期（8月20日）的一份動態(tài)心電圖，顯示：房性早搏僅6個（見圖2）。與之前的3萬多個相比，真是反差明顯?；颊咭查_心地反饋，自感第二次射頻消融術后，癥狀明顯緩解，生活質(zhì)量大大提高，安定感和滿足感驅走了之前的焦慮和不安。四、啟示導管射頻消融是一項技術，在房顫的治療過程中，把這項技術的優(yōu)勢，盡可能地安全、全面、高質(zhì)量地施展出來，是解決患者病痛、提升患者生活質(zhì)量和幸福感的一項重要保證。