中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院

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公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 易栓癥
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易栓癥的診療易栓癥可分為遺傳性和獲得性。遺傳性易栓癥常見于生理性抗凝蛋白——如抗凝血酶（antithrombin,AT）、蛋白C（proteinC,PC）、蛋白S（proteinS,PS）等基因突變導致蛋白抗凝血功能缺失，或促凝蛋白——如凝血因子VLeiden突變、凝血酶原G20210A基因突變等導致蛋白促凝功能增強，最終引起血栓栓塞。遺傳性易栓癥存在顯著的種族差異。歐美人群以凝血因子功能增強為主，包括F5Leiden和F2G20210A突變，這2種突變在我國人群罕見；而我國和亞洲其他地區(qū)以抗凝蛋白缺陷為主，包括抗凝血酶缺陷癥、蛋白C缺陷癥、蛋白S缺陷癥、血栓調(diào)節(jié)蛋白（thrombomodulin,TM）缺陷癥等。?獲得性易栓癥主要發(fā)生于各種獲得性疾病或具有獲得性危險因素的患者，因促凝蛋白水平升高、抗凝蛋白水平下降、改變了炎癥/自身免疫機制等使血栓栓塞傾向增加。獲得性易栓疾?。嚎沽字C合征、腫瘤性疾病、骨髓增殖性腫瘤、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、腎病綜合征、急性內(nèi)科疾病(充血性心力衰竭、嚴重呼吸疾病等)、炎性腸病等。獲得性易栓因素：手術(shù)或創(chuàng)傷、長期制動、高齡、妊娠及產(chǎn)褥期、口服避孕藥及激素替代治療、腫瘤治療、獲得性抗凝蛋白缺陷等。?篩查時機VTE急性期和抗凝用藥會影響抗凝蛋白水平的檢測，此時抗凝血酶、蛋白C、蛋白S的檢測結(jié)果僅供排除性參考。因此，抗凝蛋白水平檢測應在血栓急性期后、停止抗凝治療2周以上進行。此外，抗凝蛋白活性水平還受其他獲得性因素影響出現(xiàn)一過性降低，因此不應該僅憑一次實驗室檢測結(jié)果確診遺傳性抗凝蛋白缺陷。LA（狼瘡抗凝物），它的檢測應在抗凝治療前或停用口服抗凝藥至少1周后進行，陽性結(jié)果應在12周后復測排除一過性異常?；驒z測可在任意時間點進行，高通量測序的陽性結(jié)果需再次采集樣本用一代測序驗證。篩查指征(1)發(fā)病年齡較輕(<50歲)；(2)有明確靜脈血栓栓塞(VTE)家族史；(3)一級親屬(父母或兄妹)易栓癥高風險；(4)復發(fā)性VTE；(5)特發(fā)性VTE(無誘因VTE)；(6)非再發(fā)危險因素(如骨折、手術(shù)和長期制動)相關(guān)的血栓病史；(7)少見部位(如下腔靜脈、腸系膜靜脈、腦、肝、腎靜脈等)的VTE；(8)女性口服避孕藥或絕經(jīng)后接受雌激素替代治療的VTE；(9)復發(fā)性不良妊娠(流產(chǎn)、胎兒發(fā)育停滯、死胎等)。?篩查流程目前仍有部分患者全面篩查也不能完全明確血栓病因。?易栓癥處理1.?遺傳性易栓癥目前尚無根治方法，治療主要針對血栓栓塞癥進行抗栓治療；除了抗栓治療以外,獲得性易栓癥應積極治療原發(fā)疾病，祛除和糾正誘發(fā)因素。2.?VTE的治療包括藥物抗凝（口服或胃腸外用藥）、溶栓（系統(tǒng)溶栓或?qū)Ч芙佑|溶栓）、介入治療和手術(shù)治療；預防措施包括基礎(chǔ)預防（下肢活動、避免脫水等）、物理預防（腔靜脈濾器植入、分級彈力襪、足底靜脈泵、間歇性充氣加壓裝置等）和藥物抗凝預防。3.?對于尚未發(fā)生血栓事件的易栓癥，只需進行基礎(chǔ)預防，通常無須采取預防性抗凝，但應避免VTE誘發(fā)因素；在暴露于危險因素時，如高齡、長途飛行、大手術(shù)、使用特殊藥物或妊娠，應預防性藥物抗凝，存在抗凝禁忌時考慮采用物理預防。4.?對于血栓初次發(fā)生的易栓癥患者，抗凝治療3～6個月，同時積極祛除誘發(fā)因素和糾正病因；若病因暫時無法祛除，應延長抗凝（如6～12個月），之后再次評估。5.?對于血栓反復發(fā)作且無明顯出血風險的易栓癥患者應進行長期/終生抗凝；小劑量艾多沙班（30mg每日1次）、阿哌沙班（2.5mg每日2次）可作為預防性抗凝的初始選擇，這些藥物可在不增加大出血風險的情況下顯著降低VTE復發(fā)率。6.?某些特定的易栓癥在選擇抗凝藥物時應予特殊注意：抗凝血酶缺陷患者使用普通肝素（UFH）或低分子量肝素（LMWH）效果不佳，胃腸外抗凝可選擇阿加曲班等凝血酶直接抑制劑；蛋白C和蛋白S缺陷患者不能使用華法林等香豆類抗凝劑作為初始抗凝治療，因可引起血栓傾向加重、皮膚壞死；對于同時存在出血風險或圍手術(shù)期預防的患者，建議使用阿加曲班等半衰期短的抗凝藥物。7.?抗凝治療主要不良反應是出血，嚴重者可致殘甚至危及生命，相對于歐美人群而言，我國人群普遍屬于較低凝或易出血體質(zhì)，需警惕出血風險。8.?對于危及生命的VTE事件（伴有休克的肺栓塞、嚴重顱內(nèi)壓升高的靜脈竇血栓形成、腸壞死風險的門靜脈/腸系膜靜脈血栓等），高出血風險的抗凝絕對禁忌可視為相對禁忌。9.?抗凝治療過程中VTE加重或抗凝預防過程中VTE復發(fā)，應考慮以下因素：評估VTE是否確實加重或復發(fā)；非血栓栓塞（如癌栓、細菌等栓子）；確認患者用藥的依從性；發(fā)生肝素誘導的血小板減少癥（正在使用肝素或低分子量肝素）；用藥種類是否合適（如抗凝血酶缺陷癥使用低分子量肝素效果不佳）；用藥方案是否合適（如標準劑量利伐沙班需隨餐口服）；藥物相互作用降低抗凝藥物濃度；慢性腹瀉導致脫水以及影響口服藥物吸；存在附加的易栓癥因素因而高凝狀態(tài)較重（如合并惡性腫瘤或多種易栓癥相關(guān)基因突變），此時可考慮增加用藥劑量（如低分子量肝素每次增加1/4至1/3劑量）或更換抗凝藥物（如直接口服抗凝藥物替換為華法林）。10.?對于增加抗凝劑量甚至聯(lián)合溶栓的情況下VTE加重或復發(fā)，應考慮血管壁因素的易栓癥（如系統(tǒng)性血管炎）；此時再增加抗凝劑量只會增加出血風險卻不能有效控制血栓形成，應加用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物聯(lián)合抗栓。?文章僅供參考,具體診療方案應根據(jù)患者情況進行調(diào)整