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疾?。? 高血壓腎病
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高血壓腎病的診斷及治療?高血壓腎病的診斷及治療?1、在確診高血壓之后的病程中(5~10年)逐漸出現微量白蛋白尿或輕-中度的蛋白尿，或出現腎功能損害等臨床表現；2、有高血壓家族史，或伴有其他靶器官損害，如左心室肥厚、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、外周血管疾病等；3、相對正常的尿沉渣，鏡檢時有形成分少；4、除外其他病因導致腎病的可能；5、腎穿刺活檢病理符合高血壓引起的腎小動脈硬化。?在沒有明確病史的情況下，高血壓和CKD因果關系的判定存在很大難度，腎活檢則成為診斷高血壓腎病的重要手段。需要注意的是，雖然腎活檢病理診斷在某種程度上被認為是高血壓腎病確診的“金標準”，但在病理基礎上仍需重視高血壓腎病的鑒別診斷。高血壓腎病的典型病理表現為腎小動脈內膜增厚和/或細小動脈玻璃樣變，進而導致腎小球及腎小管缺血性改變。高血壓腎病仍是一種排除性診斷，臨床需要審慎看待。?2、高血壓腎病的病理表現：高血壓腎病的病理表現缺乏特異性，腎活檢的價值更多地在于排除某些腎臟疾病，而不是提供高血壓腎病的確鑿證據。高血壓導致的腎損傷有兩種類型:良性小動脈性腎硬化癥和惡性小動脈性腎硬化癥。?3、高血壓腎病的血壓管理：3.1：血壓的控制目標：尿蛋白>1g/d的高血壓腎病非透析患者，血壓控制目標<130/80mmHg；可耐受且腎功能穩(wěn)定的非透析患者可進一步降低收縮壓至<120mmHg；尿蛋白≤1g/d的高血壓腎病非透析患者，血壓控制目標<130/80mmHg；高血壓腎病非透析患者若合并糖尿病，建議控制血壓<130/80mmHg，有蛋白尿且耐受良好的患者可以進一步控制收縮壓水平<120mmHg；年齡>65歲高血壓腎病非透析患者，如能耐受血壓可逐漸降至<140/90mmHg；血液透析患者收縮壓需控制在130~160mmHg。???目前，缺少高質量的循證醫(yī)學證據制定血液透析患者的血壓目標值；一項臨床研究指出，年齡>45歲透析患者嚴格血壓控制反而增加了患者的死亡風險,當血液透析患者透析前收縮壓在130~160mmHg時，患者的死亡風險最低。因此，2015年《中國血液透析充分性臨床實踐指南》推薦透析患者血壓控制目標為收縮壓<160mmhg，（含藥物治療狀態(tài)下)。?對于一般高血壓患者，各個指南的降壓目標較為一致，普遍為血壓<140/90mmHg（最新國內的降壓目標為<130/80mmhg），能耐受者的患者可進一步降至130/80mmhg。?3.2：血壓監(jiān)測與管理(1)診室血壓的精確測量(in-officebloodpressuremonitoring)：是醫(yī)護人員在標準條件下按統一規(guī)范進行的血壓測量。目前推薦使用有經過國際標準方法驗證的上臂式醫(yī)用電子血壓設備。標準的血壓測量方法，包括以下步驟：①患者適當放松，靜坐5min以上；②將袖帶中部放置在患者上臂平右心房(胸骨中點)的水平；③使用觸診的橈動脈脈搏閉塞壓力的估計值來估算收縮壓，將袖帶充氣至此水平以上20~30mmHg,聽診測量血壓水平；④正確記錄準確的血壓值。?(2)診室外血壓監(jiān)測與自我監(jiān)控(out-of-officeandself-monitoring):血壓自我監(jiān)測：是指個人在家中或診所以外的其他地方定期測量血壓。?4高血壓腎病的治療4.1：治療前評估4.2：生活管理?建議高血壓腎病患者攝入的氯化鈉<5g/d,或鈉<2g/d，并根據24h尿鈉進行評估和調整。?4.3：降壓藥的選擇：4.3.1：血管緊張素轉換酶抑制藥(ACEI)和血管緊張素受體阻滯藥(ARB)：高血壓腎病的降壓藥首選ACEI和ARB，但當血清肌酐>3.0mg/dL(1mg/dL=88.4μmol/L)時,會增加不良事件(高鉀血癥、急性腎損傷)的發(fā)生率,建議減低劑量開始使用并監(jiān)測血生化指標，逐步滴定到最大有效耐受劑量，不建議ACEI聯合ARB使用。4.3.2：直接腎素抑制劑：由于直接腎素抑制劑治療高血壓腎病的使用證據有限，聯合ACEI或ARB可增加不良事件(高血鉀、低血壓、肌酐升高)的發(fā)生，因此不推薦高血壓腎病患者使用直接腎素抑制劑。4.3.3：醛固酮受體拮抗劑(MRA)：eGFR>30mL/(min·1.73m2)的高血壓腎病患者使用ACEI/ARB控制血壓和尿蛋白效果不理想時，尤其是合并糖尿病及心腦血管病時，建議可聯用非甾體與MRA，但應注意對eGFR的評估以及腎功能和血鉀的監(jiān)測。4.3.4：利尿劑：推薦容量負荷增加的高血壓腎病患者聯用利尿劑控制血壓，eGFR>30mL/(min·1.73m2)的患者可考慮使用噻嗪類利尿劑；eGFR<30mL/(min·1.73m2)可考慮使用袢利尿劑。4.3.5：CCB：推薦單用RAS抑制劑效果欠佳的高血壓腎病患者：聯用CCB類藥物，尤其是血液透析患者；有RAS抑制劑使用禁忌證的高血壓腎病患者可以首選CCB類藥物。4.3.6：β受體阻滯劑：心力衰竭或交感神經興奮等心動過速癥狀明顯的高血壓腎病患者可考慮聯用β受體阻滯劑，優(yōu)先于聯用CCB類藥物。如無禁忌，首選推薦藥物為卡維地洛。4.3.7：α受體阻滯劑：除外血壓控制不良，不建議優(yōu)先使用α受體阻滯劑。4.3.8：新型降壓藥：在高血壓腎病中較為有前景的新型降壓藥：包括血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑，沙庫巴曲纈沙坦(ARNI)：鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2(sodium-glucoseco-transporter-2,SGLT-2)抑制劑。達格列凈、恩格列凈等。4.4：高血壓腎病進展及CKD并發(fā)癥的防治。高血壓腎病的治療將不僅限于對血壓的控制，還應包括所有的綜合治療措施，以延緩CKD的進展和防治相關并發(fā)癥（例如糾正腎性貧血、改善電解質和骨代謝異常，防治心血管病并發(fā)癥等）。需要強調的是，高血壓腎病患者一旦出現CKD進展，治療目標為延緩ESRD的發(fā)生。???????????????????????????????????????????????吳小慶??